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En attendant la convergence tarifaire...
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II. COMPTE RENDU DE LA
TABLE RONDE DU 27 OCTOBRE 2009 SUR LE PROCESSUS DE CONVERGENCE TARIFAIRE ET LA
PROPOSITION DE REPORT DE SON ACHÈVEMENT À 2018
Réunie le mardi 27 octobre 2009,
sous la présidence d'Alain Vasselle, président,
la mission a entendu, au cours d'une table ronde sur le
processus de convergence tarifaire et la proposition de report
de son achèvement à 2018, Martine Aoustin, directrice de
la mission « tarification à l'activité »,
responsable préfiguratrice de l'agence régionale de santé
de Languedoc-Roussillon, Jean-Yves Dupuis, directeur général de
la fédération des établissements hospitaliers et d'aide
à la personne (Fehap), Jean-Loup Durousset, président,
et Philippe Burnel, délégué
général de la fédération de l'hospitalisation
privée (FHP), Yves Gaubert, responsable du pôle finances,
et Cédric Lussiez, directeur de la communication de la
fédération hospitalière de France (FHF), Annie Podeur,
directrice, et Patrick Olivier, sous-directeur des affaires
financières de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation
des soins (Dhos).
Vasselle, président, a
rappelé que le principe d'une convergence des tarifs entre les secteurs
hospitaliers public et privé a été introduit en 2004 par
la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005. Cette loi
prévoyait que le processus de convergence devait être
achevé, dans la limite des écarts justifiés par des
différences dans la nature des charges couvertes, au plus tard en
Pour accompagner ce processus, le Parlement avait obtenu
la fixation d'un objectif de convergence à hauteur de 50 % en 2008.
Par la suite, à l'initiative du Gouvernement, le Parlement avait
accepté de renoncer à cette échéance de
mi-parcours. Au printemps dernier, lors des débats sur le projet de loi
relatif à l'hôpital (HPST), la presse s'est fait l'écho
d'une lettre de la ministre de la santé à une
fédération hospitalière par laquelle elle envisageait
l'hypothèse de repousser l'achèvement de la convergence de 2012
à 2018. C'est précisément ce que propose aujourd'hui le
Gouvernement dans le PLFSS pour 2010.
Il est donc opportun, dans ce contexte, de faire le point
sur ce dossier pour bien comprendre les enjeux du processus et les
difficultés rencontrées dans sa réalisation.
L'organisation d'une table ronde rassemblant les principaux acteurs
concernés, à savoir les représentants des trois
fédérations hospitalières, la fédération
hospitalière de France, la fédération de l'hospitalisation
privée et la fédération des établissements
hospitaliers et d'aide à la personne, mais aussi la direction de
l'hospitalisation et de l'offre de soins et la mission « tarification
à l'activité » du ministère de la santé,
offre la possibilité de se faire une juste idée de la
réalité, en confrontant directement les positions des uns et des
autres, plutôt que de les entendre séparément.
Dans cet objectif, le débat pourrait s'organiser en
trois parties : - le premier temps serait consacré aux
objectifs de ce processus. S'agit-il d'aller vers un tarif unique entre les
hôpitaux publics et les cliniques privées ? Quels sont les
éléments que doit inclure ce tarif ? Restera-t-il des
écarts et pourquoi ? - le deuxième temps porterait sur les
préalables à la réalisation de la convergence, en
l'occurrence ces multiples études destinées à isoler un
certain nombre de charges qui ne pèsent pas de la même
manière sur les différentes catégories
d'établissements. Où en sont ces études ? Pourquoi
leur réalisation prend-elle tant de temps ? A quoi correspond
exactement la date de 2018 qui est maintenant proposée pour la
réalisation de la convergence ? - enfin, il conviendra d'évoquer la
convergence ciblée sur quelques groupes homogènes de
séjour (GHS) que propose d'engager le Gouvernement dès 2010.
Cette convergence ciblée constitue-t-elle une étape dans la
réalisation de la convergence globale ou bien s'agit-il d'un changement
d'orientation ? Sur quels GHS portera-t-elle ? Annie Podeur, directrice de la
Dhos, a rappelé que la finalité de la
convergence, dans le cadre d'un système de santé reposant pour
l'essentiel sur les prélèvements obligatoires, est que l'ensemble
des offreurs de soins soient capables de produire les meilleurs soins, en
termes de sécurité et de qualité, aux meilleurs
coûts. Les enjeux sont donc la qualité et l'efficience,
c'est-à-dire finalement la performance.
Face à cet objectif essentiel, les moyens
mobilisés sont extrêmement importants : il s'agit par exemple
de la mise en place d'un système d'information, dit PMSI, qui permet, en
vue de la tarification à l'activité (T2A), une
traçabilité des actes en médecine, chirurgie et
obstétrique. De plus, la France est le seul pays mettant en oeuvre cette
tarification à l'activité à avoir développé
une méthodologie commune permettant d'aboutir à une étude
nationale des coûts. Pour obtenir une analyse précise des
coûts, il est important que le panel d'établissements soit le plus
large possible, ce qui n'est pas aisé en raison des déficiences
constatées parfois dans la comptabilité analytique de certains
d'entre eux.
Ce processus conduit également à mener des
analyses comparatives, entre des établissements de même statut,
mais aussi entre établissements de nature différente. Il faut
d'ailleurs rappeler qu'un premier objectif est de conduire les
établissements publics à l'équilibre en 2012, car certains
sont aujourd'hui déficitaires, c'est-à-dire que l'ensemble de
leurs charges n'est pas couvert par des ressources, qu'elles proviennent de
l'assurance maladie, du reste à charge ou des régimes
complémentaires. Il y a là un enjeu d'efficience qui passe par
une nouvelle définition des organisations, voire par des
spécialisations dans certains cas.
La convergence tarifaire regroupe en fait deux
processus.
D'une part, la convergence intrasectorielle concerne
séparément les deux échelles de coûts existantes,
à savoir une pour le secteur privé et une pour les
établissements publics qui se finançaient anciennement par la
dotation globale et pour les établissements privés participant au
secteur public hospitalier (PSPH). Elle est lancée et sa date
d'achèvement, prévue pour 2012, n'est pas remise en cause. Cette
convergence est largement avancée, puisqu'il ne reste qu'un écart
de 240 millions d'euros pour le secteur public et de 40 millions d'euros pour
le secteur privé.
D'autre part, la convergence intersectorielle consiste
à rapprocher les deux échelles tarifaires, mais elle ne peut se
faire que sur des prestations homogènes. C'est pourquoi il faut
évaluer et travailler sur les mêmes périmètres. Or,
les tarifs applicables au secteur public et ceux applicables aux cliniques ne
sont pas comparables aujourd'hui : dans le cas du secteur public, le tarif
correspond à un « tout compris », sauf la liste en
sus et les dispositifs médicaux ; dans le cas des cliniques, les
honoraires des médecins, le coût de l'exonération de
charges sociales en secteur 1, les actes d'imagerie, de biologie et
d'exploration fonctionnelle ne sont pas inclus.
Dans ces conditions, la convergence ne signifie pas
nécessairement l'égalisation des tarifs, mais plutôt la
comparaison des données, et elle pourrait être compatible avec le
maintien d'écarts de tarifs, dès lors qu'ils sont
justifiés par des différences dans la nature des charges qui
s'imposent aux opérateurs. L'écart facial de tarifs doit donc
être apprécié de manière nuancée et
précise.
