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IT 149 - Juin 2006
HPV et VIH : interactions à haut risque
Dossier spécial HPV
publié le 1er septembre 2006 • par Sophie ALAIN
Le potentiel oncogène (cancérogène) des papillomavirus est connu depuis 1935, date à laquelle Rous et Beard montrent que ce virus est responsable de verrues cutanées chez le lapin, qui peuvent se transformer en cancer.
De nombreux virus de la même famille ont été découverts depuis, chez de nombreuses espèces animales (bovins, cervidés, chiens, singes), et chez l’homme. On connaît actuellement près d’une centaine de papillomavirus humains, responsables d’une grande variété de tumeurs, le plus souvent bénignes, au niveau de le peau et des muqueuses, allant de la simple verrue cutanée ou plantaire, au cancer du col utérin, ou au cancer anal.
Les papillomavirus sont spécifiques d’espèce. Les papillomavirus humains (HPV) infectent donc strictement l’homme ou la femme. Ils sont transmis par contact direct à travers des microlésions de la peau ou des muqueuses, ou au cours de rapports sexuels. La transmission de la mère à l’enfant, au moment de l’accouchement, peut être à l’origine d’une papillomatose laryngée chez l’enfant, si la mère est porteuse de condylomes anaux ou génitaux. L’infection génitale à papillomavirus humain est l’une des maladies sexuellement transmises les plus fréquentes chez l’homme et chez la femme, et 40 % des femmes en activité sexuelle sont ou ont été exposées à ces virus.
Facteurs de risque
Les principaux facteurs de risques d’infection génitale à papillomavirus sont la précocité des premiers rapports sexuels, la multiplicité des partenaires, et la co-existence d’autres maladies sexuellement transmises. L’infection est donc particulièrement fréquente chez la femme jeune et reflète l’activité sexuelle. Puis le virus est le plus souvent spontanément éliminé, en dehors de réinfections ou de facteurs tels que l’immunodépression ou la grossesse, favorisant sa persistance. Ainsi le taux d’infection décroît avec l’âge et moins de 5 % des femmes de plus de 55 ans sont porteuses du virus.
La prévalence de l’infection à papillomavirus est augmentée dans la population infectée par le VIH, et ceci est corrélé à l’immunodépression. Tous facteurs de risques équivalents par ailleurs, la prévalence de l’infection à HPV est de 22 % chez les femmes séronégatives, de 45 % chez les femmes séropositives ayant plus de 200 CD4/mm3 et de 60,7 % chez les femmes ayant moins de 200 CD4/mm3. Les infections multiples, par plusieurs types d’HPV, sont également plus fréquentes (36 % contre 12 % pour les femmes séronégatives).
Tous les papillomavirus stimulent la multiplication de l’épithélium [1] qu’ils infectent, avec pour conséquence la formation de lésions prolifératives : verrues cutanées, condylomes acuminés (“crêtes de coq”) ou condylomes plans des muqueuses, lésions de dysplasie [2] des muqueuses anogénitales ou orales. La localisation, au niveau de la peau et des muqueuses nasales, oropharyngées ou ano-génitale, le type de tumeur et le risque d’évolution vers un cancer sont étroitement liés au type d’HPV en cause.
Au niveau de la peau, les verrues cutanées, verrues vulgaires ou verrues planes et verrues plantaires (HPV1) sont les manifestations bénignes les plus communes. Une autre atteinte cutanée appelée épidermodysplasie verruciforme, liée à HPV 5 et 8, rare et souvent familiale, est associée à des cancers de la peau au niveau des régions exposées au soleil. Les lésions génitales peuvent atteindre la peau ou les muqueuses. Elles ont fréquemment plusieurs foyers de localisation et peuvent passer complètement inaperçues.
Les condylomes acuminés ou “crêtes de coq” liés à HPV 6 et 11 sont des tumeurs bourgeonnantes bénignes très contagieuses, parfois invalidantes. Les condylomes plans, fréquents au niveau du col utérin chez la femme, sont visibles à l’examen du col par colposcopie [3] en raison de leur aspect décoloré après application d’acide acétique. Ils peuvent être associés à des degrés de dysplasie variables.
Dans la grande majorité des cas, les papillomavirus sont éliminés par le système immunitaire en huit à quatorze mois, et les lésions régressent spontanément. Les HPV oncogènes (cancérogènes) peuvent, dans un environnement favorable, persister dans les cellules épithéliales, en intégrant ou non leur ADN à celui de la cellule-hôte. L’intégration, associée à une surexpression des protéines virales E6 et E7 (capables d’inhiber deux gènes cellulaires suppresseurs de tumeur), stimule la prolifération cellulaire, qui échappe progressivement au contrôle de l’organisme.
Ces virus sont donc les initiateurs des lésions précancéreuses et la persistance de l’infection virale entretient la prolifération. Des co-facteurs mutagènes [4] (tabac) ou stimulant la prolifération (traitement hormonal), des facteurs génétiques, ou une immunodépression vont favoriser l’évolution d’une lésion de bas grade vers une lésion de haut grade et un cancer.
