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Projet de loi de finances pour 2011 : Direction de l'action du Gouvernement : Mission interminist�rielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (Mildt)
Budget 2011 - Direction de l'action du Gouvernement : Mission interminist�rielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (Mildt)
Par M. Gilbert BARBIERau nom de la commission des affaires socialesSommaireDossier l�gislatifDisponible en une seule page HTML
BudgetQuestions sociales et sant�
II. ADAPTER LES OUTILS AUX NÉCESSITÉS DE LA
LUTTE
La critique adressée à la politique menée
par la France et la plupart des Etats est celle de son inefficacité.
Elle est reprise notamment dans la « déclaration de
Vienne », déclaration officielle de la XVIIIe
conférence internationale sur le Sida (SIDA 2010), qui s'est tenue du 18
au 23 juillet 2010. Cette déclaration affirme que « la
criminalisation des utilisateurs de drogues illicites alimente
l'épidémie de VIH et a eu des retombées essentiellement
négatives sur la santé et la société. Nous avons
besoin d'une réorientation complète des
politiques ». L'objectif est de rompre avec la
« prohibition », qualifiée de
« gouffre financier », et de s'orienter
progressivement vers une autorisation de l'usage de drogues associée
à des restrictions sanitaires, fiscales et sociales.
Indépendamment de l'hostilité de l'opinion
publique française et internationale à cette perspective, il
paraît difficile de concilier les efforts menés en matière
sanitaire pour réduire l'usage des substances psychoactives licites
(tabac et alcool), et l'autorisation de produits supplémentaires.
S'agissant des drogues, y compris du cannabis, il paraît en effet qu'il
n'y a pas de « bon usage » possible. Ce sont les produits
eux-mêmes, et non leur interdiction, qui sont porteurs de mal-être
et de mort. Votre commission réaffirme donc son hostilité
à l'idée d'une légalisation des drogues, notamment du
cannabis.
La question de la réduction des risques ne doit pas
être confondue avec celle de la légalisation. La politique
française de lutte contre la drogue repose sur l'équilibre
qu'elle a su trouver entre interdiction et accompagnement.
L'épidémie de Sida a mis fin à l'idée que la prise
en charge sanitaire ne pouvait être conduite qu'après
l'arrêt de la consommation. En effet, l'apparition de toxicomanes
infectés par leur matériel d'injection et devenus malades du Sida
a révélé l'ampleur de l'éloignement entre la
communauté médicale et ces populations. Depuis les années
quatre-vingt, des efforts considérables d'adaptation des politiques ont
donc été menés pour rapprocher les usagers de drogues du
système de prise en charge sanitaire et sociale. La réduction des
risques est désormais un élément structurant de la lutte
contre la drogue en France. C'est des moyens de la rendre la plus efficace
possible qu'il convient de discuter. Par ailleurs, l'action de
prévention des risques repose sur la détection des formes
émergentes d'addiction, et tout retard en ce domaine est
particulièrement dommageable. A. COMMENT RÉDUIRE LES
RISQUES ?
Deux mesures ont mis en place la réduction des risques
en France : le décret du 13 mai 19875(*) pris à l'initiative de Michèle Barzach,
expérimentant la mise en vente libre de seringues pour les adultes, et
la circulaire n° 37 du 12 avril 1995 relative à la
prévention des risques infectieux chez les usagers de drogues par voie
intraveineuse et à l'accessibilité au matériel d'injection
stérile, signée par Simone Veil et Philippe Douste-Blazy. Le
choix de permettre l'accès au matériel d'injection pour se livrer
à une pratique illégale, la consommation de drogues,
relève d'une approche sanitaire qui accorde une place première
à la santé de l'usager de drogues. Les discussions actuelles sur
la mise en place de lieux dédiés aux personnes droguées
constituent le prolongement de cette logique. Votre rapporteur se demande
toutefois si elles ne prennent pas une place disproportionnée par
rapport à la question plus large de la réduction des risques.
1. Une focalisation
excessive sur la question des salles de consommation ou centres d'injection
supervisée L'écho médiatique qu'a connu depuis
l'été 2010 la question de la mise en place de salles de
consommation ne doit pas faire perdre de vue la nature exacte de la
recommandation faite par l'expertise collective de l'Inserm sur la
réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues. Le
sérieux des expertises collectives de l'Inserm, qui réunissent
les spécialistes des différentes disciplines sur une même
question de santé, n'est pas à démontrer. Il n'est donc
pas envisageable d'extraire l'une des recommandations faites par le groupe sans
l'ensemble de son analyse et les conditions de sa mise en oeuvre
définies par les experts.
Texte de la recommandation relative aux centres
d'injection supervisée
Elargir la palette des mesures et des approches dans
un dispositif cohérent d'offres de services
Les programmes d'échange de seringues (PES) et les
distributeurs constituent une mesure de réduction des risques qui a fait
ses preuves en termes de réduction des comportements à risque
avec une répercussion sur le risque infectieux (VIH, VHC). Des
structures mettent à disposition des usagers du matériel
d'injection stérile et du matériel servant à la
préparation de l'injection, gratuitement ou non, avec comme objectifs la
diminution du partage ou de la réutilisation des seringues, la
réduction du nombre des seringues usagées abandonnées sur
les lieux publics. Des études indiquent un impact majoré sur la
réduction du risque infectieux par la combinaison des programmes
d'échange de seringues et de traitements de substitution.
