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Nous commençons une série d'articles sur la santé des migrants, dont voici le premier, sur la question de la vulnérabilité.L'accès aux soins est un droit fondamental des personnes, sans regard de leur statut et de leur origine, que les États signataires de différentes chartes internationales se sont engagés à respecter. Or, le dernier rapport européen du réseau international de Médecins du monde (MdM) – fondé sur les données médicales et sociales collectées en 2015 dans les centres d’accueil et de soins gérés par MdM et ses partenaires de 31 villes de 12 pays – “révèle de nouveau l’exclusion et l’inégalité des systèmes de santé de droit commun pour les personnes en grande vulnérabilité en Europe” (MdM, Rapport de l’Observatoire : L’accès aux soins des personnes confrontées à de multiples facteurs de vulnérabilité en santé dans 31 villes de 12 pays, 2016).La précarité des conditions de vie des migrants (expatriés et étudiants sont ici exclus de la définition du terme) et les difficultés d’accès aux soins dans le pays d’accueil les rendent particulièrement vulnérables sur le plan sanitaire. C’est donc un enjeu crucial pour les décideurs et les autorités sanitaires, ainsi que pour les associations et organisations qui accompagnent et aident les migrants.Des problèmes et enjeux encore méconnusBien que la France ait une longue histoire de migration, les études sur la santé des migrants et leurs parcours de soins sont encore peu nombreuses et les données font donc défaut. La rareté des études peut être liée à la complexité de l'accès à la population cible ou de l'élaboration de protocoles d'étude appropriés pour ces groupes de population (Parkin et Khlat, 1996) et à « des réticences culturelles et politiques à voir ce champ de la santé investi par la recherche et les pouvoirs publics » (Stanojevich et Veisse, 2007). En France, à partir de 2008, l'enquête « Trajectoires et origines » (TeO) (Beauchemin et al., 2010) s'est focalisée sur les questions d'immigration et a cherché à identifier l'impact des origines sur les conditions de vie et les trajectoires sociales. Des questions sur la santé ont été incluses.L'étude des liens entre santé et migrations a connu un double tournant dans les années 1990 (Hoyez 2011). Tout d’abord, les chercheurs en sciences sociales ont défini une approche en triptyque pour déterminer la santé des migrants, plaidant pour la prise en compte des conditions pré-migratoires, des conditions de la migration et de celles d'accueil (Bennegadi et Bourdillon 1990). Cette approche a eu l’avantage de sortir de la seule question de mécanismes de diffusion épidémique « mais elle a eu pour limite d'omettre la prise en considération du poids des inégalités sociales et des politiques migratoires dans l'accès aux soins » (Hoyez 2011).Le deuxième aspect du tournant des années 1990 correspond aux travaux des chercheurs anglo-saxons, notamment canadiens, qui ont dépeint une image plus nuancée et complexe de la situation. Le phénomène du healthy immigrant effect a été mis en lumière, c’est-à-dire le fait que les migrants sont relativement en meilleure santé à leur arrivée dans le pays d’accueil, que la population de ce pays (Gushulak 2007 ; McDonald et Kennedy 2004). En effet, d’une part, les individus qui entreprennent la migration seraient ceux qui présentent un meilleur état de santé au départ et, d’autre part, les politiques migratoires auraient produit cet effet de sélection en imposant des critères très restrictifs à l'immigration (c’est notamment le cas du Canada).Cependant, cet effet n’est vrai que pendant une certaine période de temps et prend progressivement fin au fil du séjour, du fait des conditions de vie précaires des migrants - obstacles dans l'accès aux soins, mauvaises conditions d'habitat, de travail… (Hoyez, 2011). Les migrants n’importeraient donc pas leurs problèmes de santé, mais ce sont bien les politiques migratoires défaillantes qui créeraient les problèmes de santé de migrants au départ bien portants. Enfin, des études récentes montrent que cet effet tend actuellement à s’estomper et d’autres donnent des résultats contradictoires quant à l’existence de cet effet en Europe (IRDES, 2016).Epidémiologie et vulnérabilité psychologique : des problèmes de santé spécifiques ?Les résultats de bilans de santé