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Les unités neurovasculaires
Sang Thrombose Vaisseaux. Volume 13, Numéro 8-9, 455-8, Numéro double 8 / 9, Octobre - Novembre 2001, Editorial
Résumé Auteur(s) : Didier Leys, clinique neurologique, service de neurologie et de pathologie neurovasculaire, CHU de Lille hôpital Roger-Salengro, 59037 Lille..
Résumé : L'amélioration de la prise en charge des patients présentant un accident vasculaire cérébral (AVC) est un impératif de santé publique en raison de leur nombre, leur mortalité élevée, les handicaps physiques et cognitifs auxquels ils sont exposés, ainsi que du risque de nouvel événement vasculaire, cérébral ou myocardique [1]. Chaque année, dans une population occidentale d'un million d'habitants, 500 auront un accident ischémique transitoire (AIT) et 2 400 un AVC [1]. Un an plus tard, 700 seront décédés et 600 dépendants [1]. Dans cette même population, parmi les 12 000 patients qui ont déjà présenté un AVC ou AIT, 800 auront un AVC dans l'année [1].
L'amélioration de la prise en charge des patients présentant un accident vasculaire cérébral (AVC) est un impératif de santé publique en raison de leur nombre, leur mortalité élevée, les handicaps physiques et cognitifs auxquels ils sont exposés, ainsi que du risque de nouvel événement vasculaire, cérébral ou myocardique [1]. Chaque année, dans une population occidentale d'un million d'habitants, 500 auront un accident ischémique transitoire (AIT) et 2 400 un AVC [1]. Un an plus tard, 700 seront décédés et 600 dépendants [1]. Dans cette même population, parmi les 12 000 patients qui ont déjà présenté un AVC ou AIT, 800 auront un AVC dans l'année [1]. Sept raisons pour hospitaliser les AVC en unité neurovasculaire Donner aux patients les plus grandes chances de survie et de récupération La méta-analyse [2] de 19 essais randomisés comparant un système organisé de soins à une prise en charge conventionnelle, a montré une supériorité des unités neurovasculaires (UNV) sur tous les critères de jugement. Les UNV s'accompagnent d'une diminution de mortalité de 20 % [2], sans augmentation du nombre de patients dépendants [3]. Quand 25 patients sont traités en UNV, un décès et une dépendance sont évités [2]. Ce bénéfice est indépendant de l'âge, du sexe, et de la gravité initiale [3], se maintient à 10 ans [4], et n'est pas associé à une augmentation de récidive ou de handicap à long terme [4]. L'effet favorable des UNV est sans doute dû à une prise en charge standardisée des patients, permettant des diagnostics plus précis et plus précoces, des investigations mieux appropriées et une meilleure prévention des complications [3]. Le bénéfice apporté par ces unités a pourtant été démontré à une époque où il n'existait pas encore de traitement spécifique. L'« effet infirmière » - expression maladroite risquant de minimiser le rôle des autres soignants - est un des facteurs essentiels de l'efficacité de ces unités [2]. L'absence d'affolement face à des chiffres élevés de pression artérielle, qu'il faut savoir faire tolérer, la recherche systématique des troubles de déglutition, le traitement d'une hyperthermie, la prévention des infections urinaires et respiratoires, et des accidents thromboemboliques contribuent probablement à l'amélioration du pronostic. L'étude de l'État de Cleveland a montré qu'une thrombolyse effectuée en dehors d'une UNV s'accompagne d'une surmortalité par hémorragies, en raison d'erreurs d'évaluation du délai et d'interprétation du scanner [5]. La Société française neurovasculaire (SFNV) a rédigé des recommandations sur le cahier des charges des UNV [6]. Assurer une prise en charge optimale des pathologies qui, en urgence, sont parfois confondues avec un AVC Environ 15 % des patients admis pour un tableau compatible avec un AVC ont en fait une autre pathologie [7]. La prise en charge en urgence des AVC dans une équipe spécialisée permet l'identification de ces patients, qu'une attitude contemplative aurait privés d'une thérapeutique urgente [7]. Optimiser l'organisation de la filière de soins En raison du caractère non programmable des soins, la procédure de prise en charge doit être préétablie. Cela nécessite des protocoles acceptés par tous les partenaires concernés, garantissant la qualité et la complémentarité des interventions de chacun. C'est ainsi que les patients auront vite accès aux