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maladie de Parkinson
Causes et mécanisme
Symptômes et signes
Pronostic
Cet article est extrait de l'ouvrage « Larousse Médical ».
Maladie neurologique chronique caractérisée par un tremblement, une raideur et une lenteur des mouvements.
La maladie de Parkinson, décrite dès le début du xixe siècle, est l'une des maladies neurologiques les plus fréquentes, puisqu'elle touche environ 1 % de la population âgée de plus de 50 ans.
La maladie de Parkinson est classée comme étant une maladie « dégénérative », mais sa cause initiale reste inconnue. On invoque une certaine prédisposition héréditaire qui ne jouerait cependant qu'un rôle mineur, et, depuis peu, des facteurs liés à l'environnement rural (influence de toxiques tels que les pesticides, par exemple).
En revanche, le mécanisme de la maladie est connu depuis plusieurs décennies : il s'agit d'une dégénérescence atteignant les cellules nerveuses d'un noyau gris central (substance grise située à l'intérieur de l'encéphale), le locus niger ; celle-ci entraîne une insuffisance de sécrétion de dopamine, un neurotransmetteur qui agit sur le striatum, ou corps strié (autre noyau gris central qui intervient dans la régulation motrice).
Par ailleurs, en étudiant les cellules nerveuses de sujets atteints après leur mort, on a remarqué la présence de corps de Lewy, petites masses localisées à l'intérieur des cellules lésées, de signification incertaine. Les corps de Lewy sont principalement composés de deux protéines : l'alpha-synucléine et la parkine. Des mutations du gène codant l'alpha-synucléine déterminent une forme familiale de la maladie, appelée Park 1 ; celles touchant le gène de la parkine déterminent la forme Park 2. Ces formes familiales sont exceptionnelles. D'autres gènes ont par ailleurs été identifiés. Ils sont impliqués dans les formes dites « Parkinson plus », où la maladie s'inscrit dans un syndrome l'associant à une démence, une hypotension orthostatique et une perte de poids.
La maladie commence vers 55 ans environ, parfois immédiatement après un stress (intervention chirurgicale, choc affectif), plus souvent sans raison et d'une manière très progressive et insidieuse. Le premier signe en est souvent une micrographie (écriture en pattes de mouche, avec des lettres très petites). Lorsque la maladie est installée, elle se traduit par un syndrome extrapyramidal, le syndrome parkinsonien, qui associe 3 types de signes : un tremblement quand le malade est au repos ; une akinésie (raréfaction et lenteur des mouvements) ; une hypertonie plastique (augmentation du tonus musculaire). L'un ou l'autre de ces signes peuvent dominer, selon les sujets. On constate également une exagération des réflexes et une dysarthrie (trouble de l'élocution), donnant à la voix un ton monocorde. Le visage est figé, inexpressif (amimie), contrastant avec un regard qui reste présent et vif.
Il est exclusivement établi d'après les signes cliniques, car seule une biopsie cérébrale post mortem du locus niger permet de découvrir des corps de Lewy et de confirmer le diagnostic.
La caméra à positons permet de visualiser le déficit en dopamine, mais elle n'est utilisée qu'à titre expérimental.
Le traitement est surtout médicamenteux et repose principalement sur l'administration de lévodopa (ou L-dopa), substance transformée en dopamine une fois absorbée. Connue depuis une trentaine d'années, celle-ci est surtout efficace dans les formes où prédominent la lenteur des mouvements et la raideur musculaire. Ce médicament est administré à doses croissantes, jusqu'à ce que soit atteinte la dose minimale nécessaire à la suppression des symptômes ; la prescription est fractionnée jusqu'en 8 prises quotidiennes, afin de répartir l'action du médicament tout au long de la journée. Un phénomène appelé on-off apparaît souvent après quelques années (chez 4 patients sur 5 après 10 ans) : réapparition brutale des troubles avec passage, à certains moments, d'un blocage moteur complet à un déblocage avec mouvements anormaux (compulsion de marche rapide, secousses musculaires).
Les autres médicaments antiparkinsoniens sont les agonistes dopaminergiques (agissant comme la dopamine), tels la bromocriptine et le piribédil, des stimulateurs du système dopaminergique, tels la sélégiline et l'entacapone, qui inhibent des enzymes de dégradation de la dopamine physiologique, et les anticholinergiques.
Des traitements non médicamenteux interviennent également.
La kinésithérapie, fondamentale contre l'akinésie et la rigidité, consiste en une rééducation globale de la marche et de l'équilibre, et en une mobilisation de chaque groupe musculaire.
Le traitement chirurgical est indiqué pour les formes de la maladie dans lesquelles les tremblements sont particulièrement invalidants. La chirurgie stéréotaxique (des lésions sélectives sont réalisées dans le striatum) tend à être remplacée par la pose d'électrodes de stimulation. Ces électrodes, implantées dans les noyaux sous-thalamiques, sont reliées à un boîtier externe, permettant au patient de moduler lui-même la stimulation. L'efficacité de ce procédé, nommé « stimulation cérébrale profonde », sur les tremblements est immédiate et souvent excellente.
La greffe, dans le striatum, de cellules provenant de glandes surrénales fœtales prélevées sur un fœtus avorté est encore du domaine expérimental.
Le traitement a transformé le pronostic. Il permet en général au malade de maintenir ses activités et lui assure une durée de vie normale.
Cependant, chez certains patients, son efficacité diminue après plusieurs années et les troubles moteurs s'accentuent, en même temps qu'apparaît une altération progressive de leurs facultés intellectuelles.
Voir : antiparkinsonien, dopamine, syndrome parkinsonien.