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Par Isabelle SIFFERTDoctorante en Géographie de la santéUMR ESO, Université Rennes 2******&#160;      Texte intégral format livre         De l’enregistrement de leur demande par l’Office français de l’immigration et de l’intégration (OFII) au dépôt de récit auprès de l’Office français de protection des réfugiés et des apatrides (OFPRA), les demandeurs d’asile font l’objet d’une évaluation institutionnelle de leur vulnérabilité tout au long de leur parcours administratif (Boulbil, Wolmark, 2018). Parallèlement, les associations et dispositifs d’accueil et d’accompagnement, tentent de répondre et de s’adapter, selon leurs domaines d’action, aux contraintes et besoins plus ou moins spécifiques des individus, qu’ils soient sociaux, économiques, linguistiques, résidentiels, ou encore médicaux (D’Halluin, 2012). Inscrite dans une recherche doctorale sur l’accès aux soins des demandeurs d’asile, la présente communication s’intéresse en particulier à la question de la vulnérabilité sanitaire et sociale des demandeurs d’asile et aux modes d’actions des dispositifs d’accès aux soins. Dans une première partie, cette communication reviendra sur la reconnaissance d’une vulnérabilité plus ou moins spécifique des demandeurs d’asile dans la littérature scientifique et les prérogatives nationales. Si la problématique de la santé des demandeurs d’asile dans la littérature scientifique s’inscrit plus largement dans celle de la santé des immigrés en France, des réflexions émergent sur une vulnérabilité sanitaire et sociale spécifique des demandeurs d’asile. La seconde partie visera à décrire la mise en place de trois consultations dédiées au public « migrant » observées dans le cadre d’un terrain d’enquête.Présentation brève du terrain d’enquêteDans le cadre de ma recherche doctorale (en cours), j’ai effectué une enquête de terrain auprès de trois dispositifs d’accès aux soins travaillant en réseau sur un département de grande couronne francilienne.  La grande couronne présente un intérêt particulier au regard du contexte d’extension et d’expansion spatiale du Dispositif national d’accueil depuis quelques années. Les individus ainsi que les équipes accompagnantes sont confrontés à la rareté et la répartition (centralisation parisienne) des ressources médico-sociales. Les trois dispositifs en réseau sont les suivants : Une permanence d’accès aux soins de santé (PASS) Un réseau de santé « précarité », issu d’un réseau ville-hôpital (RVH) Une équipe mobile psychiatrie précarité (EMPP)Si le réseau de santé a un fonctionnement associatif, ces trois dispositifs sont financés essentiellement par des enveloppes attribuées par l’Agence régionale de santé (ARS).  Par ailleurs, plus de 95% de la file active de ces structures dédiées aux populations précaires et sans couverture sociale sont des étrangers, en large partie primo-arrivants.  Au RVH en 2018, plus de 50% de la file active avaient le statut de demandeur d’asileI.   Quelle vulnérabilité sanitaire des demandeurs d’asile ?·   La problématique de la santé des demandeurs d’asile s’inscrit plus largement dans la réflexion scientifique et politique sur la santé des immigrés en France     L’analyse des enjeux d’accès aux soins au prisme de la problématique migratoire fait l’objet d’un foisonnement de travaux de recherche depuis les années 1990. Elle s’est notamment cristallisée autour de la question de la prise en charge du VIH. Dénonçant les approches hygiénistes, exotiques puis surtout culturalistes de la santé des étrangers en France, ces travaux ont cherché à démontrer l’inscription sociale des inégalités de santé dont sont victimes les immigrés : Des travaux ont montré une exposition particulièrement importante à certaines pathologies, notamment le VIH, les hépatites chroniques et la tuberculose ; révélées par des prévalences particulièrement élevées, ainsi que des formes plus avancées que dans la population née en France (Nombreux travaux depuis 20 ans : par exemple, Enquête santé protection sociale (ESPS) conduite en 2000-2002 ; Mizrahi et Mizrahi, 2008 ; enquête TaO 2008, Lot et al 2009 ; enquête Parcours 2017). Ils ont alors montré comment cette vulnérabilité particulière (à la fois dans l’exposition au risque et dans l’évolution de la maladie) est en large partie associée aux conditions de vie sur le territoire d’accueil, marquées par un accès insuffisant à la prévention ainsi qu’à des retards importants de dépistage et de prise en charge. L’absence de couverture sociale est l’un des premiers facteurs de non-recours aux soins des personnes immigrées (Berchet, 2013). Les dysfonctionnements dans l’accès à l’Aide médicale d’État et de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), et au-delà les discriminations à l’accès aux soins associées à ces régimes de couverture sociale constituent des barrières majeures à l’accès à des professionnels de santé. Les études relatives à la santé mentale des personnes migrantes ont démontré une vulnérabilité psycho-sociale liée à l’expérience migratoire. Les violences vues ou subies dans le parcours mais également la précarité multiforme liée à la condition d’étranger sur le territoire favorisent la résurgence d’effets traumatiques, parfois entendus sous la notion d’« état de stress post-traumatique ». Là encore la prise en charge apparaît comme particulièrement complexe, au regard notamment de l’insuffisance des professionnels formés à ces problématiques et aux difficultés d’accès à l’interprétariat dans le secteur du soin.     