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La politique hospitalière
L’hôpital face à de nouveaux défis
Dossier mis à jour le 26.09.2013
Article mis à jour le 17.05.2005
La démographie médicale La réduction du temps de travail
Les urgences médicales
Les infections nosocomiales
Sur la toile publique
Les grandes lois hospitalières de 1970, de 1991 et les ordonnances de 1996 ont introduit les critères économiques dans les choix et les orientations des politiques hospitalières. A l’objectif qui consiste à assurer les meilleures qualité et sécurité des soins pour tous répond celui de la maîtrise des dépenses de santé.
L’opinion publique a été périodiquement alertée par les fermetures d’établissements publics ou privés, la réduction du nombre de lits, les reports d’interventions coûteuses ou encore les transferts de patients vers d’autres établissements.
Des tensions de plus en plus vives affectent le monde de la santé et l’hôpital public en particulier : difficultés d’application des 35 heures, manque d’effectifs, judiciarisation accrue, retards dans l’accueil des patients, restructurations constestées...
La mission Hôpital 2007 identifiait cinq dysfonctionnements majeurs responsables de la crise de l’hôpital :
"Les directeurs ploient sous les textes, règlements et autres contraintes sécuritaires. Les médecins s’inquiètent de la bureaucratie, de l’augmentation des poursuites, du manque de personnel soignant, de l’insuffisance d’investissement en matériels et plus généralement d’une pénurie qu’ils n’ont pas créée et qu’ils doivent gérer. Les personnels hospitaliers qui se dévouent au quotidien ont pris de plein fouet la réglementation des trente cinq heures qui n’a fait qu’aggraver une situation déjà précaire. L’absence de prise en compte de la pénibilité et de la responsabilité dans les rémunérations est régulièrement évoquée. Les malades et leurs familles se plaignent d’une absence de prise en charge globale de leur cas, en insistant sur les difficultés d’information qu’ils rencontrent, sur les délais d’attente aux urgences et sur la pauvreté des établissements de soins de suite et de long séjour."
On s’attardera sur la démographie médicale, la réduction du temps de travailTemps de travailTemps pendant lequel le salarié est à la disposition de l’employeur et doit se conformer à ses directives sans pouvoir vaquer librement à des occupations personnelles. à l’hôpital, le cas particulier des urgences et sur la lutte contre les infections nosocomiales.
Sur la question des droits des patients, on se reportera au dossier de la Documentation française "Les droits des malades".
La démographie médicale La démographie médicale
Alors que le nombre de médecins a fortement augmenté en un siècle, de récents rapports et publications laissent entrevoir une forte diminution du nombre de médecins d’ici 2020 du fait du vieillissement de la profession et des mesures limitant le nombre d’étudiants en médecine (numerus clausus).
De plus, on constate l’apparition d’une crise des vocations, différenciée suivant les spécialités, les secteurs et les régions. Si le taux global de vacance des postes de praticiens à temps plein atteint 18%, ce taux est beaucoup plus élévé dans les régions Picardie, Champagne-Ardenne, Auvergne, Nord Pas de Calais, Basse Normandie et Lorraine.
De même, la crise des vocations est remarquable dans certaines disciplines (obstétrique, anesthésie, chirurgie notamment). De plus en plus, les étudiants réussissant le concours de l’internat délaissent la chirurgie et choisissent en priorité des spécialités médicales, jugées plus rémunératrices et moins exigeantes.
Le rapport Berland propose ainsi un relèvement progressif du numerus clausus à 8000 d’ici 2007 et aussi l’intégration de 2 à 3000 praticiens à diplôme hors Union européenne.
Pour aider à la régulation de la démographie médicale, un Observatoire national de la démographie des professions de santé a été installé le 11 juillet 2003.
La réduction du temps de travail
La réduction du temps de travail à l’hôpital La réduction du temps de travailTemps de travailTemps pendant lequel le salarié est à la disposition de l’employeur et doit se conformer à ses directives sans pouvoir vaquer librement à des occupations personnelles. à l’hôpital est prévue par deux protocoles d’accord :
le protocole du 27 septembre 2001 concerne la fonction publique hospitalière,
le protocole du 22 octobre concerne les personnels médicaux. Pour ces derniers, il s’agit d’une part d’intégrer l’évolution de la législation française mais aussi de prendre en compte les dispositions de la directive européenne 93/104 qui définit le temps de travail (intégration du temps de garde dans le temps de travail et respect d’un plafond hebdomadaire).
Des difficultés dans la mise en oeuvre de la RTT ont été constatées dans les établissements de santé, notamment en raison de l’ampleur des réorganisations à conduire et de l’importance des recrutements à effectuer dans un contexte de démographie médicale tendue.
Une mission nationale d’évaluation de la RTT dans les établissements de santé, présidée par M. Angel Piquemal, a ainsi été constituée.
Dans son rapport, la mission souligne l’attachement des personnels à la RTT qu’ils considèrent "comme un acquis sur lequel il ne saurait être question de revenir". Elle estime que la réduction du temps de travail a servi de « révélateur d’une crise du fonctionnement interne des établissements ».
Les conclusions de la mission ont conduit à l’adoption de mesures d’assouplissement pour les personnels médicaux et à la signature d’un protocole d’adaptation pour la fonction publique hospitalière.
Depuis leur création au milieu des années 60, les services d’accueil des urgences ont connu une croissance soutenue et régulière de leur activité. En 2000, les services d’accueil des urgences ont enregistré 13 millions de passages (dont 90% pour le secteur publicSecteur publicSecteur regroupant toutes les activités économiques et sociales prises en charge par les administrations, les entreprises publiques et les organismes publics de Sécurité sociale.) contre 7,2 millions de passages en 1990.
