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Le Département des Études contemporaines (DEC) de l’Ifpo a lancé en 2012 un séminaire intitulé « Liban : quel État pour quels citoyens ? ». Rompant avec le discours récurrent et stérile sur l’exception libanaise dans ses multiples versions (« îlot démocratique », « démocratie consensuelle », « État mercenaire », « État confessionnel », etc.), le parti scientifique de ce séminaire est de prendre au sérieux le phénomène étatique au Liban, en analysant de manière empirique les mécanismes de production des politiques publiques, leurs modes de diffusion dans les différents secteurs de la société (armée, justice, éducation, santé, logement…) et, en retour, les mobilisations citoyennes qu’ils suscitent.La séance du 20 février 2014 était consacrée au thème : « “État” de santé au Liban : une médecine à deux vitesses ? », avec la participation de Rouham Yamout (médecin, chercheuse associée à l’American University of Beirut), Alissar Elias (docteure en géographie de la santé, Child Protection Officer dans une ONG à Tripoli), et Filippo Marranconi (doctorant en anthropologie à l’Ifpo).[caption id="attachment_5844" align="aligncenter" width="500"] Hôpital privé de jour dans le quartier de Sioufi (Beyrouth) © Vincent Geisser[/caption]Un développement chaotique : la faute à la guerre ?Depuis son indépendance, le Liban connaît un développement chaotique de son système de santé, donnant l’impression d’un « laisser faire » total de l’État en matière sanitaire. Il est vrai que la guerre civile (1975-1990) a anéanti la quasi-totalité des structures hospitalières publiques, favorisant corrélativement une croissance rapide du secteur privé et des ONG. Michèle Kosremelli Asmar, auteure d’une thèse de doctorat sur le système de santé libanais, relève ainsi que « les effets de la guerre ont été néfastes et les conséquences très lourdes. L’impact a été catastrophique sur les infrastructures, les ressources humaines et l’économie du pays dans les deux secteurs public et privé. Le système de santé libanais n’est pas épargné ; il est totalement désintégré. Mais curieusement, même chaotiquement, le secteur privé continue à se développer » (p. 195). Pourtant, au-delà des apparences d’un libéralisme débridé, la notion de santé publique n’est pas complètement absente du paysage sanitaire libanais. Elle renvoie à une organisation complexe, combinant l’intervention d’acteurs multiples aux intérêts plus ou moins convergents : le ministère de la Santé, l’administration centrale, les caisses de sécurité sociale, les assurances privées, les collectivités locales (les mouhafazat, les caza, les municipalités), les organisations non gouvernementales (ONG) libanaises ou étrangères, les ordres religieux gestionnaires d’établissements et, bien sûr, les professionnels du secteur (cabinets de praticiens, cliniques et hôpitaux). Cet enchevêtrement complexe du système de santé libanais soulève une question fondamentale : dans quelle mesure les exigences éthiques de la santé publique sont-elles conciliables avec le souci de rentabilité et la course au profit qui caractérisent aujourd’hui la majorité des acteurs du système de santé libanais ?[caption id="attachment_5845" align="aligncenter" width="500"] Entrée de l’hôpital de l’AUB, symbole de la médecine privée de pointe (Beyrouth)© Vincent Geisser[/caption]Argent public pour santé privéeDe son expérience comme praticienne (médecin de santé publique) et chercheuse spécialisée sur les politiques sanitaires (associée à l’AUB), Rouham Yamout tire un constat sans appel : « Au Liban, la santé relève du secteur privé. C’est un choix politique clairement assumé par les autorités publiques depuis l’indépendance qui fait consensus au sein de la société. Dans notre pays, la santé tend à être considérée comme une marchandise comme les autres, qui répond à la loi de l’offre et de la demande ». Aussi n’est-il pas étonnant que cette hégémonie du privé ne fasse l’objet d’aucune contestation sociale significative, ni de la part des professionnels du secteur, ni de la part des patients, ni même des syndicats de salariés et des partis de gauche qui s’accommodent très largement de la privatisation de la santé. R. Yamout relève « qu’aujourd’hui, il n’existe pas véritablement de revendications dans le sens d’un renforcement du secteur public de santé. Les Libanais se plaignent, contestant certaines défaillances ou dysfonctionnements mais jamais le système en tant