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DT 10 et 11 - Télémédecine et télésanté : concepts et réalisations en 2012
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- Les Marchés des TIC
Apparues pour la première fois en 1920, les applications médicales à distance se développent rapidement grâce aux technologies de l’information et de la communication. Les réalisations en « Télémédecine » se multiplient dans plusieurs pays autour de normes provisoires, alors que la Toile propose des applications de « Télésanté » aux Internautes. L’évolution de ce double domaine est à la fois rapide et diversifiée.
I - Télémédecine et télésanté
La médecine associée aux TIC se présente aujourd’hui sous différentes formes et sous différentes appellations (E-Santé, Télésanté, e-Health, m-Health, telemedecine, etc.). Elle répond à des définitions et des objectifs différents. 1.1 – La Télémédecine
Selon l’article L.6316-1 du Code de la santé publique [Octobre 2010], la "Télémédecine est une pratique médicale qui met en rapport entre eux, par la voie des nouvelles technologies, soit le patient et un ou plusieurs professionnels de santé (parmi lesquels un professionnel médical), soit plusieurs professionnels de santé, (parmi lesquels au moins un professionnel médical). Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer un suivi médical, de requérir un avis spécialisé, une téléconsultation (visioconférence ou messagerie), une télé-expertise, (…), de prescrire des actes, d’effectuer une télésurveillance de l’état des patients, ou une téléassistance médicale, etc.". La Télémédecine est l’activité médicale qui s’exerce à distance afin de répondre aux actions qui réclament une action urgente par délégation limitée dans l’attente des secours ordinaires. L’Organisation mondiale de la santé (WHO) en avait défini le concept dès 1997. A titre d’exemple, le Samu de Paris est en liaison avec les avions, les TGV et les Consulats français, pour apporter une assistance médicale en cas de besoin. La "téléassistance médicale" recouvre plusieurs disciplines, dont la télésurveillance des dialyses rénales, la télé cardiologie, la surveillance du bien-être fœtal, etc.
Pour l’OMS et l’UIT-T, la Télémédecine se divise en cinq familles d’usages :
A - Alertes régionales de santé (pour les pandémies, par exemple) ;
B - Urgences médicales à distance (absence de médecin sur place : îles, lieux de combats, secours sur le lieu de travail, etc.)
C - Hospitalisation à domicile (HAD) pour les "aînés" et les handicapés ;
D – La Télésanté, ou "e-Health" ou "Cybersanté", portails d’informations gratuites de type "Wikipédia médical" dans le cadre de l’automédication ou de la simple information, ou applications de Google Health, etc. ;
E - Projets nationaux structurés utilisant les TIC dans la pratique des soins médicaux reposant sur la tenue d’un Dossier Médical Personnel (DMP) et d’un Dossier Pharmaceutique (DP) en France et par l’Electronic Health Record (EHR) aux États-Unis. Pour sa part, et sous le nom de "télésanté", l’ISO considère la "médecine dite d’urgence" et "la médecine de tous les pays du monde". 1.2 – La Télésanté
D’une façon générale, les applications de la télésanté sont celles qui sont disponibles sur l’ensemble des sites et portails Internet liés à la santé. Ces sites, gratuits ou payants, prodiguent selon le cas conseils, recommandations, forums, bulletins d’information, résumés de recherche médicale, etc. (voir ci-dessous § VI).
II - Technologies de communication utilisables en télémédecine
Six technologies de communication, elles-mêmes combinables et dont le contenu peut être chiffré, peuvent être employées en télémédecine :
1.	Communication téléphonique vocale en temps réel, par liaison filaire ou radioélectrique ;
2.	Système d’enregistrement et d’envoi de messages en mode texte et/ou d’images, de télécopie, avec des images en mode JPEG, MPEG ou DICOM ;
3.	Visioconférence en temps réel ;
4.	Systèmes de formation basés sur la Toile avec utilisation de réseau à distribution de contenu (CDN) en flux continu (Webinars) ;
5.	Identification des personnes ou des dossiers médicaux à l’aide des technologies RFID et NFC ;
6.	Usage des moyens participatifs de communication électronique (sites de la Toile avec messages adressés au gestionnaire, Web2.0, Wikis, Blocs notes, etc.).
