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Le pacte "territoire-santé" de Marisol Touraine
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Auteur : Dr Dominique Dupagne Voir sur Google
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Retour sur les 12 propositions de la Ministre Marisol Touraine a annoncé le 13 décembre son "Pacte Territoire-Santé" pour lutter contre la désertification médicale. Ce pacte est présenté dans un discours disponible sur le site du Ministère et comporte 12 items. La déclaration d’intention est louable, mais les moyens mis en oeuvre restent pour l’essentiel à l’état de projet.
Voici donc les 12 points du discours de la Ministre.
Je vais les commenter en ayant en tête l’espoir de changement que plus de 1000 signataires ont placé dans les propositions des 24 médecins blogueurs dont je fais partie :
"Mon premier engagement, c’est donc un stage en médecine générale pour 100% des étudiants. Aujourd’hui, seule la moitié d’entre eux en fait un. Nous devons transformer la formation médicale. Lorsqu’ils commencent leurs études, les jeunes dans leur majorité rêvent d’ouvrir leur cabinet. Or, à l’issue de leurs études, 90% y renoncent. Ce stage leur permettra de découvrir un métier qui leur est jusque-là inconnu et suscitera des vocations.
Il est normal de ne pas avoir envie d’exercer dans un secteur dont on ignore tout ! C’est pourquoi je pense qu’il est également souhaitable de faire évoluer à terme le contenu des cours dispensés à l’université, notamment pour préparer les étudiants à la gestion courante d’un cabinet. Je ne veux pas préempter la responsabilité de la ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche, mais je sais qu’elle aussi est sensible à cette démarche."
Ce stage est déjà obligatoire mais peu mis en pratique. Il manque les maîtres de stage en nombre suffisant pour encadrer les jeunes étudiants, par exemple des chefs de clinique ou des médecins universitaires libéraux dont les postes sont à créer ou à valoriser. Le bénévolat a ses limites.
Nous savons par ailleurs que la formation seule ne suffira pas. Nous devons encourager plus directement les jeunes à aller s’installer dans les zones fragiles. C’est le sens de mon deuxième engagement, qui fixe à 1500 le nombre de bourses de service public signées d’ici 2017. Ces bourses existent, mais moins de la moitié de celles qui étaient proposées a trouvé preneur. Ce dispositif est trop compliqué, trop restreint et trop peu connu. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 a permis de le simplifier et de l’étendre à d’autres professions, comme les chirurgiens dentistes. L’objectif de 1500 bourses dans le quinquennat sera tenu.
Si j’en crois des détails donnés dans une interview sur BFMTV, il s’agit de verser 1500 € pendant 5 ans à des étudiants en médecine en échange de 5 ans d’installation ultérieure dans un désert médical. C’est un système qui existe pour d’autres formations. Il conduit néanmoins à remplacer le principe de la bourse au mérite par celui d’une bourse à la "dette sociale" qui touchera les étudiants issus de milieux modestes.
Si l’impact positif de cette mesure sur la démographie des déserts est probable, je trouve ennuyeux que ces médecins vivent ces 5 ans comme une quasi punition, un remboursement de leur bourse. Cela risque de se ressentir dans leur comportement de soignants.
Autre enjeu majeur pour les jeunes, celui de l’installation. C’est un moment décisif pour eux et nous devons les accompagner. 200 praticiens territoriaux de médecine générale s’installeront dès 2013 dans les territoires isolés. C’est mon troisième engagement.
Ce nouveau dispositif est d’ores et déjà inscrit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. J’ai entendu les critiques, pas toutes de bonne foi d’ailleurs, qui lui ont été adressées. Je veux le dire clairement : ce n’est pas un revenu minimum garanti pour les médecins. C’est une sécurisation de leur installation. Je sais combien il est parfois difficile pour un jeune de s’installer dans un territoire nouveau, de se faire connaitre, de nouer des liens de confiance avec ses patients. Tout cela prend du temps.
Mon ambition, c’est de donner du temps aux jeunes médecins qui s’installent. Quatre étudiants sur cinq déclarent ne pas être opposés à exercer en milieu rural. Il faut soutenir ceux qui veulent franchir le cap. Ce statut de praticien territorial permettra de garantir une rémunération pendant deux ans.