examens nécessaires et n'auront pas d'examen inutile. Ces protocoles seront d'autant plus facilement mis en place que les AVC sont accueillis dans une seule structure par établissement. Favoriser la recherche et l'enseignement Notre mission ne se limite pas au soin direct, mais elle est aussi de chercher à mieux soigner les futurs malades. Les UNV offrent ainsi des possibilités de développement de la recherche clinique, de nouvelles techniques d'investigation et de thérapeutiques. Les UNV doivent par ailleurs permettre la formation des soignants qui, bien au-delà des neurologues, peuvent être amenés à intervenir dans la prise en charge des AVC. Réduire les coûts de prise en charge d'un AVC Les UNV réduisent la durée d'hospitalisation [3] et le coût direct de la prise en charge des AVC [8]. Cela n'est pas négligeable lorsque l'on sait que la prise en charge hospitalière représente la moitié des dépenses directes pour un AVC [8]. La réduction de durée d'hospitalisation, et la suppression d'examens et de thérapeutiques obsolètes et inutiles - encore malheureusement répandus dans les unités non spécialisées - contribuent à réduire d'un quart le coût direct des AVC pris en charge en UNV [8]. Informer les tutelles sur les besoins de la population L'établissement de recommandations basées sur des preuves scientifiques est indispensable aux autorités de tutelles. Encore faut-il que celles-ci soient informées du besoin par les professionnels de santé. Se préparer à l'arrivée possible dans notre pratique de la thrombolyse intraveineuse En raison des risques potentiels de ce traitement [5], il est recommandé d'en limiter l'utilisation aux seules UNV [6]. En pratique, peu de patients ont accès à une UNV La possibilité pour tout patient d'être traité en UNV est l'un des objectifs prioritaires inscrits dans la déclaration d'Helsingborg [9]. Pourtant, la France ne dispose à ce jour que de peu d'UNV, et encore, celles qui existent ne répondent-elles pas aux exigences [6], et ne prennent-elles en charge que quelques malades sélectionnés [7, 10] ? Même dans un établissement disposant de 45 lits dédiés à la prise en charge des AVC, un tiers est pris en charge dans d'autres structures [10]. Les enquêtes menées par la SFNV ont montré qu'au niveau national très peu de patients sont pris en charge en UNV. Un tiers est pris en charge en neurologie, un tiers en médecine interne et un tiers dans les services les plus divers. La prise en charge en médecine interne n'est généralement pas le fait d'un choix stratégique, mais d'un recrutement par défaut, lorsque la discipline neurologique ne peut pas assumer la prise en charge de ces patients, généralement plus âgés et polypathologiques. Ces enquêtes ont montré que, si la réalisation d'un scanner est la règle, quelques patients échappent encore à sa réalisation en urgence. Si le nombre de patients n'ayant pas accès à l'écho-doppler cervical est loin d'être négligeable, très peu y ont accès en urgence. Pourquoi de tels écarts entre évidences scientifiques et réalité ? De nombreux obstacles concourent à retarder la structuration des soins. Les essais cliniques ne répondent pas à toutes les questions Il n'y a pas de définition claire d'une UNV. Cela explique l'hétérogénéité des essais, et ne permet pas, vis-à-vis des tutelles, de faire état des besoins. Le danger donc est de voir fleurir dans nos établissements des structures intitulées « UNV » pour peu que cela soit utile à l'image de l'établissement, mais se limitant à une pancarte. C'est pour cette raison qu'ont été établies les recommandations de la SFNV, et que l'Anaes élabore ses propres critères. L'admission précoce en UNV est-elle nécessaire ? L'admission tardive dans certains des essais, et le fait que l'efficacité des UNV se manifeste entre la fin de la 1re semaine et la 3e semaine, pourraient laisser penser que l'admission en UNV peut être différée. Une telle interprétation serait le témoin d'une lecture superficielle d'une littérature qui apporte bien des arguments pour l'admission précoce : (i) l'efficacité des UNV est principalement liée à une diminution des complications intercurrentes de décès durant les 2e et 3e semaines : c'est au plus vite que doit intervenir leur prévention ; (ii) les essais ont été effectués avant que le rt-PA et l'aspirine aient été prouvés efficaces en phase aiguë, et donc en l'absence de traitement