III - Les normes liées à la télémédecine
3.1 – Fondement et problématique des normes de télémédecine
La télémédecine demande un investissement initial élevé pour un intérêt économique faible. Or, les dépenses de santé représentent aujourd’hui une part importante du PIB difficile à réduire. Si 5 % du PIB consacré au budget de la santé publique permettent en moyenne une espérance de vie en bonne santé de 42 ans, il faudrait atteindre les 30 % du PIB pour obtenir une espérance de vie moyenne de 81 ans. Or, d’un pays à un autre, l’état sanitaire, l’épidémiologie, les critères essentiels de la politique sociale et le niveau des ressources disponibles sont très différents. Or, les urgences relevées sont liées aux conditions locales ou professionnelles. Dans le domaine de la médecine comme dans d’autres, l’effort de normalisation est lié à la volonté politique du pays. D’autre part, peut-on mettre sur le même plan les ressources de la chimiothérapie, celles des huiles essentielles, du thermalisme ou des "médecines parallèles" à caractère régional ? La normalisation internationale des procédures de santé ne serait-elle pas une utopie ?
Dans les pays développés, c’est le jeu de la responsabilité médicale devant les tribunaux qui, à l’origine, a conduit les sociétés d’assurance à inciter les professionnels de santé à se garantir par la mise en place de procédures et de normes spécifiques et, ensuite, à s’orienter vers la télémédecine. La tendance actuelle est orientée vers la réduction des dépenses des États, en particulier, celles attachées à la gestion de la santé. Dans ce but, l’informatisation du système de santé est indispensable. Et il convient d’en fixer des limites compatibles avec des objectifs définis.
Les normes de télémédecine peuvent améliorer les soins de santé dans les trois domaines suivants : simplification des tâches administratives, renforcement des infrastructures de gestion et surveillance de l’état sanitaire des populations, formation et amélioration de la qualité des soins grâce à des structures de collaboration participative. Le domaine de la santé appartient à un monde complexe, très compartimenté, et où les coûts de gestion sont très élevés. La gestion de l’informatique et du traitement des données sécurisées s’ajoute à la complexité de l’art de la médecine et à la formulation des diagnostics. L’objectif, exprimé par le projet américain HIE (health information exchange), tout comme celui du projet DMP, constitue un triple enjeu sur les plans réglementaire, organisationnel et économique. Le DMP, nouveau service public instauré en France par la Loi de 2004, concerne l’ensemble de la population et mobilise de façon évolutive tous les acteurs de santé, même en situation de mobilité. Il répond au désir légitime du patient à disposer des informations le concernant et à réduire le nombre d’erreurs médicales par un contrôle plus strict des identités des patients. Il doit être accessible et interopérable avec les autres systèmes d’informations du domaine médical. Il constitue une réponse concrète à la coordination des soins entre médecine de ville et médecine hospitalière et il permet le respect de la confidentialité des données de santé. La carte à puce et la technologie RFID jouent un rôle clé sur le plan de l’authentification des patients et des personnes autorisées à accéder aux dossiers médicaux (carte et certificat CPS des professionnels de santé). 3.2 – L’effort actuel de normalisation en télémédecine
L’étude des normes en télémédecine impose une approche structurée et homogène, ainsi que la mise à jour de la liste des normes déjà utilisées (avec le CEN, ISO, IEEE, etc.). Ces organisations ont été invitées, avec les SDOs, à se joindre au Groupe de travail dédié “eHealth Standardization Coordination Group (eHSCG)”. D’autre part, la Commission européenne finance une centaine de projets de R&D liés à des activités médicales (Digital Agenda for Europe / TEDMED 2012).