Si cette aide peut paraître utile à des jeunes médecins inquiets pour la réussite de leur installation, je la vois mal être déterminante. Si un jeune médecin s’installe dans un désert médical, le plus souvent en reprenant (gratuitement) la clientèle d’un confrère, son revenu dépassera 45 000 euros dès la première année. Cette mesure ne servira donc qu’à maintenir en place un ou deux ans de plus un médecin dont l’installation n’a aucun avenir : soit car il n’a pas su gagner la confiance de ses patients, soit que la demande de soins était trop éparpillée et donc insuffisante pour faire vivre une installation libérale. Cet argent sera donc très probablement gaspillé car il ne remplira pas son objectif.
Enfin, pour réussir son installation, encore faut-il savoir où s’installer ! De très nombreux internes que j’ai rencontrés ces derniers mois m’ont dit ne pas disposer d’informations suffisantes sur les besoins des territoires. Ils ne savent tout simplement pas à quelle porte frapper. Et quand ces portes sont identifiées, elles ont du mal à s’ouvrir !
Mon quatrième engagement, c’est donc que chaque région dispose d’un « référent-installation » unique. Je sais que des plateformes informatiques au sigle barbare existent. Mais elles ne sont pas efficaces. Rien ne remplace le contact humain pour informer, pour accompagner, pour convaincre. C’est pourquoi, dans chaque région, nous désignerons un interlocuteur unique que les jeunes pourront appeler directement. Je veux que ce référent soit identifié : c’est-à-dire, très concrètement, un nom, un visage, un numéro de téléphone. Sa mission sera d’aller à la rencontre des jeunes. Il est fini le temps d’une administration qui attend d’être sollicitée par les usagers pour agir. Il lui reviendra d’identifier les territoires en tension, les zones fragilisées et de mettre en relation les projets et les besoins.
Voilà quatre engagements pour que les jeunes médecins franchissent le pas et s’installent dans les territoires isolés.
Bonne idée. Rien à redire sur ce sujet. J’espère simplement que la procédure de recrutement permettra la nomination de personnes adaptées à la fonction, car quand on a connu les conseillers d’orientation de l’éducation nationale...
Quatre autres engagements visent à transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé. C’est le deuxième pilier du « pacte Territoire-Santé ».
Transformer les conditions d’exercice, c’est faire travailler les professionnels de santé ensemble. C’est d’ailleurs une demande formulée à de très nombreuses reprises par les médecins eux- mêmes : le médecin d’aujourd’hui ne veut plus travailler seul.
Mon cinquième engagement, c’est de développer le travail en équipe. Le travail en équipe implique tous les professionnels de santé, et pas seulement les médecins.
C’est parce que travaillent ensemble les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les paramédicaux et les pharmaciens que les patients bénéficient de la meilleure prise en charge possible.
C’est en développant cette pratique que l’on attirera les jeunes médecins. Il nous faut avancer rapidement pour que, dès l’an prochain, les premières rémunérations forfaitaires d’équipes soient effectives. Mon idée est simple : je veux valoriser la coordination parce qu’elle améliore directement la qualité des soins pour nos concitoyens. Il est normal de rémunérer un nouveau service rendu à la population. C’est par exemple le cas pour une plus grande amplitude horaire d’ouverture d’un cabinet. C’est également le cas lorsque des délais raisonnables de prise en charge sont assurés pour toute demande de soins non programmée. Pour les professionnels de santé, ce travail en équipe est aussi le moyen de mutualiser les coûts liés à un secrétariat ou à de nouveaux investissements. J’ai pu constater ce matin même les avantages pour les professionnels de ce travail en équipe en visitant la maison de santé Scorbé-Clairvaux soutenue par la région Poitou-Charentes.
Sans doute un proposition parmi les plus intéressantes, malgré le flou qui l’entoure. Si elle est vraiment suivie d’effet, avec des budgets pérennes, elle peut faciliter la mise en place des Maisons Universitaires de Santé (MUSt) que nous appelons de nos voeux. Mais avant de créer une véritable équipe et lui donner envie de travailler en synergie avec une vraie structure en partie financée par les tutelles sanitaires, il va falloir mettre en oeuvre des moyens significatifs.