En tout état de cause, la convergence est
déjà à l'oeuvre, puisque l'écart constaté
est passé de 40 % au début du processus à 37 %
en 2008 et à 27 % en 2009. La nouvelle classification a notamment
permis de réduire cet écart, en élargissant la gamme de
tarifs, dont le nombre est passé de 800 à 2 300. Il est
cependant nécessaire de continuer à travailler, avec le
même souci d'objectivité, sur des données qui soient
à périmètre constant et à sujétions
comparables. Par exemple, l'impact du « case mix »,
c'est-à-dire les différences de contraintes entre des
établissements hyperspécialisés et des
établissements qui proposent une gamme importante d'interventions, doit
être mesuré et pris en compte. De même, la permanence des
soins, qui nécessite d'immobiliser des ressources médicales et
infirmières, ou les soins péri-opératoires, incluant
éventuellement des bilans anesthésiques ou des visites
spécifiques, doivent être pris en compte en termes de convergence
tarifaire, pour être éventuellement
améliorés.
Martine Aoustin, directrice de la mission
« tarification à l'activité », responsable
préfiguratrice de l'agence régionale de santé de
Languedoc-Roussillon, s'est interrogée sur la notion
de tarif unique et sur les objectifs finaux de la convergence. Le processus de
convergence consiste en effet pour l'instant à comparer les coûts,
pour l'assurance maladie, des différents secteurs hospitaliers, ce qui
est clairement différent de la mise en oeuvre d'un tarif unique. La
question du tarif unique pose fondamentalement celle de la prise en compte des
honoraires, ce qui introduit une complexité technique aiguë dans le
processus de convergence, car comment gérer, sur un tarif unique, une
part « honoraire » et une part
« clinique », ayant chacune leur logique propre ? Cela
pose la question de la clé de répartition entre le médecin
et l'établissement dans lequel il exerce, et incidemment du lien qui
existe entre eux. Ces différents aspects doivent être
abordés dès aujourd'hui, car ils sont au coeur de la
problématique.
Même en écartant cet aspect relatif aux
honoraires, on constate une dispersion des coûts différente entre
les établissements, qu'ils soient publics ou privés. Cela peut
provenir de la typologie des malades ; la dernière version de la
classification permet cependant d'affiner ce sujet et de trouver des solutions
pour sa bonne prise en compte. Surtout, la manière dont les coûts
sont répartis sur les différents champs n'est pas de même
nature selon les établissements, par exemple en matière de
personnel. Finalement, lorsqu'il faudra réfléchir à des
tarifs sur la base des coûts, la question sera de définir une
typologie de ces coûts. Aujourd'hui, une étude de coûts
permet de fixer une base pour les tarifs dans chacun des secteurs, public et
privé ; la convergence nécessite de réunir ces deux
études de coûts sur un tarif unique.
Outre la question de la prise en compte des honoraires
dans le cas où il serait décidé de s'orienter vers un
tarif unique, un débat persistera sur la hiérarchie des
coûts entre les différents types d'établissements.
Aujourd'hui, on constate des écarts, dont les éléments
d'explication doivent être recherchés au travers d'études,
qui sont lancées ou qui vont l'être. Yves Gaubert, responsable du pôle finances
de la FHF, a noté l'existence d'un écart entre
les tarifs des secteurs public et privé, même corrigé des
honoraires. Ces écarts sont variables, mais comment les apprécier
dès lors que l'activité n'est pas réalisée dans les
mêmes quantités pour chacun des groupes homogènes de
malades (GHM) ? Par exemple, il est aisé de présenter un
tarif bas si l'activité n'est pas ou très peu
pratiquée ; à l'inverse, un établissement a vocation
à présenter le tarif le meilleur possible si l'activité
est pratiquée en quantité.
Les échelles de coûts existent à
l'hôpital depuis plus de douze ans et seulement depuis 2006 dans le
secteur commercial ; elles sont donc construites sur des
référentiels différents. On constate ainsi que
l'écart facial était de 37 % en 2008 si on le calculait en
prenant comme base l'activité du secteur public, mais qu'il
n'était que de 25 % en prenant comme base l'activité du
secteur privé, et de 33 % en prenant comme base l'activité
des deux secteurs. Pour aboutir à des comparaisons justes, il faut
prendre en compte les activités effectivement réalisées en
commun dans le public et dans le privé. Dans ce cadre, la FHF a
procédé en 2008 à un calcul d'écarts de coûts
en prenant comme référence les GHM ayant plus de mille
séjours dans le public comme dans le privé : l'écart
ressort alors à 17 %, et non à 37 % comme
affiché en 2008 dans les études de la Dhos. La diminution de
l'écart, constaté par la Dhos en 2009, doit aboutir à un
écart réel encore plus faible aujourd'hui que ces
17 %.
Depuis que la T2A a été mise en place, le
secteur hospitalier constate que la convergence a réellement
commencé. D'ailleurs, l'hôpital public reprend des parts de
marché dans tous les domaines depuis plusieurs années, y compris
en chirurgie ambulatoire. Pourtant, les ressources financières du
secteur public ont augmenté moins rapidement que celles du secteur
commercial ; on aboutit donc à une situation paradoxale, dans
laquelle l'hôpital public produit plus et a moins de recettes.
Interrogé par Alain
Vasselle, président, sur
l'adhésion de la FHF à l'objectif de la convergence et sur les
conditions de sa mise en oeuvre, Yves Gaubert, responsable du
pôle finances de la FHF, a précisé que la
définition de la convergence inscrite dans la loi convient à la
fédération, puisqu'elle tient compte des éléments
de différence de situation et qu'elle ne signifie pas un tarif unique.
La FHF n'a pas d'objection de principe à la convergence, dès lors
qu'elle est réalisée sur le même champ d'activités
et en appliquant les mêmes contraintes. D'ailleurs, la
réalité des tarifs montre que les écarts ne sont pas
systématiquement dans le même sens : par exemple, les tarifs
du secteur commercial, honoraires inclus, sont beaucoup plus
élevés que ceux du secteur public pour les GHM de la
catégorie majeure de diagnostic (CMD) 5, qui correspond notamment
à la cardiologie. Pour les opérations de chirurgie lourde, on
constate ainsi que les tarifs du privé sont supérieurs à
ceux du public.
Enfin, au-delà du seul coût pour la
sécurité sociale, il est très important d'introduire dans
le débat la convergence globale du coût, qui inclut certes le
coût pour l'assurance maladie, mais aussi celui pour les assurances
complémentaires et celui pour les patients. Dans ces conditions, la
comparaison est plutôt à l'avantage du secteur public, puisque le
reste à charge, tant pour les complémentaires que pour les
patients, est en moyenne 2,88 fois plus élevé dans le secteur
privé.
Jean-Loup Durousset, président de la
FHP, a rappelé que le principe de la convergence est
inscrit dans la loi et que la récente réforme de l'hôpital
marque également une orientation très forte, puisqu'elle fixe le
principe selon lequel les missions exercées par les
établissements transcendent leur statut juridique : les missions de
service public peuvent être exercées par des hôpitaux comme
par des établissements privés. Les deux éléments
vont de pair car, si les établissements remplissent les mêmes
missions, ils doivent avoir la même politique tarifaire.
