{"partition": "head_middle", "source_domain": "apps.who.int", "digest": "sha1:2EGFE3SJFY4XHYIO3J645M7JTHOTY6W6", "path": "/lustre/fsn1/projects/rech/qgz/uzq54wg/processed_redpajama/base_processing/output/fr/2014-15/000_00019.parquet"}
Expand Document | Expand Chapter | Full TOC | Printable HTML version Subjects & KeywordsKeywords > financingKeywords > prices / pricing policyKeywords > reformRéformes de la santé et financement des médicaments - Série "Economie de la santé et médicaments", No. 006 (1998; 60 pages) [English] [Spanish] Table of Contents Remerciements Résumé d'orientation 1. Introduction 1.1 Réforme et modèles de développement 1.2 Réforme du secteur de la santé 1.3 Médicaments et réforme 2. Réforme des systèmes de financement 2.1 Financement public au moyen des recettes de l'Etat 2.2 Assurance-maladie 2.3 Paiement par l'usager 2.4 Sources volontaires et autres sources locales de financement 2.5 Aide de donateurs et dons de médicaments 2.6 Prêts pour le développement 3. Efficience et médicaments à un prix abordable 3.1 Efficience thérapeutique: choix et utilisation des médicaments 3.2 Mesures de maîtrise des coûts 3.3 Des médicaments à un prix abordable 4. Réformes organisationnelles 4.1 Mécanismes concurrentiels pour l'approvisionnement public en médicaments 4.2 Décentralisation des approvisionnements pharmaceutiques 4.3 Rôle du "secteur tiers" Conclusions Références Couverture arrière 3.3 Des médicaments à un prix abordable
Typiquement, il existe dans les pays industrialisés des systèmes d'assurances couvrant souvent une partie des frais pharmaceutiques et contribuant à rendre le prix des médicaments abordable. Dans ces pays, on insiste donc sur la maîtrise généralisée des coûts, qui dépend non seulement des prix, mais encore de multiples aspects de la consommation. Dans les pays en développement, les achats de médicaments sont en majorité (de 50 à 90 %, estime-t-on) financés directement par la population; la part des ménages défavorisés qui se procurent des médicaments dans des pharmacies ou auprès d'autres revendeurs est au moins aussi importante que celle des ménages aisés se fournissant de la même façon. Ces dépenses pharmaceutiques constituent souvent la fraction la plus grande des dépenses de santé financées directement par les individus ou les ménages, et, en valeur, sont étroitement en corrélation avec les revenus totaux des ménages [46, 50]. Aussi, dans les pays en développement, on doit en priorité s'employer à réduire dans toute la mesure du possible le prix des médicaments pour que la population puisse se les procurer et que l'accès soit équitable.
Marchés pharmaceutiques
Idéalement, la concurrence commerciale devrait se traduire par un équilibrage automatique du prix demandé au consommateur et de la production. Il faut pour cela qu'un certain nombre de conditions soient réunies et notamment:
• les concurrents présents sur le marché doivent être nombreux et aucun d'eux ne doit dominer;
• les produits concurrents doivent être homogènes, c'est-à-dire perçus comme étant identiques ou parfaitement susceptibles de se substituer les uns aux autres;
• la mobilité des ressources doit être parfaite et le marché suffisamment ouvert pour que les entreprises puissent sans peine entrer en lice;
• l'information doit être largement disponible.
En réalité, aucun marché ne remplit pleinement ces conditions. Ainsi les marchés pharmaceutiques dans plusieurs pays ne les remplissent pas de manière significative et les prix ne tombent donc pas aux niveaux minimaux qu'ils atteindraient dans des conditions parfaites de marché.
• Le marché pharmaceutique est à vrai dire constitué de plusieurs marchés distincts car, d'une catégorie thérapeutique à l'autre, les produits ne sont pas interchangeables la plupart du temps. Quant aux catégories thérapeutiques considérées isolément, il n'est pas rare qu'elles soient dominées par quelques concurrents seulement, ce qui crée des oligopoles (où, d'ordinaire, les prix ne sont pas concurrentiels).
• La différenciation des produits implique que le consommateur perçoive des différences - objectives ou subjectives - entre des produits similaires. La marque d'un produit sert à le distinguer au maximum des autres produits sur la base d'éléments à la fois réels et perçus. Cette stratégie de positionnement sera d'autant plus efficace que le consommateur estimera qu'il n'existe pas de produits similaires ou équivalents. Dans cette optique, pour élargir leur part de marché, les concurrents sont amenés à faire valoir d'autres critères que le prix (en recourant à la publicité, en proposant des services aux consommateurs, etc.).