Depuis les années 1990, la multiplication de travaux mêlant des approches épidémiologiques et sociologiques/anthropologiques ont ainsi mis en lumière comment la vulnérabilité sanitaire et sociale des « migrants » est largement associée aux conditions de vie sur le territoire et aux différentes barrières structurelles relatives à l’accès au système de santé, mais aussi au logement, au marché du travail ou encore à l’interprétariat. Depuis 2015, le contexte d’intensification des flux migratoires vers l’Europe et la cristallisation d’une « crise » politique de l’accueil des migrants en France (Beauchemin &#38; Ichou, 2016) ont contribué à accélérer la constitution de la « santé des migrants » comme problématique scientifique, sociale et politique. Alors que le cas des demandeurs d’asile prend une place de plus en plus importante dans les discours sur l’accueil des étrangers en France, il apparaît intéressant de s’interroger sur la reconnaissance de vulnérabilités spécifiques en matière de santé.·  Les demandeurs d’asile, une catégorie de « migrants » dans l’analyse de leur vulnérabilité sanitaire et sociale ? Le développement d’une « clinique de l’asile »            Il est d’abord important de rappeler que les travaux sur les liens entre migration et santé ont très tôt réfléchi à l’usage des catégories statistiques pour désigner les « immigrés » dans l’analyse des phénomènes de santé. Ils ont notamment montré l’importance de prendre en compte les origines (nationale mais aussi parfois ethnique) et leurs interactions avec d’autres facteurs socio-économiques pour mieux comprendre les inégalités sociales de santé (Fassin, 1997, Gilloire, 2000). Ils ont également analysé comment les étrangers en situation irrégulière échappent à l’accès aux soins de par leur invisibilité juridique, et encouragent ainsi la prise en compte de la situation administrative dans l’analyse des inégalités sociales de santé) (Ferré, 1997 ; Fassin, 2002). Les réflexions sur la prise en compte des origines persistent et divisent encore aujourd’hui.            Au regard de l’importance de l’inscription des difficultés d’accès aux soins dans le contexte social d’accueil (décrite précédemment), les demandeurs d’asile apparaissent dans le champ de la médecine davantage comme une catégorie statistique parmi les « migrants » et les « précaires » que comme un groupe social sur lequel avoir un regard spécifique.  Du moins en médecine « somatique », car il émerge auprès des professionnels prenant en charge les troubles psycho-sociaux une réflexion sur une vulnérabilité liée à la situation de demandeur d’asile.            À travers la catégorie du traumatisme, autour de notions comme « l’état de stress post-traumatique,  s’est développée à partir des années 1980 une « clinique de l’exil » (Benslamana, 2003) fondée sur la reconnaissance d’effets psychiques de l’expérience migratoire. Des travaux du Comede en particulier (Comité médicale pour les exilés) ont revendiqué la nécessité de caractériser plus précisément les populations étudiées, distinguer davantage les catégories de « migrants » pour interroger par exemple les variations liées au statut administratif ou aux antécédents de violence (Veisse et al, 2012). En 2014, un article d’une psychologue clinicienne du Comede décrit les conséquences psychiques de « l’agonie administrative » liée à la procédure d’asile et de la violence structurelle dans l’organisation de l’accueil des demandeurs d’asile en France (Nguyen, 2014). Elle décrit bien là une vulnérabilité particulière liée à la demande d’asile et notamment l’organisation de leur accueil·  Porter un regard géographique sur l’accès aux soins des demandeurs d’asile     Ces travaux plutôt récents amènent à réfléchir sur des facteurs de vulnérabilité sanitaire et sociale liés à l’organisation du dispositif national d’accueil (DNA) des demandeurs d’asile. À ce titre l’expérience de terrain en grande couronne francilienne met en lumière certains aspects : Des problématiques d’accessibilité aux services de santé au regard de la répartition des structures de santé sur le territoire d’une part, de celle des centres d’hébergement du DNA d’autre part. Il n’est pas rare de voir des patients qui ont parcouru 2h en transports en commun