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Dr Jean-Christophe MaccottaPédopsychiatre, PsychanalysteAvez-vous déjà consulté dans un servicehospitalier organisé avec des «&#160;box&#160;» de consultations&#160;?…Anonymisé, rien de la personnalité du médecin n’y apparait, dans le pire descas le médecin consulte dans plusieurs box successivement, le patients’installe, attend ; le médecin apparait, déjà pressé, il sait que dans 5 minun autre patient attendra dans le box d’à coté… A-t-il le temps de regarder sonpatient, de l’écouter ? : sûrement pas… Les questions fusent, le regard rivé sur l’écranpour «&#160;bien&#160;» noter toute l’anamnèse et les symptômes… la conclusiontombe, 5 minutes se sont écoulées : «&#160;au suivant….&#160;»Comme Jacques Brel, je ne souhaite plus jamaisêtre le suivant !Traitement en batterie dans des cages (à poules?), traitement de la masse, le temps et l’espace sont comptés !Oui, l’écran est là, fait écran, après le bureauplacé en barrière entre le médecin et le patient. Nous avons la chance d’avoirdes écrans permettant d’accéder au dossier informatisé, progrès majeurévidemment, économie de papier (prétendument pour l’écologie, mais quel est lecoût écologique des serveurs ?…), disponibilité en tous lieux de l’hôpital,même parfois à l’extérieur, partage de l’information, efficacité, sécurité,gain de temps, rentabilité… mais écran captant le regard du professionnel et empêchant l’échangede regard. Comment se rencontrer si l’on ne se regarde pas ?Revenons au meuble bureau : Après des études de médecine, me voilà propulsé dans l’internat de psychiatrie, «&#160;premières&#160;» expériences de rencontre directe avec le traitement hospitalier de «&#160;la folie&#160;», mais surtout avec les humains souffrants, et les pratiques diverses pour ne pas dire divergentes pour les «&#160;traiter&#160;», les soigner et/ou les accompagner.L’organisation des bureaux me frappeimmédiatement, elle est radicalement différente suivant les services danslesquels je fais mes stages. Au risque de la caricature, le «&#160;vieux&#160;»PU-PH caché derrière son bureau sur un fauteuil très confortable, le patientdevant sur une chaise un peu plus basse que le fauteuil, l’interne sur le coté.Le «&#160;grand professeur&#160;» écrit sans cesse, il n’y avait pas encore d’informatiquesur ce bureau, mais le regard de ce médecin quittait rarement sa feuille. Tousles bureaux de son service organisés sur le même modèle, le bureau enprotection du risque de passage à l’acte du patient !Le service de secteur dans lequel je fais monpremier stage, les bureaux poussés contre le mur, pas de fauteuils, les moyenssont très limités, mais des chaises à accoudoirs (quand même) disposées en ronddans la pièce…. pas de «&#160;protection&#160;» entre le médecin et le patient,on n’écrit pas pendant l’entretien, mais on prend des notes après…. consignesdonnées dès le début… peur du jeune interne qui est certain qu’il oubliera deséléments «&#160;importants&#160;» et qui découvre que les histoires despatients se gravent dans sa mémoire, du fait même qu’il n’a pas de stylo dans lamain !Deux extrêmes, qui m’amèneront à lier les objetsdu bureau (pièce), leur disposition et leur utilisation à la considération quel’on a pour les patients et leurs histoires...En particulier en Psychiatrie, pourquoi mettre unobjet, qui plus est, souvent massif, entre le patient et nous…. sinon car nousavons peur de lui… pourquoi se précipiter à noter tous les détails de sondiscours de peur de les oublier… sinon pour s’efforcer de ne pas entendre latragédie de son histoire !Nouvelle confirmation de l’influence del’organisation de l’espace dans la rencontre lors des présentations cliniquesde patients dans les services universitaires, avec à nouveau deux extrêmescaricaturaux :Le PU-PH déjà cité, et le même bureau, la même disposition, l’internemenant l’entretien étant à coté du bureau, les autres disposés en publicderrière le patient… qui est donc scruté par quelques paires d’yeux qu’il nevoit pas !Le PU-PH qui commente l’entretien mené par l’interne à la fin après avoircongédié le patient…Les présentations de Charcot à la Salpétrière ne sont pas loin, mais cela sepassait à la toute fin du siècle dernier... je ne suis pas si vieux !Dans le service de pédopsychiatrie : utilisation des écrans… la sallede consultation équipée de fauteuils confortables installés en cercle, troiscaméras bien visibles autour (quasiment aucun refus des patients et de leursfamilles d’être filmés), les internes s’installent dans une autre pièce devantun téléviseur pour suivre l’entretien mené par le Professeur. La chance d’avoirun réalisateur vidéo qui fait un montage en direct, avec utilisation des troisplans et de zoom, afin de rendre la captation plus dynamique. En find’entretien, le Professeur vient discuter avec les internes, et transmet sesimpressions (qui nous manquent car malgré le talent du réalisateur, l’écranfait écran !) ; il nous décrit la dynamique de l’entretien, nous pouvons aussirevoir certaines