spécifique ; ces possibilités de traitements ne font que rendre encore plus nécessaires l'admission en UNV et le caractère précoce de cette admission. Il ne faut toutefois pas perdre de vue les deux handicaps majeurs des essais évaluant les UNV : (i) les mentalités ne sont pas encore prêtes à reconnaître la validité d'essais cliniques n'impliquant pas des médicaments ; et (ii) il n'y a pas le poids que peuvent avoir les sponsors d'essais thérapeutiques pour faire connaître les résultats d'essais cliniques impliquant des médicaments. La pathologie neurovasculaire est méconnue Et ceci par une grande partie des professionnels et du public, comme sont méconnus les progrès récents de la prévention, du diagnostic et de la thérapeutique. La personne âgée, image stéréotypée de l'AVC, ne représente pas un objectif attractif. Pourtant 15 % des malades ont encore une activité professionnelle. Les contraintes liées à l'urgence, et la trompeuse simplicité de la pathologie neurovasculaire aux yeux de ceux qui la connaissent mal, n'exercent qu'un effet attractif modéré. Les neurologues ont leur part de responsabilité dans le retard pris dans le développement des UNV Mais ils ont des circonstances atténuantes. Au cours des dernières années, la neurologie a progressé et s'est spécialisée dans de très nombreux domaines. L'amélioration évidente de la qualité des soins, de l'enseignement et de la recherche que permet le regroupement des malades selon leur pathologie a conduit de nombreux services de neurologie à dédier une partie de leurs moyens à ces activités spécialisées. Ces restructurations faites à moyens constants n'ont permis que le développement d'un petit nombre de thèmes, et le thème neurovasculaire n'a pas toujours été retenu. Une véritable compétition peut même exister au sein de certains établissements, et ce n'est pas toujours en termes, de service rendu à la population que se font les réflexions dans ces cas-là. Par ailleurs, la neurologie étant une discipline où peu de choses se traitaient il y a 15 ans, est entrée en quelques années dans l'ère thérapeutique : cela suppose des diagnostics précis, et un suivi des patients, très consommateurs de temps médical. Pourtant, l'effectif des neurologues n'augmente pas et les moyens sont constants. On peu comprendre que le développement des UNV fasse peur, en particulier aux neurologues. Cette peur est sans doute l'une des explications du scepticisme qui entoure les résultats des essais cliniques concernant les UNV. Malgré les preuves scientifiques de leur efficacité, la question « pourquoi hospitaliser les AVC en UNV ? » reste encore posée par certains neurologues. L'étonnement des non-spécialistes est difficilement compréhensible dès lors qu'aucun d'entre eux ne se poserait la question de savoir si un infarctus du myocarde ne justifiant ni thrombolyse ni angioplastie doit quand même être hospitalisé en dehors d'une unité de soins intensifs coronaire. À ce scepticisme vient s'ajouter la crainte, compréhensible dans de petits d'établissements, de devoir assurer une permanence 24 heures sur 24. Les neurologues orientés vers la prise en charge des AVC ont commis des erreurs de communication Leur discours au cours des dernières années a été trop centré sur la thrombolyse. Cela les a exposés à devenir dépendants de l'agrément du rt-PA, alors que le bénéfice des UNV est indépendant des traitements. De même le caractère multidisciplinaire de la prise en charge des AVC ne doit-il pas faire perdre de vue que c'est le neurologue qui est au centre de cette prise en charge même s'il n'en est pas le seul acteur. La crainte des autorités de tutelle Comment savoir si le développement des UNV ne risque pas d'augmenter le coût de la prise en charge de ces patients ? Cette crainte d'un surcoût n'est pas fondée : les ressources sont consommées de toute façon car plus de 95 % des AVC sont hospitalisés dans le service public. Les UNV réduisent la durée de séjour [2, 3] et le handicap, qui doit aussi être considéré dans l'évaluation économique. Le besoin en personnel peut paraître important. Il est pourtant justifié : près de 70 % des patients hospitalisés sont dépendants ou ont des troubles de déglutition ; leur participation aux soins est faible ou nulle, et de nombreuses tâches accomplies habituellement par les patients eux-mêmes ou leur famille, nécessitent le recours à l'aide soignante ou