L’infection par un papillomavirus oncogène est mise en évidence par un test moléculaire qui détecte l’ADN du virus dans les cellules infectées. Cette recherche peut être faite à partir d’un frottis cervico-vaginal, d’un frottis anal ou d’un frottis buccal, et aussi à partir de biopsies des lésions. Elle est pratiquée par des laboratoires spécialisés, et s’associe à l’étude anatomopathologie [5] des cellules. Seule la recherche des HPV oncogènes dans les frottis cervico-vaginaux présentant des cellules atypiques est prise en charge par la Sécurité Sociale.
L’immunodépression induite par l’infection à VIH favorise la sévérité et la progression des lésions vers un cancer. Les résultats de la cohorte de San Francisco, et des études de cohorte successives vont dans le même sens.
Le cancer invasif du col est une maladie classante pour le sida (CDC 1993). Ce cancer (carcinome épidermoïde) est lié à une infection persistante par un HPV oncogène dans 100% des cas.
La fréquence des néoplasies intraépithéliales cervicales (“cancer in situ”) chez les femmes séropositives pour le VIH est plus élevée que chez les femmes séronégatives (24 à 41 % contre 1 à 24 %). Ce risque est accru par l’immunodépression (CD4 < 200/mm3), une charge virale VIH élevée, supérieure à 20 000 copies/ml) et par la présence d’infections multiples, par plusieurs types de papillomavirus, qui facilitent la persistance virale. Ces facteurs aggravent la sévérité des lésions, et augmentent le risque de progression vers un cancer. La restauration immunitaire associée aux trithérapies antirétrovirales ne semble pas suffire pour contrôler l’infection.
L’association au frottis classique d’une recherche de papillomavirus oncogènes par des méthodes de biologie moléculaire améliore la sensibilité du dépistage, et permet l’instauration plus précoce d’un traitement curatif. Chez les patientes co-infectées par le VIH, une évaluation cytologique par frottis cervico-vaginal (deux frottis annuels) et colposcopie [6] régulière associée au traitement des lésions permet de limiter la progression de la maladie.
Facteurs favorisants
Le rôle favorisant de l’immunodépression liée au VIH est également retrouvé dans le cas du cancer anal. Comme pour le cancer du col, le rôle des papillomavirus oncogènes, en particulier HPV 16 est bien établi. Le risque d’infection à papillomavirus et de cancer anal est multiplié par trois chez les homosexuels séropositifs par rapport aux homosexuels séronégatifs. Le développement d’un cancer anal est associé à une charge virale HPV élevée, un taux de CD4 bas (<200/mm3) et une coinfection par plusieurs types d’HPV, témoin de persistance virale et de réinfections. La place de la recherche des HPV oncogènes dans le dépistage du cancer anal est mal codifiée. Chez les patients co-infectés par le VIH, le caractère fluctuant de l’infection alternant positivité, régression, réinfection et infections multiples doit être pris en compte dans l’interprétation des tests.
La notion d’une lésion génitale à papillomavirus doit faire systématiquement rechercher des localisations multiples, particulièrement fréquentes chez les co-infectés VIH, notamment des lésions vulvaires ou péniennes, qui doivent être traitées.
Lésions associées
Les lésions associées aux papillomavirus à faible potentiel oncogène sont également plus fréquentes et plus florides (abondantes) chez les patients infectés par le VIH. Ainsi, les condylomes acuminés ou crêtes de coq, peuvent être à l’origine de proliférations invalidantes. Les HPV 6 et 11 peuvent être également responsables de papillomatose buccale floride. Au niveau de la peau, l’infection à VIH favorise également le développement des verrues des mains, du visage et des pieds, et des éruptions verruqueuses proches de l’épidermodysplasie verruciforme, et associées à HPV5 ou 8 ont été observées. La fréquence de ces lésions diminue avec la restauration immunitaire liée à la trithérapie, et certaines peuvent régresser.
La co-infection par le VIH est un facteur favorisant les proliférations cutanées ou muqueuses associées aux papillomavirus. Une conséquence majeure de l’immunodépression liée au VIH est l’augmentation des cancers anogénitaux, qui peut être prévenue par une surveillance régulière, associée au dépistage des papillomavirus oncogènes en cas de dysplasie. L’amélioration des thérapeutiques antirétrovirales, si elle diminue la fréquence de ces lésions, ne doit pas faire oublier leur risque.
La mise à disposition d’un vaccin dédié à la prévention conjointe des cancers anogénitaux et des condylomes serait un progrès notable, mais la nécessité d’une administration avant l’âge des premiers rapports sexuels suscite de nombreuses interrogations.
[1] Epithélium : Revêtement constituant toutes les surfaces externes de l’organisme, il est constitué de cellules de taille et de forme très variables, sans substance intra-cellulaire ni vaisseaux
[2] Dysplasie : Anomalie de développement d’un tissu ou d’un organe, d’origine congénitale, ou perturbation du développement d’un tissu, pouvant aboutir à un état précancéreux
[3] Colposcopie : Inspection du vagin et du col de l’utérus au moyen d’un colposcope à loupe binoculaire
[4] Mutagène : Qui provoque une mutation
[5] Anatomopathologie : Etude des modifications structurales des organes, résultant des actions et des réactions morbides.
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