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La santé a fait irruption comme norme positive centrale dans de nombreuses sociétés. La médecine occidentale, allopathique, « moderne », s’est imposée presque partout et l’anthropologie n’a plus pour seul champ le domaine des « traditions » réifiées à force de culturalisme. La planète est largement médicalisée et ce constat est peu contestable. Dans le pseudo consensus global, la santé est la norme la plus admise, aux côtés du capitalisme marchand et de la démocratie politique à l’occidentale.Au-delà des anciennes questions, dont certaines sont toujours pertinentes, l’anthropologie est amenée à prendre en compte ce contexte qui met en place de nouveaux objets et installe un sujet, l’homme, en état de changement rapide.On peut identifier trois étapes qui se chevauchent et jalonnent le développement de l’anthropologie médicale de 1970 à aujourd’hui. J’aborderai la gestion microsociale et culturelle de la maladie. J’analyserai ensuite la gestion collective et étatique qui installe la santé publique à l’échelle nationale et à vocation préventive. L’utopie de la santé parfaite formule enfin un modèle unique de gestion globale de la santé à visée prédictive qui se développe au XXIe siècle. Ces étapes marquent des changements d’échelles de gestion, des natures différentes de médecine, de sujets humains différents. Ce passage de la lutte contre la maladie à la quête de la santé s’opère à travers des changements de pratiques et de politiques.La gestion sociale et culturelle de la maladieLongtemps ethnographiques et naturalistes (ethnomédecine, ethnobotanique) les recherches sur la maladie ont fait une place de plus en plus forte à une approche anthropologique dans les années quatre‑vingt. Inaugurée par les travaux d’A. Zempleni et de M. Augé, cette anthropologie de la maladie à la française se penche sur l’étiologie des maladies, les événements pathologiques comme rupture sociale et les causes du mal, dans une conception persécutive de la maladie. Elle s’attache à examiner les logiques sociales et symboliques des systèmes thérapeutiques observés principalement en Afrique. Divination, guérison, accusation, rituels et efficacité symbolique sont au centre des investigations. Les régulations sociales et culturelles mises en œuvre pour gérer l’aléa et le danger que représente la maladie sont analysées dans de nombreuses sociétés constituant un champ scientifique fécond dans les années 1975‑1990 en termes de publications et de thèses.Le sujet de cette anthropologie de la maladie est un acteur social porteur d’un idiome culturel, exposé aux sorts, disposant de rites thérapeutiques, obsédé par les causes du mal. L’autre est présent en permanence comme voisin, sorcier, thérapeute.C’est la maladie comme événement et désordre qui constitue le champ de recherche. Pour gérer ce mal, il faut en interpréter le sens dans une lutte et un affrontement. La médiation sociale prend la figure du thérapeute qui intervient au nom de l’ordre social. Il rappelle les règles et interdits dont la transgression crée le danger. Ses prescriptions sont largement sociales à travers des rites de mise à distance de la sorcellerie. C’est la société et le sujet malade qui produisent ensemble le sens de la maladie.De la maladie à la santé : la santé publiqueAu-delà de sa dimension sociale et culturelle, la prise en charge de la maladie par des institutions à vocation technique fondée sur la médecine allopathique de type occidental s’impose comme cette médecine s’est imposée à la quasi totalité de la planète. La gestion collective de la lutte contre la maladie – attribut et non des moindres de l’Etat – recourt à des moyens lourds et coûteux en termes de technologie médicale et de médicaments. C’est ainsi que l’autorité publique intervient et acquiert une responsabilité éminente en la matière. Elle propose des vaccins à la place ou à côté des rites. Elle met en place des traitements curatifs standardisés à grande échelle. Elle introduit la prévention au lieu de la lutte, comme anticipation de l’émergence des pathologies. Le changement est donc à la fois d’échelle et de matière. La quête de la guérison demeure, mais la norme positive de santé s’installe. La question n’est plus de savoir pourquoi je suis malade, mais par quels comportements et pratiques je peux me maintenir en bonne santé, c’est‑à‑dire peu exposé. A la réponse rituelle fait place une réponse comportementale. La notion de risque