que tel ».Toutefois, malgré ce dogme du « tout privé », l’État libanais n’est pas absent du secteur de la santé. Depuis quelques années, il tend même à affirmer son rôle de régulateur (développement des audits, des programmes nationaux de prévention, des systèmes d’alertes sanitaires, etc.), répondant en cela aux pressions des bailleurs de fonds internationaux et notamment de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). D’une part, l’État est présent par le financement direct de certaines structures. En 2012, on recensait ainsi 30 hôpitaux publics répartis sur l’ensemble du territoire libanais, ce qui représente environ 2500 lits, dont deux hôpitaux publics universitaires. Il est vrai, qu’en comparaison avec le secteur privé, le public ne pèse pas très lourd : on dénombre 138 hôpitaux privés, dont 11 CHU, c’est-à-dire environ 85 % des lits hospitaliers. D’autre part, l’État est présent par sa prise en charge des soins et des frais d’hospitalisation non seulement pour les patients les plus modestes – ceux qui ne sont pas couverts par la sécurité sociale, les mutuelles de fonctionnaires (militaires, enseignants du public, etc.) ou les assurances privées – mais aussi pour les patients atteints de maladies graves ou chroniques (dialysés, cancéreux et diabétiques).Cependant, au Liban, « cette égalité d’accès aux soins reste purement théorique », rappelle R. Yamout. De plus, le financement public des patients nécessiteux et des malades chroniques profitent presque exclusivement au secteur privé, provoquant un certain nombre d’effets pervers comme le sous-développement de la médecine primaire et préventive (peu rentable), la sur-facturation des tarifs hospitaliers (parfois même l’émission de fausses factures), la tendance à la surmédicalisation (abus d’examens coûteux comme les IRM ou les TEP scanners qui ne sont pas toujours justifiés) et aussi une approche discriminatoire, tous les malades n’étant pas traités à la même enseigne : les pauvres sont considérés comme des assistés, les autres – ceux qui peuvent payer – comme des clients à choyer. Dans ces conditions inégalitaires, quelles sont les possibilités pour les populations précaires d’accéder aux soins ?[caption id="attachment_5846" align="aligncenter" width="500"] L’Hôtel-Dieu dans le quartier d’Achrafieh : un hôpital universitaire d’application de l’Université Saint-Joseph (Beyrouth) © Vincent Geisser[/caption]Une santé au service des pauvres ? Illustrations tripolitainesÀ l’opposé de la médecine high-tech qui fait du Liban une référence valorisée dans tout le Moyen-Orient, Alissar Elias s’est intéressée, elle, à la santé primaire, à travers une étude sur les centres de soins et les dispensaires dans la ville d’El-Mina, l’une des municipalités les plus pauvres du pays (zone portuaire de Tripoli). Son approche « par le bas » permet de saisir de manière très empirique les différentes voies d’accès à la santé des populations précaires, parmi lesquelles de nombreux travailleurs étrangers, des déplacés et des réfugiés. S’il est vrai que les habitants des quartiers informels et squattés ne connaissent pas la même qualité de soins que les autres citoyens libanais, les structures de santé primaire restent relativement accessibles à des tarifs modestes (5 000 à 10 000 LL la consultation), grâce notamment aux réseaux d’ONG, d’associations religieuses et confessionnelles mais aussi d’initiatives conduites par un certain nombre de « militants de la santé » engagés dans des opérations de médecine communautaire. Par exemple, des élus municipaux de Tripoli et d’El-Mina, exerçant des professions médicales (généralistes, pédiatres, gynécologues, pharmaciens, etc.) acceptent de faire des consultations gratuites ou de fournir des médicaments à prix réduits. Au Liban, malgré le règne de la « santé de marché », il existe des formes de solidarité qui contribuent à réduire la « fracture socio-sanitaire ». Il n’en reste pas moins que ces modes de prise en charge sanitaire des populations précaires relèvent très largement de logiques de charité qui ne réduisent que partiellement et temporairement les inégalités d’accès aux soins, confortant ainsi le caractère dual du système de santé libanais.[caption id="attachment_5847" align="aligncenter" width="500"] Quartier d’habitat informel d’El Mina : une santé au service des pauvres ?