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Le risque �pid�mique (tome 1, rapport)
CHAPITRE IV :LA CRISE DE GRANDE AMPLEUR
D'ORIGINE NATURELLE : L'EXEMPLE DE LA GRIPPE
Décrite dès l'Antiquité et au
Moyen-âge, la grippe a été identifiée comme une
cause d'épidémies au fil des siècles. Section 1 : La nature des virus
grippaux
Si l'on ne sait pas vraiment quand les virus sont apparus chez
l'homme, on est aujourd'hui en mesure d'expliquer l'origine et la cause de la
ré-émergence périodique des pandémies de grippe.
La grippe est due à trois groupes de virus, A, B et C.
Tandis que le virus de type C est relativement stable, les virus de type A et B
évoluent sans cesse. Un premier mécanisme de variation est appelé
« glissement antigénique » : des mutations de
gènes codant pour des protéines de surface provoquent des
modifications mineures du virus. Le nouveau variant reste très proche du
précédent, si bien que l'immunité conférée
par une grippe contractée précédemment peut
protéger contre le nouveau variant. Cependant l'accumulation de ces modifications entraîne
une différence antigénique qui aboutit à une moindre
reconnaissance du nouveau virus par les systèmes immunitaires qui ont
rencontré ces virus dans le passé. Ce phénomène
impose le changement des souches vaccinales plus ou moins
régulièrement. L'aspect progressif de ces changements explique
que la plupart des épidémies sont souvent mineures ou de moyenne
importance. Pour les virus de type A, il existe un deuxième
phénomène de variation, appelé « recombinaison
génétique », qui peut être plus grave. Des
changements radicaux des protéines antigéniques du virus, avec le
remplacement d'un gène par un autre, donnent naissance à un
nouveau virus, totalement différent de celui qui circulait
jusque-là. Brutalement ce nouveau virus apparaît et gagne tous les
continents. C'est la pandémie. L'immunité pré-existante ne
protège pas et un vaccin préparé avec les souches
précédentes est inefficace. Les virus grippaux présentent la caractéristique
redoutable d'être hautement contagieux et il existe des types de virus
causant des pandémies dramatiques : grippe espagnole en 1918 (40
millions de morts), grippe asiatique en 1957 (4 millions de morts) et grippe de
Hong-Kong en 1968 (2 millions de morts). Une recombinaison génétique impliquant le
gène de la protéine majeure de surface du virus,
l'hémagglutinine, constitue le point de départ d'une
pandémie potentielle, après laquelle une période de
circulation dans l'espèce humaine s'installe, avec des
épidémies saisonnières « normales ».
Depuis vingt-cinq ans, les virus en circulation sont des
descendants du virus Hong-Kong (1968). Les vaccins légèrement
modifiés chaque année sont efficaces. A ces deux mécanismes, il faut ajouter la
possibilité de ré-émergence d'un virus ancien. Ainsi, un
sous-type disparu depuis 1957 est réapparu en 1977, causant
« l'épidémie de grippe russe » et les virus
qui en sont dérivés circulent toujours aujourd'hui. Ce qui
explique l'inquiétude née récemment de l'envoi par erreur
de souches de virus par un laboratoire américain. Cela est également le cas de la grippe aviaire :
nous pouvons estimer qu'une centaine de personnes ont été
touchées depuis deux ans. Il convient d'être prudent sur le taux
de létalité qui n'est probablement pas de 70% mais de 30 à
40 %, ce qui est déjà considérable et explique les
craintes devant l'apparition d'une forme qui serait transmissible d'homme
à homme. D'où la nécessité pour les pouvoirs
publics de se préparer à cette hypothèse. La menace de la grippe aviaire A (H5N1) Huit pays d'Asie ont été touchés fin
2003-début 2004 par une épizootie de grippe aviaire due au virus
A(H5N1) : Cambodge, Chine, Indonésie, Japon, Laos, Corée du Sud,
Thaïlande et Vietnam. En janvier 2004, l'OMS lançait l'alerte : le
virus aviaire en circulation était déclaré transmissible
à l'homme. Plusieurs cas humains mortels avaient alors été
recensés au Vietnam, la plupart des personnes infectées faisant
partie de familles de fermiers, avec des élevages familiaux de
volailles. De fait, entre le 30 décembre 2003 et le 17 mars 2004, 12 cas
humains d'infection due au virus A(H5N1) avaient été
confirmés en Thaïlande, et 23 au Vietnam, provoquant au total 24
décès. Pendant cette période, 100 millions de poulets
étaient morts de la maladie ou avaient été abattus. Une
résurgence de l'épizootie en juin 2004 dans certains pays et
quelques cas sporadiques chez l'homme avaient suivis. Mais c'est surtout depuis fin décembre 2004 que la
situation s'est à nouveau aggravée, avec la découverte de
nouveaux foyers chez les volailles au Vietnam et plusieurs décès
chez l'homme, puis les premiers cas humain au Cambodge, et une recrudescence de
l'épizootie dans certaines provinces en Thaïlande. A ce jour*, le
bilan global des cas humains touchés par la grippe aviaire est de 74
cas, dont 49 décès, recensés au Vietnam (55 cas), en
Thaïlande (17 cas) et au Cambodge (2 cas). Bien que des cas de
transmission d'homme à homme aient été suspectés,
le virus ne fait pas aujourd'hui l'objet d'une transmission interhumaine
efficace. Mais la rencontre entre le virus aviaire et le virus humain est
actuellement redoutée: elle pourrait conduire à des
échanges génétiques entre les deux types de virus et
déboucher sur un virus réassortant susceptible de s'adapter plus
facilement à l'homme. Un tel virus pourrait alors diffuser sur un mode
épidémique voire pandémique. A l'heure actuelle,
l'abattage massif des élevages de volailles et la mobilisation d'un
réseau international de laboratoires, dont un à l'Institut
Pasteur, font partie des moyens mis en oeuvre pour prévenir une
éventuelle pandémie. Des candidat-vaccins humain contre le virus
A(H5N1), mis au point par différents laboratoires en Grande-Bretagne et
aux Etats-Unis, devraient entrer en phase d'essais cliniques début 2005.
