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Cet article est la suite de notre premier texte sur la santé des migrants : Santé : la vulnérabilité particulière des migrants&#160;La vulnérabilité des migrants est amplifiée par les difficultés, objectives ou ressenties (mais néanmoins réelles), qu’ils éprouvent à accéder aux soins. Ces difficultés sont des plusieurs ordres : des inégalités liées à leurs situations individuelles, des discriminations, ou encore des obstacles d'ordre structurel.Des facteurs d'inégalités individuelsAu-delà de l'obstacle linguistique, déjà considérable, les migrants se heurtent à d'importantes difficultés de compréhension du fonctionnement du pays d'accueil, notamment administratif (Comede 2017). Ces difficultés de compréhension peuvent être amplifiées par les déséquilibres de tous ordres dont est source le déracinement de la migration (Stanojevich et Veisse 2007). La santé peut alors sembler moins prioritaire que l’accès à l’asile ou à des papiers et la résolution des difficultés d'ordre économique et social, ce qui signifie un moindre recours aux soins. Ces difficultés de compréhension peuvent donc impliquer une révision des priorités.De surcroît, les migrants font face à un défaut d’information. Des études ont ainsi montré que le système de soins français paraît opaque aux primo-arrivants (Comede 2017, Insee, Les immigrés en France - édition 2005) et "la communication avec les professionnels de santé est rendue difficile par la confrontation de représentations et d'expressions différentes de la maladie" (Comede 2017).Enfin, un dernier obstacle apparaît, mais non des moins négligeables, qui est d’ordre social et financier. Les migrants sont particulièrement et plus souvent en situation sociale précaire que le reste de la population : marginalité, revenus et niveau de vie inférieurs, risque de chômage plus élevé, conditions de logement moins favorables. Ils sont également exposés à des phénomènes de précarisation spécifiques, notamment du fait de leur statut juridique : obstacles à l'hébergement et à l'emploi, exploitation économique, etc.Progression des discriminations ?L’analyse de l’évolution des politiques publiques du Comede montre une augmentation des discriminations et des restrictions à l’accès aux soins des migrants en situation irrégulière (Comede 2017). Les interventions croissantes du Ministère de l’Intérieur dans ce domaine auraient ainsi durci les procédures d’accès aux soins pour les individus en situation précaire (eg. Réforme PUMa 2015-2017, qui implique l’exclusion des demandeurs d’asile en début de procédure, notamment).De surcroît, les migrants peuvent faire face à des refus de soins, pour des raisons diverses, depuis la saturation des dispositifs et les contraintes budgétaires jusqu’à des discriminations individuelles de la part de personnels de santé qui déprécient la figure du malade migrant (Comede 2017, Geeraert 2017).Enfin, l’absence d’un service public d’interprétariat est un manque qui se fait particulièrement ressentir, excluant de facto une grande partie des primo-arrivants allophones.Évolution des politiques publiques en FranceAu cours des deux dernières décennies, les pouvoirs publics se sont efforcés de répondre à l’un des problèmes sanitaires majeurs : l'exclusion des soins. Une succession de réformes a conduit à favoriser l'accès aux soins des Français et des étrangers en séjour stable, excluant progressivement les étrangers en séjour précaire (Stanojevich et Veisse 2007, Maille et Toulier 2009).De grandes campagnes de prévention sanitaire ont permis la prise en compte de la spécificité des migrants dans les politiques publiques, notamment les programmes de lutte contre le VIH, les migrants originaires d'Afrique subsaharienne étant des populations particulièrement vulnérables. L’approche des acteurs de terrain puis celle des pouvoirs publics s’est progressivement adaptée, en fonction des attitudes, croyances et comportements fréquents dans ces populations (Lydié 2007). Un programme spécifique de lutte contre le VIH en direction de migrants a ainsi été mis en place à la suite de l'alerte épidémiologique lancée par l'InVS à la fin des années 1990 : des études sont financées, du matériel de prévention est mis à disposition et des stratégies de communication ciblées sont mises en place (y compris dans les médias nationaux, comme une campagne télévisée en direction des Africains, en 2002 (INPES)).Aujourd'hui, l’approche spécifique en prévention a été étendue par les pouvoirs publics à d'autres pathologies auxquelles les migrants sont particulièrement exposés, afin de mieux prendre en compte les multiples facteurs de vulnérabilité de ces populations.Le système actuel : défini par les politiques migratoiresAujourd’hui, en France, l'accès aux soins des migrants est conditionné par les politiques migratoires qui imposent des critères de nationalité, de régularité et de durée du séjour. Le statut migratoire détermine l’accès aux soins, bien que celui-ci soit un droit fondamental des personnes, sans regard de leur statut et de leur origine (cf. Constitution de l’Organisation Mondial pour la Santé - OMS).