{"partition": "head_middle", "source_domain": "www.larecherche.fr", "digest": "sha1:47ZLVJGVGBZA5UF3IPGN2OJWDYDNGYOJ", "path": "/lustre/fsn1/projects/rech/qgz/uzq54wg/processed_redpajama/base_processing/output/fr/2014-15/000_00002.parquet"}
La Recherche Actualités
Espace Abonné
bioéthiqueCes improbables bébés médicamentsbioéthique - 01/02/2004 par Cécile Klingler dans mensuel n°372 à la page 46 (2732 mots) | Gratuit
Naître pour sauver... La loi française vient d'autoriser ? en l'encadrant strictement ? la conception in vitro d'enfants immunologiquement compatibles avec un aîné malade. Mais cette solution extrême à la pénurie de donneurs en est-elle vraiment une ? Ou sa mise en pratique relève-t-elle encore de l'utopie ?
Assemblée nationale, mardi 9 décembre 2003 : le projet de loi relatif à la bioéthique revient en seconde lecture devant les députés. Mer- credi 10, tard dans la nuit, examen de l'arti- cle 17 : l'amendement 254 rectifié est adopté et, dans la foulée, l'article 17 lire « Loi de bioéthique, arti-cle 17 », ci-contre. La séance est levée à 1 h 05. Désormais, sauf modification du texte au Sénat, les parents ayant déjà un enfant atteint d'une maladie génétique « entraînant la mort dès les premières années de la vie, et reconnue incurable au moment du diagnostic » pourront éventuellement bénéficier d'un double test génétique sur leurs embryons, obtenus par fécondation in vitro. Le premier pour diagnostiquer ceux indemnes de la maladie. Le second pour choisir, parmi ces embryons sains, ceux immunologiquement compatibles dits HLA compatibles avec l'enfant malade. Avec un espoir : que le sang du cordon ombilical du nouveau-né guérisse l'aîné malade. Mais l'inscription de cette possibilité dans la loi correspond-elle à la réalité médicale actuelle ?
« Adam, enfant "créé " pour sauver sa grande soeur malade », titrait Libération dans son édition du 4 octobre 2000. Adam Nash est né le 29 août, à Inglewood, dans le Colorado. Le sang de son cordon ombilical est alors prélevé et conservé jusqu'à ce que, un mois plus tard, le 26 septembre, il soit injecté à sa soeur Molly. Âgée de 6 ans, la fillette est atteinte d'une grave affection sanguine héréditaire, l'anémie de Fanconi [1], dont le seul traitement est la greffe de cellules souches hématopoïétiques, ces précieuses cellules présentes uniquement dans la moelle osseuse et dans le sang de cordon. Celles contenues dans le sang de cordon de son frère peuvent la guérir : elles sont immunologiquement compatibles avec elle. La greffe est réalisée dans le service du professeur John Wagner, à l'université du Minnesota. Trois ans plus tard, l'enfant se porte bien. Sa compatibilité immunologique avec son frère aurait pu être le fait du hasard ; elle est le résultat d'un choix. Cette maladie génétique rare qu'est l'anémie de Fanconi 1 cas sur 350 000 naissances fait en effet partie des pathologies pour lesquelles il est possible de réaliser un diagnostic génétique préimplantatoire, sur des embryons obtenus in vitro. Et dans le cas d'Adam, le choix de l'embryon à implanter n'a pas uniquement résulté de l'éviction des embryons malades. Réalisé par l'équipe de Yuri Verlinsky, au département de génétique et de procréation de l'université de Chicago, il a aussi porté sur la compatibilité du système HLA des embryons sains avec celui de Molly [2].