• Pour pénétrer sur les marchés, l'industrie pharmaceutique se heurte à certains obstacles en rapport avec le volume des investissements, le niveau technique requis et les économies d'échelle. Par ailleurs, les brevets protégeant les produits et les procédés, concédés pour stimuler et soutenir les activités de recherche, sont des barrières supplémentaires.
• Les renseignements communiqués par l'industrie aux dispensateurs de soins de santé et au public sont généralement sélectifs et souvent partiaux et incomplets [18, 49].
D'autres aspects du jeu du marché méritent par ailleurs considération. Un marché, parfait ou non, reflète d'ordinaire les coûts et bénéfices du secteur privé, non les coûts et bénéfices sociaux véritables. On ne peut donc attendre d'un marché libre qu'il serve des objectifs sociaux tels que l'équité (en fait, la liberté de marché peut susciter encore plus d'inégalité de revenus, pouvant conduire à moins d'équité).
Bien qu'il soit en théorie préférable de laisser le marché décider librement du prix des médicaments, certaines interventions de l'Etat peuvent se justifier s'agissant de redresser des imperfections de la libre concurrence et de réaliser les objectifs de la santé. Dans cette optique, la réforme peut exiger des changements notables, aux plans de l'étendue et de la nature desdites interventions.
La stratégie des médicaments génériques
Pour les pouvoirs publics, l'une des solutions consiste à maximiser les avantages potentiels d'un marché en orientant ce marché vers un renforcement de la concurrence des prix. Les stratégies basées sur les médicaments génériques représentent à cette fin un moyen de choix.
Beaucoup des médicament essentiels figurant sur la liste modèle de l'OMS ne sont plus sous brevet depuis plus de 20 ans. Les médicaments génériques disponibles qui ont été choisis peuvent donc servir à satisfaire dans la plupart des pays les besoins de santé de base. L'utilisation de ces produits, substantiellement moins chers (souvent, de 50 à 70 %) que les produits de marque [4], permettrait de réduire notablement les coûts et donc de rendre les médicaments d'autant plus abordables.
Les changements intervenus récemment dans de nombreux pays à la suite des réformes économiques et de l'ouverture des marchés présentent à la fois des avantages et des inconvénients du point de vue de l'incitation à l'emploi de produits génériques dans le secteur privé. Ces modifications entraîneront généralement une augmentation des prix des produits de marque, surtout lorsqu'ils sont importés, facilitant ainsi l'introduction et l'acceptation sur le marché des produits génériques. En revanche, la promotion agressive des noms de marque et une prolifération de ces produits rendra plus difficile la recherche et le choix de produits équivalents. En outre, on risque d'assister à une augmentation excessive de la consommation, ce qui irait à l'encontre des efforts visant à promouvoir l'usage rationnel des médicaments.
Il ressort clairement des différences concernant l'utilisation de ces produits dans les pays industrialisés que c'est peut-être de la politique des pouvoirs publics que dépend le plus leur pénétration commerciale. Au milieu des années 90, on a vu un nombre croissant de pays industrialisés renforcer leur appui aux stratégies de médicaments génériques.
Ce qui s'est fait dans divers pays indépendamment du niveau de développement suggère que quatre grandes conditions doivent être réunies pour que l'usage de ces produits se développe: l'existence d'une législation et d'une réglementation favorable; une assurance de la qualité fiable; l'acceptation par le public et par les professionnels; et l'incitation économique (tableau 7).
Tableau 7. Facteurs favorisant l'utilisation des médicaments génériques
Législation et réglementation favorable
• Procédures d'homologation simplifiées (insistant sur la qualité des produits)
• Développement et autorisation des produits pendant la validité des brevets
• Dispositions permettant, encourageant ou exigeant la prescription de médicaments génériques et le remplacement des produits de marque par ceux-ci
• Dispositions imposant de faire figurer la dénomination générique sur les étiquettes et sur la documentation
Fiabilité de l'assurance de la qualité
• Elaboration de listes des médicaments qui peuvent ou non être substitués • Procédures de mise en évidence de la bioéquivalence• Capacité nationale d'assurance de la qualité• Capacité nationale d'inspection des établissements de production et des points de vente de médicaments
Acceptation par le public et par les professionnels
• Participation des associations professionnelles à l'élaboration de la politique• Introduction progressive, commençant par l'autorisation de la substitution• Obligation d'utiliser les noms génériques lors de la formation des personnels de santé• Listes de correspondance entre les produits de marque et les génériques mises à disposition des personnels de santé• Obligation d'utiliser les noms génériques dans les manuels cliniques, les bulletins d'information pharmaceutique et autres publications• Campagnes d'information de grande ampleur visant consommateurs et professionnels
Incitation économique
• Information du public et des professionnels sur les prix• Fixation de prix de référence pour les systèmes de remboursement• Contrôle des prix de détail favorisant la prescription des médicaments génériques• Appui des systèmes d'assurance-maladie publics et privés• Mesures incitatives destinées aux fabricants de médicaments génériques• Conventions avec l'industrie (moindre réglementation des prix, renforcement de la protection par les brevets)
Source: réf. [43]
Politiques de fixation des prix
Les pouvoirs publics ont également la possibilité de compenser l'imperfection des marchés en ajustant les niveaux de prix dans le dessein d'améliorer l'accès financier ou de réduire les dépenses totales. Comme le montre le tableau 8, cette démarche est très répandue.
