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Projet de loi de financement de la s�curit� sociale pour 2013 : Assurance maladie
7 novembre 2012 :
S�curit� sociale - Assurance maladie
Par M. Yves DAUDIGNYau nom de la commission des affaires socialesSommaireSynth�se du rapport (37 Koctets)
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�conomie et finances, fiscalit�S�curit� sociale
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B. REDÉFINIR LE SERVICE PUBLIC
HOSPITALIER
Depuis dix ans, l'hôpital a subi réforme
sur réforme, sans qu'un sens ait pu en être dégagé.
En juillet 2012, au nom de la Mecss, après six mois de travaux, Jacky Le
Menn et Alain Milon ont présenté un rapport sur le financement
des établissements de santé qui a été adopté
à l'unanimité par la commission des affaires sociales. Ce rapport
estime que la tarification à l'activité (T2A) est un meilleur
système de financement que ses prédécesseurs (prix de
journée et dotation globale), mais qu'elle nécessite d'être
adaptée, notamment pour tenir compte des missions de service public, des
spécificités de certaines activités médicales et de
la situation géographique de certains établissements. Votre rapporteur se félicite que plusieurs propositions
du rapport de la Mecss se retrouvent dans le projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 2013 proposé par le Gouvernement.
1. Abroger la
convergence tarifaire et reporter la T2A dans les hôpitaux locaux
Depuis la loi HPST, le service public hospitalier a
été éclaté en quatorze missions
énumérées à l'article L. 6112-1 du code de la
santé publique et les établissements de santé
« peuvent être appelés à assurer, en tout ou
partie, une ou plusieurs » d'entre elles. Cette approche
fragmente la prise en charge des patients. Il est aujourd'hui nécessaire de redéfinir le
service public hospitalier. Cet objectif est inscrit à l'article
47 du projet de loi qui permet en pratique d'abroger le
processus de convergence tarifaire.
Cette mesure a largement clivé les débats de ces
dernières années sur l'hôpital, et ce, de manière
inutile. Il est vrai que la mise en place d'une tarification liée
à l'acte thérapeutique induit, instinctivement, l'idée que
le financement doit être égal quels que soient le lieu ou les
modalités d'exercice, l'acte étant censé être le
même et le patient soigné de manière identique. Mais cette
définition même montre les limites atteintes en pratique par cette
logique, limites qui démontrent, s'il en était besoin, que les
bases conceptuelles de la convergence sont elles-mêmes
biaisées : les champs des tarifs sont différents entre les
catégories d'établissements ; les retraitements statistiques
nécessaires dégradent la qualité du résultat ;
les tarifs reposent sur des coûts moyens nationaux dans un processus
aujourd'hui encore insatisfaisant ; les situations des
établissements sont très variées, par exemple selon les
territoires d'exercice...
En cohérence avec le rapport de la Mecss, votre
rapporteur se félicite de l'abrogation de la convergence
tarifaire, qui doit permettre de dépasser des clivages devenus
quasiment idéologiques, sans raison. Par ailleurs, également en accord avec le rapport de la
Mecss, l'article 49 du projet de loi reporte
l'application de la T2A pour les hôpitaux locaux. Etablissements de
proximité, ils auraient été particulièrement
frappés par les effets de la T2A, notamment du fait que leur
activité est principalement gériatrique avec peu d'actes
techniques, ce qui est peu valorisé aujourd'hui. Le Gouvernement a
engagé un travail bienvenu de réflexion sur la place de ces
hôpitaux dans le système de santé. Votre rapporteur salue aussi la décision du
Gouvernement de reporter l'application de la T2A pour les activités de
soins de suite et de réadaptation qui devait entrer en
vigueur dès 2013. Le rapport de la Mecss soulignait à cet
égard qu'un tel report devait être mis à profit pour mettre
en place de véritables parcours de santé ;
les établissements de SSR sont naturellement insérés dans
une telle logique puisqu'ils prennent en charge un patient après son
hospitalisation. Le report de la T2A ne doit toutefois pas empêcher le
Gouvernement de prendre des mesures en ce qui concerne les
médicaments onéreux : financés à part
à l'hôpital grâce à la liste « en
sus », ils doivent l'être sur le prix de journée dans
les établissements de SSR, ce qui peut constituer une charge
difficilement soutenable et amener certains établissements à
refuser des patients, phénomène qui ne peut être
accepté.
Le même article 49 poursuit deux autres objectifs
relatifs à la facturation des prestations par les établissements
publics et privés à but non lucratif.