émerge au milieu de ce champ, mesurable, statistique, mais de plus en plus réelle dès lors qu’elle est partagée. A cet égard l’épidémie de sida a accéléré le processus de perception des risques collectifs.La gestion étatique de la santé suppose une maîtrise des coûts, une planification, des stratégies et des choix. La gestion des risques y occupe une place croissante. Dans les pays exclus du développement, faute de ressources, la chance se gère plus que le risque, sauf pour les bourgeoisies nationales occidentalisées. Mais le modèle de consommation médicale est désormais universel. Seul l’accès aux soins ne l’est pas.A une approche négative de la maladie comme mal à interpréter s’est surimposée une prescription positive de santé en occident. Ce « sens du bien » est une aspiration globale progressi­vement répandue, même hors des pays riches. En anticipant les événements pathologiques, l’occurrence du malheur est prévenue à partir de conduites positives prescrites. Les causes du mal devien­nent moins sociales. Le corps est de plus en plus géré en occident comme un capital ou un patrimoine.Ce modèle en cours de globalisation marginalise ceux qui ne l’adaptent pas ou n’ont pas les moyens de le faire. La gestion culturelle de la maladie n’est certes pas supprimée. Elle est limitée ou reléguée en fin d’itinéraire thérapeutique. L’ex‑premier recours devient progressivement un dernier recours. Celui que l’on utilise après échec de la gestion des risques. Ce modèle de santé et de santé publique s’impose rapidement à toutes les sociétés. Les politiques de santé elles-mêmes se réduisent à une seule politique globale, basée sur des évidences (ou pseudo évidences), la maîtrise des coûts et le soutien de la Banque mondiale. Des objets de recherche portant sur les politiques de santé, les systèmes de santé et les logiques de la santé publique se sont inscrits dans cette évolution, sans parler de domaines tels que le sida, la nutrition ou la santé maternelle dans lesquels des questions anthropologiques ont été développées.Une telle anthropologie accompagne et interroge les pro­grammes de santé sectoriels. Elle analyse aussi la nature de la santé comme valeur essentielle pour les hommes et les sociétés. De l’accompagnement des actions à l’examen de l’idéologie sanitaire globale, l’anthropologie aborde de nouveaux objets globaux loca­lement observés1. Cette globalisation de la santé publique débouche sur le projet utopique de la santé parfaite, selon l’expression de Lucien Sfez.La santé parfaite comme projet de gestion globale de la santé publiqueLa santé parfaite est un modèle idéologique occidental, une aspiration collective, en cours de mondialisation, à une vie longue, à la jouissance d’un corps en bon état de fonctionnement, produi­sant des sensations et expériences gratifiantes. Ce bonheur postmo­derne touche tous les groupes sociaux médicalisés susceptibles d’investir des ressources dans des stratégies corporelles de bien‑être ou de confort domiciliées dans le corps biologique. Il se signale par la valeur primordiale accordée à la vie biologique. Cette valeur est largement occidentale mais elle se diffuse rapidement via l’accès aux soins et la consommation des médicaments. C’est exactement pour cela que les attentats symboliques et réels contre l’occident prennent la forme (dite terroriste tellement elle est étrange et étrangère) de la destruction ostentatoire de la vie biologique (la sienne propre et celle d’autrui).Dans l’univers de la santé globale ou parfaite, l’homme est un paquet de risques autogérés. Par pression médiatique et imprégna­tion, la prévention est intégrée à la vie personnelle sous couvert de responsabilisation individuelle. Le corps est le théâtre et le signe de ce scénario. C’est une machine avec des pièces interchangeables, remplaçables, voire jetables. Le corps est conçu comme temple de la vie. En amont s’exerce un déterminisme génétique qui com­mence à dépasser la prévention par la prédiction d’événements pathologiques virtuels ciblés, bien que non advenus, ouvrant vers l’utopie. Au‑delà de ce déterminisme ou pilotage génétique s’observe un bricolage corporel introduisant un nouveau sujet, avec de nouvelles perceptions différentes de l’identité et de l’altérité qui concernent l’anthropologue.Ainsi la recherche des causes du mal tend à être remplacée, en partie, par un souci de précaution systématique et continue. L’inquiétude de sécurité, sanitaire, alimentaire, de nos concitoyens s’applique