Par ailleurs, des centres d'injection supervisée (CIS)
ont été expérimentés dans plusieurs pays et ont
fait leur preuve sur la réduction des risques liés à
l'injection (injections dans l'espace public, abcès, partage de
seringues, overdose mortelle...) et l'accès aux soins.
Le groupe d'experts recommande de renforcer les liens entre
différents programmes (PES, TSO, CIS le cas échéant...)
dans un dispositif cohérent. Le groupe d'experts recommande de mener une
étude des besoins pour l'ouverture d'un CIS afin de définir les
objectifs spécifiques de ce dispositif (diminuer les overdoses
mortelles, diminuer le nombre d'abcès, attirer des injecteurs à
haut risque pour les (re)mettre en contact avec des structures de
traitement...). La mise en place d'un CIS ne peut être envisagée
que si ce dispositif répond à des besoins parfaitement
identifiés tenant compte des évolutions de modalités
d'usage de drogues qui peuvent varier d'un endroit à un autre :
importance de l'injection en public, du nombre d'usagers de drogues par voie
intraveineuse sans contact ou en rupture avec des structures de soins ; du
nombre d'overdoses mortelles, des complications liées à l'acte
d'injection (abcès). Ces centres, s'ils sont proposés, doivent
être en mesure de couvrir ces besoins. Leur intégration dans un
dispositif plus large, avec une bonne communication entre les services, est
également indispensable. Enfin, pour garantir un fonctionnement
adéquat, leur implantation doit reposer sur un consensus entre tous les
acteurs locaux : santé, police, autorités politiques et
administratives, population en général et voisinage
immédiat, usagers eux-mêmes. Ceci demande une phase de
préparation, d'explication, et de communication compte tenu des
représentations souvent négatives qui prévalent pour ce
type de dispositif. Une évaluation de la phase d'implantation est un
élément important du processus d'acceptation des CIS.
Source : Inserm, expertise collective,
« Réduction des risques infectieuxchez les usagers de
drogues » octobre 2010 pages 387-388 Il importe tout d'abord de souligner que c'est une
étude des besoins, et non pas directement l'ouverture des salles de
consommation ou centres d'injection supervisée, qui est
recommandée. Les CIS répondent en effet à un besoin
précis, celui de remédier à l'existence d'une
« scène ouverte d'injection », liée
à la présence d'une population d'usagers particulièrement
marginalisée et ne disposant d'aucun autre lieu que la rue pour
consommer de la drogue. Ces scènes ouvertes sont principalement
situées en milieu urbain et souvent associées à des actes
de violences qui nuisent à la sécurité de leur
environnement immédiat. Il y a donc trois critères
cumulatifs : - un type de consommation : l'injection ;
- une population d'usagers précarisée au
point de n'avoir d'autre lieu de consommation que la rue ; - des nuisances pour l'environnement immédiat.
Il apparaît dès lors clairement que le besoin de
CIS serait limité à des contextes très particuliers,
principalement dans quelques grandes villes. Or, l'une des
caractéristiques de l'évolution du marché de la drogue,
relevée par le rapport de l'Inserm, est son déplacement vers les
zones périurbaines et rurales où vit désormais une partie
importante de la population consommatrice en raison du moindre coût du
logement. Cette constatation s'appuie sur l'observation d'un volume croissant
de vente de micro-doses de drogues par internet. La géographie de la
consommation de drogues connaît donc une mutation à laquelle
l'implantation de CIS n'apportera pas, a priori, une réponse
adéquate. De plus, l'acceptation de l'implantation du centre par
l'ensemble des acteurs publics locaux et les résidents est posée
par le rapport comme une condition nécessaire, ce qui suppose un
important travail de concertation, dans la durée. Enfin, les centres
doivent être en mesure de couvrir l'ensemble des besoins sanitaires et
sociaux des usagers visés. Ceci implique la mobilisation de moyens
particulièrement importants, et restreint encore les possibilités
de mise en oeuvre pratiques du dispositif.
Mais ces centres d'injection sécurisés posent
avant tout un problème d'éthique. Peut-on dans notre pays qui
poursuit une politique d'interdiction des drogues classées illicites
voir installer par les pouvoirs publics des zones de « non droit »,
une extraterritorialité non soumise aux lois de la
République ?
Concrètement, la question de la mise en place des CIS
apparaît donc plus théorique que réelle. Les rares cas
où de telles structures pourraient être utiles pour limiter le
nombre de surdoses et d'infections et proposer aux usagers une prise en charge
sanitaire et sociale justifient-ils l'existence de lieux financés par
les pouvoirs publics et dans lesquels il sera possible de se livrer à
cette activité illégale qu'est la consommation de drogue ?
La mission interparlementaire d'information, créée par les deux
assemblées à l'initiative de leurs présidents, le 20
octobre 2010, est consacrée à l'étude des toxicomanies, et
permettra sûrement d'apporter à cette question une réponse
complète et adaptée.
Décret n° 87-328.