Or, aujourd'hui, il existe un certain flou : la
convergence signifie-t-elle un seul tarif ou plusieurs ? Pour la FHP, un
tarif unique est nécessaire, car il est utile aux patients ; il
l'est particulièrement au moment où les établissements
sont amenés à coopérer entre eux pour améliorer le
service rendu. Si un plateau technique, voire un hôpital, est
partagé entre différents établissements, par exemple pour
les maternités ou pour les urgences, la coopération
entraîne de fait l'application d'un même tarif et non de deux ou
plus. En ce sens, la date de 2018 paraît trop éloignée, car
les coopérations sont réclamées dès aujourd'hui par
les pouvoirs publics. Par ailleurs, baser des tarifs sur des coûts est une
erreur, car un tel procédé n'est pas du tout vertueux : les
acteurs ont en effet intérêt à augmenter leurs coûts
pour justifier des tarifs nouveaux. Aucun industriel ne détermine ses
tarifs en fonction des coûts de son client. Le rôle de l'Etat est
alors de définir un tarif qui soit
« éclairé » par des coûts, afin
d'assurer une complète transparence par rapport aux payeurs que sont
l'assurance maladie et l'Etat. En résumé, la FHP souhaite la mise
en place d'un tarif unique et que ce tarif soit éclairé par les
coûts, mais pas uniquement basé sur eux. Philippe Burnel, délégué
général de la FHP, a relevé que,
jusqu'à présent, le débat porte surtout sur des
comparaisons, notamment entre des hôpitaux, où les coûts
seraient « tout compris », et les cliniques, où il
faudrait additionner la tarification de la clinique, les honoraires du
médecin et les dépassements d'honoraires. D'ailleurs, les
études de la Dhos incluent bien les dépassements d'honoraires,
qui sont enregistrés dans les bases de données. Mais il peut y
avoir, à l'hôpital ou en clinique, des prestations en amont ou en
aval qui ne sont pas intégrés dans les calculs. Ces comparaisons
visent simplement à répondre à la question : quel est
le plus efficient pour la sécurité sociale ? Quel est le
plus efficient pour la collectivité, c'est-à-dire tous payeurs
confondus ?
Le deuxième aspect consiste à définir
le champ sur lequel les tarifs sont harmonisés. Selon la FHP, le tarif
doit être unique, à champ de charges identique. Deux options se
dégagent alors pour mettre en oeuvre la convergence :
- soit intégrer les honoraires des
médecins dans la tarification. Cette option est extrêmement
complexe et elle obère la question du statut des médecins, qui
sont des libéraux en clinique et non des salariés. Les
établissements PSPH pratiquent cependant un système qui
intègre une partie d'honoraires pour les médecins à
l'intérieur d'un tarif « tout
compris » ;
- soit décider que le champ du tarif unique
est celui couvert par les tarifs actuels des cliniques, ce qui revient à
séparer en deux parties les tarifs du secteur public : l'une
correspondant aux prestations de séjour et l'autre aux prestations
médicales.
Cette seconde option, privilégiée par la
FHP, serait une étape plus facile à réaliser que la
première. Le champ de la convergence est alors celui des prestations
d'établissement et aucune différence de tarif ne se
justifie.
Jean-Yves Dupuis, directeur général
de la Fehap, a rappelé l'existence de deux
convergences : l'une, intrasectorielle, et l'autre, intersectorielle. La
première n'est pas complètement réglée et pose
encore des difficultés. En ce qui concerne la seconde, la Fehap regroupe
des établissements qui expérimentent les trois solutions
possibles aujourd'hui en matière de financement : ceux qui
étaient auparavant financés avec une dotation globale, ceux qui
l'étaient selon l'objectif quantifié national (OQN) avant la mise
en oeuvre de la T2A et ceux qui ont un système mixte avec une
rémunération des praticiens libéraux au sein d'une
enveloppe globale.
Sur la convergence tarifaire, la définition est
claire : dès lors que les activités sont comparables, le
tarif doit être unique. Les activités qui ne peuvent pas
être réellement comparées peuvent justifier des
écarts de coûts, mais il est alors nécessaire de les
objectiver et de les négocier, avant de fixer une différence dans
les tarifs.
Enfin, sur les options présentées
précédemment, la Fehap a une préférence pour le
« tout intégré », que quelques-uns de ses
établissements pratiquent d'ores et déjà ; ces
établissements connaissent un dynamisme tout à fait
intéressant par rapport à leurs homologues des autres
secteurs.
Concernant les deux options présentées par
la FHP, Bernard
Cazeau a demandé des précisions pour savoir
pourquoi le fait d'inclure dans le tarif les honoraires des médecins
aurait une incidence sur leur statut.
Teulade a souhaité des précisions sur la
marge de négociation qui peut exister entre des tarifs
« éclairés par des coûts » et des
tarifs « basés sur des coûts ».
Autain, signalant le caractère
particulièrement complexe de la T2A, et encore plus complexe de la
convergence, a fait remarquer que le report à 2018 annoncé par la
ministre de la santé est une manière de reconnaître
l'insuccès du processus. La convergence ressemble plus à un
mirage qu'à une réalité, car les activités sont
trop différentes entre les cliniques et les hôpitaux et on ne peut
pas y utiliser la même tarification. D'ailleurs, les
établissements commerciaux n'ont pas la même vocation que les
établissements publics : leur objectif est de faire des
bénéfices, ce qui a par exemple pour incidence qu'ils choisissent
leurs patients, alors que l'hôpital doit accueillir vingt-quatre heures
sur vingt-quatre tous les malades. Certes, la loi HPST leur a donné in
fine la capacité d'exercer les mêmes missions que l'hôpital,
mais ils sont loin de pouvoir les exercer toutes.
Dans ces conditions, il semble impossible d'arriver
à un tarif unique et la réelle difficulté réside
dans le problème des honoraires des cliniques privées, et plus
particulièrement des dépassements d'honoraires. Quelle est la
justification d'un tarif unique, si ces derniers persistent et entraînent
un reste à charge parfois écrasant pour les patients ?
Même en ce qui concerne les frais de séjour, on constate quelques
excès ; ainsi, certaines cliniques, pourtant
aménagées uniquement en chambres individuelles, font payer un
supplément pour les patients qui choisissent ce type
d'hébergement.
Au-delà de ces observations, quelle a
été la rentabilité financière du secteur commercial
l'année dernière ? Pour mémoire, la redistribution
aux actionnaires a été très importante en 2006, puisque le
taux de rémunération s'est élevé à environ
15 %. Par ailleurs, peut-on appliquer les mêmes tarifs à une
activité pratiquée marginalement et à une activité
pratiquée en nombre ou à titre principal dans un
établissement ? Enfin, malgré les difficultés et les
obstacles, pourquoi le Gouvernement propose-t-il, sans préparation, une
convergence ciblée dès 2010 sur certaines activités, comme
la chirurgie ambulatoire ?
Le Menn a qualifié le tarif unique d'impasse, dans
le sens où la question de la clé de répartition pour les
honoraires restera posée. En effet, il s'agit au fond de la
liberté de négociation entre les cliniques et leurs praticiens,
et donc de leur choix d'installation dans telle ou telle clinique. Aboutir
à une convergence nationale supposerait de choisir des critères
unitaires sur l'ensemble du territoire, ce qui sera extrêmement
difficile. Il est donc nécessaire de procéder autrement et, pour
cela, il faut isoler les coûts autres que les coûts
directs.
