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Sant� : qui doit payer ? Une contribution au d�bat sur les transferts de charges entre l'assurance maladie, les compl�mentaires et les m�nages
c) Les catégories de
dépenses incluses dans la consommation de soins et biens
médicaux
Les catégories de dépenses incluses dans la
CSBM, étudiée dans le présent chapitre, sont
regroupées en trois ensembles principaux :
- les soins hospitaliers (44,62 % de la CSBM en 2006)
- les soins ambulatoires (27,33 %), qui recouvrent les
prestations des professionnels de santé (les prestations de transport
sanitaire étant comptabilisées à part) ;
- les biens médicaux (26,08%), dont les
médicaments (y compris la rétrocession hospitalière)
constituent la part la plus importante.
Alors que les deux formulations sont souvent confondues, le
périmètre des « soins ambulatoires » des CNS
est plus restrictif que celui des « soins de ville » des
comptes de l'assurance maladie et de l'ONDAM : les « soins
ambulatoires » ne comprennent que les prestations des professionnels
de santé et excluent les transports ainsi que les biens médicaux
(dont le médicament).
Par ailleurs, la ligne de partage entre soins ambulatoires et
soins hospitaliers dans les CNS et donc dans la CSBM est fondée sur le
critère de « nature de prestation » ou de
« fonction de soins », calquée sur la nomenclature
internationale (OCDE, Eurostat et OMS) : elle est différente de
celle utilisée dans le reste de la comptabilité nationale et les
comptes de la sécurité sociale qui ventilent en fonction du
« statut des producteurs de soins ».
Ce découpage par fonction de soins conduit à
intégrer les dépenses de consultations externes des
hôpitaux et les forfaits versés aux services de soins infirmiers
à domicile (SSIAD) dans les soins ambulatoires, alors qu'elles ne sont
pas comptabilisées en soins de ville dans les comptes de la
sécurité sociale ; à l'inverse, les dépenses
d'honoraires des médecins pratiquant en cliniques privées (et les
dépassements d'honoraires correspondants) font partie des soins
hospitaliers dans les CNS, alors qu'elles sont comptabilisées en soins
de ville dans les comptes de la sécurité sociale.
En conséquence, la répartition du financement
entre agents économiques diffère pour chacun des deux grands
blocs de soins (ambulatoires et hospitaliers) selon qu'on observe les
dépenses retracées dans les CNS ou dans les comptes de la
sécurité sociale.
d) Les financeurs de la CSBM
(1) La dépense finale
Les CNS ventilent la dépense selon les agents
économiques qui en assurent, in fine, le financement direct : ainsi
la « dépense finale » de l'AMO et des AMC correspond
aux montants des remboursements versés à leurs cotisants
(prestations en nature).La dépense finale des ménages est
constituée de leurs versements directs, à savoir l'achat de soins
et de biens médicaux hors panier remboursable par l'AMO, le paiement de
la partie non remboursée par l'AMO ni les AMC des soins et biens
remboursables, enfin par les dépenses non présentées au
remboursement.
En 2006, la partie non financée par l'AMO ou
reste à charge (RAC) ou somme de la dépense finale de la
couverture complémentaire et des ménages représentait 23 %
de la CSBM (36 Md€ sur 156,6 Md€) ; selon les
indications de la DREES, ce reste à charge se décomposait de la
manière suivante.
Cette répartition inclut cependant dans les
dépenses hors panier de soins remboursables par l'AMO ou dans les
dépenses non présentées au remboursement un montant
important6(*) qui
s'apparente davantage à la logique des dépassements d'honoraires.
Il s'agit des produits de la liste des produits et prestations
remboursés (LPPR), mentionnés comme « autres biens
médicaux » dans les CNS : leurs tarifs étant
libres, une partie est facturée en sus des tarifs opposables sur la base
desquels est calculé le remboursement de l'AMO, le TM de ces produits
étant de 35 %.
(2) Contribution des AMC et couverture
complémentaire
La totalité des dépenses financées par
une couverture complémentaire ne se limite pas aux dépenses
attribuées aux AMC, puisqu'elle inclut également les
dépenses de la CMUC qui ne sont pas isolées en tant que telles
dans les CNS : la majeure partie de la CMUC (celle gérée par les
organismes de base) se trouve en effet intégrée dans une rubrique
disparate intitulée « Etat-CMUC » qui constitue le
4ème financeur de la CSBM (« Autres »
dans la suite du développement). Ainsi, en 2006, les dépenses
attribuées aux AMC sont de 20 436 M€ dont 211 M€ de CMUC
gérée par les organismes complémentaires (OC), auxquelles
s'ajoutent 1 436 M€ de CMUC gérée par les organismes de
base. Au total, les remboursements au titre d'une couverture
complémentaire représentent donc 21 872 M€ dans les
CNS.
En outre, le montant total de 1 647 M€
afférent à la CMUC (211 M€ + 1 436 M€) n'est pas
celui qui a été réellement déboursé par les
organismes de base ou complémentaires pour rembourser leurs
bénéficiaires : il s'agit des paiements dus par le fonds de
financement de la CMU, calculés sur la base du forfait par
bénéficiaire (85€ par trimestre ou 340 € par an en
2006) multiplié par le nombre de bénéficiaires. On estime
qu'en 2005, par exemple, la dépense réelle des CPAM au titre de
la CMUC a été supérieure d'environ 120 M€7(*) au montant qui lui a
été payé par le fonds : ce solde non compensé
se trouve de facto intégré dans les dépenses du
régime obligatoire.
Conformément à la logique adoptée
dans les CNS, à savoir celle de la dépense finale, les
remboursements versés au titre d'une couverture complémentaire
représentent alors 14 % de la CSBM et non 13%.
* 6 Les
informations existantes ne permettent pas d'indiquer un montant exact de cette
catégorie de dépassements, mais il est vraisemblablement compris
dans une fourchette située entre 3,5 Md€ et 4,5 Md€. Le
diagramme retient 3,5 Md€.
* 7 En 2005, le forfait
remboursé par le fonds était de 304 € pour une
dépense moyenne constatée de 333 € par
bénéficiaire pour les organismes de base (caisses primaires
d'assurance maladie) et de 316 € par bénéficiaire pour les
organismes complémentaires (OC). En multipliant le nombre de
bénéficiaires par la dépense non remboursée par le
fonds en 2005, on peut estimer la dépense non compensée à
7,6 M€ pour les OC, ce qui demeure très marginal, mais à
120,7 M€ pour les CPAM. Ce montant se trouve de facto inclus dans les
dépenses de l'AMO comme s'il s'agissait de prestations obligatoires.