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Refonder la tarification hospitali�re au service du patient
Par MM. Jacky LE MENN et Alain MILONau nom de la mission d'�valuation et de contr�le de la s�curit� sociale et de la commission des affaires socialesNotice du documentSynth�se du rapport (97 Koctets)
Questions sociales et sant�S�curit� sociale
LISTE DES PROPOSITIONS
I. TROUVER UNE AUTRE PONDÉRATION ENTRE LES
COMPOSANTES DE LA T2A ET EN DÉFINIR DES BASES PLUS JUSTES
A. Revoir le périmètre des
différentes sources de financement et mieux prendre en compte les
coûts fixes
1) Recentrer la T2A sur les activités qui lui sont
adaptées
1. Adopter une « CCAM clinique »
permettant de financer plus justement le temps médical passé
2. Réunir des conférences de consensus
pluridisciplinaires, regroupant l'ensemble des partenaires sous l'égide
de la Haute Autorité de santé pour définir, selon des
critères médicaux, le périmètre des
activités qui ne peuvent relever entièrement ou partiellement
d'une logique de financement à l'acte ou au séjour
3. Pour les activités ainsi identifiées, faire
évoluer le modèle de financement :
- soit en sortant complètement de la logique des
GHS pour aller vers un système plus forfaitaire. Il serait cependant
nécessaire, à l'instar du financement des urgences, de conserver
un lien avec l'activité afin d'éviter les écueils de la
dotation globale ;
- soit préserver un financement par GHS mais avec
une dotation minimale de base décorrélée de
l'activité, représentative d'une part des coûts fixes de
l'activité. Cette solution présenterait l'avantage de limiter les
effets de seuil, de prendre en compte la diversité des patients pris en
charge et de préserver un lien étroit avec l'activité
constatée.
2) Suspendre la convergence tarifaire
4. Suspendre la convergence tarifaire
3) Clarifier le financement de l'investissement
5. Ouvrir un travail de réflexion avec l'ensemble des
partenaires concernés sur le financement des investissements immobiliers
hospitaliers à partir de crédits qui ne soient pas liés
à l'activité stricto sensu
6. Privilégier une logique de contrat de projet
pluriannuel pour lisser les investissements et assurer tout à la fois
équité des territoires et efficacité sanitaire et
7. Renforcer la mission de l'Anap en matière de projets
immobiliers pour que les pouvoirs publics disposent d'une réelle
contre-expertise technique
8. Faire appel, à titre transitoire, à des
financements type « Grand emprunt » pour réaliser
les programmes de modernisation les plus urgents sans accentuer l'endettement
des établissements
4) Financer l'innovation et la
télémédecine
9. Intégrer les actes de
télémédecine dans la grille tarifaire pour en assurer la
visibilité, le développement et la pérennité.
10. Veiller à ce que la T2A ne nuise pas au
développement de pratiques innovantes dans les établissements.
B. Fixer des bases de calcul pertinentes et
pérennes
1) Améliorer le fonctionnement de la T2A
11. Poursuivre, de manière plus volontariste, le
déploiement de la comptabilité analytique dans les
établissements.
12. Elargir le plus possible l'échantillon de
l'échelle nationale des coûts.
13. Confirmer l'ouverture des travaux de l'Atih aux acteurs
hospitaliers par la représentation des fédérations
représentatives et la création d'un comité scientifique
aux réelles compétences.
14. Calculer un coût de référence cible
à partir de données médicales pour les actes et
prestations qui se prêtent à une logique de série ou de
standardisation.
15. Insérer les tarifs dans une perspective
pluriannuelle et décaler leur entrée en vigueur au
1er juillet de chaque année.
16. Mettre en place un dispositif de contractualisation entre
l'ARS et l'établissement lorsque celui-ci souhaite développer de
nouvelles activités, afin qu'il bénéficie d'un niveau de
financement prévisible sur la période du cycle d'investissement
17. Mettre en oeuvre un plan de mise à niveau et de
coordination des systèmes d'information hospitaliers pour faciliter
l'échange entre les différents acteurs de santé, sous
réserve de la protection des données personnelles, notamment
médicales.