séquences…L’écran comme révélateur de la rencontre !L’outil n’est que l’utilisation que nous enfaisons !Bien évidement, un bureau au milieu d’une piècesupportant un écran, le médecin d’un coté et le patient de l’autren’empêcheront jamais la rencontre de l’un avec l’autre… mais ce peut-être unrecours trop facile pour une fuite et éviter la confrontation clinique, laconfrontation des regards.Donc nous pouvons tout aussi bien nous servir despièces, des meubles des objets technologiques pour rencontrer l’autre que pournous en couper.Mon expérience récente m’a permis d’expérimenterla disparition totale du bureau, meuble et pièce, étant amené à provoquer unerencontre avec des adolescents délinquants dans des cadres totalementiconoclastes : rue pour des «&#160;déambulations&#160;», restaurants pourpartager un repas, voiture pour un accompagnement, musée comme alibi àl’association libre,... pas très loin de la psychanalyse péripatéticienne. © Jean-Paul SimmenauerLe cadre architectural classique n’est plus là, l’architectureasilaire, l’hôpital ne sont plus là, il n’y a plus de mur ni de porte, aucunmobilier ne peut s’interposer entre le patient et le psy, mais des éducateurssont présents, un formant le binôme de notre dispositif avec moi, et uns’occupant de l’adolescent au sein de la structure PJJ qui le prends en charge.Pas en tant que «&#160;gardes du corps médical&#160;», mais comme acteurs de larencontre, permettant une diffraction de l’investissement de l’adolescent quile rassure et lui permet de parler et non de «&#160;passer à l’acte&#160;» letemps de l’acte «&#160;médical&#160;». Nous avons remplacé le cadre matériel,le bâtiment, la pièce, les meubles, par des humains évoluant dans le monde réelexterne qui peut aussi devenir le support des associations. Sigmund Freud a rapidement eu l’intuition qu’aprèsla rencontre il fallait faire en sorte qu’en dehors des salutations de début etde fin de séance les regards ne se croisent pas et a inventé le divan, meublequi permet de soutenir le patient et lui permet l’association libre. Face à despatients qui n’ont presque jamais pu éprouver cette sécurité du soutienbienveillant, nous avons choisi de sauter dans le vide avec eux afin de lesrencontrer, enfin pas tout à fait le vide puisque collectivement, dans unerencontre et un compagnonnage entre éducateurs et psychologues ou psychiatres,nous avons pu définir un cadre de pensée et de travail qui nous suit.Expérience tout à fait singulière qui nous permet,parfois, de rencontrer ceux qui ne rencontrent quasiment que le rejet de lapart des adultes (bien sûr ces adolescents agissent de manière particulièrementviolente pour alimenter la répétition de ce rejet).De ce meuble, noble, symbole de puissance, desavoir, très souvent démonstratif, nous sommes passés au bureau virtuel de nosordinateurs, ou tout s’ordonne, se range,… les documents deviennent sans odeurset donc sans saveurs… L’hôpital informatise les dossiers des patients, avectous les avantages que cela représente.Mais, avez-vous déjà sorti un vieux dossier des archives pour pouvoir le communiquer à une ou un patient, l’avez-vous déjà senti, soupesé, manipulé, touché, y avait-vous retrouvé vos notes manuscrites griffonnées 15 ans auparavant ? Cet objet est chargé d’histoire... mais c’est un autre objet pour un autre billet de ce blog, peut-être.Le bâtiment, ses murs, ses portes et fenêtres,formant le bureau (pièce) nous met à l’abri des intempéries, du froid, del’extérieur. La chaise ou le fauteuil permet de nous installer confortablementen mettant au repos notre corps, le bureau (meuble) est le support pour écrire,garder trace de l’échange. Le corps au repos, les deux acteurs de la scène«&#160;entretien médical&#160;», à l’abri, isolés, et s’appuyant sur le bureau(meuble) ont donc l’esprit libre pour échanger et se rencontrer. Le regard faitintégralement partie de cet échange, nous sommes face à face. L’ordinateur estvenu s’ajouter à ce dispositif ancestral, facilitant beaucoup la gestion destraces, du dossier, facilitant l’organisation du travail, la communication,bref accélérant les taches autour de la rencontre.L’homme a besoin d’objets autour de lui, il vas’en saisir dans un but précis, souvent facilitateur de la rencontre et del’échange. Mais ce qui va provoquer leur mésusage sont souvent des facteursexternes ou dont nous avons peu conscience, par exemple la peur face à la folieet au risque de passage à l’acte (non pas qu’il faille ne pas avoir peur, mais enavoir conscience permet de prendre des mesures adaptées pour se protéger,inversement ne pas en avoir conscience nous propulse dans l’évitement), lapression comptable de rentabilité qui nous pousse à ne plus prendresuffisamment de temps, la pression immobilière qui nous pousse à plus depromiscuité… Nous sommes alors tentés d’utiliser les objetscomme des écrans de protection entre nous et le patient, afin d’éviter larencontre, d’abord le bureau, puis l’ordinateur posé sur le bureau, mais aussile questionnaire, l’auto-questionnaire, puis l’ordinateur