La ministre n’évoque pas explicitement le problème de la permanence des soins la nuit et les week-end. Pour désengorger les urgences hospitalières à 250 € le passage ou éviter la sortie d’une ambulance du SAMU à 1500 €, il va falloir offrir de vrais moyens à la médecine libérale, avec un potentiel d’économies non négligeable.
Lutter contre les déserts médicaux, c’est aussi rapprocher les maisons de santé des universités. Voilà mon sixième engagement.
Il n’y a pas d’un côté les hôpitaux publics où l’on forme et de l’autre les maisons de santé où l’on soigne. Les professionnels ont un rôle direct à jouer dans la formation des futurs médecins. Ce sont eux qui doivent accueillir les étudiants et permettre l’accès à un terrain de stage adapté. C’est pourquoi je souhaite que soit poursuivie la valorisation universitaire de la médecine générale. En lien avec le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche, nous travaillerons donc à un projet de label universitaire. L’hôpital ne doit plus être le lieu exclusif de la formation. Celle-ci doit aussi se déployer « hors les murs ».
Voila qui traduit une apparente prise en compte du besoin de créer des MUSt. Malheureusement, cette intention non chiffrée a peu de chances d’aboutir si elle repose sur le bon vouloir du ministère de l’enseignement supérieur. J’aurais préféré quelques engagements chiffrés plus précis, quitte à ne mettre en place le projet que dans une seule région pilote.
Transformer les conditions d’exercice, c’est aussi adapter sans cesse la pratique médicale aux progrès technologiques.
C’est pourquoi mon septième engagement vise à développer la télémédecine.
« Télémédecine », je sais que bien souvent ce mot effraie les élus. Alors que nous parlons de technologies nouvelles au service des patients, ils entendent « encore moins de médecins » ! Il n’est évidemment pas question de remplacer les professionnels par des machines.
Il n’y a plus désormais d’obstacle technologique. Il est donc temps de passer d’une phase d’expérimentation à une phase de déploiement. La télémédecine est un outil efficace au service des professionnels qui s’installent dans des zones isolées. Elle permet de recréer un environnement de conseil que beaucoup ont connu à l’hôpital. Là encore, je veux être pragmatique et centrer mon action sur les pratiques qui fonctionnent bien. Je pense par exemple à la dermatologie, à la télésurveillance en cardiologie ou encore aux téléconsultations en EHPAD.
La télémédecine est un outil précieux pour réduire les temps d’attente devenus trop longs.
La télémédecine est un miroir aux alouettes qui excite surtout les groupes de télécoms avides de budgets publics. En dehors de quelques projets "de niche" comme la téléconsultation en EHPAD ou l’apport de téléexpertise au bénéfice des médecins généralistes demandeurs, la télémédecine ne sera qu’une option mineure pour lutter contre les déserts médicaux. De plus, le téléphone, outil de télémédecine simple et efficace, n’est quasiment pas utilisé autrement que par le patient avec SON médecin. C’est dire le chemin qu’il reste à faire avant d’aborder la question des outils technologiques. Une première mesure simple pourrait consister à rémunérer la télémédecine réalisée par le médecin avec sa propre clientèle, avec les outils aussi basiques que le téléphone ou l’email.
Cette question du temps d’attente est essentielle. Il faut s’y attaquer directement car de nombreuses spécialités sont concernées.
Il est donc urgent d’accélérer les transferts de compétences, et c’est mon huitième engagement. Combien de fois ai-je été interpelée sur les délais déraisonnables pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste ? Six mois, parfois neuf mois ! Ce constat existe depuis des années.
Les transferts de certains actes, vers les orthoptistes par exemple, permettront de diminuer ces temps d’attente insupportables pour les patients. Ils laisseraient aussi aux professionnels plus de temps pour se consacrer pleinement à leur cœur de métier. La France est très en retard sur ce sujet des transferts alors même qu’un consensus existe depuis des années. Il est temps de faire bouger les lignes et de débloquer la situation. Une concertation est nécessaire. Les protocoles de coopération entre professionnels seront prêts à l’été 2013 et déployés dès le second semestre.
Le problème du transfert de compétence est double.
Tout d’abord, il faut trouver des professionnels qui peuvent faire le travail pour moins cher que des médecins conventionnés, ce qui n’est pas évident partout tant les honoraires conventionnels sont modestes.
