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Sur l'infectiologie et l'hygiene hospitaliereSur la qualite et la gestion des risquesLa demarche qualiteLa mesure de la qualiteEvaluation des pratiquesRelations avec les patientsLa gestion des risquesLes vigilancesGlossaire specialise
Plaidoyer sémantique : non, un risque ne se prévient pasL'expression "prévention des risques" connaît aujourd'hui un certain succès, y compris dans des textes de référence et même
des textes officiels provenant des ministères. Il s'agit pourtant là d'une impropriété sémantique. En effet, la prévention concerne des
évènements indésirables, comme les maladies et accidents. Alors que le risque n'est pas un évènement : c'est
un concept qui combine la probabilité de survenue d’un événement et la gravité potentielle de cet évènement, ces deux composantes du risque
étant classiquement illustrées par la courbe de Farmer. En pratique, on commence par analyser les situations dangereuses ou
dangers, qui sont des éléments perceptibles, puis on apprécie les risques correspondants. La démarche sécurité qui en découle consiste à œuvrer pour réduire les
risques ainsi estimés. L’expression "gestion des risques" ou "management des risques" désigne l'ensemble de cette démarche sécurité. Les
guides de référence ISO-CEI 51 et 73 (vocabulaire de la sécurité, du dommage et du risque) sont suffisamment clairs à ce sujet. Il faut donc proscrire radicalement
l'expression "prévention des risques" qui est un véritable barbarisme, pourtant fort répandu.
Aller à page traitant de la gestion des risques. Grippe saisonnière : vaccin et professionnels de santéChaque année, la grippe saisonnière sévit d'octobre à avril. La vaccination des professionnels de santé a un
triple intérêt :
1. protéger les personnes soignées en évitant au professionnel de devenir vecteur (apparent
ou inapparent) vers elles du virus grippal,
2. protéger le professionnel de santé ainsi que ses proches de la forme apparente de la grippe,
3. protéger l'équipe du professionnel en évitant qu'il soit absent du fait d'une possible forme apparente
de la grippe, mais aussi qu'il transmette à cette équipe le virus grippal.
Vidéo de 2' sur l'intérêt de la vaccination des sujets à risque
Regarder la
Vidéo de 2'30" sur les raisons virales et immunologiques pour lesquelles il est
nécessaire de se faire vacciner contre la grippe chaque année
Regarder la vidéo
Vidéo de 1'30" sur les réticences des Français à se faire vacciner contre la
grippe saisonnière fin 2010
Vidéo de 1' concernant les rumeurs néfastes circulant sur le vaccin contre la
grippe saisonnière de fin 2010
Vidéo de 3'10" montrant des usagers confiants en le vaccin anti-grippal fin 2010
et des explications scientifiques
vidéo Première rencontre usagers et professionnels de santéPour la première fois dans le grand Est, s'est tenu un colloque "Rencontre des usagers et des professionnels de santé à propos des
infections nosocomiales", jeudi 4 février 2010 à Strasbourg.
La participation était gratuite, mais l'inscription était obligatoire.
Aller sur la page dédiée à cette manifestation. Infections "nosocomiales" : tout le monde est concernéTout le monde a dans sa famille ou ses proches une ou plusieurs personnes ayant fait une infection
associée aux soins. Cette complication des soins, qu'ils soient hospitaliers ou extra hospitaliers, est en effet devenue
d'une préoccupante banalité. Les étymologies et le vrai sens du terme "nosocomial"Avec sa double étymologie (grecque : nosos, maladie et komeo, soigner, d'où
"en rapport avec un soin donné pour une maladie" ; latine : nosocomium, hôpital), le terme nosocomial est interprété et utilisé de
différentes façons. Dans la plupart des documents issus du ministère chargé de la santé, l'étymologie latine prévaut et l'expression nosocomiale fait dans
ce cas référence à l'activité hospitalière, publique ou privée, sans systématiquement préjuger d'un quelconque manquement dans la qualité des soins. Toujours
est-il que certaines infections nosocomiales sont directement liées à un soin alors que d'autres ne le sont pas. On préfère parler aujourd'hui d'infections associées aux
soins, expression qui englobe celle d'infection nosocomiale, a l'avantage d'être plus claire, moins connotée et de s'appliquer aussi à l'activité de soins
extra-hospitalière. Ainsi, l’expression « infection nosocomiale », qui est aujourd'hui largement connue, est peu à peu abandonnée. Par définition, un risque ne peut pas être égal à zéroSi l'on se réfère à la définition du risque, il apparaît qu'il s'agit de la combinaison de la probabilité de
survenue d'un évènement, en principe indésirable, et de la gravité potentielle de cet évènement craint.