D'une part, le tarif journalier de
prestations (TJP), qui est utilisé par les
établissements pour établir le ticket modérateur à
la charge des patients, est prolongé du
31 décembre 2012 au 31 décembre 2015. S'il
peut paraître surprenant que la dualité de la base de calcul
(groupe homogène de séjour vis-à-vis de l'assurance
maladie et TJP pour le patient, donc son organisme complémentaire) ait
perduré depuis 2004 alors qu'elle ne devait être que transitoire,
les conséquences financières d'un éventuel basculement
seraient trop importantes pour que les établissements supportent cet
effort : beaucoup d'entre eux ont utilisé le TJP comme ressource
complémentaire, si bien que l'écart de recettes entre GHS et TJP
peut parfois être sensible. En outre, les TJP varient sensiblement entre
les établissements. Globalement, la suppression du TJP diminuerait,
toutes choses égales par ailleurs, les ressources des
établissements d'environ 1 milliard d'euros. D'autre part, le passage d'une facturation
mensuelle globale à un système au fil de l'eau et
individualisé par patient est confirmé mais son
application est décalée au plus tard au 1er
mars 2016. Pour autant, l'article 49 prévoit une
entrée en vigueur progressive, d'abord sur les actes et consultations
externes puis sur les GHS. Ce projet a longtemps souffert d'une grande
immobilité et d'une absence de pilotage ; il constitue, il est
vrai, un chantier technique complexe pour les établissements mais aussi
une base nécessaire à la création de véritables
parcours de santé. Dans le système global actuel, il n'est en
effet pas possible d'identifier les prestations reçues par un patient
à l'hôpital et de « chaîner » l'ensemble
de sa prise en charge entre les soins de ville, le secteur sanitaire et les
soins de suite et de réadaptation. 2. Investir pour l'avenir
L'article 57 du projet de loi fixe la
dotation de l'assurance maladie au fonds de modernisation des
établissements de santé publics et privés (Fmespp)
à hauteur de 370,27 millions d'euros.
Cette somme correspond à un doublement
de la dotation à périmètre constant (hors fonds
d'intervention régional créé courant 2012) et consacre
la priorité annoncée par le Gouvernement au titre de
l'investissement hospitalier. Sur les 189 millions d'euros de
crédits complémentaires par rapport à 2012, une enveloppe
de 150 millions sera utilisée pour les années 2014 à
2017. Un effort particulier sera réalisé sur les
systèmes d'information hospitaliers, pour un montant de
64,6 millions.
3. Améliorer les conditions de la
mise en réserve de crédits
L'article 47 bis introduit de
nouvelles modalités de mise en réserve des
crédits en début d'exercice. A la suite du rapport Briet
sur le pilotage de l'Ondam en 2010, le précédent gouvernement
avait décidé un gel d'environ 0,3 % de l'Ondam chaque
année, mais il avait estimé que ce gel ne pouvait techniquement
porter que sur les « dotations », c'est-à-dire les
crédits s'apparentant à des lignes budgétaires classiques.
De 2010 à 2012, l'effort portait donc, en pratique, presque uniquement
sur les Migac, pourtant destinées à financer des missions
d'intérêt général et des aides à des
établissements en difficulté.
Aujourd'hui, le Gouvernement propose d'élargir
l'assiette de la mise en réserve, ce qui la rend plus indolore, en
faisant porter le gel sur la « masse tarifaire » de
l'ensemble des établissements de santé. Un coefficient de
minoration, qui devrait être inférieur à 1 %,
s'appliquera en début d'année sur les tarifs de prestations. A la
suite d'un avis du comité d'alerte de l'Ondam rendu avant le 15 octobre
et portant spécifiquement sur le respect de l'objectif pour
l'année en cours, le Gouvernement décidera, le cas
échéant, de verser aux établissements tout ou partie des
montants réservés. Cette solution permet de maintenir le principe de la mise en
réserve qui est nécessaire pour éviter les
dépassements de l'Ondam, tels que celui constaté en 2007, mais
met en place des modalités de mise en oeuvre nettement plus pertinentes
qu'auparavant.
4. La commission souhaite
améliorer les conditions des contrôles de la tarification à
l'activité
Lors de la préparation du rapport de Jacky Le Menn et
Alain Milon, il est clairement apparu que les contrôles
opérés par les agences régionales de santé et
l'assurance maladie sur le codage des prestations dans le cadre de la
tarification à l'activité se déroulaient en pratique assez
difficilement dans nombre d'établissements. Or, ces contrôles sont
importants dans un système de financement tel que la T2A et ils doivent
être « partagés » par l'ensemble des
acteurs.
C'est pourquoi, à l'initiative de votre rapporteur, la
commission a adopté deux amendements reprenant des
propositions du rapport de la Mecss :
- le fait que la commission placé auprès du
directeur général de l'ARS et chargé de lui donner un avis
sur les sanctions soit composée à parité, d'une part, de
l'ARS et de l'assurance maladie, d'autre part, des fédérations
hospitalières ;
- la possibilité de recourir à des
praticiens en exercice pour participer aux équipes de contrôle, ce
qui permet un fructueux échange d'informations entre l'assurance maladie
et les praticiens et une meilleure diffusion des expériences lorsque le
médecin retourne dans son établissement.