Annie Podeur, directrice de la
Dhos, a tout d'abord rappelé que la loi HPST permet
à des établissements privés d'assumer des missions de
service public, mais sur des besoins précis, identifiés et non
couverts par le secteur public. Toutes les missions de service public ne seront
donc pas exercées par tout le monde ; d'ailleurs, certaines
missions ont aujourd'hui des difficultés à trouver preneur, par
exemple la médecine en milieu carcéral.
Ensuite, un tarif n'égale pas un coût et il
est exact de dire que les tarifs doivent être éclairés par
les coûts. Un tarif est aussi un acte politique qui peut permettre de
privilégier une réponse à un besoin particulier :
cela a par exemple été le cas pour la prise en charge du cancer,
pour les soins palliatifs ou pour les soins ambulatoires.
A partir de la comptabilité analytique des
établissements et de la masse globale à répartir,
liée à l'Ondam hospitalier, les tarifs sont calculés
à la fois en fonction de critères de santé publique et en
fonction des « effets revenus » pour les
établissements. Ainsi, il n'est pas judicieux de modifier les
éléments de calcul de manière trop brutale car il faut
prendre en compte le fait que les établissements de santé sont
aussi des organismes productifs. Par exemple, lors de la mise en place de la
nouvelle échelle nationale des coûts, appliquée depuis 2009
notamment au secteur privé, des écarts importants entre tarif et
coûts en matière de cataracte ont été
constatés et, si l'alignement entre les deux avait été
trop rapide, certains établissements privés n'auraient pas pu
résister ; la gestion des « effets revenus »
doit ainsi allier l'efficience et les besoins en santé pour les
Français. Il n'est pas acceptable de faire disparaître brutalement
un offreur de soins et de créer par là-même une rupture
dans le service rendu à la population. Il faut en effet se souvenir que
les établissements privés ont longtemps vécu sur des
tarifs historiques, qui ont été peu à peu
rapprochés au sein de leur secteur.
Au total, il est nécessaire de clairement
distinguer les coûts bruts et le tarif « construit »
ou « calé », qui inclut des incitations liées
à des critères de santé publique et des « effets
revenus » pour les établissements.
Enfin, la seconde option présentée par la
FHP, qui divise le tarif en deux parts, l'une pour les frais de séjour,
l'autre pour les prestations médicales, reviendrait pour le secteur
public au système antérieur de la dotation globale. Ce
schéma n'est aucunement incitatif et n'attire pas les hôpitaux
vers l'efficience. De plus, cette présentation est biaisée, car
elle écarte artificiellement la question des honoraires ; il ne
resterait plus dans la discussion que les questions liées aux
investissements immobiliers et mobiliers et aux personnels non médicaux.
Or, les dépassements d'honoraires s'élèvent globalement
à 530 millions d'euros dans les établissements, dont 470
dans le secteur privé. On ne peut pas réaliser la convergence en
retirant de la base de calcul tous les revenus médicaux, alors
même que la communauté médicale est naturellement au coeur
de la vie des établissements de santé.
« tarification à
l'activité », a attiré l'attention
sur la tendance naturelle à gonfler les coûts lorsqu'il n'existe
pas de contrainte, ce qui entraîne immanquablement une augmentation non
contrôlée des dépenses. Au-delà de l'acte politique
de gérer l'offre de soins au travers de tarifs, il est nécessaire
de privilégier une approche par l'efficience, c'est dire par un tarif
qui ne soit pas strictement lié aux coûts de production. La
fixation du tarif par l'Etat doit prendre en compte l'ensemble de la chaine de
production, par une analyse et une comparaison des coûts, pour tendre
vers l'efficience. Si l'objectif des établissements privés est
bien d'être rentables, celui des établissements publics est d'une
nature différente : il s'agit pour eux d'être efficients avec
les deniers publics.
Par ailleurs, des mécanismes de régulation
existent aujourd'hui pour les honoraires et pour les dépenses
hospitalières. Dès lors que les deux aspects seront
mêlés via un tarif unique dans lequel les honoraires seront
inclus, cette régulation deviendra encore plus difficile, car elle sera
confrontée à la liberté de négociation entre les
cliniques et les praticiens. L'impact du niveau des honoraires sur les tarifs
sera alors important et rendra nécessaire de réviser
régulièrement les tarifs.
relevé qu'au sein de la Fehap, certains établissements disposent
d'un système de financement global permettant parallèlement de
rémunérer les praticiens selon des honoraires. Pourquoi de telles
modalités ne seraient pas applicables à d'autres
établissements dans le cadre de la convergence aujourd'hui en
débat ?
FHP, a tout d'abord expliqué que le tarif est un acte
politique fort du Gouvernement, en tant qu'il représente un outil
d'incitation pour orienter vers telle ou telle action de santé publique.
En ce qui concerne la question relative aux honoraires médicaux, leur
intégration dans un tarif ne change pas en elle-même le statut du
médecin, qui reste libéral, mais elle modifie sa relation avec la
clinique, l'Etat et l'assurance maladie. Aujourd'hui, c'est en effet
l'assurance maladie qui rémunère directement le praticien ;
en cas de globalisation, ce serait l'établissement.
Cazeau a alors noté que les Etats-Unis
fonctionnent selon ce système et que les médecins ne se
considèrent pas pour autant comme des fonctionnaires.
FHP, ne s'est pas déclaré opposé
à une telle évolution, que certains établissements PSPH
ont déjà mise en place et qui ne changerait de toute façon
pas la rémunération à l'acte.
D'un point de vue plus général, comment
est-il possible de refuser le tarif unique au secteur privé alors que
certains établissements privés du secteur PSPH ont
déjà des tarifs communs avec le secteur public ? Le
débat a trop tendance à se concentrer sur l'explication des
différences qui sont constatées, sans porter véritablement
sur la méthodologie tarifaire. La vraie question devrait en fait
être : quel tarif pour financer les hôpitaux, quel que soit
leur statut ? Cela rappelle dans une certaine mesure le débat sur
la parité hommes-femmes, qui privilégie l'explication des
différences plus que les solutions. Or, la différence que l'on
constate aujourd'hui entre secteur public et secteur privé est largement
due à l'histoire et à la politique menée par les
autorités de tutelle. Un débat doit donc avoir lieu sur la
politique tarifaire dont les termes sont assez simples : on applique soit
un forfait global, comprenant les honoraires, soit deux forfaits, un pour les
soins et un pour les honoraires. De plus, dans ce forfait lié aux
honoraires, deux GHS pourraient être créés, l'un pour les
soins et l'autre pour le médical, ce qui préserverait une
stimulation pour les établissements en termes d'activité et
éviterait de revenir au système de la dotation globale. Ce
système obligerait les médecins à travailler en
équipes, contrairement à celui incluant les honoraires dans un
forfait global. Yves Gaubert, responsable du pôle finances
de la FHF, a contesté l'idée selon laquelle
l'efficience est moins forte dans le secteur public que dans le secteur
privé. Sur les activités quantitativement les plus importantes de
l'hôpital, les comparaisons internationales et celles avec le secteur
commercial montrent que le secteur public n'est pas cher. Certes, il est moins
performant sur les activités peu industrialisées, sur lesquelles
pèsent des contraintes spécifiques, notamment en termes de
permanence des soins : par exemple en ophtalmologie, c'est l'hôpital
qui va opérer un patient pour ôter une écharde un week-end,
alors que les cliniques de la même ville vont intervenir sur des
cataractes programmées du lundi matin au vendredi soir. Tout cela doit
être mesuré finement.