18. En ce qui concerne les départements d'information
médicale :
- engager une réflexion collective pour clarifier
la position des DIM au sein des établissements et leur
organisation ;
- professionnaliser la filière et arrêter un
plan de renforcement des moyens techniques et humains.
19. Transformer la commission de contrôle placée
auprès du directeur général de l'ARS en une commission de
concertation et de dialogue composée à parité de
représentants, d'une part, de l'assurance maladie et de l'ARS, d'autre
part, des fédérations hospitalières.
20. Diversifier les équipes de contrôles en
faisant appel à des vacations de médecins hospitaliers en
exercice.
21. Améliorer la qualité et la rapidité
des réponses de l'Atih aux questions posées sur le codage par les
22. Renforcer le pilotage national des contrôles pour
éviter les trop grandes disparités régionales dans leurs
modalités et dans la fixation des sanctions effectives.
2) Ajuster les dotations budgétaires
23. Remettre à plat l'ensemble des Mig par un travail
contradictoire entre les différents acteurs et dans l'objectif de
simplifier et clarifier la dotation.
24. Transférer les crédits dédiés
à l'enseignement et à la recherche sur le budget de l'Etat, sans
amputation de l'Ondam.
C. Allier régulation des dépenses et
marges de manoeuvre locales
25. Réformer la régulation des dépenses
pour la rapprocher de l'évolution de l'activité de chaque
établissement et éviter la mise en réserve infra-annuelle
de crédits budgétaires.
26. Conforter les ARS pour évaluer les besoins de
financement des établissements de santé et leur confier des
marges de manoeuvre financières plus importantes, notamment pour
accompagner les coopérations hospitalières.
II. GARANTIR LA QUALITÉ DE PRISE EN CHARGE POUR
LES PATIENTS
A. La pertinence des soins et des séjours :
lutter contre les actes inutiles
27. Développer les référentiels de la
Haute Autorité de santé pour le plus grand nombre de
pathologies.
28. Créer des observatoires de la qualité et de
la pertinence des soins au sein des ARS.
29. Revoir la question de la couverture assurantielle des
praticiens et des établissements afin d'éviter la multiplication
des actes destinés à une couverture
médico-légale.
30. Faire évoluer la médecine
« expertale » pour la rapprocher de l'exercice en
31. Intégrer la dimension
médico-économique et la pertinence des actes dans les
études de santé initiales, mais aussi continues (médecins,
infirmières, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes).
B. Placer au premier plan la qualité des
32. Déployer une véritable stratégie de
la qualité :
- confier une responsabilité explicite de
supervision et de mise en oeuvre à une institution indépendante,
dotée de l'autorité suffisante ;
- améliorer les indicateurs de qualité et
de sécurité, en les complétant par des sondages
auprès des patients et des personnels soignants ;
- organiser leur publicité sur des bases
scientifiques établies.
33. Ne pas rembourser certains séjours lorsque
surviennent des événements indésirables.
34. Dédier dans les dotations non tarifaires une
enveloppe concernant la qualité des soins, attribuée sur appels
à projets.
C. Expérimenter le financement du parcours
de santé
35. Engager dès à présent la
réflexion sur une tarification « au parcours » en
identifiant les pathologies pouvant faire l'objet d'une
expérimentation.
III. EVALUER SOIGNEUSEMENT TOUTE NOUVELLE EXTENSION DE
LA T2A
A. Les hôpitaux locaux
36. Suspendre le passage à la T2A des hôpitaux
locaux et lancer une réflexion stratégique sur la place de ces
établissements dans le système de santé.
B. Les activités de soins de suite et de
réadaptation
37. Confier à l'Igas une mission sur le passage
à la T2A des activités de SSR dans le cadre d'une
évolution vers le financement d'un parcours de santé.
C. La psychiatrie
38. Progresser dans la définition des bonnes pratiques,
préalable à l'évolution des modes de financement des soins
psychiatriques.