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REVUE EUFIC 06/2004Obésité et surcharge pondérale
1. IntroductionL’obésité et la surcharge pondérale posent aujourd’hui un véritable problème de santé publique. La surcharge pondérale sévère ou l’obésité constituent un facteur de risque pour le développement de plusieurs maladies chroniques telles que les maladies cardiovasculaires et respiratoires, le diabète de type 2, l’hypertension et certaines formes de cancer, aussi bien que la mortalité précoce. De nouvelles études scientifiques et les données compilées par les compagnies d’assurances montrent que le danger pour la santé est déjà bien réel, même pour une légère augmentation du poids corporel... L’obésité et la surcharge pondérale sont aujourd’hui considérées au titre d’épidémies et grèvent fortement le budget de la santé publique en Europe. Heureusement, changer de style de vie peut prévenir le pire...2. Que sont l’obésité et la surcharge pondérale?L’obésité est généralement définie comme une accumulation excessive ou anormale de graisse dans le tissu adipeux. La cause sous-jacente est liée à une balance énergétique positive conduisant au gain de poids : en somme, l’individu mange plus de calories qu’il n’en dépense.Une simple mesure permet de définir si le poids est « idéal » : l’Indice de Masse Corporelle (IMC), qui relie le poids à la taille de l’individu. L’IMC est un outil utile, utilisé en routine par le corps médical et les autres professionnels de la santé pour estimer la prévalence de la dénutrition, de la surcharge pondérale et de l’obésité chez l’adulte. Il se calcule en divisant le poids corporel (en kg) par la taille (en mètre) au carré (kg/m2). A titre d’exemple, un homme de 70 kg mesurant 1 m 75 aura un IMC de 22,9.La surcharge pondérale et l'obésité sont caractérisées respectivement par un IMC égal ou supérieur à 25 et à 30. Entre 18,5 et 24,9, l'IMC est considéré comme "sain", les individus avec un IMC entre 25 et 29,9 sont considérés, "à risque plus élévé" de développer des maladies associés et ceux avec un IMC de 30 ou plus, à "risque modéré ou haut risque" [1]. INDICE DE MASSE CORPORELLE <18,5 Malnutrition 18,5 - 24,9 Poids idéal 25 - 29,9 Embonpoint ≥ 30 Obèse Distribution de la graisse : des pommes et des poiresL'IMC ne donne pas d'information sur la graisse totale ou sur sa distribution dans l'organisme, un facteur important compte tenu du fait que l'excès de graisse au niveau abdominal a des conséquences néfastes sur la santé. Une technique de mesure appropriée est la circonférence du tour de taille [2]. Celle-ci est indépendante de la taille et compose une méthode simple et pratique pour identifier les personnes corpulentes à risque de pathologies liées à l'obésité. Si la circonférence du tour de taille dépasse 94-102 cm chez l'homme et 80-88 cm chez la femme, c'est le signe d'un excès de graisse au niveau abdominal, ce qui augmente la morbidité, même si l'IMC est relativement correct [3, 4].La mesure du tour de taille divise les individus en 2 catégories : les personnes avec une distribution androïde de la graisse (souvent appelés " pommes "), ce qui signifie que la majorité de leur tissu adipeux est située dans l'abdomen, autour de l'estomac et près de la poitrine, et les expose à un plus grand risque de maladies ; les personnes avec une distribution gynoïde de la graisse (les " poires "), avec un tissu adipeux généralisé sur les hanches, les cuisses et les fesses, sont plus exposées aux problèmes mécaniques (ex. articulations, cuisses). Les hommes obèses sont plus souvent " pommes " que les femmes, d'ordinaire " poires " [5]. 3. La dynamique de la balance énergétique : la limite inférieure?Le principe fondamental de la balance énergétique est le suivant : Modifications des réserves = Apport d’énergie - dépense d’énergie L'embonpoint et l'obésité sont sous l'influence d'énormément de facteurs incluant l'hérédité, les facteurs environnementaux et comportementaux, le vieillissement et les grossesses [6]. Ce qui est clair, c'est que l'obésité n'est pas toujours simplement le résultat d'un excès alimentaire ou d'un manque d'activité physique. Les facteurs biologiques (les hormones, la génétique), le stress, les médicaments et le vieillissement jouent aussi un rôle. Cependant, la diététique et l'activité physique pèsent fortement sur la balance énergétique et ils sont aussi les principaux facteurs modifiables. En effet, des régimes riches en graisses, de densité énergétique élevée [8, 9] et un style de vie sédentaire [10, 11] sont les caractéristiques premières associées à l'accroissement de l'obésité dans le monde. A l'inverse, la perte de poids se manifeste quand la consommation d'énergie est inférieure à la dépense au cours d'une période de temps prolongée. Une