© Alissar Elias, 2012-2013[/caption]La psychiatrie : exception ou miroir grossissant du système de santé libanais ?Les travaux de Filippo Marranconi sur le secteur psychiatrique au Liban mettent en exergue les logiques sociales qui structurent le champ sanitaire, au-delà du caractère spécifique et souvent tabou du domaine de la santé mentale.En premier lieu, l’héritage religieux et confessionnel a marqué durablement le développement de la psychiatrie libanaise. Le rôle des ordres religieux reste très influent malgré les tentatives de certains psychiatres pour s’émanciper du « prisme confessionnel ». Aujourd’hui, le seul établissement à ne pas appartenir à une association religieuse est l’Hôpital Al-Fanar de Beyrouth, créé par le docteur Labban qui fut d’ailleurs un temps ministre de la Santé.Ensuite, à l’instar de l’ensemble du secteur médical, la domination du « tout privé », la psychiatrie publique étant quasiment inexistante selon F. Marranconi. « Il existe une soixantaine de psychiatres au Liban. Beaucoup d’entre eux exercent leur profession dans plusieurs cadres à la fois : cabinets privés, hôpitaux, ONG ou au sein de grands établissements psychiatriques ».De même, la psychiatrie souffre d’un manque patent d’encadrement législatif et réglementaire. Si des textes ont été promulgués (notamment le décret-loi de 1983 relatif à la protection des droits des malades mentaux), ceux-ci ne peuvent, en aucun cas, constituer le support d’une véritable politique publique.Enfin, l’inégalité d’accès au soins apparaît encore plus criante en matière psychiatrique que dans les autres secteurs : « les assurances privées ne couvrent ni les consultations, ni les médicaments, ni même l’hospitalisation. Quant à l’État libanais, il ne rembourse que partiellement les soins et les frais de séjour en hôpital ». Il faut bien admettre que, dans la société libanaise actuelle, « la question de la santé mentale reste une affaire de charité ».[caption id="attachment_5848" align="aligncenter" width="500"] Entrée du département psychiatrique de l’hôpital de l’AUB © Vincent Geisser[/caption]En définitive, au Liban, l’argent public permet de faire prospérer un secteur médical privé en pleine croissance, avec un droit de regard limité de l’État, confortant ainsi les logiques du marché, le patient étant d’abord traité comme un client et un consommateur.BibliographieCatusse Myriam, 2009, « La décharge à l’épreuve : les chemins de traverse de la réforme de la caisse nationale de la sécurité sociale au Liban », intervention dans le cadre de la section thématique « Les politiques sociales : mutations, enjeux, théories », dirigée par F.-X. Merrien et M. Steffen au 10e congrès de l’Association française de science politique.Kosmerelli-Asmar Michèle, 2011, La collaboration interprofessionnelle : le cas d’un service de pédiatrie dans un hôpital universitaire au Liban, thèse de doctorat en sciences de gestion, Université Paris/Dauphine.Van Lerberghe Wim, Ammar Walid, Mechbal Abdelhai, 1997, De l’impasse à la réforme. La crise du secteur de santé au Liban, Antwerp, Instituut voor Tropische Geneeskunde, ITG Press (Studies in Health Services Organisation &#38; Policy 2). [En ligne] http://hdl.handle.net/10390/6091Pour citer ce billet : Vincent Geisser &#38; Filippo Marranconi, « “État” de santé au Liban : une médecine à deux vitesses ? », Les Carnets de l’Ifpo. La recherche en train de se faire à l’Institut français du Proche-Orient (Hypotheses.org), 13 mars 2014. [En ligne] http://ifpo.hypotheses.org/5836Vincent Geisser est chercheur CNRS à l’Ifpo de Beyrouth depuis le 1er septembre 2011. Il anime un programme de recherche sur « Femmes et Pouvoir au Liban » et coordonne le séminaire général du Département des études contemporaines : « Liban, quel État pour quels citoyens ? ». Parmi ses dernières publications, l’ouvrage Renaissances arabes. Sept questions sur des révolutions en marche, paru aux éditions de l’Atelier en 2011 (avec Michaël Béchir-Ayari) et Dictateurs en sursis. La revanche des peuples arabes, éditions de l’Atelier, 2009 (avec Moncef Marzouki).Page web : http://www.ifporient.org/vincent-geisserTous les billets de Vincent Geisser&#160;Filippo Marranconi est doctorant à l’Ifpo depuis septembre 2013. Sa thèse en cours, Expériences de patients et dispositifs psychiatriques au Liban, s’intéresse aux modes de construction de la subjectivité des patients des structures psychiatriques au Liban, et prend pour objet d’analyse les relations thérapeutiques afin d’en interroger les enjeux politiques impliqués.Page web : http://www.ifporient.org/filippo-marrancon&#160;