Mais surtout, il faut tenir compte du fait que les actes simples représentent la soupape financière des médecins conventionnés. Ces actes courts dégagent un bénéfice qui permet de réaliser à perte des consultations longues et complexes.
Déléguer les tâches simples suppose obligatoirement de réévaluer significativement les actes non délégués. Cet aspect est souvent négligé par les partisans de cette délégation. Si des techniciens spécialisés réalisent des échographies cardiaques aux USA, c’est parce que la consultation du cardiologue est à 200 € !
Voilà les engagements que je prends ici pour transformer les conditions d’exercice des professionnels.
C’est enfin dans les territoires qu’il nous faut agir et investir. Ce sont à nouveau quatre engagements qui constituent le troisième pilier de mon « pacte Territoire-Santé ».
La situation de certains territoires exige des mesures immédiates de la part de la puissance publique.
Mon neuvième engagement, vous le connaissez, c’est un engagement du président de la République. Nous garantirons sur tout le territoire un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes d’ici 2015. Les hôpitaux locaux constituent souvent un réel point d’appui pour les soins de proximité. Ils jouent un rôle fondamental pour garantir à chacun un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes. Différentes solutions pourront être proposées dans les territoires en fonction des besoins, comme la mise en place de médecins correspondants du SAMU ou celle de services mobiles d’urgence et de réanimation. Un nouveau SMUR a d’ailleurs déjà été installé au mois d’octobre à Saint Yrieix dans le Limousin.
L’intention est louable. En pratique, je suis impatient de voir quelles solutions vont être proposées. Encore une fois, l’obligation de la permanence des soins est un repoussoir puissant pour les candidats à l’installation. D’autant que les agences régionales n’hésitent pas à faire réquisitionner par les gendarmes pour la nuit des médecins ruraux exténués par une longue journée de travail.
Je rappelle qu’un SMUR (ambulance du SAMU) coûte 1500 € par sortie. Un tel budget affecté à la médecine libérale permet de faire beaucoup de choses utiles.
Au-delà des structures pour l’urgence, il nous faut aussi permettre aux professionnels d’intervenir dans les territoires en difficulté.
C’est le sens de mon dixième engagement, qui vise à autoriser les professionnels hospitaliers et salariés à appuyer les structures ambulatoires. Ma volonté, c’est de libérer du temps médical. Nombre de médecins exerçant à l’hôpital, ou salariés dans des structures, sont prêts à diversifier leur activité. Jusqu’à présent, cela leur était impossible. Face à la démédicalisation de certains territoires, nous devions agir rapidement. La loi permet désormais à des médecins salariés de l’hôpital ou de centres de santé de venir appuyer, par exemple à temps partiel, des spécialistes installés dans des zones fragiles. Là encore, c’est en rendant possible la collaboration entre professionnels d’un même territoire, que nous ferons reculer les déserts.
Est-à-dire que ces médecins salariés seraient sous-occupés dans leurs fonctions ? De plus, je ne vois pas bien quel médecin salarié va vouloir passer une journée par semaine dans une campagne perdue. Drôle d’idée.
Mon onzième engagement, c’est d’adapter les hôpitaux de proximité et de responsabiliser les centres hospitaliers régionaux à l’échelle de leur territoire. Les hôpitaux de proximité jouent un rôle essentiel dans nos territoires, en particulier dans les zones fragiles. Nous devons lever les obstacles juridiques et financiers qu’ils rencontrent. C’est ainsi qu’ils pourront mieux coopérer avec la médecine de ville. De la même manière, les hôpitaux régionaux ou universitaires doivent remplir une véritable mission de coordination sur leur territoire. Cette responsabilité territoriale, ils doivent l’exercer en coordonnant et en organisant les équipes de praticiens. Le seul intérêt qu’ils doivent poursuivre dans cette démarche, c’est celui des patients. A cet égard, les postes d’assistants partagés sont encore trop peu nombreux et trop peu partagés. Voilà ce que j’ai rappelé à Bordeaux la semaine dernière.
Pitié Madame la Ministre ! Ne confiez pas cette responsabilité aux hôpitaux, structures modèles en terme de désorganisation. Il faut un tiers pour arbitrer la répartition des ressources entre l’hôpital et la ville. A défaut, cette répartition perdurera à l’identique, c’est à dire qu’elle restera totalement hospitalocentrée.