à tous les évènements qui échappent aux déterminations du patrimoine génétique.A l’inverse, la volonté de sécuriser le corps s’oppose à l’insécurité croissante qui affecte le monde du travail et de l’emploi à travers la flexibilité et la mobilité. Tout se passe comme si la santé du corps était devenue le refuge de l’identité et le sanctuaire d’une personne exposée, dans la vie socio‑professionnelle en réseaux, à être clivée et hachée.Ce nouveau vitalisme construit la vie comme un programme fait pour durer, dans la sécurité. Il renvoie à une éternité en creux réalisée par éradication de la mort. L’homme y est devenu une créature de longue durée, rechargeable, modulaire, bien loin de l’acteur social d’un récit historique qu’il était au XXe siècle. Cet homme nouveau est d’abord un corps qui polarise l’identité existentielle, capitalise les sensations et les expériences. C’est ensuite un capital (patrimoine) génétique, un capital social et humain aussi.Dans cette espèce d’homme l’altérité est réduite à une activité ludique, à des spectacles divers, sportifs, musicaux, touristiques. Au‑delà de ce corps blindé dans son éternité sécurisée, le corps de l’autre constitue un danger et les rapports sont « protégés » depuis les risques du sida. Cette évolution en cours signale une biologisation latente. La singularité des hommes est de plus en plus naturelle, biologique. Elle est de moins en moins sociale et culturelle. Cela s’appelle aussi globalisation. L’exploitation du vivant et des machines provoque une alliance entre nature et culture, au bénéfice d’une nature idéologique. Cela se traduit par un retour manifeste du naturalisme dans les sciences sociales, d’une nature artificielle et manipulable qui est devenue un symbole idéologique majeur. La fécondation in vitro, le clonage, tout comme l’ensemble des techniques qui touchent la reproduction installent une biologisation dans des sphères antérieurement régies par des règles et des ordres culturels. Cette naturalisation de la culture en cours n’est évidemment pas un retour à la nature mais à ses métaphores idéologiques qui remodèlent l’espèce.Les problèmes qui en résultent sont bien identifiés. Il s’agit de l’instrumentalisation du vivant, des brevets sur le patrimoine génétique, de la perspective, proche, de la fabrication d’hommes optimisés pour le marché maximisé.La gestion de la santé globalisée, c’est donc la production de l’homme pensable. Les ressources génétiques s’accumulent dans cette perspective, derrière le prétexte des thérapies géniques dont l’arbre cache la forêt. La santé parfaite permet ainsi d’observer le passage du champ de la médecine au champ des biotechnologies et du génie génétique. Dans ce paysage, l’homme réduit au statut de créature vivante disparaît lentement comme acteur historique ou sujet social. Il tend à devenir un exemplaire de l’espèce. Le défi que pose cette évolution à l’anthropologie (médicale ou postmédicale) suppose que ces nouvelles pratiques provoquent la construction d’objets nouveaux. Entre la nature et le sens, c’est tout l’enjeu de l’anthropologie dite sociale qui se joue. Comment, en particulier, s’inscrivent ou sont transformées localement ces normes globales prégnantes ?Retour à la quête du sens ou retour au zoo ?La sociodiversité est aujourd’hui exposée à être absorbée dans la biodiversité. La globalisation, qui est un processus dynamique, repose sur le capitalisme marchand, la santé parfaite, l’idéologie humanitaire, enfin, pour gérer les hors‑champs, les autres.Les valeurs mondialisantes poussent l’identité à chercher refuge dans la religion et l’ADN. Sur l’exploitation économique de la santé comme marchandise dans le capital humain (cf. les théories de Becker) se greffe l’exploitation biologique d’une programmation génétique qui fait de l’homme une espèce d’espèce dans la biodiversité. Cette créature naturalisée manifeste de nouvelles peurs, non plus de la peste, mais des nouvelles maladies transmises par les animaux. Dans cet univers, où l’insécurité gangrène l’identité et l’altérité, la liberté se réduit progressivement au libre usage du corps en bonne santé, à la libre jouissance de celui‑ci comme instrument de rapport au monde. Tout le reste serait occupé par les déterminismes biologiques et les lois du marché.La santé, même prescrite et imposée, passera‑t‑elle pour notre dernière plage de liberté ? Sous l’apparence fallacieuse de la science fiction ces phénomènes sont bien réels et contemporains.