Une probabilité est un nombre décimal qui varie de plus de zéro (ou plus de 0 %) à moins d’un (ou moins de 100 %). La probabilité d'un risque ne peut
pas par définition prendre les valeurs extrêmes, car si c'était le cas, le risque n'existerait plus : la valeur nulle signifierait que
l'évènement ne pourrait pas survenir, la valeur un (ou 100 %) que l'évènement serait au contraire certain. Quand une probabilité est extrêmement
faible, on dit qu'elle est égale à epsilon (lettre grecque), ce qui revient à dire que le risque correspondant est négligeable, infime, presque
virtuel, bien que n'étant en aucun cas nul.
Si un risque existe, il n'est pas nul ; sinon, il n'existe pas.
Que se passe-t-il en pratique ? Tout individu accepte généralement de prendre un risque égal à epsilon (négligeable), du moins quand le
bénéfice attendu est substantiel. Or, si d'aventure l'accident survient néanmoins (prouvant par là même a posteriori l'existence du risque), cet individu
se révolte et se considère comme une victime anormale. Mais n'est-ce pas humain ? Et c'est justement ici qu'interviennent les assurances et
autres dispositifs collectifs d'indemnisation. La lutte contre les infections associées aux soins : EOHHLa lutte contre les infections associées aux soins est une discipline de santé complexe et exigeante. Aujourd'hui, des spécialistes
de l'hygiène travaillent à plein temps ou à temps partiel dans les établissements de santé publics comme privés, au sein d'équipes opérationnelles d'hygiène
hospitalière (EOHH ou plus simplement EOH). Les uns sont des praticiens hygiénistes (médecins, pharmaciens), les autres des
infirmiers et cadres infirmiers hygiénistes, d'autres encore des techniciens biohygiénistes. Ce sont tous des professionnels de la
lutte contre les infections associées aux soins qui ont acquis en plusieurs années une expertise dans ce domaine. L'asepsie est différente de l'antisepsie qu'elle complèteL'asepsie (étymologie grecque : sepsis, "envahissement microbien" et a privatif, "absence de") est une méthode de soins (mais également de
travail en dehors des soins) qui consiste à accomplir une tâche donnée sans apporter de micro-organismes (bactéries, virus, champignons) au patient (ou à l'objet de sa tâche). Elle
repose sur l'utilisation de matériel stérile, de tenue stérile, de couvre-chef étanche, de gants stériles, de
masque anti-projection, de micro-filtres à air (filtres à très haute efficacité ou THE) et de système de renouvellement de l'air,
sans oublier les règles comportementales. Les procédés employés sont appelés des techniques aseptiques. Le niveau d'asepsie doit être adapté au
niveau de risque de la tâche : il peut varier d'un niveau élémentaire à un niveau maximal.
Le terme asepsie est souvent employé à tort à la place du terme antisepsie : c'est un contre-sens. En effet, l'asepsie consiste à faire
obstacle à l'afflux de microorganismes, alors que l'antisepsie consiste à les inactiver là où ils se trouvent : c'est bien différent.
