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La délégation des tâches médicales se met difficilement en place
FLORE THOMASSET, le 22/02/2013 à 15h20
Le transfert de certaines activités médicales vers les professionnels paramédicaux, plus nombreux, est considéré comme un outil stratégique pour pallier le manque de praticiens.
Mais ces derniers sont divisés sur la question : certains se sentent menacés, d’autres considèrent que cette délégation risque de faire baisser la qualité des soins.
ZOOM Cécile Houeix, une infirmière libérale de la région de Rennes, réalise des soins à domicile chez un couple de personnes agées. / (Thierry Pasquet pour La Croix)
Pour lutter contre la pénurie de médecins, ne pourrait-on pas déléguer une partie de leurs tâches à d’autres professionnels du soin ? Cela fait maintenant plusieurs années que cette idée est sur la table. Plutôt séduisante sur le papier, mais, en pratique, difficile à mettre en œuvre. En tout cas, le concept reste très en vogue au ministère de la santé. Marisol Touraine a ainsi inclu la délégation des tâches parmi les 12 mesures de son « pacte territoire-santé », dévoilé mi-décembre, pour lutter contre les déserts médicaux.
exploiter au mieux les qualifications de chacun L’idée de départ est simple : elle consiste à transférer un certain nombre de missions (examens, suivi des malades…), aujourd’hui assurées par des médecins, vers des personnels paramédicaux (infirmiers, orthoptistes…), plus nombreux et dont la durée de formation est moins longue. « Il s’agit d’exploiter au mieux les qualifications de chacun. C’est une question de logique et d’efficacité », estime le professeur Yvon Berland, auteur de plusieurs rapports sur ce thème. Dans les années à venir, la délégation sera d’autant plus stratégique que le nombre de médecins va baisser, tandis que celui des patients va augmenter, avec le vieillissement de la population ou le développement de maladies chroniques…
Installé dans les Deux-Sèvres, le docteur Jean Gautier a été l’un des premiers, il y a dix ans, à lancer une expérimentation, baptisée Asalee (pour « action de santé libérale en équipe »). « Soyons honnêtes : le médecin ne peut plus tout faire. Par manque de temps, il y a clairement des choses qu’on a arrêté de faire ou qu’on fait moins bien », constate ce généraliste. Déléguer à une infirmièreAvec les confrères de son cabinet, il a donc embauché une infirmière, à laquelle a été délégué, par exemple, le suivi des patients souffrant d’un diabète de type II, le dépistage des troubles cognitifs des personnes âgées… Elle prend aussi en charge l’éducation thérapeutique du patient, qui vise à l’aider à améliorer sa santé par l’alimentation, le mode de vie… Des consultations essentielles, mais chronophages, et qui ne requièrent pas la formation hyperpointue d’un médecin.
En 2009, la loi « Hôpital, patients santé et territoires » a posé la première pierre en autorisant officiellement cette délégation des tâches de manière très encadrée (1). Mais son développement reste pour l’instant encore marginal. « Ça végète, ça végète, c’est consternant ! », s’exclame même le docteur Jean-Bernard Rottier, président du Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof). En ophtalmologie la délégation est une prioritéDans cette spécialité, la délégation est affichée comme une priorité. Le délai moyen d’attente, pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste libéral est en effet estimé à cent quatre jours en moyenne (2)… Pour y remédier, ces médecins spécialistes ont la possibilité d’embaucher des orthoptistes, formés pour le moment en deux ou trois ans et capables de réaliser les examens préliminaires au rendez-vous : interrogatoire, mesure de la tension de l’œil, de la vision… Un gain de temps qui permet de voir davantage de patients, de réduire les délais d’attente et, au final, d’augmenter les bénéfices des cabinets.
Un projet gagnant-gagnant ? Pas si simple, comme le prouve le faible nombre d’ophtalmologistes qui y ont recours (15 %, selon le Snof). La formation des orthoptistes peut expliquer cette réticence. « Jusqu’ici, la formation n’était pas au point : elle varie en fonction des écoles, des enseignants… On vient d’obtenir l’universalisation, avec un diplôme de licence. Cela va dans le bon sens », affirme Martine Santallier, orthoptiste au CHU de Tours. Pour rassurer médecins et patients, il faut donc repenser la formation des paramédicaux, voire, plaide Yvon Berland, créer de nouveaux métiers : « Il y a un chaînon manquant entre, d’une part, les métiers “socles” avec trois ans d’études et, d’autre part, les médecins formés en dix ou douze ans. En fonction des besoins du terrain, il faudrait inventer des nouveaux métiers, avec des formations universitaires de niveau bac + 5. » Les freinsL’autre blocage vient des médecins eux-mêmes. Les négociations avec le ministère s’annoncent d’ailleurs musclées. « Nous sommes pour un travail en équipe, mais contre un transfert brutal d’activités, prévient Michel Chassang, président de la Confédération des syndicats médicaux français. Il n’est pas question, pour nous, sauf cas d’urgence, de déléguer aux pharmaciens le droit de renouveler une ordonnance pour une maladie chronique entre deux rendez-vous annuels. La prescription, c’est le rôle du médecin et c’est une question de qualité des soins. » De même, les gynécologues se méfient d’une délégation de tâches aux sages-femmes dans le domaine de l’obstétrique. « Notre problème, c’est de savoir qui sera responsable s’il y a une difficulté pendant un accouchement. Ce sera à nous de voler à leur secours », explique Jean Marty, président du Syndicat national des gynécologues obstétriciens de France.
« conflit de générations » Les sages-femmes, elles, récusent ce procès en incompétence : « On n’est plus dans les années 1960, quand les sages-femmes faisaient deux ans d’études. Aujourd’hui, c’est cinq, avec une première année en tronc commun de médecine. Nous sommes très bien formées », juge Marianne Benoît Truong Canh, vice-présidente du conseil national de l’Ordre des sages-femmes, déplorant un « conflit de générations ». « C’est un dossier délicat, à 95 % psychologique. Il ne faut pas braquer les professionnels en place », confirme Jean-Bernard Rottier. Yvon Berland, qui est aussi président de l’université d’Aix-Marseille, veut d’ailleurs croire que, pour réformer, Marisol Touraine pourra s’appuyer sur les étudiants et jeunes internes « qui ne sont pas dans le même rapport de force interprofessionnel. » L’Association nationale des étudiants en médecine de France a ainsi fait de la délégation un de ses dix propositions de réformes.
La délégation des tâches à l’étranger De nouvelles missions pour les infirmières : cela fait de nombreuses années que d’autres pays, en particulier les États-Unis, le Canada et le Royaume-Uni, ont organisé le transfert de certaines activités médicales à des infirmières « praticiennes ». En Grande-Bretagne, ces dernières ont étendu leurs compétences dans plusieurs domaines, notamment la promotion de la santé (dépistage, conseil diététique, bilan de santé) ou le suivi de maladies chroniques (asthme, maladies cardiovasculaires). Les infirmières assurent aussi des consultations de « première ligne » pour certains problèmes de santé mineurs.
Les échographies : plusieurs pays européens permettent à des manipulateurs de réaliser certains examens d’échographie selon un protocole standardisé et sous la responsabilité du médecin radiologue.
(1) Cf. l’article 51 de la loi HPST. (2) Sondage Ifop pour le cabinet de conseil Jalma, décembre 2012.------------------------------
FLORE THOMASSET
La fierté d’être autiste
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