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Les conclusions de l'article «En Afrique, le paludisme recule mais les fièvres de toutes origines tuent plus», paru dans Le Monde Afrique du 24 février 2017 ((http://www.lemonde.fr/afrique/article/2017/02/24/en-afrique-le-paludisme-recule-mais-les-fievres-de-toutes-origines-tuent-plus_5085156_3212.html?xtmc=ghalia&#38;xtcr=2)) sont évidentes pour qui étudie les systèmes de santé en Afrique. L’article affirme que le paludisme commence à être enrayé en Afrique grâce aux efforts déployées depuis de nombreuses années par les différents acteurs internationaux, mais que cela s’accompagne d’une hausse de la mortalité due à d’autres maladies fébriles. En effet, la fièvre n’est pas considérée comme pouvant être symptomatique d’autres pathologies, ce qui mène à un traitement systématique de toute fièvre par des anti-paludéens. Les principaux coupables seraient d’une part les patients, pratiquant l’automédication et prenant automatiquement un traitement anti-paludéen dès l’apparition d’une fièvre, et d’autre part le personnel médical local, enclin à considérer toute fièvre comme indicatrice de paludisme.Le sur-diagnostic de la malaria est en effet une réalité et il est bon que cela soit enfin pris en compte par les instances sanitaires mondiales afin non seulement de parvenir à une évaluation fine et adéquate de la prévalence des maladies fébriles et à une meilleure prise en charge de ces pathologies, mais aussi de rediriger les fonds consacrés au paludisme vers d'autres maladies tout aussi mortifères pour les populations africaines. Il n’en reste pas moins que blâmer les locaux, que ce soit les populations qui refuseraient de croire les médecins et de suivre le traitement qui leur est proposé, ou le personnel médical qui serait incapable de poser un diagnostic, est non seulement gênant mais aussi contre-productif. La lutte contre le paludisme s’inscrit dans une histoire et une économie spécifiques, et on ne peut les ignorer si on souhaite comprendre ce qui a conduit à cette situation.Un bref rappel historiqueAu moment de la colonisation, et alors que la médecine était utilisée comme instrument de propagande coloniale, la lutte contre cette maladie fut considérée comme cruciale car permettant d’obtenir rapidement des résultats probants, et donc des gains politiques. En focalisant les efforts d’éradication uniquement sur le vecteur de la maladie, le moustique Anopheles, par l’utilisation de moustiquaires imprégnées  d’insecticides, le combat était facile à mener. Ce modèle de contrôle de la maladie n'a par la suite pas été remis en cause, et la lutte contre le paludisme a continué à être considérée prioritaire car pouvant être menée sans remettre en question les conditions socio-économiques des populations atteintes tout en permettant d’obtenir rapidement des bénéfices économiques et politiques majeurs au profit d’une certaine idéologie. Ce fut notamment le cas au moment de la guerre froide, où l’Afrique fut un terrain d’affrontement entre les deux blocs. Les historiens de la médecine peuvent pourtant confirmer que le paludisme a pu être éradiqué en Europe et en Amérique du Nord grâce à des mesures fortes portant sur l’amélioration des conditions socio-économiques des populations atteintes, et par là par leur responsabilisation dans l’élimination de la maladie.De plus, les projets médicaux dans les pays dits en développement s’articulent autour d’un expert externe, international, provenant des pays dits développés, apportant aux locaux, que ce soit les populations ou le personnel médical, des connaissances dont ils manqueraient à propos des traitements, des techniques de protection ou des moyens de diagnostic. Ceux-ci ont ainsi été placés dans un état de dépendance par rapport aux techniques venues des pays dits développés. Les échanges autour de la pathogénie et de la prophylaxie du paludisme en particulier, et des maladies tropicales en général, sont rendus inégalitaires de par une dissymétrie dans l’accès à l’information. Les experts “internationaux” obtiennent plus rapidement des informations sur les espèces locales de moustiques et leur distribution sur le territoire, de par leur position dominante d’”expert”, que les experts “locaux”, non reconnus comme tels, sur les dernières techniques de contrôle. On se trouve devant une situation classique de distribution des rôles entre l'expert “international” possédant la connaissance, le "comment faire", et l'expert local réduit au rôle d’"informateur local". Pas étonnant donc que le personnel médical se soit senti dépossédé de ses propres connaissances sur la maladie en particulier, et de son aptitude à poser un diagnostic de manière plus générale, ce qui a ensuite  eu, bien entendu, des conséquences sur . ses relations avec les patients.Enfin, l'éradication des médecines "traditionnelles" afin d’asseoir la domination d’un modèle médical favorable aux intérêts politiques et économiques des pays dits développés, et notamment de trouver des marchés pour leurs firmes pharmaceutiques a non seulement mené à l'explosion du marché des contrefaçons, évidemment néfastes pour la santé publique car à l'efficacité nulle dans le meilleur des cas, mais aussi détruit la confiance placée dans des formes de médecine dite « traditionnelles » pour la placer toute entière dans la biomédecine. Les nombreuses campagnes de sensibilisation au paludisme ont bien évidemment permis une amélioration de l’utilisation des moustiquaires, mais aussi créé ce sentiment au sein des populations que le paludisme était la cause prédominante des symptômes fébriles.Un enjeu politique et financierUn article de PMI (President Malaria’s Initiative) ((President’s Malaria Initiative est un programme d’aide bilatérale créé en 2005 par George W. Bush, alors Président des Etats-Unis, et a pour objectif de diminuer la mortalité due au paludisme notamment des groupes  considérés comme particulièrement vulnérables (femmes enceintes et enfants de moins de 5 ans) en Afrique sub-saharienne et dans trois pays de la région du Mékong.)) de 2008 portant sur le diagnostic de la malaria parmi les enfants en milieu urbain en Angola était parvenu aux mêmes conclusions que l’étude menée au Kenya citée dans l’article plus haut cité. Quelles ont été les mesures prises à l’issue de ces résultats? Non pas une réévaluation des procédés de diagnostic de la maladie, mais simplement un redéploiement des moyens consacrés à la lutte contre la malaria dans les régions rurales. Qu’un programme tel que le PMI n’ait pas été capable de remettre en cause ses propres politiques en matière de lutte contre le paludisme indique que les préjugés quant à la prévalence du paludisme ont la vie dure.La lutte contre la malaria draine des millions, voire des milliards de dollars chaque année. Elle est estimée actuellement à 2,5 milliards de dollars par an. L’OMS lui consacre 121,5 millions de dollars pour l’exercice 2016-17, soit une augmentation budgétaire de 33% par rapport à l’exercice précédent. Avoir des projets luttant contre cette maladie garantit ainsi d’obtenir des financements qui permettront la maintenance des centres de santé dans des régions reculées, le paiement du personnel médical, l’acquisition de certains matériels, l’approvisionnement en médicaments. Cela peut même être considéré comme une obligation : il serait difficile pour une organisation œuvrant dans le domaine de la santé de justifier un programme qui n’inclurait pas une composante “paludisme”. Pas étonnant alors que les responsables des politiques de santé en Afrique, aux niveaux local et national, aient amplifié l’impact de cette maladie pour pouvoir capter des fonds permettant la survie des systèmes de santé.Il est grand-temps que le régime de santé mondial prenne à-bras-le-corps le problème du sur-diagnostic du paludisme. Mais il ne saurait pour autant occulter sa responsabilité dans l’état des choses actuel.Virginie Tallio, Ph.DChercheuse associée à LAM – Sciences Po Bordeaux. Makerere Institute of Social Research, Kampala