Voir la page du glossaire détaillé. Le terme "décontamination" doit être gardé en hygièneLe groupe européen de normalisation du vocabulaire (CEN) ainsi que la société française d'hygiène hospitalière (SFHH) ont préconisé, il y a déjà
plusieurs années, de ne plus employer le terme décontamination en hygiène hospitalière. Au motif qu'il prête à équivoque avec l'expression décontamination
radioactive et qu'il est imprécis s'agissant de son emploi concernant les microorganismes. Or, ce mot a l'avantage d'être explicite et de répondre
au phénomène indésirable de contamination, terme non seulement maintenu, mais très utilisé et irremplaçable. Le vocable
assez récent "prédésinfection" ne saurait se substituer à décontamination. Ainsi, nous préconisons de maintenir le mot décontamination, en précisant que cette
opération concerne les biocontaminants (biodécontamination) et qu'elle correspond à une désinfection de bas niveau. Du reste, malgré les
préconisations de ne plus l'employer, le terme décontamination continue de l'être, car il est à la fois clair et utile. Ne tirez pas sur la qualitéNon, ce n'est ni une mode, ni du formalisme, ni de l'écrit obsessionnel, ni une tendance à tout compliquer.
Une démarche qualité consiste à décrire, écrire et analyser ce que l'on fait,
définir et écrire ce que l'on veut faire avec l'objectif d'améliorer l'activité en question, puis faire ce
que l'on a prévu et enfin vérifier que l'on a bien fait ce que l'on avait défini. Décrire, écrire, analyser, définir des
améliorations, les mettre en oeuvre et vérifier qu'elles ont été atteintes, puis réajuster car un objectif atteint à 100 % reste
encore l'exception.
Ce n'est pas une mode mais une démarche on ne peut plus logique. La démarche qualité a forcément recours à l'écrit, car "verba volant,
scripta manent" (les paroles s'en vont, les écrits demeurent). Elle bouscule la tradition, les habitudes ancestrales, le confort de l'immobilisme.
Cette démarche se heurte à ceux qui s'expriment ainsi : "On a toujours fait comme ça, on m'avait appris comme ça, pourquoi changer ?".
Mais attention aux pièges dans lesquels il n'est pas rare de tomber :
- tout écrire, au risque de se noyer
dans les écrits,
- vouloir changer ce qui à l'évidence
fonctionne tout à fait bien,
- s'acharner à tout évaluer d'une
façon systématique et obsessionnelle,
- prétendre pouvoir tout améliorer,
- induire chez les professionnels le
sentiment qu'ils travaillaient mal,
- compliquer inutilement les
activités par formalisme,
- faire des procédures trop
détaillées et partant trop longues... MENU PRINCIPAL
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Du côté des usagers
La gestion des risques
De la reconnaissance des situations dangereuses à la gestion des risquesQuel est le constat de base ?La vie est une aventure dangereuse. Dès notre conception et surtout depuis notre naissance, nous sommes confrontés à des situations
dangereuses et connaissons des accidents et maladies. Car la vie est tout sauf un long fleuve tranquille : c’est en réalité un chemin semé d’embûches, un
parcours plus ou moins long, mais toujours accidenté. Nous rencontrons des problèmes de gravité variable tout au long de notre existence et nous efforçons de trouver
une solution à chacun d’eux.
Depuis toujours, l’homme a cherché à améliorer ses conditions de vie via différentes démarches. Certaines ont pour but d’augmenter
l’efficacité et le rendement de nos activités en se fixant des objectifs de progrès dont on évalue ensuite le degré d’atteinte. Ce
sont des "démarches qualité". D’autres ont pour finalité d’éviter les accidents, les maladies et les dommages en général. Ce sont des "démarches sécurité". Cette
recherche de qualité et de sécurité sous-tend la plupart de nos actions, en plus de celles dont le seul but est de satisfaire nos besoins
fondamentaux.
Mais ces notions restent relatives à la personne concernée : la qualité des uns n’est pas forcément celle des autres et il en est de même de la
sécurité. En effet, dans ce monde de compétition, il est fort possible qu’une personne atteigne ses objectifs en empêchant une autre d’atteindre les siens, quand elles sont rivales.
On peut concevoir de la même façon qu’une personne assure sa protection au détriment de celle d’une autre personne, lorsque les dispositifs de sécurité sont en nombre
insuffisant, et ce n’est pas une situation rare.Qu'en est-il du domaine de la santé ?Le parcours d’une personne hospitalisée — comme l’activité de tout professionnel de santé — comporte une série d’évènements (exemples :
saignement, vomissement). Chaque évènement a une probabilité de survenue (exemple : 3 %) ; cette probabilité n’est bien sûr jamais connue avec précision à
l’avance, elle est seulement estimée. L’estimation de la probabilité de survenue d’un évènement (à venir) s’effectue à partir des données statistiques d’évènements (passés) dont on
calcule la fréquence a posteriori (elle est appelée incidence).