« Au 31 décembre 2015, 316 314 personnes étaient bénéficiaires de l'AME, pour un coût de 765 millions d’euros, après 760 millions en 2014 » (Les étrangers en France, Rapport au Parlement sur les données de l’année 2015). L’AME (aide médicale d’État) est délivrée à certains étrangers en situation irrégulière, sous conditions de résidence stable (3 mois de résidence ininterrompue en France) et de ressources (elles ne doivent pas dépasser le plafond de la CMU-C).Les migrants ont également accès aux 400 permanences d’accès aux soins de santé (PASS) situées dans les hôpitaux, où la prise en charge par des médecins et la délivrance de médicaments sont gratuites. Ce dispositif, créé par la loi de lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998, donne accès à des soignants comme à des travailleurs sociaux, dans une approche de santé globale (BEH 2017). C’est un des acteurs principaux de l’aide médico-sociale pour les migrants précaires dès leur arrivée en France (Ibid.). Par ailleurs, les services de protection maternelle et infantile (PMI) permettent un suivi régulier des enfants et leur vaccination alors que les centres de planification et éducation familiale à destination des femmes leur donnent accès à l’information sur la contraception et au suivi des maternités.Les demandeurs d’asile bénéficient de la couverture maladie universelle (CMU) de base et complémentaire dès l’enregistrement de leur demande d’asile, ce qui leur permet d’être pris en charge gratuitement pour tous leurs frais médicaux et hospitaliers. Pour bénéficier de la CMU, ils doivent en faire la demande auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de leur lieu de résidence et présenter l’attestation qui leur a été remise au guichet unique ainsi qu’une attestation de domiciliation. Alors que les droits à la CMU de base sont permanents et effectifs sans délai, ceux pour la CMU complémentaire sont valables un an et doivent être renouvelés annuellement.L’obtention du statut de réfugié ou du bénéfice de la protection subsidiaire entraîne l’immatriculation définitive à la sécurité sociale et la délivrance d’une carte vitale.CMU et AME : un système insuffisantTout d'abord, l'instauration de la CMU en 1999 a mis en place des restrictions à l'accès aux soins des migrants en situation irrégulière (Maille &#38; Toulier 2009). Ces derniers se retrouvent dans le système de l'AME, dont ils sont également exclus dans les trois premiers mois de leur séjour, et qui est un régime dit d'assistance et non plus d'assurance. Ils restent ensuite confrontés à la complexité de la réglementation et à sa méconnaissance par les acteurs du système de santé, y compris la Sécurité sociale.De plus, la création de la CMU a pu avoir des effets préjudiciables pour l'accès aux soins de l’ensemble des migrants, puisque l'introduction de critères de différenciation entre nationaux et non-nationaux a introduit la notion de « risque de fraude à l'assurance maladie » et a accru la suspicion à l'égard des étrangers, et des pratiques discriminatoires (Hoyer 2011).Le fonctionnement et la conception de l’AME présenteraient des inconvénients majeurs (Maille et Toullier 2009) : l’AME peut apparaitre comme une prestation au rabais dont le « panier de soins » est très insuffisant et qui prive ses bénéficiaires des avantages qu’auraient des assurés sociaux (Ibid.). Ainsi, elle ne permet pas de financer les prothèses dentaires ni les lunettes, du fait de leur exclusion du Fonds d’action sanitaire et sociale des caisses, ce qui pénalise en particulier les enfants. Finalement, l’exclusion de la carte Vitale pose un problème crucial puisque le système de paiement en ville est centré sur la télétransmission via la carte Vitale, et les bénéficiaires de l’AME sont donc exposés à des refus de soins en médecine de ville et en pharmacie d’officine (Ibid.).Enfin, sur le terrain, des études et les ONG telles que Médecins du Monde, soulignent la sous-utilisation des services de médecine de ville par les primo-arrivants qui utilisent davantage des missions et centres de soins gratuits (MdM 2016, Hoyez 2011). Les explications sont diverses, nous les avons déjà évoquées : barrière de la langue, difficultés d'accès à l'information, lourdeur des démarches administratives refus de soins.&#160;Bibliographie :Geeraert J., « Les frontières à géométrie variable de la citoyenneté. Accès aux soins des migrants dans un dispositif d’assistance », Trajectoires [En ligne], Hors série n° 3, 2017, consulté le 18 janvier 2018 : http://journals.openedition.org/trajectoires/2425Hoyez A.-C., « L’accès aux soins des migrants en France et la « culture de l’initiative locale ». Une analyse des contextes locaux à l’épreuve des orientations nationales », Cybergeo : European Journal of Geography, 566, 2011INPES, Post-test des campagnes télévisées de prévention du VIH-sida, 2002-2007INSEE, Immigrés et descendants d’immigrés en France, édition 2012InVS, Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH), 2-3-4, 17 janvier 2012 : http://invs.santepubliquefrance.fr/fr/Publications-et-outils/BEH-Bulletin-epidemiologique-hebdomadaire/Archives/2012/BEH-n-2-3-4-2012InVS, Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH), 19-20, 5 septembre 2017 : http://invs.santepubliquefrance.fr/beh/2017/19-20/index.htmlIRDES, La santé des migrants (synthèse bibliographique), juillet 2016 : http://www.irdes.fr/documentation/syntheses/la-sante-des-migrants.pdfLydié N. (dir.), Les populations africaines d'Ile-de-France face au VIH/sida. Saint-Denis, INPES, 2007, 288 p.Maille D. et Touillier A., « Les dix ans de la CMU », Hommes et migrations [En ligne], 1282, 2009, consulté le 19 janvier 2018 : http://journals.openedition.org/hommesmigrations/435Médecins du Monde, Rapport de l’Observatoire : L’accès aux soins des personnes confrontées à de multiples facteurs de vulnérabilité en santé dans 31 villes de 12 pays, 2016 : http://www.medecinsdumonde.org/fr/actualites/publications/2016/11/15/rapport-de-lobservatoire-de-lacces-aux-droits-et-aux-soins-en-europe-2016Rapport du Gouvernement français au Parlement : Les étrangers en France, Rapport au Parlement sur les données de l’année 2015 - Treizième rapport établi en application de l'article L.111-10 du Code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asileStanojevich E. et Veisse A., « Repères sur la santé des migrants », La santé de l’homme, 392 (2007), pp. 21-24&#160;[cite]