à l'infirmière (alimentation, toilette, mobilisation pour examen, etc.). Ces patients en phase aiguë sont instables et leur surveillance doit être rapprochée. Un patient admis pour un accident ischémique transitoire peut avoir un accident constitué quelques minutes plus tard et on ne peut pas se contenter d'une surveillance toutes les 4 ou 5 h. Enfin, dans l'hypothèse d'une thrombolyse, la surveillance correspondant à toutes les recommandations immobilise une infirmière à temps plein pendant 3 h puis à mi-temps pendant 6 h. Cet effectif est tout à fait raisonnable et c'est celui qui est recommandé dans les unités de soins intensifs cardiovasculaires, là où les patients sont plus autonomes et habituellement plus coopérants. Les effectifs proposés reposent sur un calcul qui a pris en compte trois éléments : le temps minimal passé par chaque catégorie de personnel pour assurer les soins requis, le bilan d'activité des UNV, et la législation du travail. Le système d'allocation des ressources est défaillant Un grand nombre de malades ne reçoit pas les soins nécessaires, ce qui est à l'origine d'une perte de chances, alors que presque tous sont hospitalisés, ce qui implique une mauvaise utilisation des ressources. L'AVC représente donc un point de convergence entre logique médicale et logique financière. L'activité neurovasculaire ne se limite pas au service de neurologie Mais elle exige une filière qui inclut la phase pré-hospitalière, l'accueil en urgence, les connections hospitalières internes (imagerie, explorations vasculaires), et les connections post-hospitalières avec les structures de soins de suite et rééducation. Le moindre dysfonctionnement à un seul niveau empêchera toute la filière de fonctionner. Le choix de développer une activité neurovasculaire n'est à l'évidence pas un choix qui relève d'un seul service mais implique l'institution. Alors que notre système de santé devrait privilégier la complémentarité entre les institutions, les résistances s'expriment d'autant plus qu'elles émanent d'institutions différentes. En outre, cette structuration entre en compétition avec d'autres actions de santé, qui peuvent être jugées plus médiatiques. Que peut-on proposer pour améliorer les choses ? L'énumération de ces obstacles montre que structurer l'ensemble de la filière des AVC repose sur une volonté conjointe des médecins, des directeurs d'établissements et des tutelles. La distance qui sépare les évidences scientifiques de la pratique est énorme et pourrait être interprétée en termes de perte de chance. Les médecins ont intérêt à utiliser tous les moyens administratifs existants (projets de service et d'établissement, contrats État-région, schémas d'organisation régionale de santé, dossiers de renouvellement des chefferies de service, etc.) pour porter à la connaissance de la tutelle ces difficultés et pouvoir le cas échéant justifier d'avoir rempli l'une des plus importantes de leurs missions, consistant à informer ceux qui ont le pouvoir de décider de l'allocation des ressources. Références 1. Hankey GJ, Warlow CP. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations. Lancet 1999 ; 354 : 1457-63. 2. Stroke units trialists' collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. Br Med J 1997 ; 314 : 1151-9. 3. Langhorne P, Dennis M. Stroke units: an evidence based approach. BMJ books 1998 ; 112 p. 4. Indredavik B, Bakke F, Slørdahl SA, Rokseth R, Håheim LL. Stroke unit treatment 10-year follow-up. Stroke 1999 ; 30 : 1524-7. 5. Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE, et al. Use of tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: the Cleveland area experience. JAMA 2000 ; 283 : 1151-5. 6. Société française neurovasculaire. Recommandations pour les unités neurovasculaires. Presse Med 2000 ; 29 : 2240-8. 7. The members of the Lille stroke program. Misdiagnoses in 1,250 consecutive patients admitted in an acute stroke unit. Cerebrovasc Dis 1997 ; 7 : 284-8. 8. Wentworth DA, Atkinson RP. Implementation of an acute stroke program decreases hospitalization costs and length of stay. Stroke 1996 ; 27 : 1040-3. 9. Pan European consensus meeting on stroke management. J Intern Med 1996 ; 240 : 173-80. 10. Cordonnier C, Girot M, Bouillaguet S, et al. Stroke units from scientific evidence to practice: the experience of the Lille Stroke unit. Cerebrovasc Dis 2000 ; 10 (suppl. 4) : 17-20.