En plus de sa fréquence (du passé) ou de sa probabilité (pour l’avenir), un évènement est caractérisé par ses conséquences. Parmi tous les
évènements, les uns sont favorables et donc souhaitables (exemples : reprise de l’appétit, récupération de la marche, disparition d’une paralysie, guérison d’une infection)
; alors que d’autres sont défavorables ou néfastes et donc indésirables (exemples : fausse route pendant un repas, blessure d’un soignant
lors d’un soin) ; d’autres encore sont neutres pour une personne donnée, car ils ne constituent pour elle ni un avantage ni un inconvénient (exemple : une personne
hospitalisée s’absente pendant deux heures ; pour l’infirmière qui en a la charge, cet événement est neutre dans la mesure où cette absence est autorisée, enregistrée et qu’elle ne perturbe pas le
programme de soins).
Parmi les évènements indésirables (EI), on distingue les incidents (exemple : un état d’agitation en pleine nuit avec cris et gesticulations) et les
accidents (exemple : une chute du lit provoquant des contusions multiples). Un incident n’occasionne qu’un dommage minime, à la différence d’un accident,
dont la gravité est donc bien supérieure et peut même être majeure (exemple : coma voire décès). À l’inverse, certains EI ne sont qu’une alerte, car ils ne
produisent aucun dommage : il s’agit d’évènements sentinelles ou « presque accidents » dont la gravité est nulle ou minime, mais qui nous
avertissent très utilement ; ce sont des signaux d’alerte.
Lorsqu’un accident est survenu, il est capital de l’analyser pour en trouver les sources, de façon à mettre en place une action corrective visant à
éviter qu’il se reproduise. Nous l’avons vu, tout évènement peut être caractérisé par sa fréquence et ses conséquences (sa gravité dans le cas d’un évènement indésirable de type
accident). Dans le cadre d’une démarche sécurité, on exploite donc les informations concernant les différents accidents qui sont survenus afin de mettre en place ou
d’améliorer des mesures de prévention de ces accidents. À tout accident passé correspond une possibilité d’accident futur ; en d’autres termes, ce qui s’est déjà produit
risque de se produire de nouveau. La science des risques ou "risquologie" (néologisme) s’appuie donc sur la fréquence et la gravité mesurées des accidents survenus pour
estimer la probabilité et la gravité potentielle des risques correspondants. Un risque est ainsi la combinaison de
la probabilité d’un évènement et de ses conséquences.Que renferme exactement la notion de risque ?La notion de risque est donc un concept, une construction de l’esprit. Ce concept repose sur l’hypothèse selon laquelle on peut prédire
l’avenir à partir du passé. Ce n’est pas nouveau, bien sûr. Mais c’est à la fois vrai et faux. C’est vrai, car les mêmes causes ont souvent les mêmes effets ; en d’autres termes, les mêmes
sources produisent souvent les mêmes évènements. C’est faux, car cette hypothèse occulte le fait que les sources d’évènements et leurs circonstances de survenue se
modifient sans cesse au cours du temps, ne serait-ce qu’en raison des interventions de l’homme dont certaines cherchent expressément à les modifier. Prenons l’exemple des chutes avec fracture grave
de personnes âgées lors de la marche. Pour apprécier ce risque, on utilise les données statistiques des dernières années. Si l’on obtient une incidence de 12
% lors du calcul effectué à partir des statistiques de chutes avec fracture grave sur trois ans, on peut estimer à 12 % le risque de chute avec fracture grave pour l’année
suivante. Cette estimation donne certes un ordre de grandeur du risque vrai, mais elle est forcément un peu erronée étant donné que ce risque évolue — on l’espère dans le sens de la réduction — du
fait du développement des mesures de prévention. « On ne connaît jamais l’avenir ». Ce truisme mérite d’être nuancé : « On ne connaît jamais l’avenir, mais on peut en avoir une idée.
