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Antiagrégants plaquettaires en prévention de la prééclampsie et de ses complications
Les six études les plus importantes portant sur la prise d'antiagrégants plaquettaires dans la prévention de la prééclampsie n'ont permis de montrer aucune réduction clinique significative de la prééclampsie ni de la mortalité fœtale ou néonatale.
Commentaire de la BSG par Mignini L
1. RÉSUMÉ DES PREUVES
Au total, 59 essais portant sur 37 560 femmes ont été inclus dans cette analyse. En prévention, l'administration d'antiagrégants plaquettaires, principalement de l'aspirine, a été associée à une réduction de l'ordre de 17 % du risque de prééclampsie (46 essais, 32 891 femmes ; risque relatif (RR) = 0,83 ; [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0,77-0,89]), et à une réduction de l'ordre de 14 % de la mortalité fœtale et néonatale (40 essais, 33 098 femmes ; RR = 0,86 ; [IC95 : 0,76-0,98]). La réduction du risque de prééclampsie était plus importante chez les femmes présentant un risque élevé (RR = 0,75 [IC95 : 0,66-0,85]) par rapport aux femmes présentant un risque modéré (RR = 0,86 [IC95 : 0,79-0,95]) ainsi que dans les essais évaluant l'administration d'une dose d'aspirine de 75 mg/jour ou plus (RR = 0,64 [IC95 : 0,51-0,80]) par rapport à ceux évaluant une dose d'aspirine inférieure à 75 mg/jour (RR = 0,88 [IC95 : 0,81-0,95]). Ces résultats étaient cohérents indépendamment de l'âge gestationnel au moment de l'inclusion dans l'essai. Aucun effet sur le risque d'hypertension artérielle gestationnelle, de la taille du nouveau-né par rapport à son âge gestationnel et d'hématome rétroplacentaire n'a été relevé.
Il convient de remarquer que les effets bénéfiques potentiels observés dans cette analyse reposaient principalement sur des essais de petite taille, alors que les essais menés à plus grande échelle n'ont pas permis de relever d'effet significatif sur la réduction de la prééclampsie et de la mortalité fœtale et néonatale. Ces études à grande échelle (États-Unis 1993, CLASP 1994, Barbade 1998, Jamaïque 1998, États-Unis 1998 et ERASME 2003) ont recruté plus de 26 000 femmes (79 % du nombre total de femmes incluses dans l'analyse). Le risque de biais de publication ne peut donc pas être exclu. Une recherche documentaire extensive et appropriée, reposant sur la stratégie du Pregnancy and Childbirth Group de la Cochrane Collaboration, a été réalisée. Néanmoins, malgré cette recherche exhaustive, l'analyse du graphique en entonnoir représentant les données relatives à la prééclampsie (données non publiées dans l'analyse) a montré un risque possible de biais de publication dans cette analyse documentaire. La méthodologie suivie pour l'extraction, l'analyse et la présentation des données était de bonne qualité. Il n'y a eu aucune tentative visant à tenir compte de la qualité des études dans l'analyse ni lors de la déduction de conclusions.
2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS
2.1. Étendue du problème
Les troubles hypertensifs gravidiques représentent un problème de santé publique significatif dans le monde et la prééclampsie en est la forme la plus fréquente (1). Le taux de prééclampsie varie entre 5 et 10 % dans les pays développés, mais peut atteindre 18 % dans certains pays en voie de développement (2). La prééclampsie reste une cause majeure de morbidité et de mortalité maternelles et périnatales dans le monde (3). Dans certains pays en voie de développement, la prééclampsie est responsable de 40 à 80 % de la mortalité maternelle (4). Par ailleurs, la mortalité périnatale est cinq fois plus importante chez les femmes présentant une prééclampsie (5). L'augmentation de la mortalité périnatale est souvent due à un retard de croissance intra-utérin et à la prématurité. 2.2. Applicabilité des résultats
Les résultats de cette analyse Cochrane sont applicables aux milieux défavorisés, et ce, plus particulièrement du fait que onze essais portant sur plus de 12 800 femmes (38,3 % du nombre total de femmes incluses dans cette analyse) ont été menés dans des pays en voie de développement. Par ailleurs, l'aspirine est bon marché et facilement disponible dans la plupart des milieux défavorisés. 2.3. Mise en œuvre de l'intervention
Les antiagrégants plaquettaires réduisent de façon modérée mais constante la prééclampsie et ses conséquences. Des données tirées de cette analyse suggèrent que 72 (52 à 119) femmes doivent recevoir un traitement par aspirine pour éviter un cas unique de prééclampsie. Il conviendrait de discuter de ces informations avec les femmes présentant un risque de prééclampsie afin de les aider à effectuer un choix éclairé en matière de soins prénatals. La décision propre à chaque femme de prendre ou non des antiagrégants plaquettaires pourrait dépendre d'une évaluation de son risque absolu. 3. RECHERCHE
Plusieurs questions subsistent quant au rôle de l'administration d'une faible dose d'aspirine dans la prévention de la prééclampsie ou pour améliorer les résultats périnatals. Bien qu'il existe des preuves encourageantes selon lesquelles une dose plus élevée d'aspirine serait plus efficace, une évaluation méticuleuse sera nécessaire car les risques pourraient également augmenter. Les données relatives aux femmes considérées individuellement tirées des essais inclus dans cette analyse documentaire ont été publiées récemment (6) afin d'identifier les femmes chez lesquelles cette intervention aurait le plus d'effets bénéfiques, l'âge gestationnel auquel le traitement devrait commencer, et la dose optimale à administrer. L'analyse des données individuelles, même lorsqu'elle rejoignait l'analyse documentaire systématique, n'a pas réussi à mettre en évidence un sous-groupe pour lequel cette intervention serait susceptible d'avoir un effet bénéfique. Jusqu'à ce que davantage d'informations soient disponibles, il convient de discuter avec les patientes concernant la prise de décision relative à l'administration d'antiagrégants plaquettaires au cours de la grossesse, en fonction de leur risque individuel. Source de soutien : Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Rosario, Argentine. Références
Roberts JM, Pearson G, Cutler J, Lindheimer M. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy. Hypertension 2003;41:437-45.
Sibai BM, Caritis SN, Thom E, Klebanoff M, McNellis D, Rocco L et al. La prévention de la prééclampsie par l'aspirine à faible dose chez les femmes enceintes nullipares en bonne santé. The National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. N.Engl.J Med 1993;329:1213-8.
Villar J, Say L, Gulmezoglu AM, Merialdi M, Lindheimer M, Beltran AP et al. éclampsie et prééclampsie : un problème de santé mondial depuis 2000 ans. In Critchley H, Maclean A, Poston L, Walker J, eds. Preeclampsia, London: RCOG, 2003.
Sibai BM. Hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1992;19:615-32.
Lain KY,.Roberts JM. Concepts contemporains de la pathogénie et de la prise en charge de la prééclampsie. JAMA 2002;287:3183-6.
Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2007;369:1791-8.
Ce document doit être cité comme suit : Mignini L. Antiagrégants plaquettaires dans la prévention et le traitement de la prééclampsie : Commentaire de la BSG (dernière révision : 23 juin 2007). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.
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