La création de deux GHS, l'un pour les soins,
l'autre pour le médical, paraît peu praticable à
l'hôpital, notamment parce que la médecine clinique est
réalisée presque exclusivement dans le secteur public et qu'elle
n'est pas fondée sur des actes. A contrario, le secteur privé
pratique la médecine à l'acte, par exemple en matière
d'endoscopie ou d'endoprothèses vasculaires. De fait, les objectifs et
les bases de travail sont totalement différents entre les deux secteurs.
Milon, dubitatif devant les oppositions qui semblent se
manifester, a rappelé que chacun doit d'abord travailler pour
l'intérêt du malade qui prime sur toutes ces questions ;
vient ensuite l'intérêt de l'assurance maladie. Par ailleurs, la
loi HPST demande, pour entrer pleinement en vigueur, l'adoption de très
nombreux décrets d'application, qui n'ont pas encore été
pris, notamment en ce qui concerne la permanence des soins. En ce qui concerne
l'exemple de la cataracte, l'évolution technique permet maintenant
d'envisager les opérations dans le cabinet du médecin, et non
plus nécessairement dans un établissement de santé, ce qui
assurerait une diminution conséquente des coûts de cette maladie.
Enfin, les 530 millions d'euros de dépassements d'honoraires
méritent d'être relativisés lorsqu'on les rapporte au total
du déficit de l'assurance maladie.
de la Fehap, a indiqué que tous les acteurs du
système de santé ont aujourd'hui une réelle volonté
d'aller vers plus d'efficience. La question qui se pose est celle du rythme de
la convergence.
ensuite présenté le deuxième thème de discussion,
relatif aux études préalables à la réalisation de
la convergence et au calendrier prévisionnel du processus. Le
Gouvernement propose de reporter l'échéance de 2012 à
2018, mais le tableau récapitulant l'ensemble des études à
conduire montre qu'elles seront toutes réalisées d'ici 2012, la
période 2012-2018 étant mentionnée comme devant permettre
de faire face aux « effets revenus » de la convergence.
Dans ces conditions, que reste-t-il à faire pour avoir une bonne
connaissance des différences de charges pesant sur les
établissements hospitaliers ? La date de 2018 correspond-elle
à des échéances précises ou bien a-t-elle
été simplement fixée pour marquer le renvoi à plus
tard de la convergence ?
Pour répondre à ces interrogations,
Annie Podeur, directrice de la Dhos, a souhaité faire le point
sur le processus en cours. La liste des études engagées
découle du rapport de l'Igas remis en janvier 2006 qui recommandait la
réalisation de seize études. Les fédérations
hospitalières participent au comité de pilotage de la
convergence, ce qui permet une concertation dans le programme des travaux. Par
ailleurs, le rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie
(HCaam) d'avril 2009, essentiellement consacré à l'hôpital,
a conclu à la nécessité d'études
complémentaires dans le processus de la convergence.
En ce qui concerne les études elles-mêmes, la
Dhos a tout d'abord travaillé sur les recommandations 9 et 10 de l'Igas
- la prise en compte de la précarité -, au travers
d'enquêtes lancées auprès des établissements de
santé. De la même manière, un travail a été
effectué sur la recommandation 14 de l'Igas, à savoir la
permanence des soins hospitalière (PDSH), mais il a porté
exclusivement sur le coût des gardes et astreintes des personnels
médicaux. Cette première évaluation, nécessairement
un peu fruste mais robuste, permet déjà d'avancer sur la voie de
la clarification des différences de coûts et de la
convergence.
Dès 2009 a ainsi pu être identifié un
coût de PDSH et de précarité qui s'est élevé
à 860 millions d'euros. Les ARH ont pu moduler la dotation
liée à la PDSH de 10 % dans le but d'inciter à la
limitation, sur un territoire, du nombre des gardes et astreintes, car
aujourd'hui trop de plateaux techniques fonctionnent la nuit pour une
activité quasiment nulle, alors que les services mobiles d'urgence et de
réanimation (Smur) peuvent répartir les malades de manière
optimale. La PDSH, qui est une réponse à l'urgence, doit
être distinguée de la continuité des soins, qui inclut par
exemple les reprises opératoires pour les personnes déjà
hospitalisées. Or, les urgences réelles ne sont pas si nombreuses
la nuit, hormis en neurochirurgie, dans des activités
particulièrement pointues ou pour la prise en charge d'un infarctus du
myocarde, et il est nécessaire, dans ce cadre, de mieux structurer la
PDSH. Sur la précarité, le travail accompli, modeste mais
concret, constitue une première étape permettant d'identifier,
hors tarif, les contraintes de service public. Dans les faits, la dotation
« précarité » a été
attribuée aux établissements ayant un nombre de
bénéficiaires de la CMU, de la CMU-c ou de l'AME très
supérieur à la moyenne.
En 2010 seront obtenus les premiers résultats des
études sur le coût du travail dans le prolongement des travaux de
l'Igas ; ils montreront les écarts de coût pour les
personnels médicaux et non-médicaux. Les premières
données non exhaustives concerneront les rémunérations
nettes, puis un travail sur les coûts complets sera engagé, en
intégrant les charges salariales et patronales. Il est notamment
indispensable de prendre en compte la structure de qualification du
personnel : par exemple, sur les blocs opératoires, le niveau des
infirmières anesthésistes (Iade) et des infirmières de
bloc opératoire (Ibode) est globalement supérieur dans le secteur
Le deuxième champ d'étude pour 2010 sera le
surcoût lié à l'activité non programmée
(recommandations 12 et 13), à savoir la permanence des soins mais aussi
la réservation de lits en cas de crise sanitaire, d'épisode
caniculaire, de grand froid ou d'épidémie.
Le troisième champ d'étude concernera les
effets de gamme et de taille (recommandation 8), notamment l'impact de la
spécialisation, qu'il n'est pas aisé de modéliser.
Enfin, le quatrième champ d'étude abordera
les activités péri-hospitalières (recommandation 15).
L'étude, prise en charge par la Cnam, servira à identifier les
actes et soins réalisés en amont et en aval des
séjours ; ils peuvent en effet avoir un coût qu'il est
nécessaire de mesurer pour l'intégrer dans le tarif.
Pour autant, les méthodologies doivent encore
être approfondies. La Dhos est parfois critiquée parce qu'elle
s'attaque en premier aux études supposées les plus faciles. Il
est vrai que les études sur la PDSH et sur la précarité,
qui ont laissé insatisfaits un certain nombre d'acteurs, ne sont qu'une
première étape.
Au-delà de 2010, des études, qui ne sont pas
commencées, porteront sur la fiscalité, sur l'approche
« tout financeur » (recommandation 5), c'est-à-dire
la prise en compte de l'ensemble des ressources d'un établissement, et
pas seulement celles en provenance de l'assurance maladie, et enfin sur les
conséquences de l'insolvabilité et des créances
irrécouvrables (recommandation 16). Les questions relatives
à la fiscalité requièrent une expertise
particulière et elles seront traitées en collaboration avec la
direction générale des finances publiques (DGFip).