Tableau 8. Réglementation des prix dans les pays industrialisés et dans les pays en développement
Echantillon (nombre de pays)
Avec contrôle des prix
Sans contrôle des prix
Substantiel
Pays industrialisés
Pays en développement
Source: chiffres récapitulés à partir de réf. [4]
La réglementation des prix peut se faire au niveau du producteur ou sur les marges pratiquées tout au long de la chaîne de distribution. Celles-ci sont importantes non seulement parce qu'elles représentent souvent la moitié du prix à la consommation d'un médicament, mais encore parce que leur structure stimule la dispensation. Le tableau 9 décrit mieux ces deux types de réglementation.
Tableau 9. Types de réglementation des prix
• coût effectif majoré
Prix négociés entre le fabricant et les services nationaux compétents sur la base des coûts de recherche, de production, de commercialisation, et d'un profit.
Concrètement, les informations sur les coûts peuvent être difficiles à obtenir et les prix de cession interne peuvent fausser les coûts réels. Méthode vulnérable aux manipulations comptables.
• prix de référence
Prix fixés en tenant compte des prix d'autres médicaments. La méthode interne prend pour référence des médicaments similaires offerts sur le marché national; la méthode externe, des médicaments identiques ou similaires vendus dans d'autres pays.
Méthode relativement transparente n'exigeant pas la communication de renseignements par les entreprises. Souvent associée non pas au contrôle direct des prix mais au remboursement des frais de médicaments par les assurances.
• selon la rentabilité
Consiste à contrôler les bénéfices généraux ou la rentabilité du capital pour chaque entreprise au cas par cas.
Dépend de la possibilité d'accéder à des renseignements financiers suffisamment détaillés sur les entreprises. Méthode vulnérable aux manipulations comptables.
• coûts + pourcentage fixe
Les grossistes et les détaillants majorent les prix d'un pourcentage fixe.
Peut inciter à vendre des produits plus coûteux.
• coûts + pourcentage dégressif
Plus le médicament est coûteux, plus la marge pratiquée est faible.
Incite à vendre des produits moins coûteux.
• coûts + émolument d'ordonnance
Un émolument fixe est dû sur chaque ordonnance.
Diminue l'incitation à prescrire les médicaments les plus chers.
• coûts + émolument d'ordonnance différencié
L'émolument dû sur l'ordonnance est plus élevé si celle-ci contient des médicaments génériques.
Encourage la prescription des médicaments génériques.
• prix maximal autorisé
Consiste généralement à fixer le prix du producteur ainsi que la valeur des différentes marges de distribution.
Les prix des différents produits peuvent être limités mais les détaillants peuvent être incités à vendre des produits plus coûteux.
Source sur les prix à la production: réf. [4, 21, 47].
Quant aux prix à la production, on conçoit souvent aussi des méthodes non seulement pour réguler le prix initial, mais encore pour contrôler les augmentations. Dans la plupart des pays d'Europe occidentale, les augmentations de prix doivent être approuvées par les autorités ([16], p. 31). Les méthodes d'évaluation de la pertinence des augmentations de prix, si elles diffèrent les unes des autres, s'appuient fréquemment sur d'autres indices des prix. Cette question peut amener des frictions entre les pouvoirs publics et l'industrie, notamment en période de difficultés économiques.
Lorsqu'on envisage diverses options en matière de contrôle des prix, on doit se garder de certains dangers. Une réglementation excessive peut être préjudiciable à l'innovation et à la concurrence au sein d'une branche d'industrie. De nombreuses mesures de contrôle des prix sont compliquées, fastidieuses et difficiles à mettre en œuvre efficacement. Leur administration et la surveillance de leur application sont coûteuses, au point que certains pays ne pourraient pas leur consacrer suffisamment de moyens pour en assurer le succès.
Les données provenant des pays industrialisés confirment que le contrôle des prix peut diminuer les prix des médicaments considérés isolément et freiner l'augmentation des prix [12, 13, 21]. Toutefois, en raison d'effets de substitution et d'autres facteurs, les effets du contrôle des prix sur les dépenses pharmaceutiques totales des pays et des individus ne sont en rien certains [31, 32].