» C’est sur cette nuance que repose la notion d’estimation des risques a posteriori.Quelle est la différence entre un risque et une situation dangereuse (« danger ») ?C’est une différence essentielle, fondamentale. Le risque est un concept, le résultat d’une estimation, alors que la situation
dangereuse est une réalité qui peut se constater. Pour comprendre ce que signifie un risque, il faut être en mesure de raisonner de façon abstraite, de
conceptualiser, tandis qu’un enfant et même un animal peuvent percevoir une situation dangereuse. Cela revient à dire qu’un risque ne se perçoit jamais : il
s’estime, s’évalue et s’apprécie, alors que la situation dangereuse se voit, se constate, se décrit et donc se perçoit. Le risque est une notion qui
concerne l’avenir tout en s’appuyant sur le passé, alors que la situation dangereuse est de type factuel : elle est bien réelle, observable et attestée. Ainsi, on ne
rencontre jamais un risque alors que l’on se trouve face à de multiples situations dangereuses tout au long de sa vie.
Les actions qui s’appliquent au risque et à la situation dangereuse sont logiquement différentes. Un risque ne peut ni se prévenir, ni se supprimer,
car ce n’est pas un fait. Pourtant, le verbe prévenir et le mot prévention sont, par abus de langage, très souvent appliqués au risque. Un risque qui a déjà été
évalué se traite, comme on traite un problème, car le risque en est un. Traiter un risque consiste souvent à le réduire ou à le
maîtriser.
Quant à la situation dangereuse, elle peut se contrôler, voire se supprimer. Le verbe "écarter" s’applique lui plutôt à un
phénomène dangereux, c’est-à-dire au processus menaçant d’une situation dangereuse.
Cette explication sémantique permet de réaliser que, dans le langage courant, les termes risque et situation dangereuse sont souvent employés l’un pour
Schéma illustrant les notions de risque, de phénomène, de situation et d'évènement dangereux, d'accident et de dommage
Finalement, quels éléments distinguent la situation dangereuse du risque ?
Type de différence
Situation dangereuse
Risque
Situation réelle et concrète
Evènement hypothétique du futur
Appréhension
Adulte non instruit, enfant et animal
Adulte instruit
Photographie, dessin, schéma, description
Nombre, pourcentage, échelle, tableau
Moyens d’étude
Observation et constatation directes
Estimation à partir d’évènements passés
Actions possibles
Suppression, éloignement
Réduction, refus
Une personne souffrant de difficultés à marcher se dirige vers une zone où le sol encore humide vient d’être lavé avec un détergent.
Le risque de chute de personnes à mobilité réduite du fait d’un sol lavé encore humide est de l’ordre de 6 % en maison de retraite.
Que signifient les expressions « gérer les risques » et « gestion des risques » ?La gestion des risques désigne l’ensemble des actions entreprises ayant pour objectif de réduire les risques, depuis le recensement et l’étude des
accidents, la reconnaissance des situations dangereuses, l’identification des risques correspondants, puis leur analyse, leur
estimation et leur évaluation. Cette gestion des risques ne saurait bien entendu s’arrêter là, sans quoi elle serait vaine : il s’agit ensuite de traiter les
risques ayant été ainsi appréciés, de façon à les réduire ou les maîtriser. La seule façon de supprimer un risque consisterait à en en supprimer les sources, ce qui
reviendrait à refuser ce risque.Comment s’effectue la gestion des risques en pratique ?L’ensemble des actions qui consistent à identifier, apprécier et traiter les risques est donc appelé la gestion des
risques. On peut réaliser ce travail à l’échelle d’un établissement de santé et pour tous les principaux risques identifiés : la représentation sous la forme d’un tableau de tous ces
risques est appelée la cartographie des risques, chacun des risques étant caractérisé par la probabilité de survenue et la gravité potentielle de l’accident qui lui correspond.
Mieux les risques sont gérés, et moins les accidents sont fréquents et graves, et vice versa. Quand les risques sont mal gérés, on évolue
vers l’insécurité. Au contraire, s’ils sont bien gérés, on évolue vers la sécurité.
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