Le projet d’étude des "Télémédecines de tous les pays du monde", conduit par la CEI (TC25), l’ISO (TC12) et l’UIT-T (CE17), s’intéresse à la gestion de la santé avec l’aide d’un système expert et de corrélations de télébiométrie avec les moyens de soins offerts par les différentes approches médicales connues (allopathie, homéopathie, phytothérapie, acupuncture, etc.). Cette vaste étude reflète le souci d’associer le recours aux médecines des pays occidentaux à la phytothérapie et aux pratiques des médecines alternatives orientales, y compris l’acupuncture. A cette occasion, les normes nécessaires seront identifiées et une architecture pour les applications multimédias en télémédecine (avec téléconsultation, téléradiologie, téléchirurgie, etc.) pourra être proposée. Ces activités devraient avoir pour conséquence d’accélérer le processus de normalisation dans des domaines qui jusqu’alors ne disposaient pas de méthodologies propres et de justifier la modernisation de tous les réseaux de télécommunications, y compris de ceux des pays en développement. 3.3 - Les principaux acteurs de la normalisation en télémédecine
Dans leur propre domaine de compétence, les trois entités mondiales de normalisation, la CEI, l’ISO et l’UIT-T, sont impliquées dans la normalisation d’actes de télémédecine. 3.3.1 – L’ISO Le comité technique TC 215 de l’ISO traite de l’informatique de santé, et il est composé de cinq groupes de travail.
3.3.2 – L’UIT
Certains systèmes multimédia peuvent servir aux déploiements d’applications de télésanté, grâce à l’usage des ressources du protocole IP. La Commission d’étude 16, sous le titre de la Question 28 dédiée à la télémédecine, étudie ces aspects en liaison avec l’ISO (TC12), la CEI 80001, l’OMS et le Comité Interop, et avec la Commission d’études 17 de l’UIT-T pour ce qui concerne le secret des transactions électroniques. 3.3.3 – Le CEN
Les pays de l’Union européenne ont confié au CEN la conduite de projets de coordination (dont le projet européen Health on-line). Le CEN, par son groupe technique TC 251 dédié à l’informatique de santé, a produit plusieurs normes transformées en ENV (dont l’ENV 13606 en 1999, dédiée à la communication électronique d’enregistrements de santé). Le Comité technique CEN TC 251 comprend quatre groupes de travail. Le CEN/TC 251 établit les priorités de la normalisation du marché de la santé. Ses objectifs sont ceux de l’organisation, de la coordination et du suivi des normes, y compris celui des essais dans le domaine européen de la télématique et de l’informatique des soins de santé. 3.3.4 - Le CENELEC Les équipements à usage médical relèvent du TC62 (medical devices).
3.3.5 - L’ETSI
L’ETSI a harmonisé les fréquences utilisées en Europe par les nouveaux outils de la médecine (Ultra Low Power Active Medical Implants, ou ULP-AMI). Les ULP-AMI comprennent les pompes à infusion (insuline, par exemple), les stimulateurs neurologiques ou musculaires, les stimulateurs cardiaques - un million et demi en service - les implants de mesure de pression sanguine, etc. Les fréquences des AIM (de 402 à 405 MHz) sont évoquées dans la Directive EN 301 839 et celles de la gamme 9 à 315 kHz dans l’EN302 195. Les thèmes médicaux sont en général traités à l’ETSI par le Groupe "EG-eHealth" (communications).
3.3.6 – Les SDOs
Les SDO (Standard Development Organisations) sont des organisations dont l’activité normative orientée dans un domaine défini est reconnue par une entité majeure de normalisation (UIT, ISO, par exemple) et validée par la diffusion d’un document à caractère contractuel. Citons les plus connus de ces SDO qui traitent du domaine médical. ASTM (American Society for Testing and Materials) Ce réseau commercial des laboratoires rédige des normes techniques sur les produits les systèmes et les services. Il rassemble 30 000 adhérents de 100 pays et s’active dans 130 domaines d’activité ! Son Comité E31 traite des “Healthcare Informatics”.
DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine)
Le groupe DICOM a été créé par American College of Radiology (ACR) et le National Electrical Manufacturers Association (NEMA) pour la définition de normes de transmission d’images médicales et des informations associées. Les normes DICOM sont des normes de fait utilisées par un grand nombre d’industriels d’équipements médicaux et des professionnels de l’image : dentisterie, endoscopie, mammographie, ophtalmologie, orthopédie, pathologie, pédiatrie, chirurgie, vétérinaire, etc., et principalement pour les besoins de la radiologie et de la cardiologie. HL7 (Health Level 7)
Ce comité, accrédité par l’ANSI pour l’ensemble de l’Amérique du Nord, a rédigé une norme de messagerie étendue entre Professionnels de Santé. HL7 est une norme de gestion d’usage courant en télémédecine pour le transfert de fichiers. Les messages sont codés en ASCII, avec de la redondance. La version 3 de la norme englobe les messages applicatifs sous la forme RIM "Reference Information Model" et utilise le codage XML. IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) Ce groupe travaille pour une homogénéisation des profils et interfaces des équipements médicaux – en particulier pour les étiquettes RFID utilisées par l’Armée américaine pour ses soldats et les médicaments. En 1996, la RSNA (Radiological Society of North America) et la HIMSS (Healthcare Information and Management Systems Society) créèrent le concept d’intégration des activités de soins de santé (IHE, Integrating the Healthcare Entreprise) dans le but de rationaliser les outils et équipements proposés par les industriels, de simplifier les tâches du personnel soignant et d’améliorer la qualité des prestations fournies. L’approche HIE s’étend progressivement sur le plan géographique dans les pays industrialisés. La nécessité de disposer de normes dans toute la palette d’activités de ce domaine apparaît comme une évidence. IHTSDO ( International Health Terminology SDO – Banque de terminologie dédiée au domaine médical.
IV – Quelques projets nationaux de télémédecine 4.1 - Dans le monde
Le principe de DMP / EHR) soulève un grand espoir chez les professionnels de santé soucieux de connaître l’historique de santé de leurs patients. La perspective d’importantes économies de gestion de la télésanté à partir des DMP s’est heurtée pourtant au souci de confidentialité et de prix de revient de la mise en œuvre d’un fichier centralisé. Le Royaume-Uni a stoppé son projet en 2011 en raison des nécessités financières. L’Estonie et l’Australie ont déjà généralisé l’usage du DMP ; l’Arabie Saoudite et les Emirats se sont limité aux aspects de santé cardiaque. 4.2 - Etats-Unis Si les dépenses de santé sont deux fois plus fortes aux Etats-Unis qu’en France, c’est parce que le niveau de prix y est élevé, faute de réglementation des actes médicaux. Les dépenses de santé par habitant représentent 27 % du budget annuel des Etats-Unis. Il n’y existe que deux services gouvernementaux d’assurance maladie : l’un pour les vétérans, les personnes âgées, les handicapés (Medicare) et l’autre pour les citoyens les plus pauvres (Medicaid). La loi américaine HITECH (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act) de 2009 a imposé ce passage au DMP sous un format normalisé, accessible et lisible, tout en demeurant échangeable, sécurisé et confidentiel. L’important effort financier du gouvernement américain (19 milliards de dollars) permet d’envisager la mise en place des DMP pour l’ensemble de la population américaine d’ici 2014. Le chiffrement, le cumul de deux facteurs d’identification et la biométrie associée à l’emploi de la carte à puce confortent le sentiment de sécurité attaché au futur système américain de santé informatisé. Les services Medicare et Medicaid ont organisé en commun la gestion des soins de santé pour les quatre années à venir en visant l’équilibre de ce budget dans un délai de deux ans. Sept régions sont concernées par cet essai (Arkansas, Colorado, New Jersey, Vallée de l’Hudson, Ohio, Oklahoma et Oregon). Soixante quinze affections ont été retenues dans ce programme d’étude. Les soins seront coordonnés et rationalisés et la prévention sera assurée, y compris pour les maladies chroniques et celles liées à l’environnement. L’opération vise en même temps à examiner de quelle façon et à quel prix la couverture sociale de santé peut être étendue à toute la population.