* bilan au 31 mars 2005, depuis le 28 janvier 2004. Ces cas
humains sont apparus en trois phases : de janvier à mars 2004 (35 cas,
dont 24 mortels), d'août à octobre 2004 (9 cas, dont 8 mortels) et
de décembre 2004 à aujourd'hui (30 cas, dont 17 mortels). Source : Institut Pasteur
Section 2 :Le plan de lutte contre les
épidémies grippales
Nous nous situerions, en cas de pandémie grippale
grave, devant les problématiques que nous venons d'évoquer. Les
moyens mis en oeuvre et les procédures seraient quasiment les
mêmes qu'en cas d'attaque bioterroriste. Le plan gouvernemental contre les pandémies grippales a
été adopté le 7 octobre 2004, à partir du
plan construit, en 1999, par l'Organisation Mondiale de la Santé dont il
reprend la structure. Si une pandémie de type virus H5N1 apparaît sous
une forme qui n'est pas contagieuse d'homme à homme, l'isolement
pourrait se faire à domicile; par contre si nous entrons dans une phase
pandémique contagieuse d'homme à homme, nous devrons lutter
contre une telle épidémie par trois méthodes : - La mise en place de barrières physiques. Cette
méthode qui est très efficace implique la possibilité de
fermer les écoles, d'interdire les rassemblements de limiter les
transports collectifs dans les grandes aux agglomérations ; elle
implique aussi que les personnes en contact avec le public puissent disposer de
masques adaptés à la pandémie - La deuxième barrière implique la
distribution de médicaments antiviraux. Le ministère de la
santé a acheté 13 millions de doses de traitement Tamiflu
(oseltamivir) qui est un produit cher (8 euros pièces) ; il doit
être administré sous contrôle médical par les
médecins traitants. Il faut éviter le déplacement en
pharmacie et envisager la possibilité de faire distribuer ces
médicaments au domicile à des patients. Cette action est
extrêmement coûteuse puisque l'achat, le traitement et le stockage
de 16 millions de doses impliquent un budget de 175, 4 millions d'euros. - S'agissant des vaccins contre un virus de type H5N1, un
appel d'offres, annoncé par le ministre de la Santé lors de
l'audition publique, a été publié pour l'achat de 2
millions de doses et la mise à disposition dans des délais
rapides de 20 millions de doses si l'Organisation Mondiale de la Santé
déclare que la pandémie est mondiale, ainsi que la mise à
disposition de 20 autres millions de doses en fonction de l'évolution de
la pandémie. Le problème qui n'est pas réglé
aujourd'hui est la mise en place localement de ces mesures et le risque
très important de paralysie du pays : comment faire fonctionner des
hôpitaux si les infirmières et aides soignantes sont
bloquées à leur domicile pour garder leurs enfants car les
écoles auront été fermées ? Ce plan comporte trois niveaux d'alerte. Aujourd'hui nous nous
situons sur une échelle deux. A ce niveau, cela signifie que nous sommes menacés par
des virus hautement pathogènes transmissibles de l'animal vers l'homme
(la grippe aviaire n'est pour le moment transmissible que des animaux vers
l'homme et non entre humains). Au niveau trois, nous nous situons en présence de
transmission interhumaine avérée ; il est nécessaire
d'éviter qu'une épidémie parvienne à se diffuser,
ce qui implique l'intervention de mesures restrictives en matière de
liberté de déplacement. Ce plan suscite exactement les mêmes difficultés
et interrogations que le plan biotox : à savoir le risque de
paralysie du pays et les difficultés de communication
vis-à-vis d'une population stressée pour ne pas dire
plus. Un des moyens de rassurer la population serait de mettre
à sa disposition des masques de protection. Les autorités
interrogées par vos rapporteurs pensent que des masques classiques, de
type masques de chirurgien, n'offriraient qu'une protection extrêmement
limitée. Il serait souhaitable de disposer de modèles
extrêmement efficaces mais relativement coûteux. Une
réflexion est engagée au ministère de l'économie et
des finances pour examiner les conditions dans lesquelles des accords
pourraient être passés avec des industriels afin que ces derniers
se dotent des machines outils nécessaires à la fabrication, dans
un délai extrêmement rapide, de plusieurs millions de masques. Il est prévu de réserver, dans un premier temps,
les masques produits aux personnels d'intervention les plus exposés au
risque épidémique. Vos rapporteurs considèrent que la
réflexion mérite d'être développée sur ce
point. La mise à disposition de masques en nombre suffisant aurait
certainement un coût très élevé mais, en même
temps, aiderait à limiter la paralysie du pays. Vu sous cet angle, il
convient de relativiser le coût. Cette dimension de mise en place de
barrières physiques pour protéger individuellement chaque
personne mérite d'être étudiée très
attentivement. Sommaire Page précédente | Page suivante