Cette évolution indique que de nouvelles fonctions sont assumées par les urgences : développement d’un mode d’accès spécifique aux soins hospitaliers, réponse à des besoins non satisfaits, notamment pour la prise en charge des populations à faible niveau de ressources, substitution partielle à la médecine de ville.
Ainsi, les motifs de fréquentation des urgences évoqués par les patients vont du souhait de bénéficier du support d’un plateau technique, à la gratuité apparente des soins offerts par l’hôpital en passant par la méconnaissance des possibilités offertes par la médecine libérale.
En conséquence, les urgences hospitalières sont régulièrement engorgées et les services confrontés à un niveau de charge structurellement tendu.
La croissance de la fréquentation explique, pour partie, l’alongement des files d’attente, mais les difficultés des urgences ont des causes multiples. Les réponses à la crise des urgences doivent prendre en compte l’organisation et les effectifs des services, mais aussi l’amont (avec l’orientation et la prise en charge des patients) et l’aval des urgences (avec l’hospitalisation des malades dans des lits de suite).
Le Plan urgences présenté par la DHOS en octobre 2003 tente de traiter l’ensemble de ces éléments.Parallèlement, pour améliorer la permanence des soins, le décret du 7 avril 2005 modifie les dispositionns qui introduisaient la notion de volontariat pour les gardes dévolues aux médecins non hospitaliers.
Les infections nosocomiales suscitent des craintes croissantes chez patients et soignants : les premiers s’interrogent sur le risque de contracter une maladie lors d’une hospitalisation, les seconds redoutent une judiciarisation grandissante de leur profession.
La mise en examen, en décembre 2003, de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris et de six de ses médecins a relancé la polémique sur ce phénomène qui concerne 500 à 800 000 patients chaque année.
En 1988, un décret crée les Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) dans les établissements publics de santé. Pour soutenir l’action de ces instances hospitalières, des structures inter-régionales et nationales de coordination et de conseil sont créées en 1992 : le Comité technique contre les infections nosocomiales (CTIN) et les comités de coordination de lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN).
Le décret 99-1034 du 6 décembre 1999 impose la présence d’un CLIN dans chaque établissement ainsi qu’une équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière. Une circulaire DGS / DHOS du 29 décembre 2000 précise le dispositif de lutte contre les infections nosocomiales (missions des CLIN, composition des équipes d’hygiène hospitalière - 1 infirmier pour 400 lits, un médecin ou un pharmacien pour 800 lits).
Le Code la santé publique (article L6111-1) inscrit, parmi les missions de tous les établissements de santé, l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales, ce qui implique que les cliniques doivent mettre en place un CLIN à l’instar des établissements publics. Il prévoit également la mise en place d’un système permettant d’assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux et il pose le principe du recueil et du signalement de certaines infections nosocomiales.
Mots clés : Santé	La démographie médicale Démographie médicale - rapport de la commission présidée par Yvon Berland, avr. 2005 La démographie médicale française : état des lieux - CREDES, déc. 2001 Propositions sur les options à prendre en matière de démographie médicale - Guy Nicolas, Michèle Duret, 2001 L’adéquation entre les besoins hospitaliers et les effectifs en anesthésie-réanimation, gynécologie-obstétrique, psychiatrie et radiologie - Guy Nicolas, Michèle Duret, 1998 Rapport d’ensemble sur la démographie médicale - Jean Choussat, 1997 La régulation des professions de santé : Allemagne, Royaume Uni, Québec, Belgique, Etats-Unis - DREES, mars 2002 Décret 2003-529 du 19 juin 2003 portant création de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé Synthèse du rapport 2004 de l’Observatoire de la démographie des professions de santé La réduction du temps de travail
Protocole du 27 septembre 2001 sur la réduction du temps de travail pour la fonction publique hospitalière Protocole du 22 octobre 2001 pour les personnels médicaux La réduction du temps de travail dans les hôpitaux publics : des difficultés liées à l’organisation - Etude DREES, oct. 2003 La mise en oeuvre de la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière - DREES, mars 2003 Mission nationale d’évaluation de la mise en place de la RTT dans les établissements de santé - Angel Piquemal. 2002 Protocole d’adaptation de la RTT dans la fonction publique hospitalière, janv. 2003 Mesures d’assouplissement de la RTT pour les personnels médicaux Les urgences médicales
Motifs et trajectoires de recours aux urgences hospitalières - DREES, janv. 2003 Les usagers des urgences - DREES, janv. 2003 Les passages aux urgences de 1990 à 1998 : une demande croissante de soins non programmés - DREES, juil. 2000 Mission d’enquête sur les fermetures de lits en milieu hospitalier durant l’été 2003 - Rapport IGAS, 2003 Plan Urgences : dossier de presse du ministère de la santé (30 sept. 2003) Circulaire DHOS du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences Décret n° 2005-328 du 7 avril 2005 relatif aux modalités d’organisation de la permanence des soins et aux conditions de participation des médecins à cette permanence Continuité et permanence des soins libéraux pendant l’été 2003 - Rapport IGAS, déc. 2003 Les infections nosocomiales
Tableau de bord ICALIN (Indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales) Le dossier "Infections nosocomiales" du ministère de la Santé Etude pilote pour l’estimation du risque iatrogène grave dans les établissements de santé en France - DREES, 2003 Gestion des risques iatrogènes : une étude comparative en milieu hospitalier entre la France et l’étranger - Etude pour le ministère de la santé, 2001 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales - Comité technique national des infections nosocomiales, 1999 Former les hospitaliers pour prévenir les infections nosocomiales - CTIN, 1998 La politique hospitalière
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