4.3 - En France
La normalisation de la télémédecine en France concerne principalement l’AFNOR, la Société Française de Radiologie, le GSMIH, etc. Un certain nombre d’expérimentations et de réalisations de télémédecine sont conduites avec le concours des exploitants de réseau, dont France Télécom et SFR, et la collaboration d’industriels et de groupes hospitaliers spécialisés. Le projet de DMP est au service de la gestion de la santé publique, achats de produits pharmaceutiques y compris. Toutes les interfaces mises en œuvre par ce projet donneront lieu à une normalisation dont la base sera probablement européenne.
En France, la Picardie, l’Alsace, l’Aquitaine, Rhône-Alpes, la Franche-Comté et la Bourgogne ont initialisé la mise en place des DMP. Selon l’Asip Santé (Agence des systèmes d’information partagés de santé), le chiffre de 122 000 dossiers DMP, a été dépassé à la fin avril 2012. L’Asip Santé a retenu 33 établissements publics et privés pour prolonger ce déploiement du DMP dans 16 régions, dans le cadre du programme "DMP en établissement de santé", lancé en juillet 2011. D’autre part, le Ministère de la santé a défini la télémédecine de façon complète. Plusieurs documents de référence sont disponibles via Internet, de façon à faciliter la mise en place d’autres projets de télémédecine. Venant après le plan "Hôpital 2012", le nouveau programme "Hôpital Numérique" vise à renforcer les performances des systèmes d’information de santé, en particulier en termes de qualité et de sécurité des soins. Les corps professionnels représentatifs ont mis l’accent dans ce cadre sur la certification et de l’homologation des logiciels de santé.
4.4 – Le Projet européen M/403 Sur ces différentes actions en cours, se greffe un projet commun, appelé M/403, qui mobilise les trois entités européennes de normalisation (ESO, European Standards Organisations), que sont le CEN, le CENELEC et l’ETSI, en vue de la rédaction de normes cohérentes de télémédecine pour le bénéfice des travailleurs mobiles (projet européen "M/403 eHealth Interop"). Trois caractéristiques prioritaires sont visées. Le système doit enregistrer l’identité du patient et du professionnel de santé, le dossier de l’historicité médicale du patient et un ensemble des données d’urgence. 4.5 - Télémédecine dans les pays en développement
Moins de 54 % de la population des pays en développement peuvent accéder aux services de santé. On y compte environ un médecin pour 6 670 habitants dans le monde (contre un médecin pour 390 habitants dans les pays industrialisés – et un médecin pour 310 habitants en France). Dans les pays en développement, le taux de mortalité maternelle est de vingt fois supérieur et le taux de mortalité globale est entre 4 à 5 fois plus élevé que ceux des pays de l’OCDE. Plusieurs projets prioritaires de télémédecine y ont été lancés, certaines réalisations étant de taille modeste, mais leurs résultats témoignent d’indéniables bénéfices. V – Quelques acquis techniques en télémédecine
•	Tri informatisé avec étiquettes RFID des urgences médicales civiles et militaires (établissement de quinze critères propres à aider le travail des infirmières) ;
•	Supervision du rythme cardiaque par les technologies mobiles et le M2M ;
•	Industrialisation de capteurs de pression sanguine, de palpeurs et de senseurs de santé avec terminaux ergonomiques avec écran associé multi usage ;
•	Mise au point de terminaux de télésanté pour les dispensaires du secteur rural (gestion par une infirmière) ; •	Réseau de visioconférence pour le suivi quotidien des exercices des patients par un rhumatologue ;
•	Télésurveillance des diabétiques, des dialysés rénaux, du bien-être fœtal par ECG, etc. ;
Suivi à distance des patients atteints d’insuffisance rénale à l’aide de tablettes électroniques :
•	Réalisations d’hospitalisation à domicile (HAD) en liaison avec l’Hôpital Pompidou.