Alors, Adam, enfant « créé » pour sauver sa soeur ? Enfant « choisi » pour sauver sa soeur ? Adam, bébé-médicament, bébé de l'espoir, bébé-sauveur ? La sémantique n'est pas anodine. « "Bébé-médicament", c'est un nom qui porte en lui la notion de chosi- fication », relève immédiatement René Frydman, chef du service de gynécologie-obstétrique de l'hôpital Antoine-Béclère de Clamart, pilier du centre parisien de DPI. Moi, j'en préfère un autre, "bébé-docteur", qui reflète la possibilité d'action et de générosité que représente ce don. » Chosification, réification, le mot est lancé : un tel enfant est-il instrumentalisé ? La question revient immanquablement dans toutes les publications consacrées au sujet, qu'elles émanent des chercheurs impliqués, de comités d'éthique nationaux ou propres aux centres médicaux concernés ou d'institutions à caractère gouvernemental, comme la Human Fertilisation and Embryology Authority britannique HFEA ou l'Infertility Treatment Authority australienne ITA. Pour tenter d'y répondre, tous citent Kant : « Agis de telle sorte que tu traites l'humanité, aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre, toujours en même temps comme une fin, et jamais simplement comme un moyen [3]. » Et c'est cette philosophie que l'on retrouve dans l'avis, tout en nuances, rendu en 2002 par le Comité consultatif national d'éthique : « Le désir légitime d'enfant n'est pas le droit à l'enfant-objet. ... En revanche, permettre qu'un enfant désiré représente, de plus, un espoir de guérison pour son aîné, est un objectif acceptable, s'il est second [4]. »
Quelle réussite ?
Le prélèvement de sang de cordon n'étant pas invasif, la question de l'instrumentalisation physique de l'enfant ne semble pas se poser au moment de la naissance. Mais à plus long terme, l'interrogation renaît. Reprenant une inquiétude souvent exprimée, John Wagner et deux membres du comité d'éthique de l'université du Minnesota écrivaient récemment que, « en raison du succès, à ce jour, de la greffe de sang de cordon chez Molly Nash, ce cas n'illustre pas le fait que des enfants conçus pour être HLA-compatibles avec un aîné malade puissent être confrontés à des dons tout au long de leur vie, si jamais la greffe échouait » [5]. Et de citer la possibilité de dons de moelle, bien sûr, mais aussi, à plus long terme, de dons d'organes tels que les reins ou le foie, susceptibles d'avoir été endommagés par les traitements de chimiothérapie. Ce risque est-il tangible ? Le législateur a, en France, posé comme condition à la pratique du DPI élargi au typage HLA, qu'il ne porte pas atteinte à l'intégrité du corps de l'enfant né du transfert de l'embryon in utero. La HFEA britannique et l'ITA australienne, elles, indiquent nettement que les demandes effectuées vis-à-vis de l'enfant donneur doivent être restreintes au sang de cordon ou à la moelle, et que tout prélèvement d'organe solide est inacceptable [6]. Ce dernier point étant posé, qu'en est-il de la moelle ? Quelle est la probabilité de devoir effectuer un second prélèvement ? « Elle est infime dans ce cas de figure, indique Éliane Gluckman, chef du service d'hématologie de l'hôpital Saint-Louis et spécialiste internationalement reconnue des greffes de sang de cordon, dont elle fut la pionnière en 1988. Il est rare que les greffes familiales soient rejetées. Tellement rare que je ne pense pas que ce soit un vrai problème. »
