Kostenerstattung (Krankenversicherung)
# Kostenerstattung (Krankenversicherung)

Kostenerstattung bedeutet in der deutschen Krankenversicherung, dass Versicherte die aufgrund eines Behandlungsvertrags erbrachten medizinischen Leistungen mit den Behandlern (Ärzte, Psychotherapeuten) zunächst direkt abrechnen und diese Kosten anschließend von der Krankenversicherung erstattet bekommen.

Das Kostenerstattungsprinzip ist bei privatärztlicher Behandlung und in der privaten Krankenversicherung (PKV) die Regel, in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die Ausnahme. Dort gilt das Sachleistungsprinzip, wonach die Versicherten die Leistungen der Krankenkassen grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen erhalten (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Diese werden durch die Vertragsärzte erbracht. Die Leistungserbringer rechnen die den Versicherten erbrachten Leistungen unmittelbar zulasten der Krankenkassen – in der Regel – über die Kassenärztlichen Vereinigungen ab.

## Private Krankenversicherung

Die Erstattung der Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen gehört gem. § 192 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindung mit den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung zu den vertragstypischen Leistungen des Versicherers im Rahmen einer privaten Krankenversicherung. Der Bundesgerichtshofs (BGH) definiert in ständiger Rechtsprechung die Heilbehandlung als „jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt“. Keine Heilbehandlung liegt vor bei kosmetischen Verbesserungen, Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen.

Die versicherte Person muss gegebenenfalls dem Versicherer darlegen und beweisen, dass es sich bei der Behandlung um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehandelt hat. Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist im Allgemeinen dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, steht grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers fest.

## Gesetzliche Krankenversicherung

In der GKV gibt es die Kostenerstattung als Wahlleistung nach § 13 Abs. 2 SGB V und als Auffangleistung bei Systemversagen nach § 13 Abs. 3 SGB V.

### Kostenerstattung als Wahlleistung

Im Sachleistungsprinzip weist sich der Patient durch seine elektronische Gesundheitskarte als Mitglied einer Krankenkasse aus und erhält dafür die Leistungen, die für wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig § 12 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gehalten werden; also nicht unbedingt das Maximum der medizinisch möglichen Leistungen. Seit dem 1. Januar 2004 haben die GKV-Versicherten die Möglichkeit, stattdessen die Kostenerstattung zu wählen. Seit dem 1. April 2007 kann man diese Entscheidung nach § 13 Absatz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen einschränken. Bis Ende 2010 betrug die Bindungsfrist ein Jahr. Seit 1. Januar 2011 sind die Patienten für drei Monate an ihre Entscheidung gebunden.

In der Praxis wird diese Option bisher (Stand: 2018) nur von wenigen Versicherten gewählt, was auf die Schwierigkeiten und Risiken diese Leistungsform für die Versicherten zurückgeführt wird.

Der Versicherte kann die Kostenerstattung wählen, nachdem er sich vom Leistungserbringer darüber hat aufklären lassen. Informationen gibt es auch auf den Seiten der kassenärztlichen Vereinigungen. Eine Beratung oder Zustimmung der Krankenkasse ist nicht mehr erforderlich.

Nach dieser Entscheidung wird der Patient zum Selbstzahler (Privatpatient) und erhält Rechnungen nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) bzw. der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), die er direkt an den Arzt, Zahnarzt, Psychotherapeuten oder Heilmittelerbringer bezahlen muss. Der erstattungsfähige Anteil wird durch seine Kasse erstattet. Das ist der Betrag, der bei Anwendung der Kassen-Gebührenordnungen (Ärzte: EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab, Zahnärzte: BEMA Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen) gezahlt worden wäre, abzüglich einer je nach Krankenkasse unterschiedlichen Pauschale von bis zu 5 % für den Verwaltungsaufwand und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Die meisten Krankenkassen akzeptieren auch Abtretungserklärungen der Patienten, so dass die Ärzte direkt mit der Krankenkasse abrechnen können und den Patienten Verwaltungsaufwand erspart wird.

Die Gebührenordnungen GOÄ/GOP/GOZ der PKV und EBM/BEMA der GKV sind teilweise inkompatibel. Die Gebührenordnungen sehen oft wesentlich höhere Vergütungen vor als der Einheitliche Bewertungsmaßstab. Einige Leistungen können privatärztlich berechnet werden, haben aber kein Äquivalent im EBM/BEMA der GKV. Es kann vorkommen, dass große Teile der Privatrechnung von den Krankenkassen nicht erstattet werden. Nur bei Psychotherapie fällt beim Kostenerstattungsverfahren eine Zuzahlung gering oder gar nicht an, da sich die aktuellen Sätze für Psychotherapie im Rahmen der GKV (inkl. der Quartalspauschalen) zu denen der privaten Gebührenordnung kaum unterscheiden.