•	Préparation d’une Base de données du "Vidal" pour un "Health Care Management" certifié ;
•	Mise au point d’un stéthoscope électronique avec lecture des diagnostics pour près de 200 pathologies (États-Unis, Irlande, Scandinavie, etc.) ;
•	Aménagement de logiciels médicaux spécifiques pour les terminaux mobiles à haut débit (G3-iPhone2, BlackBerry2) ; etc. Des nouvelles techniques d’imagerie médicale apparaissent telles que la spectroscopie photoacoustique, la tomographie optique de cohérence et l’holographie. VI - La télésanté La télésanté, ou médecine par les applications fournies par la Toile, suppose un engagement volontaire du patient pour accéder à l’information qui le concerne personnellement. Des sociétés spécialisées prennent en charge ces candidats en recherche de conseils personnalisés et leur diffusent, au besoin plusieurs fois par jour, grâce à des logiciels personnalisés, des indications susceptibles de les aider dans le respect d’un régime alimentaire ou du suivi des exercices physiques préalablement définis en commun et pour lesquels ils se sont engagés. Parmi ces sociétés figurent le groupe de santé numérique d’Intel, les réseaux sociaux, dont iTunes, avec ses 65 000 applications de santé disponibles sur "iTunes Store" (dont 12 000 relatives aux soins dédiés aux diabétiques), Google, avec son offre commerciale "Google Health", WebMD, etc. Les Internautes étant devenus très mobiles, ces prescriptions centrées sur le client, utilisent aujourd’hui les principes du Web2.0, ainsi que tous les outils de communications disponibles et, pour cette raison, la Télésanté est aussi appelée "mHealth". Avec les TIC, la Télésanté renforce la relation entre le médecin et son patient et sensibilise ce dernier afin qu’il se prenne activement en charge et qu’il respecte les règles de conduite définies pour le suivi de son régime. La visite virtuelle personnalisée fait gagner du temps à chacun. De façon évidente, les offres de Télésanté ne peuvent concerner que la clientèle des réseaux sociaux habituée à manipuler les portables ou les tablettes dernier cri. Le vieillissement progressif de la population mondiale pose un autre défi. Des outils logiciels ont été mis en place afin de vérifier que les employés des entreprises de télésanté prennent également leur travail à cœur et bénéficient des résultats positifs recueillis par les patients. Des agences spécialisées évaluent la qualité de ces outils et des prestations effectuées (AHRQ, agency healthcare research and quality). VII - Conclusions La Télémédecine est un projet ambitieux, conçu pour le bien être de toutes les populations. Le DMP, qui lui est associé, doit être considéré comme une phase nécessaire, soutenue par les ressources des TIC et portée par des objectifs administratifs et comptables. La Télésanté s’appuie sur des démarches de prévention et de traitement qui impliquent davantage les patients volontaires. L’introduction des TIC au sein du monde médical devrait permettre d’éviter les erreurs, d’améliorer les soins et, à terme, de réduire les dépenses de santé. L’évolution rapide des technologies médicales et des TIC rend difficile l’édification rapide d’un système global sur le plan national. L’approche ne peut être accomplie que de façon graduelle et pragmatique. Références
•	La télésanté dans les pays en développement (Question de la CE2 de l’UIT-D).
•	La télémédecine (Qu. 28/16 de l’UIT-T et Qu. 2/2 de l’UIT-D)
• Basil Strategies http://www.basilstrategies.com/ •	OMS (WHO) - International Classification of Functioning and Disability www.who.int/icidh/]
•	The joint European Project [http://www.ehealth-interop.eu]
•	Association européenne EHTEL (European Health Telematics Association) [www.ehtel.org], etc.
•	Revue de l’Electricité et de l’Electronique (SEE), N°3, Mars 2009. Dossier consacré à la "E-Santé".
•	Guide pratique du projet DMP en établissement de santé (www.esante.gouv.fr ).