Enfin, mon dernier engagement a pour objectif de conforter les centres de santé. La médecine libérale est un pilier de notre modèle de santé. Pour autant, nous avons l’obligation de répondre aux besoins des patients. Je suis convaincue que les centres de santé sont une réponse adaptée. J’ai d’ailleurs lancé une mission de l’inspection générale des affaires sociales pour rénover leur modèle économique. Une négociation conventionnelle se tiendra à l’issue de cette mission dont les conclusions me seront remises au premier trimestre 2013. Parallèlement, les ARS identifieront leurs besoins éventuels en centres de santé. Ces centres participent pleinement à la diversité de notre offre de soins. Je n’ai pas de tabou lorsque les jeunes eux-mêmes disent vouloir s’installer dans des structures salariées. Celles-ci trouveront toute leur efficacité dans les quartiers défavorisés, mais aussi dans les zones rurales.
Les centres de santé, municipaux notamment, réalisent un travail remarquable. Ils constituent un modèle de travail en équipe et de soins tournés vers l’intérêt du patient.
Mais ils constituent aussi un modèle parfait du problème qui ronge la médecine libérale : ils démontrent tous, sans exception, que le coût de leur consultation oscille entre 50 et 70 euros. C’est normal, cela n’a rien de choquant, notamment en comparaison du coût d’une consultation dans d’autres pays européens. C’est moins que ce que facturent les sociétés de médecine du travail aux entreprises françaises pour une consultation.
On reproche aux centres de santé leur déficit, ce qui est un mauvais procès. C’est le montant de la consultation qui est insuffisant, et non leur activité qui est insuffisamment productive.
À terme, le système de santé français ne fera pas l’économie d’une rémunération correcte de l’acte médical, qu’il soit pratiqué en dispensaire par des médecins salariés ou par des médecins libéraux regroupés en équipe dans des MUSt ou des maisons de santé pluridisciplinaires.
Ce qui serait profondément injuste, c’est que les centres de santé fonctionnent avec une consultation à 60 €, et que l’on demande aux médecins libéraux de faire le même travail pour 23 €. La Ministre doit oublier cette idée qui est à la fois injuste et intenable. Il serait sain par ailleurs que les médecins libéraux ne soient plus autorisés à voir 80 patients par jour ; une régulation de ces excès est également nécessaire en miroir de la valorisation de la consultation.
En résumé, Marisol Touraine montre qu’elle a réellement écouté ceux qu’elle a rencontré. J’apprécie qu’elle ait choisi le contact direct plutôt que des "Assises" ou des "Etats-Généraux" poudre aux yeux qui avait la faveur de ses prédécesseurs. Pour autant, il y a loin de la coupe aux lèvres. Malgré les intentions affichées, je ne vois pas dans ce discours les éléments concrets et volontaristes susceptibles de renverser la vapeur à court terme. Or, il y a urgence, grande urgence, et cela, Marisol Touraine l’a compris.
Il va donc falloir rapidement concrétiser ces idées.
Source des images http://www.ecofriend.com/eco-vehicl...
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Messages de forum
Le bla bla politique de Madame Touraine
14 décembre 2012 19:54, par docteurdu16
La démarche de Madame Touraine est classique.
Elle est appliquée depuis belle lurette par les ARS qui sont en train de détruire tout ce qui bouge dans le domaine médical.
Voici la démarche :
1) Je réunis les gens.
2) Je les écoute.
3) J’en tire des conclusions en pondant un plan a) soit technocratique ; b) soit sans moyens ; c) soit les deux 4) Comme le plan est inapplicable ou ne peut porter ses fruits en raison du manque de moyens, j’accuserai les médecins de ne pas avoir fait le boulot
5) J’ai fait de la vitrininification comme ce déplacement à la gomme dans une salle polyvalente 6) On ne peut pas m’accuser puisque j’ai TOUT fait
Pour le reste : il y a urgence.
Combien de temps pour former un maître de stage ?
Combien de paperasse pour le guichet dit unique de l’ARS.
Il suffit de convoquer un MG dans chaque fac pour les informer des charges, et cetera.
Bon courage.
Répondre à ce message
14 décembre 2012 22:24
Un exemple dans ce sens, réunion le vendredi 21 décembre à 20 h30 avec tout le tra la la a des administratifs et du consil de l’ordre pour discuter de l’élargissement encore plus étendu des secteurs de garde. Info reçue aujourd’hui vendredi 14 décembre, 8 jours avant.