pour arriver au lieu de soin ou de rencontrer des situations où les patients doivent être amenés en voiture par un bénévole/un travailleur social depuis un centre d’hébergement non accessible. Ces problématiques sont des freins à la prise en charge et alimentent le renoncement aux soins ou la rupture de soins déjà commencés. Des difficultés de suivis médical et social liées à l’instabilité résidentielle. Des problèmes de suivis sont décrits pour l’ensemble des publics précaires, mais ils sont accentués pour les demandeurs d’asile au regard de leur instabilité résidentielle. La typologie complexe des dispositifs d’accueil selon la situation administrative et les logiques de répartition territoriale des demandeurs d’asile exprimées dans les réformes du DNA depuis 2015 tendent à multiplier les orientations des individus d’un centre d’hébergement à l’autre, soit d’un territoire à l’autre. La question de l’orientation et du suivi des patients demandeurs d’asile est d’autant plus épineuse pour les professionnels que les prise en charge sont parfois spécifiques (langue, pathologies rencontrées) et les dispositifs compétents saturés :Exemple de situation rapportée par une psychologue d’une EMPP en région parisienne :Une patiente en situation de demande d’asile ayant entamé une prise en charge psycho-sociale par l’EMPP est envoyée dans le nord du département. La psychologue estime qu’il est nécessaire de poursuivre la prise en charge, au risque d’une aggravation de l’état de santé de la patiente. C’est une patiente qui ne maîtrise pas le français, la prise en charge avait commencé en anglais. Lorsque la psychologue contacte le CMP le plus proche du futur lieu d’hébergement (dont elle ne connaît pas l’équipe), on lui répond que personne ne parle anglais dans l’équipe et qu’une prise en charge parait impossible. Elle contacte finalement l’EMPP du secteur qui l’oriente vers un médecin généraliste anglophone. Rapidement, ce médecin décide d’envoyer la patiente aux Urgences psychiatriques. Son hospitalisation va finalement aboutir à une prise en charge par le même CMP qui avait répondu par la négative quelques semaines avant     Les professionnels de santé font part d’un manque de connaissance réciproque et de moyens de coordination avec les réseaux d’acteurs implantés sur d’autres territoires, même au sein du même département.  Des consultations dédiées pour répondre à la vulnérabilité sanitaire et sociale des « migrants »Les demandeurs d’asile, sont principalement pris en charge par des dispositifs de santé spécifiques, ceux dédiés aux publics précaires sans couverture sociale. En première ligne apparaissent les PASS, les équipes mobiles psychiatrie précarité, les réseaux de santé précarité auxquels s’ajoutent une pluralité d’associations (Médecins du monde, associations locales). Ces dispositifs en marge du système de santé revendiquent une approche à la fois plus globale « médicale et sociale » et plus individualisée en réponse aux situations médico-psycho-sociales complexes du public accueilli. Le terrain mené dans trois de ces dispositifs en grande couronne francilienne a alors permis d’observer comment l’accueil sur le territoire d’une population primo-arrivante et en large partie en demande d’asile, conduit au développement de consultations de plus en plus spécifiques au public « migrant ».·  Une consultation « migrants » pour prendre en charge l’état de stress post-traumatique     Cette consultation Migrants est une initiative de 2010 portée par l’EMPP, avec l’aide du RVH pour proposer une prise en charge des patients primo-arrivants sur le territoire souffrant de « troubles post-traumatiques ». C’est une initiative portée par l’EMPP mais qui avait réunie plusieurs psychiatres et psychologues du service intéressés par la prise en charge des troubles liés à l’exil. Ils avaient bénéficié d’une formation et d’une supervision du Comede sur la prise en charge des psycho-traumatismes liés à la migration.Comment ça se passe ?     Les séances sont assurées par un binôme psychiatre-psychologue (contrairement aux prises en charge classiques de l’EMPP qui ne font intervenir que des psychologues et des IDE), avec la possibilité de prescrire des traitements, ainsi qu’un suivi sur plusieurs séances. Selon une psychologue de l’équipe, cette consultation permet « d’aller au-delà du soutien psychologique en proposant davantage une thérapie ».     Il s’agit néanmoins d’un dispositif fragile, limité à 2 après-midi par mois. Depuis 2013, le départ de psychiatres et psychologues et la complexité à libérer du temps ou à financer plus de temps médical a réduit les effectifs à une psychiatre libérant 4h par mois et deux (2) psychologues de l’EMPP assurant seules quelques demi-journées.     