Dans ce contexte, comment justifier le report de la date
de la convergence à 2018 ? En 2012, une grande part du chemin sera
réalisée vers le retour à l'équilibre des
hôpitaux, la convergence intrasectorielle sera effective et tous les
résultats des études seront connus. Mais cela est
insuffisant : à ce stade, il faut encore tirer les
conséquences des études et les tester dans le modèle
tarifaire de manière rigoureuse. Pour la nouvelle classification V11,
les travaux ont duré trois ans pour passer de 800 à 2 300
tarifs.
Après ce temps de prise en compte des
résultats dans le modèle, il sera nécessaire de
gérer les « effets revenus », car on ne peut pas, de
manière irresponsable, bousculer l'offre de soins sur un territoire, en
prenant le risque de ne plus avoir de réponse sur telle ou telle
pathologie. Le cumul de ces délais explique que 2018 n'est pas un report
« aux calendes grecques », mais un délai raisonnable
pour travailler de manière fiable.
Interrogée par Alain
le cumul de ces délais, Annie Podeur, directrice de la
Dhos, a indiqué que deux à trois années sont
d'abord nécessaires pour intégrer les modifications dans le
modèle tarifaire, puis trois autres pour les « effets
revenus », ce qui explique le délai de six ans au
l'activité », a relevé l'importance
de l'étude relative à la charge en soins
(recommandation 11), qui est de nature, notamment pour les séjours
de courte durée, à mieux prendre en compte la charge de travail
des personnels soignants.
Yves Gaubert, responsable du pôle finances
de la FHF, a confirmé l'intérêt de
disposer d'informations relatives à la charge en soins. Par ailleurs,
l'assurance maladie et les syndicats de médecins libéraux doivent
avancer dans les négociations sur la classification commune des actes
médicaux (CCAM) ; la V11 a constitué un progrès
indiscutable, mais les limites du modèle sont atteintes. La description
de l'activité médicale est malheureusement laissée en
friche, puisque les travaux se sont limités pour le moment à la
partie technique sans aborder la partie clinique. Alain
Vasselle, président,
s'est interrogé sur le caractère exhaustif des études qui
sont aujourd'hui programmées. Seront-elles suffisantes ? Ne
risque-t-on pas de voir émerger de nouveaux sujets d'études qui
permettraient de justifier un nouveau décalage de la date
d'entrée en vigueur de la convergence ? Philippe Burnel, délégué
général de la FHP, n'a pas posé
d'objection de principe aux études lancées pour comparer
convenablement les éléments de calcul et écarter les
écarts de coûts justifiés du processus de convergence. Mais
elles auraient dû être programmées dès le vote de la
loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 et leur
rythme laisse en effet penser que tout n'a pas été mis en oeuvre
pour atteindre l'objectif de 2012. Afin de ne pas être victime une
deuxième fois d'un report, certaines études pourraient être
menées en parallèle.
Par ailleurs, il est important de fixer des
priorités dans le travail de convergence : en identifiant
très vite les éléments majeurs de différenciation,
on peut avancer sur les montants les plus importants, sans se trouver
contraints par des éléments de détail dont les enjeux
financiers sont plus modestes.
En ce qui concerne la méthode, il reste des
difficultés d'approche : par exemple, il est normal d'exclure, pour
les hôpitaux, les coûts médicaux de la permanence des soins,
mais le système repose sur des déclarations. Or, la Cour des
comptes a elle-même relevé que, pour quelques dizaines de millions
d'euros, il ne s'agit pas véritablement d'un service rendu à la
collectivité, si bien que sortir ces coûts du tarif pour les
imputer sur les dotations relatives aux missions d'intérêt
général et à l'aide à la contractualisation (Migac)
est contraire à la marche vers l'efficience et à la
De même, il existe bien des effets de gamme, qu'il
est nécessaire de prendre en compte, par exemple lorsque les
activités sont imposées à l'hôpital sur un
territoire donné, mais les choses sont nettement différentes
quand l'effet de gamme résulte simplement d'un refus de
coopération entre établissements, comme c'est souvent le cas en
région parisienne par exemple.
Enfin, au sujet de ce qui a été
appelé la surqualification des personnels, il faut se méfier des
raisonnements circulaires : plus un établissement a de ressources,
plus il recrute de personnels qualifiés, arguant ensuite que ses
coûts sont supérieurs parce que son personnel est plus
qualifié. La véritable question est le juste niveau de
qualification par rapport à la qualité des soins. La comparaison
de la qualité des prestations rendues est plus judicieuse et pourrait,
à elle seule, justifier des discriminations dans les tarifs.
de la Fehap, s'est félicité de la tenue de la
table ronde ; elle lui permet finalement d'obtenir la liste des
études à réaliser, qui n'avait jusque là pas
été communiquée aux fédérations
concernées. La faiblesse de la transparence du processus est
regrettable ; malgré leur demande, les fédérations
n'ont par exemple pas obtenu communication de la liste des
établissements qui se sont vu attribuer une dotation de
précarité en 2009. De même, elles ne connaissent pas les
modalités de calcul de la PDSH, elles savent seulement qu'elles reposent
sur les déclarations des établissements publics. Or, il existe
aujourd'hui des effets pervers dans le mode de rémunération des
gardes dans les hôpitaux. Plus généralement, ces deux exemples
- PDSH et précarité - sont révélateurs
d'un effet négatif du processus en cours, qui consiste plus à
sortir certains coûts des tarifs pour les imputer sur les Migac,
c'est-à-dire des dotations globales, que d'isoler ces coûts au
sein des grilles tarifaires. Or, les montants en jeu sont importants :
750 millions d'euros en 2009, peut-être un milliard dès l'an
prochain. Si les Migac sont certainement nécessaires au fonctionnement
du système, elles tendent à dénaturer la démarche
de la T2A. Le dernier rapport du HCaam précise d'ailleurs qu'un
transfert de crédits d'une enveloppe à l'autre, T2A et Migac,
doit être précisément motivé et discuté avec
les fédérations professionnelles, ce qui n'a pas
été le cas en ce qui concerne la prise en compte de la
précarité et de la PDSH.
Cédric Lussiez, directeur de la
communication de la FHF, a prôné la transparence
sur l'ensemble des dotations financières du système de soins. Le
secteur public a de toute façon intérêt à la
réalisation des études en cours ou programmées, afin de
mesurer précisément les surcoûts de certaines de ses
activités ou prestations. Le retard s'explique largement par les
désaccords qui s'expriment d'ores et déjà sur les
premières études, par exemple au travers de la suspicion à
l'encontre des déclarations des hôpitaux relatives à la
PDSH. Ces études sont pourtant censées être les plus
faciles et les fédérations ne réussissent pas à
s'entendre. Par ailleurs, à l'issue des seize études,
l'essentiel des facteurs permettant d'avoir une vision assez claire des
surcoûts et de la convergence intersectorielle aura été
analysé, mais il faut être conscient que des différences
subsisteront, notamment quand elles ressortent de la nature même des
établissements. Un hôpital public, quel que soit son souci de
l'efficience, n'aura jamais la capacité de sélectionner les
activités les plus rentables et devra toujours réaliser des actes
qui sont par nature sous-tarifés, ce qui est fréquent en
endocrinologie ou en médecine légale. Jacky
Le Menn a considéré qu'évidemment,
les établissements publics n'ont pas à sélectionner les
activités ou à prendre en considération leur
rentabilité. De ce fait, l'ensemble du processus souffre d'un biais
intrinsèque indéniable, qu'il sera à peu près
impossible de gommer. François
Autain s'est demandé pourquoi la FHP est si
pressée que la convergence intervienne. Est-ce lié à la
rentabilité des établissements ou à l'intérêt
des malades ?