Est ce bien respectueux des gens ?
14 décembre 2012 20:31, par Noémie, une prof
@Docteurdu16
Je vous cite :
"Voici la démarche :
3) J’en tire des conclusions en pondant un plan a) soit technocratique ; b) soit sans moyens ; c) soit les deux
4) Comme le plan est inapplicable ou ne peut porter ses fruits en raison du manque de moyens, j’accuserai les médecins de ne pas avoir fait le boulot
5) J’ai fait de la vitrininification comme ce déplacement à la gomme dans une salle polyvalente
6) On ne peut pas m’accuser puisque j’ai TOUT fait
Pour le reste : il y a urgence. "
Remplacez "Marisol Touraine" par "Vincent Peillon" et "médecin" par "prof"... Cette symétrie me laisse songeuse.
Vous avez tout compris.
Dominique Dupagne parle des rameurs.
Les rameurs rament et les décisions sont prises pour que les rameurs se plantent.
Sous le feu des media.
Nous avons oublié un détail : ce qui a été fait avant était nul.
Bonne soirée.
les politiques sont encore à côté de la plaque. Le probléme de la desertification médicale a comme origine majeure un fait têtu : la dévalorisation continue depuis des décennies du prix de la consultation, il y a un déni majeure sur ce probléme. Est-ce donc indécent de voir vivre sereinement un gars qui est vraiment utile à la population et en situation de haute responsabilité au quotidien, parfois nuit et jour ?
Qui veux travailler dans les conditions de la campagne avec ce genre de tarif alors qu’en paralléle chaque pseudo complément de rémunération que la convention nous impose est assujétit à encore plus de servitude vis à vis des caisses, encore plus de contraintes administratives. C’est de cela que notre ministre doit nous débarasser pour laisser vivre le modéle libéral de notre systéme de soins.
Donc il est trés regrettable que dans aucune de ces propositions il n’est indiqué la necessité d’honorer correctement les professionnels qui se donnent quotidiennement à la santé dans les campagnes. Et avec cela ils espérent voire venir du monde prêt à s’enterrer dans ces territoires... c’est juste pathétique.
33 euro contre 230 en ville...
14 décembre 2012 23:49, par jordi
j’ai lu sur le journal local Nice-matin le commentaire d’une patiente d’un médecin de l’arriere pays niçois à propos des déserts médicaux : "Heureusement qu’il est venu car avec ma DMLA je ne peux pas conduire mais je me sens coupable de lui avoir pris tant de temps et lui, pendant ce temps, il aurait pu voir dix patients dans un cabinet de ville à Nice."
Je me dis que le bon sens est chez les gens : 33 euro (et le remboursement des Km pas revalorisés depuis 20 ans) contre 230 en ville... Celui là, il va crever tout seul ou partir avant s’il a de la chance.
MST est vraiment à coté de la plaque de le laisser tomber ce rameur...
Le problème sur lequel tout cela va achoper, si ça ne le fait pas avant, est bien celui des finances. Revaloriser les actes des médecins ne va pas être compensé par la baisse du nombre d’actes et il faudra bien payer les investissements, les délégataires, etc... Un effort sera fait au début, puis les réalités de la gestion politico-administrative reprendront le dessus et tariront les sources.
C’est déjà pas mal de repenser le système, et ça va être violent. Mais tant que les politiques ne rationaliseront pas clairement les allocations de ressources, ce qui dépasse la seule santé et peut être violent aussi, on ne fera rien de pérenne.
17 décembre 2012 18:24, par bleu horizon
Pour une fois , je ne suis pas d’accords avec vous sur le guichet unique de l’ARS , aujourd’hui cela sera une conseillère d’orientation qui travaillera pour les intérêts des ARS ( qui est de faire des économies par tous les moyens et un peu de combler les déserts médicaux). Après , il ne faut pas se leurrer, le guichet unique deviendra le bureau des autorisations d’installations en libéral n’en doutez pas !
17 décembre 2012 21:42, par francoise
n’avez vous pas "piqué" l’idée du dromadaire à une certaine association UFML qui n’ensence pas tout à fait ce qu’a annoncé Marisol Touraine , ?
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