Pour autant, la greffe ne sera pas forcément un succès. Dans les greffes familiales de sang de cordon, le taux de survie à 5 ans de malades atteints d'anémie de Fanconi est élevé, de l'ordre de 70 % contre 44 % pour les greffes non apparentées. Un excellent chiffre par rapport à d'autres pathologies elles aussi curables par greffe de moelle. Mais 70 % n'est pas 100 %. Car l'enfant receveur est particulièrement exposé au risque infectieux : il est volontairement rendu immuno-déprimé juste avant la greffe, et le demeure durant toute la période de colonisation de sa moelle par les cellules souches greffées. De plus, il existe un risque que la greffe ne « prenne » pas, par exemple si le nombre de cellules souches du cordon n'est pas assez élevé. Ce paramètre est de plus en plus soigneusement contrôlé pour les sangs de cordon déposés dans les banques publiques, comme celles des réseaux Netcord et Bone Marrow Donors Worldwide. Mais dans le contexte du bébé-médicament, comment imaginer renoncer à la greffe, même si le nombre des cellules souches n'est pas idéal ? Par ailleurs, la greffe ne permet de guérir que les aspects hématologiques de la maladie. Certes, dans l'anémie de Fanconi, ce sont eux qui sont la cause essentielle des décès. Mais cette affection, qui est liée à une instabilité chromosomique, favorise la survenue de leucémies et de cancers. « Une des grandes complications que nous avons observées ? surtout dans les greffes familiales puisque c'est là que nous avons le plus grand recul et le plus grand nombre de patients qui ont guéri de leur aplasie médul- laire ?, ce sont des cancers essentiellement de la tête et du cou, précise Éliane Gluckman. En l'occurrence, des cancers de la langue et de la gorge, ce qui est très rare dans une population pédiatrique. »
Temps nécessaire
Ces risques à long terme étant difficilement quantifiables, Guido Pennings, Rik Schots et Ingeborg Liebaers, respectivement du département de philosophie, du département d'oncologie médicale et hématologie, et du centre de génétique médicale de l'Université libre de Bruxelles, considèrent qu'à l'heure actuelle le taux global de succès des greffes avec donneur apparenté, par rapport aux greffes avec donneurs non apparentés, constitue un argument logique clair en faveur de la requête des parents de doubler le DPI classique d'un typage HLA [7] ? même s'il n'est pas dit que la situation ne changera pas, étant donné les progrès constants des greffes non apparentées de sang de cordon. Tous trois concluent que le principal obstacle pratique est, dans les faits, le temps nécessaire à la venue au monde de l'enfant compatible. Car s'engager dans un processus de fécondation in vitro est déjà, en soi, long et sans beaucoup de chances de réussite. Alors, si l'on y ajoute les aléas d'un double DPI... Ils calculent que, dans le meilleur des cas, la réussite ne pourrait survenir qu'au bout d'un an et demi ou deux ans.
Faux espoirs
« Comme très souvent dans l'appropriation d'un sujet sensible par l'opinion ou les médias, il y a des malentendus à tous les niveaux », assène Arnold Munnich, chef du service de génétique médicale de l'hôpital Necker, membre du centre de DPI parisien. Pour lui, la faisabilité de l'ensemble est très loin d'être acquise à l'heure actuelle. Et de prendre l'exemple d'une maladie récessive comme l'anémie de Fanconi où, théoriquement, 1 embryon sur 4 étant complètement indemne et 2 sur 4 étant hétérozygotes porteurs sains du gène malade, 3 embryons sur 4 sont transférables. Sachant, par ailleurs, que les chances de compatibilité HLA sont de 1 sur 4, cela fait 3 embryons sains et compatibles sur 16, soit 1 sur 5. Mais la pratique est bien moins favorable que la théorie [fig. 1]. Car, outre les aléas de la FIV, la procédure du DPI à proprement parler demeure une prouesse technologique, l'analyse génétique étant effectuée sur une seule cellule prélevée sur l'embryon de 8 cellules une deuxième cellule est parfois prélevée ; elle sert alors d'autocontrôle. Or, augmenter le nombre de séquences génétiques à repérer rend le test de dépistage d'autant plus long à mettre au point. Ces difficultés cumulées ? et les incertitudes inhérentes ? amènent Arnold Munnich et Stéphane Viville, du centre de DPI de Strasbourg, à estimer qu'une telle offre aux parents d'un double DPI n'est, pour l'heure, pas réaliste, ses chances de réus- site étant infimes. Stéphane Viville va même plus loin. Pour lui, « c'est une faute déontologique, à l'heure actuelle, de vouloir proposer cela à des couples. C'est leur donne