Au sujet de la PDSH, Martine Aoustin, directrice
de la mission « tarification à
l'activité », a considéré que le
basculement vers un financement par les Migac est positif pour le sujet de la
convergence, car il extrait du tarif la permanence des soins. L'efficience est
alors reportée sur les missions d'intérêt
général, qui doivent donc s'adapter et mieux justifier les
coûts qui les composent. Par ailleurs, le travail sur la PDSH, comme
celui sur la précarité, s'est aussi effectué sur la base
de la comptabilité des établissements, et pas seulement sur une
base déclarative. En sus des études, le sujet de la valorisation des
actes médicaux reste pendant, car les négociations sur la CCAM
clinique n'avancent guère. Or, la réalité du financement
des activités menées dans certaines consultations
pluridisciplinaires ou pour certaines typologies de pathologies, par exemple en
matière de maladies orphelines, doit être affinée et
précisée, car elles sont souvent insuffisamment financées
aujourd'hui.
Patrick Olivier, sous-directeur des affaires
financières de la Dhos, a considéré,
à la lumière des débats, que la liste des études,
établie en concertation avec les fédérations, reste
valide. Un comité de pilotage aura lieu début novembre pour
discuter justement de l'avancée des travaux. Le processus de convergence
ne pouvait commencer sans avoir clarifié des échelles de
coûts dans les deux secteurs car, dans le secteur privé,
contrairement au secteur public, cette échelle est une construction
historique, basée sur une moyenne de tarifs individuels et non sur des
coûts.
Par ailleurs, la nouvelle classification a permis
d'avancer dans le processus, en améliorant la description de l'acte de
soins, alors qu'auparavant, les aspects techniques étaient
privilégiés. De ce point de vue, la prise en compte des niveaux
de sévérité des pathologies dans la prise en charge des
patients doit aussi contribuer à réduire les écarts de
coûts et faciliter la convergence.
De la même manière, les modalités de
la prise en compte des honoraires pour le secteur privé doivent
être tranchées : moyenne, médiane, forfait
médical ou toute autre solution ?
Enfin, pour la Dhos, qui a récemment transmis au
Parlement et aux fédérations professionnelles des rapports sur la
T2A, les Migac et la convergence, le choix des Migac est d'abord un choix
d'outil de financement avant d'être lié à la convergence.
Le financement de la permanence des soins, en tant que choix
discrétionnaire du régulateur régional, est mieux
assuré par une dotation que par un financement tarifaire : cette
décision permet en effet à l'ARH, et demain à l'ARS, de
mener une véritable politique de la permanence des soins, ce qui ne
serait pas possible dans le cadre d'un tarif. Alain
alors interrogé la Dhos sur les critiques exprimées par la FHF et
la Fehap relatives, d'une part, au manque de transparence et à l'absence
de communication en amont, d'autre part, à la manière dont les
ARH surveillent les permanences de soins dans les établissements et
l'éventuelle déconnection entre les sommes versées
à ce titre et les astreintes réellement effectuées.
financières de la Dhos, a précisé que le
fait d'avoir sorti la permanence des soins du tarif est une réponse
pragmatique qui va permettre justement une clarification du débat sur la
convergence, puisque l'intérêt des agences sera d'attribuer les
dotations aux établissements qui remplissent effectivement les missions
de permanence des soins. Ce dispositif permet en outre de poser clairement le
débat sur les schémas d'organisation de la PDSH. Par ailleurs, la
méthode et les cahiers des charges des études ont
été préparés en concertation avec les
fédérations professionnelles, avant d'être confiés
à des prestataires qui les réalisent. Concernant les travaux
relatifs à la PDSH, le montant proposé pour le débasage
des coûts a été fixé grâce à deux
sources de données différentes : une enquête
auprès des établissements et une étude externe de leurs
comptes. Cette méthode permet d'aller vite, ce qui est souhaité
par certaines fédérations, et elle pourra de toute façon
être évaluée, notamment dans le cadre du comité de
pilotage.
FHP, a regretté l'absence d'une étude sur la
tarification future, car il ne faut pas attendre la fin du processus de
convergence pour réfléchir au mode de tarification auquel on veut
parvenir. La question de la place des honoraires a clairement été
soulevée comme un débat important, mais aucune étude n'est
prévue à ce sujet. Va-t-on vers des dotations ou vers une
tarification à l'acte ou à la pathologie ? De fait, le
développement des Migac laisse perplexe, alors que le choix semblait
avoir été fait de s'orienter vers une tarification à
l'activité.
Si les pathologies rares sont le plus souvent
soignées à l'hôpital, les GHS existants traitent tout
à fait ces questions ; si le tarif correspondant n'est pas
suffisant, il est loisible à l'Etat de l'augmenter pour prendre en
compte, le plus judicieusement possible, le coût réel de ces
pathologies. Depuis 1991, l'organisation du système de soins
français tend à ce que les établissements privés
soient identiques aux autres établissements, par exemple par leur
intégration dans les schémas régionaux d'organisation
sanitaire, par le rôle attribué à la Dhos pour leur
régulation ou par le développement des coopérations
inter-établissements. D'ailleurs, aujourd'hui, le système de
santé ne peut pas fonctionner sans le secteur privé. Dans ces
conditions, de deux choses l'une : soit les établissements sont
identiques et la tarification l'est également ; soit ils sont
différents et il faut là aussi en tirer les conséquences.
De plus, les établissements privés sont moins bien
rémunérés que leurs homologues publics, ce qui explique
leurs attentes d'une convergence tarifaire. Finalement, le tarif unique semble
donc la meilleure solution pour le financement des établissements de
santé dans leur ensemble. Interrogé par François
Autain, Jean-Loup Durousset, président de la
FHP, a précisé que l'augmentation des tarifs a
été limitée à 1,5 % ces dernières
années, compte tenu de l'Ondam voté par le Parlement, et que
30 % à 35 % des établissements sanitaires privés
sont aujourd'hui en déficit. De plus, les établissements
subissent chaque année d'importantes variations dans les tarifs,
jusqu'à plus ou moins 20 % en 2009 selon les champs, ce qui produit
naturellement des difficultés de gestion, et, depuis 2006, les taux de
rentabilité ont baissé de manière continue. Enfin, il faut
se rappeler que des groupes privés ont procédé à la
vente de leur immobilier, ce dont pourrait d'ailleurs s'inspirer le secteur
public afin d'améliorer sa gestion et ses ressources : une telle
cession permettrait certainement d'absorber la totalité du
déficit des hôpitaux publics. Alain
ensuite proposé d'aborder le dernier thème, celui de la
convergence ciblée sur certains GHS qui sera entreprise dès 2010.