Dans les pays en développement, ils peuvent être en revanche bien différents. D'une part, les informations sur les prix peuvent s'y révéler plus difficiles à recueillir et à utiliser. D'autre part, en l'absence de grands programmes d'assurance nationaux, les consommateurs pouvant être beaucoup plus sensibles aux prix, les avantages du contrôle des prix sont potentiellement plus grands. Les systèmes transparents de fixation des prix - méthode par référence ou par comparaison, par exemple - sont parfois préférables à des systèmes qui, tel celui du coût effectif majoré, le sont moins.
Paradoxalement, plusieurs pays d'Afrique, d'Asie et d'Amérique latine ont assoupli leur dispositif de contrôle des prix au cours des années 90, alors que, dans les pays développés à économie de marché, les pouvoirs publics se souciaient de plus en plus du prix des médicaments.
Considérations entrant dans le choix d'une option
Compte tenu de la situation prévalant dans la majorité des pays en développement, les politiques qui concernent les marchés privés doivent insister pour que les médicaments soient disponibles à un prix abordable, en particulier pour les groupes sociaux les plus vulnérables. Le marché pharmaceutique, loin d'être un marché parfait, ne peut y parvenir tout seul, raison pour laquelle l'intervention de l'Etat est nécessaire sous une forme ou sous une autre.
Deux options sont possibles: stimuler la concurrence par les prix en soutenant les médicaments génériques; ou réglementer les prix. Bien que ces options ne s'excluent pas mutuellement (les produits génériques peuvent ainsi être soutenus en prenant leur prix comme base de remboursement), on constate dès le début des années 90 une tendance dans la plupart des pays d'Europe à s'en tenir vigoureusement à l'une ou à l'autre (tableau 10). En d'autres termes, là où prévalait un contrôle des prix rigoureux la délivrance de médicaments génériques était peu répandue, et vice versa.
Tableau 10. Prescription de médicaments génériques, contrôle des prix, prix et consommation par habitant dans quelques pays industrialisés
Délivrance de médicaments génériques (%)1990-1991
Contrôle des prix 1990-1991
Indice des prix
Consommation par habitant (US$) 1990
Etats-Unis d'Amérique
minime
Quant au principal objectif de ces pays, qui est d'améliorer la disponibilité à un prix raisonnable, les chiffres connus ne permettent pas de distinguer quel mécanisme, du contrôle des prix ou de l'appui aux médicaments génériques, est le plus efficace. Néanmoins, outre ce qui a été dit précédemment au sujet des stratégies de soutien aux produits génériques et du contrôle des prix, on rappellera que:
• Les indices des prix moyens peuvent dissimuler d'importantes variations des prix des médicaments. Aussi, ils n'expriment pas forcément avec fidélité les prix que paient les segments de population les plus vulnérables pour se procurer les médicaments les plus courants.
• L'usage approprié des médicaments semble ne pas dépendre de la modicité de leur prix. Pour minimiser le gaspillage des ressources privées, il faut donc coupler les politiques d'amélioration de la disponibilité de médicaments de prix modique à la promotion de l'usage rationnel.
• Pour ce qui est des pays industrialisés, on considère que quelle que soit la politique pratiquée on disposera matériellement, toujours et partout, des médicaments voulus, sans exception. A l'inverse, dans les pays en développement, les politiques de fixation des prix peuvent nuire à la disponibilité matérielle [33].
• Les mesures d'amélioration de la disponibilité à un prix raisonnable sont plus faciles à mettre en œuvre dans les pays où existent de grands marchés pharmaceutiques et un système d'assurances sociales (c'est-à-dire là où l'Etat peut exercer substantiellement un pouvoir). Dans de nombreux pays en développement, il se pourrait qu'on éprouve plus de difficultés que dans les pays industrialisés à mettre en œuvre et faire respecter véritablement ces mesures.
Les données relatives aux résultats des politiques étant actuellement insuffisantes, notamment pour les pays en développement, et la situation évoluant par ailleurs constamment, il semblerait judicieux que les interventions des pouvoirs publics en matière de disponibilité des médicaments à un prix abordable ne soient pas institutionnalisées, mais plutôt conçues comme des formules souples susceptibles d'être adaptées à l'évolution des besoins et à l'intensification de l'information. Dans un pays donné, on pourrait par exemple commencer par appliquer un contrôle des prix poussé tout en stimulant le marché des produits génériques, puis, peu à peu, privilégier ce dernier s'il se révèle plus propice aux objectifs de la santé.
Ce dont on a besoin d'urgence, aux échelons mondial, régional et national, c'est d'analyses et de données plus détaillées sur les décisions politiques et leurs effets. A l'échelon national, ce besoin aura souvent pour corollaire l'utilisation d'indicateurs pratiques fiables ainsi que des évaluations périodiques pour mesurer les effets des politiques sur des objectifs tels que l'équité, la disponibilité et l'accessibilité financière.