proposés par le Comede (Comité pour la santé des exilés) aux 974 demandeurs d’asile qu’il suit en 2017 permettent de distinguer trois principaux groupes de pathologies : maladies chroniques non transmissibles (65%), psycho-traumatismes (34%) et maladies infectieuses (24%) (Comede, Rapport d’activité 2017). Pour ce qui est des maladies infectieuses particulièrement, les études de l'Institut national de veille sanitaire (InVS) permettent de constater des taux de prévalence significativement plus importants dans certaines populations étrangères que dans le reste de la population, en particulier pour les hépatites virales chroniques, le VIH et la tuberculose. Ainsi, en 2012 : « parmi les 6 700 découvertes de séropositivité à VIH et les 5 276 cas de tuberculose maladie déclarés en 2009, environ la moitié concernait des migrants. Parmi les 1 715 patients pris en charge pour une hépatite B chronique (HBC) en 2008-2009, les trois-quarts étaient migrants » (BEH 2-3-4 2012).De plus, des antécédents de violence dans le pays d'origine peuvent fragiliser certains migrants sur le plan psychologique - et physique : c’est notamment le cas des femmes victimes d’agressions ou de mutilations sexuelles et celui des victimes de tortures. En 2017, 17% des demandeurs d’asile suivis par le Comede ont ainsi déclaré avoir été victimes de violences liés au genre, 20% de tortures (Comede, Rapport d’activité 2017). La fréquence de psycho-traumatismes parmi les migrants est importante, et ils présentent des antécédents d'états de stress post-traumatique et de crises d'angoisse (BEH 2017).Un problème de santé publiqueLes migrants, bien plus que toute autre catégorie de populations mobiles, sont l’objet de représentations négatives relatives au risque épidémique qu'ils feraient courir aux populations des pays d'accueil (Curtis et Hoyez, 2012). Toutefois, d’après Anne-Cécile Hoyez, « cette idée est surtout véhiculée par les politiques migratoires qui manient la notion de risque pour la santé publique à des fins de contrôle de l'arrivée de populations » (Hoyez 2011).Toutefois, leur vulnérabilité physique et psychique particulière ainsi que la précarité de leurs situations socio-économiques impliquent un problème de santé public particulier et la nécessité d’une attention ciblée des pouvoirs publics et des autorités sanitaires pour s’assurer de l’accessibilité et de la qualité des soins dans le pays d'accueil.&#160;Bibliographie:Bennegadi R. et Bourdillon F., « La santé des travailleurs migrants en France: aspects médico-sociaux et anthropologiques », Revue Européenne des Migrations Internationales, 3, 1990, p.129–143Curtis S. et Hoyez A.-C., “Public health and migration”, I. Ness, éd. The Encyclopedia of global human migration, 2012Gushulak B., ‘Healthier on Arrival? Further Insight into the « healthy Immigrant Effect »”, Canadian Medical Association Journal, 176(10), 2007, p.1439–1440INSEE, Immigrés et descendants d’immigrés en France, édition 2012InVS, Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH), 2-3-4, 17 janvier 2012 : http://invs.santepubliquefrance.fr/fr/Publications-et-outils/BEH-Bulletin-epidemiologique-hebdomadaire/Archives/2012/BEH-n-2-3-4-2012InVS, Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH), 19-20, 5 septembre 2017 : http://invs.santepubliquefrance.fr/beh/2017/19-20/index.htmlIRDES, La santé des migrants (synthèse bibliographique), juillet 2016 : http://www.irdes.fr/documentation/syntheses/la-sante-des-migrants.pdfMcDonald J.T. et Kennedy S., “Insights into the ‘healthy immigrant effect': health status and health service use of immigrants to Canada”, Social Science &#38; Medicine, 59(8), 2004, p.1613–1627Médecins du Monde, Rapport de l’Observatoire : L’accès aux soins des personnes confrontées à de multiples facteurs de vulnérabilité en santé dans 31 villes de 12 pays, 2016 : http://www.medecinsdumonde.org/fr/actualites/publications/2016/11/15/rapport-de-lobservatoire-de-lacces-aux-droits-et-aux-soins-en-europe-2016Rapport du Gouvernement français au Parlement : Les étrangers en France, Rapport au Parlement sur les données de l’année 2015 - Treizième rapport établi en application de l'article L.111-10 du Code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asileStanojevich E. et Veisse A., « Repères sur la santé des migrants », La santé de l’homme, 392 (2007), pp. 21-24&#160;[cite]