ou le smartphone pourremplir l’auto-questionnaire, puis l’algorithme pour analyser le questionnaire,la voix l’image, les données biométriques,… bref à la fin le professionnel desanté humain aura disparu du face à face…Pourquoi, sous prétexte de pénuries de médecins, de coûts, vouloir se faire remplacer par un smartphone, un ordinateur, un algorithme sinon pour éviter la rencontre ? Nous pouvons nous demander ce qui est à l’oeuvre derrière certaines de ces rationalisations, de quelle vision de l’humain et de la société sont-elles porteuses ? N’y-a-t-il pas ici aussi l’opposition que l’on retrouve souvent entre une position humaniste et une position utilitariste ?La psychiatrie actuelle peut paraitre«&#160;moderne&#160;», pertinente, rationnelle et économe au regard de la«&#160;pénurie&#160;» de soignants lorsqu’elle utilise les Technologies del'Information et de la Communication dont l’acronyme, lourd de sens, est TIC,afin de répondre aux besoins de repérage et d’adressage vers les soins de lapopulation. Mais ce faisant, elle oublie sa spécificité et son besoin des’appuyer sur la rencontre entre deux ou plusieurs humains afin de prendresoin, d’accompagner, de soigner, et donc de s’en donner le temps, sinon on nefera que traiter… traiter en masse et éliminer les déviants.Aujourd’hui perché à quelques kilomètresd’altitude dans un avion, écrivant ces lignes, contemplant le lever du soleil au-dessusd’une fine couche de nuage, je me demande comment nous pourrons résister à lapression, à la vitesse, afin de prendre le temps, de rêver, de créer, derencontrer l’autre malade ou pas, l’autre humain ou pas, l’autre sensibletoujours.... Oui l’espace manque, nos bureaux à l’hôpital necessent de diminuer de taille, le temps consacré aux soins et à l’écoute necesse de se réduire, nous nous devons d’évaluer, comptabiliser, coder, classer...je suis en retard d’un an pour coder les diagnostics de mes patients vus enconsultation à l’hôpital, heureusement très peu nombreux, l’impact financiersur le service sera négligeable, mais que se passerait-il si la majorité de mesconfrères faisaient de même...Oui, nous sommes de moins en moins de soignants,et les enjeux de la prévention nécessitent que nous nous appuyions sur lesévolutions technologiques, l’intelligence artificielle et ses diaboliquesalgorithmes au premier plan. Ce n’est pas en les refusant et en se drapant dansla position de grand Autre supposé savoir attendant la demande de l’autreconfortablement installé dans son fauteuil que nous pourrons rencontrerl’humain souffrant du 21ème siècle... Et oui ces outils seront ce que nous enferons, comme le bureau (meuble) et son extension l’écran, ils pourront servirà ne pas rencontrer les patients, à se protéger de leur folie, à les repérer,les trier, les «&#160;orienter&#160;» et les traiter afin de les rendre ànouveau productifs… Mais d’un autre côté, j’ai l’espoir qu’en nous lesappropriant, en les étudiant, ils pourraient nous permettre de rencontrer etsoigner nombre de patients qui n’ont pas la «&#160;chance&#160;» de croiser unsoignant au moment le plus adéquat amenant à une rencontre vraie.J’ai lu tout à l’heure sur le réseau LinkedIn, unarticle d’une journaliste (très proche d’une publicité) relatant uneexpérimentation d’une psychiatre virtuelle capable de diagnostiquer ladépression et je ne sais plus quoi, j’ai du mal à retenir lorsque cela estdésaffecté… je relie cela aux propos d’un collègue qui lors d’une réunionexpliquait succinctement qu’il expérimentait une analyse informatisée dudiscours des patients, étudiant à la fois, la syntaxe, la prosodie, levocabulaire pour repérer (sic) les signes précoces de la schizophrénie….Nous nous devons d’être excessivement vigilantsafin que l’incessante augmentation des exigences de rentabilité ne nous amène àune perte de sens, àl’abandon même de la quête de ce sens, à l’oubli dusensible... Finirons-nous comme les employés desabattoirs contraints à maltraiter les êtres sensibles dans un cadre architecturalet technologique dédié à la production et au profit ?N’avons-nous pas d’autres voies à explorer ? © Jean-Paul SimmenauerEt nous y sommes, les progrès combinés desordinateurs, de l’analyse des «&#160;big data&#160;», des recherches surl’homme augmenté, et de la tendance de l’humain à toujours tenter de dépasserles limites nous amène dans des champs où l’humain programme son effacementpensant le faire pour son propre bien… il est peut-être temps que nous nousintéressions plus sérieusement aux rejetons de l’inconscient déposés dans cesoutils par leurs créateurs.Dans l’avion du retour, après avoir relu ce texte,je pense aux expériences personnelles de ce petit voyage et à l’importance duregard, qui est souvent ce qui reste lorsque les mots sont perdus... toutepratique laissant des objets, des théories ou des techniques faire écran entrele patient et le praticien ne peut qu’amener à une non-rencontre. A nous de nous approprier ces objets afin de les mettre au service de la rencontre... quels que soient les obstacles.