Damit Anträge auf Kostenerstattung nicht verzögert werden, hat das Bundesgesundheitsministerium 2013 klargestellt, dass Anträge dann als genehmigt gelten, wenn sie nicht innerhalb von höchstens fünf Wochen entschieden werden.

Weil insbesondere beim Eintritt einer schweren oder langwierigen Erkrankung hohe Selbstbehalte entstehen können, kann die Wahl der Kostenerstattung derzeit uneingeschränkt nur GKV-Versicherten empfohlen werden, die entweder über eine private ambulante Restkostenversicherung verfügen oder beihilfeberechtigt sind. Versicherte ohne eine solche Zusatzversicherung sollten sich bei ihrer Krankenkasse erkundigen, ob der Selbstbehalt pro Jahr nach oben beschränkt ist. Mehrere Krankenkasse bieten einen solchen „airbag“ an. Die Gesundheitsreform 2007 sieht eine Stärkung des Kostenerstattungsprinzips für GKV-Versicherte vor, indem den GKV erlaubt wird, Wahltarife anzubieten, die auch die Restkosten erstatten.

Bei Inanspruchnahme eines sog. Gesundheitsbudgets richten sich Art, Umfang und Höhe der erstattungsfähigen Leistungen nach der jeweiligen Krankenkassen-Satzung.

### Kostenerstattung bei Systemversagen

In § 13 Abs. 3 SGB V heißt es: „Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet.“

Nach Meinung des Ärzteblattes ist diese Regelung besonders für psychisch Kranke wichtig, weil sie bedeute, dass „[…] psychisch Kranke, die vergeblich einen Therapieplatz bei einem im Kassenarztsystem zugelassenen Psychotherapeuten gesucht haben, auch approbierte Psychotherapeuten, die in privater Praxis ohne Zulassung arbeiten, aufsuchen [könnten].“

In den vergangenen zehn Jahren sind die Ausgaben für Kostenerstattungen für Psychotherapie nach § 13 Abs. 3 SGB V beinahe um das Achtfache gestiegen. Allerdings sind sie absolut gesehen noch gering: Im Jahr 2012 betrugen sie 45 Mio. Euro bei einem Gesamtleistungsvolumen von etwa 1,5 Mrd. Euro für ambulante psychotherapeutische Leistungen.

### Kontroverse

Die Kostenerstattung war bei ihrer Einführung umstritten.

Der Gesetzgeber versprach sich von der Einführung ein besseres Kostenbewusstsein und sparsameres Verhalten der Patienten; die Ärzte und Psychotherapeuten erhofften für ihre Gruppe Bürokratieabbau und erleichterte Abrechnungen. (Beim Sachleistungsprinzip gelten Beschränkungen und Richtgrößen für Verordnungen von Arzneien und Heilmitteln, teilweise mit Regressforderungen bewehrt.)

Kritiker befürchteten, dass Patienten von sinnvollen Arzt- und Psychotherapeutenbesuchen abgehalten, oder dass ihren auch sinnvolle Leistungen und Verordnungen vorenthalten würden. Der GKV-Spitzenverband erwartete einen vermehrten Verwaltungsaufwand für seine Mitgliedskassen. Selbstzahler könnten bei der Terminvergabe z. B. für Psychotherapie bevorzugt werden.

Die Krankenkasse erbringt ihren Anteil nur dann, wenn ein Arzt oder Psychotherapeut mit Kassenzulassung aufgesucht wird, bei reinen Privatärzten oder Privatpsychotherapeuten leisten entsprechende Krankenzusatzversicherungen je nach Tarif nur teilweise oder überhaupt nicht. Auch bei einer Inanspruchnahme von Ärzten mit Kassenzulassung leistet nicht unbedingt jeder Tarif für 100 % der verbliebenen Restkosten. Des Weiteren wird der Kostenerstattungsprozess dadurch verkompliziert, dass der Versicherte seinen Erstattungsanspruch bei zwei Abrechnungsstellen, der Krankenkasse und der privaten Krankenzusatzversicherung, geltend machen muss. Dieser Prozess ähnelt damit dem Erstattungsprozedere bei Beihilfe berechtigten Personen.