S'agit-il d'une étape dans la convergence ou d'un changement
d'approche ? Comment pratiquer la convergence sur quelques GHS, alors que
certaines charges des différentes catégories
d'établissements pèsent sur l'ensemble des GHS ? Quels GHS
retenir pour cette opération ? Pourquoi ne pas inscrire cette
convergence ciblée dans le PLFSS pour 2010 ? Patrick Olivier, sous-directeur des affaires
financières de la Dhos, a précisé que la
Dhos ne souhaite pas s'écarter de la méthodologie
générale par cette approche ciblée, qui est simplement une
mesure d'accompagnement du report de la convergence et non une remise en cause.
Il sera pour autant très difficile de trouver des GHS où les
périmètres de charges seront identiques. De plus, face à
des définitions encore disparates, l'égalité des tarifs
pose des difficultés, si bien que la convergence ciblée a pour
objectif de rapprocher les échelles de tarifs sans forcément les
égaliser complètement.
Sans préjuger des travaux déjà
évoqués sur la convergence, il s'agira d'identifier des GHS pour
lesquels les activités sont comparables entre les différents
secteurs et le nombre d'occurrences suffisamment élevé pour
pouvoir être significatif. A contrario, on pourra s'intéresser
à des activités plus spécifiques ou plus réduites,
mais que les deux secteurs pratiquent dans des conditions comparables. Cette
liste n'est pas encore définie et les travaux sont en cours à ce
sujet. Ce processus s'inscrit dans le cadre général de la
préparation de la campagne tarifaire 2010, devra s'articuler avec la
convergence intrasectorielle vers des tarifs repères et obéira
aux mêmes mécanismes qui lient aujourd'hui les tarifs et les
échelles de coûts sans négliger la prise en compte de
critères de santé publique.
l'activité », a estimé
légitime de trouver contradictoire le lancement de travaux sur le calcul
et la définition d'éléments de surcoûts et la
fixation d'un tarif unique sur un certain nombre de GHS. Pourtant, cette
approche trouve sa justification dans le cadre d'une campagne tarifaire
annuelle, en tant qu'elle engage l'accompagnement de la convergence et qu'elle
s'opère sur des activités comparables. Techniquement, de grandes
difficultés apparaitront cependant si la convergence ciblée est
uniquement une étape dans un processus global. En effet, agrandir
progressivement le nombre de GHS concernés posera tardivement la
question de l'ajustement des éventuels surcoûts, alors même
qu'il ne restera plus qu'un nombre limité de GHS à faire
converger. Ce processus comporte un risque inflationniste majeur. Cela pose
donc à nouveau la question récurrente du modèle
définitif de la convergence.
communication de la FHF, a estimé que la convergence
ciblée est une mauvaise idée. Alors que tant de questions restent
posées sur le processus même de la convergence et que les
études touchent naturellement tous les GHS à un stade ou à
un autre, il semble difficile de trouver des GHS sur lesquels effectuer une
telle opération.
Par exemple, la cataracte, qui est l'acte principal en
termes de chiffre d'affaires des cliniques et pour laquelle les hôpitaux
ont réalisé beaucoup d'efforts pour opérer davantage en
ambulatoire, connait des écarts d'efficience importants entre blocs et
constitue souvent une rente pour les cliniques. En effet, les coûts
réels liés à cette pathologie sont bien inférieurs
au tarif en établissement privé, en raison d'une échelle
qui s'est construite historiquement dans les cliniques, et non à partir
des coûts. Il y a donc là un gisement potentiel important
d'efficience. Or, dans les hôpitaux, les coûts liés à
la cataracte sont supérieurs à ceux du secteur privé,
simplement du fait que les blocs opératoires ne sont pas
dédiés à cette opération et que d'autres
activités s'y intercalent. De ce fait, la baisse de
rémunération de cet acte ne modifierait pas son coût pour
le secteur public. Elle viendrait de plus perturber le fonctionnement
d'équipes médicales qui concourent, sur un territoire
donné, à un certain nombre de missions, dans la logique de la
réforme HPST. Au-delà du seul GHS, il est en effet indispensable
d'analyser la manière dont une activité globale se
répartit.
Philippe Burnel, délégué
général de la FHP, a considéré
que l'annonce de cette convergence ciblée vient contrebalancer le
mauvais signal envoyé au printemps dernier par l'annonce du report
à 2018 du processus. La convergence ciblée permet de confirmer
l'importance de la prise en compte de la productivité dans le
système de soins, ce qui est positif. Pour autant, cette méthode
ne peut évidemment pas être généralisée ou
répétée les années suivantes. Enfin, on ne connait
ni la liste des GHS concernés, ni la méthode, ni les
critères de l'alignement, ce qui empêche de se prononcer sur la
pertinence technique. Jean-Yves Dupuis, directeur général
de la Fehap, a estimé que l'annonce de la convergence
ciblée est un acte politique et a regretté que les
fédérations professionnelles n'aient pas été
prévenues en amont. Surtout, elle peut être
inquiétante : d'une part, elle risque de pénaliser des
établissements dynamiques qui ont mis en place des outils de gestion et
qui ont déjà subi le passage à une T2A n'allant pas au
bout de la logique, notamment au travers du transfert de ressources vers les
Migac ; d'autre part, alors que les études liées au
processus de convergence sont annoncées comme particulièrement
complexes, comment aboutir dès mars 2010 à des tarifs sur
certains GHS qui soient compréhensibles par tous et praticables ?
La question des moyens mis en oeuvre se pose donc de manière
cruciale.
s'est en conclusion interrogé sur le réalisme des objectifs
annoncés et sur l'absence de précision dans le détail des
modalités de cette convergence ciblée.
Le Menn a également déclaré sa
perplexité devant la notion de convergence ciblée. Alors que le
débat a montré que le processus de convergence, qui
nécessite une approche heuristique, demande beaucoup de temps pour
être préparé convenablement, l'irruption inopinée de
cette annonce ressemble surtout à un acte politique.
Plus généralement, la notion de
productivité ressort plus du champ mercantile que de celui de la
santé publique. Il est évidemment nécessaire de
réfléchir aux meilleurs modes d'organisation, par exemple en
terme ambulatoire, mais cela ne peut pas être compris comme une simple
diminution d'effectifs d'Ibode dans les blocs opératoires. Une
opération est un acte complexe, qui est différent selon les
caractéristiques propres à chaque patient, son âge ou ses
pathologies additionnelles.
Pour Alain
Vasselle, président, le
terme d'efficience doit primer sur ceux de rentabilité ou de
productivité. La rentabilité n'a pas de raison d'être dans
le secteur public, mais cela ne doit pas obérer toute réflexion
sur l'amélioration des procédures et la prise en compte de
l'efficacité à un meilleur coût. François
Autain a noté la démarche contradictoire du
Gouvernement qui annonce, d'un côté, le report à 2018 de la
convergence et qui, de l'autre, propose la mise en place d'une convergence
ciblée. Surtout, il n'est pas du tout certain qu'elle permette de
diminuer le déficit de la sécurité sociale, d'autant qu'au
fond, la convergence revient à augmenter les tarifs des cliniques
privées, car il sera impossible de réduire les coûts du
secteur public. Alain
appelé à l'objectivité partagée et a conclu que la
définition des mots et des périmètres est
particulièrement délicate sur cette question de la convergence.
Cet objectif, qui reste pertinent, ne signifie d'ailleurs pas une
égalité de tarif, puisque seront toujours pris en compte des
éléments de différenciation.