La consultation a obtenu un budget supplémentaire fin 2018 pour se développer et se pérenniser. Le contexte migratoire régional, marqué par l’ouverture de nouvelles structures d’hébergement de demandeurs d’asile depuis 2015 sur le territoire, a été un argument majeur dans l’obtention de nouveaux financements. Les professionnels savent qu’ils répondent aux préoccupations de l’ARS en matière de prise en charge des populations migrantes.Perspectives d’évolution : Augmentation du temps psychiatrique (0,2 ETP) pour augmenter le nombre de demi-journées de consultations. Temps de coordination aux regards de certains enjeux: maintien du lien avec les structures qui orientent les individus (Centres d’hébergement, association..) ; organisation d’actions d’information auprès des partenaires sur les troubles post-traumatiques ; développer les liens avec des structures similaires sur d’autres territoires lorsque les personnes sont orientés sur des territoires voisins, développer l’interprétariat. Il s’agit de consolider la problématique de prise en charge de la santé psychique des DA qui se cristallise sur le territoire entre les acteurs médicaux et sociaux·  Deux consultations de prévention « migrants » au réseau de santé précarité et à la PASS     Il s’agit de deux consultations mises en place quasi-simultanément dans deux dispositifs coordonnés par le même médecin.La consultation « Migrants prévention » mise en place au RVH     Ce réseau de santé « précarité » propose une consultation d’accès aux droits et aux soins (entretien social et de médecine général) hebdomadaire qui accueille essentiellement (98%) des patients migrants sans couverture sociale. La consultation de prévention nouvellement créé est à destination de personnes repérées à la consultation hebdomadaire : elle est proposée à des profils détectés comme « vulnérables » selon les critères suivants : des hommes et femmes primo-arrivants, dont l’arrivée est récente, plutôt jeunes (18-60 ans), en situation d’isolement (célibataires/mariés dont le conjoint est au pays). Certaines personnes sont directement demandeuses d’un bilan de santé lors de la consultation classique du RVH, d’autres se le voient proposés post-consultation.     La consultation a été mise en place en novembre 2018, à titre expérimental, sans budget spécifique alloué, dans la perspective d’en obtenir une au cours de l’année 2019. Elle est assurée ½ journée par semaine, par l’interne en médecine générale en stage au réseau.     La consultation de prévention mise en place à la PASS répond aux mêmes enjeux en termes de santé publique mais a pour spécificité d’être dédiée essentiellement aux Mineurs non accompagnés (MNA). Elle est alors venue répondre à une très forte demande de bilans de santé auprès de la PASS suite à l’ouverture de plusieurs centres d’accueil de mineurs isolés sur le territoire. Dans ce contexte, la mise en place d’une consultation de prévention est alors perçue comme une ressource pour ne pas détourner la consultation médicale principale de la PASS vers une activité essentiellement préventive.  Les consultations ont débuté en mai 2019 à raison d’une demi-journée par semaine, elles sont effectuées par un médecin généraliste et l’organisation, la coordination est assurée par la même infirmière qui avait aidé au lancement de la consultation au réseau de santé. Ces deux consultations ont été pensées exactement de la même façon. Elles se construisent sur au moins deux rdv idéalement espacés de 6 semaines. Elles s’appuient sur 2 formulaires (inspirés d’études épidémiologiques antérieures), un pour la consultation à J0 et un pour celle à S6.* Analyse d’un Formulaire à J0       Au sein d’un processus de consultation classique, on retrouve un recueil d’informations sur le parcours migratoire, les conditions sociales de vie sur le territoire français, un certain nombre de comportements relatifs à l’état de santé : Pratiques addictives, violences subies, nutrition, sexualité ; ainsi qu’un un bilan préventif : un rattrapage vaccinal et proposition de dépistages (IST, Bilharziose, tuberculose, ITL, varicelle si pas ATCD).* Analyse d’un Formulaire à  S6Il comprend : Le bilan/résultats des dépistages et orientations La mise à jour de certaines données socio-démo La prise en charge et les nouvelles orientations proposées     On dépasse ici largement le cadre d’une consultation classique, avec une visée préventive d’une part et épidémiologique d’autre part (La PASS et le RVH participent aux travaux de recherche du médecin coordinateur en épidémiologie sociale). La consultation prend en partie la forme d’un recueil de données sur le parcours, l’état de santé et certains comportements des individus. Ce recueil de données renvoie au rôle « d’observatoire » de ces dispositifs et à leur contribution dans la diffusion de connaissances et de pratiques sur la prise en charge des populations migrantes (D’Halluin, Hoyez, 2012), à l’image de ce que fait Médecins du Monde à partir de l’activité dans ces centres de soins gratuits, le Comede, le Centre primo Levi…     Par ailleurs le recueil de données prend un rôle déterminant pour démontrer l’impact des prises en charge, l’efficacité de ce type de nouveaux dispositifs et assurer le maintien et le  renouvellement des enveloppes auprès des financeurs-ici l’ARS. Concrètement, les budgets sont négociés sur la base des chiffres donnés. On relève une dimension investigatrice de la consultation et du recueil de données particulièrement intimes. À chaque fois, les patients sont libres de ne pas répondre ; et leur réponse ne conditionne en rien la suite de la consultation.  En pratique il y a peu de refus. Mais ce sont des individus soumis tout au long de leurs parcours à des investigations, qu’ils peuvent rarement refuser.     La mise en place de ces consultations s’inscrit directement en réponse à la préconisation d’un bilan de santé tel que présenté dans la circulaire du 8 juin 2018 sur les parcours de soins des « migrants ». L’obtention des budgets pour ces consultations auprès de l’ARS est étroitement liée à cette recommandation :* Analyse de l’extrait de la circulaire du 8 juin 2018 : la préconisation d’un « rendez-vous santé » pour les primo-arrivants.     « Selon l’avis du HCSP du 6 mai 2015, ce rendez-vous santé devrait intervenir dans un délai optimal de 4 mois après l’arrivée et comporter les éléments suivants : La délivrance d’une information approfondie sur les principes de la santé en France : les règles de fonctionnement du service public et du système de soins, la prise en charge des soins, la santé des femmes, la santé et la protection des mineurs) ; Un examen clinique général effectué par un médecin, incluant : une évaluation de l’exposition à des violences physiques, sexuelles, et mentales et de leurs conséquences sur la santé ; et le recueil des antécédents médicaux personnels du patient, en particulier des allergies, et des consommations de tabac, d’alcool et de toxiques ; Une évaluation et une mise à jour du statut vaccinal ; Le dépistage de la tuberculose pour toutes les personnes provenant ou ayant séjourné dans un pays de haute endémicité ; La proposition systématique de dépistage du VIH, du VHB, du VHC, et d’autres examens en fonction des résultats de l’examen clinique (suivi gynécologique, suivi de grossesse, suivi pédiatrique, dépistage des hémoglobinopathies, du diabète, examen urinaire par bandelette, examen parasitologique des selles, etc.) »Conclusion            L’inscription sociale multidimensionnelle des difficultés d’accès aux soins des demandeurs d’asile confirme la nécessité de s’accorder sur une conception relationnelle et contextuelle de la vulnérabilité, pensée comme une exposition et capacité à être affectée par un environnement, une situation. La vulnérabilité sanitaire et sociale des demandeurs d’asile est ainsi pensée au prisme des conditions d’accueil et l’analyse de la littérature scientifique montre comment elle s’inscrit dans la réflexion médicale, sociologique et politique plus large de la santé des étrangers en France. Néanmoins, la reconnaissance du poids de l’attente et des procédures sur la santé psychique et de la résurgence de troubles post-traumatiques liés à l’expérience migratoire amène à conceptualiser une « clinique de l’asile » et à réfléchir sur les complexités induites pour la prise en charge par des professionnels de santé. L’instabilité résidentielle induite par l’organisation du DNA invite par ailleurs à penser une dimension spatiale des difficultés d’accès aux soins spécifique aux demandeurs d’asile.            Concernant la prise en charge, il apparait que les dispositifs médico-sociaux dédiés aux publics précaires sont des lieux d’évolution et d’expérimentation, en première ligne, de la problématique sociale et politique que représente la « santé des migrants » en France (Geeraert, 2017). Du diagnostic tardif de maladies chroniques à la prise en charge d’un état de stress post-traumatique en passant par une activité de dépistage et de rattrapage vaccinal, ils sont au cœur des enjeux d’accès aux soins des étrangers sur le territoire et portent les réponses locales aux prérogatives nationales relatives à l’accueil des étrangers (Hoyez, 2011). L’analyse de leurs transformations récentes notamment par la mise en place de consultations dédiées, témoigne d’une prise en charge de plus en plus spécifique des populations en demande d’asile. La réponse médico-sociale aux vulnérabilités sanitaires et sociales des demandeurs d’asile se retrouve en tension entre d’un côté une volonté de désingulariser la prise en charge des personnes migrantes en France et agir davantage sur le contexte social dans lequel s’inscrit leurs problèmes de santé; De l’autre, la nécessité de développer des dispositifs répondant davantage à des besoins spécifiques qu’ils soient liés aux stigmates du parcours migratoires ou aux contraintes (administratives et linguistiques notamment) de prise en charge.