alimentation équilibrée combinée à une activité physique accrue est généralement le conseil préconisé par les diététiciens dans un régime amaigrissant [12]. Pour en savoir plus sur l’activité physique ou sur une alimentation saine.Les régimes " miracles " qui restreignent sévèrement les calories ou éliminent certains groupes d'aliments doivent être évités, car ils privent souvent la " victime " de nutriments importants et/ou ne peuvent pas être supportés pendant des périodes prolongées. De plus, ils n'ont pas un rôle éducatif et peuvent aboutir à des régimes yo-yo (qui supposent une alternance de gain et de perte de poids suite à des épisodes de régime ou de boulimie). Cette forme " d'alimentation " s'avère dangereuse pour la santé physique et mentale à long terme. Il est important de ne pas être trop ambitieux à l'heure de fixer ses objectives de perte de poids, car même une perte de 10% du poids initial entraîne des bénéfices pour la santé [13].4. Quelle est la situation actuelle de l’obésité et la surcharge pondérale ?De plus en plus de preuves scientifiques suggèrent que la fréquence de la surcharge pondérale et de l'obésité augmente dramatiquement dans le monde et que ce problème semble aussi bien s'accroître rapidement chez les enfants que chez les adultes. Les données disponibles les plus complètes sur la fréquence de l'obésité mondiale sont ceux de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) au travers du projet MONICA (MONItoring des tendances et des déterminants dans l'étude de maladies CArdiovasculaires) [14]. Compilées ensemble, les données montrent que la prévalence de l'obésité dans la plupart des pays européens a augmenté de 10-40 % en 10 ans, passant de 10 à 20 % chez les hommes et de 10 à 25 % chez les femmes [15]. L'augmentation la plus alarmante a été observée en Grande Bretagne, où presque deux tiers des hommes et plus de la moitié de femmes adultes ont un poids excessif ou sont obèses [16]. Entre 1995 et 2002, en Angleterre, l'obésité a double chez les petits garçons, passant de 2.9% à 5.7%, et chez les petites filles augmentant de 4.9% à 7.8%. Un parmis 5 garçons et une parmis 4 filles est en surcharge pondérale ou obése. Chez les adolescents âgés de 16 à 24 ans, l'obésité a augmentée de 5.7% à 9.3% et chez les adolescentes de 7.7% à 11.6% [17]. La "International Obesity Task Force" monitore de façon continue les données de prévalence (www.iotf.org).5. Quelles sont les conséquences pour la santé de l’obésité et la surcharge pondérale?Les conséquences sanitaires de l'obésité et de la surcharge pondérale sont multiples et variées, allant d'une augmentation de la mortalité précoce à des troubles non fatals mais débilitants, ayant des effets pervers sur la qualité de vie [18]. Les principaux problèmes de santé associés à l’obésité et la surcharge pondérale sont: Le diabète de type 2 Les maladies cardiovasculaires et l’hypertension Les maladies respiratoires (le syndrome d’apnée du sommeil) Certains cancers L’ostéo-arthrite Les problèmes psychologiques Une diminution dans la perception de la qualité de vie Le degré du risque est influencé, par exemple, par l'excès de graisse lui-même, sa localisation, l'étendue de l'augmentation du poids corporel à l'âge adulte et le niveau d'activité physique. La plupart de ces problèmes peuvent être améliorés avec une perte de poids modeste (de 10 à 15 %), particulièrement si l'activité physique est aussi accrue. 5.1. Le diabète de type 2De toutes les maladies sérieuses, le diabète de type 2 (qui se développe habituellement à l’âge adulte) ou diabète non insulino-dépendant (DNID), est celui qui a les liens les plus étroits avec l’obésité et la surcharge pondérale. En effet, le risque de contracter un diabète de type 2 s’élève avec l’IMC, déjà bien en dessous des valeurs correspondant à l’obésité (IMC de 30). Les femmes obèses sont ainsi 12 fois plus à risque de développer la maladie que les femmes en équilibre de poids. Le risque augmente avec l’IMC, surtout chez les personnes ayant des antécédents familiaux de diabète, et diminue avec la perte de poids [19].5.2. Les maladies cardiovasculaires et l’hypertensionLes maladies cardiovasculaires (MCV) comprennent les maladies coronariennes, l’infarctus et les maladies vasculaires périphériques. Ces maladies comptent pour une grande proportion (jusqu'à un tiers) de décès chez les hommes et les femmes dans les pays les plus industrialisés et leur incidence augmente dans les pays en voie de développement.L'obésité prédispose l'individu à plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires, notamment l'hypertension et un taux de cholestérol sanguin élevé. Chez les femmes, l'obésité est le troisième prédicateur le plus puissant des MCV, après l'âge et l'hypertension. Le risque de crise cardiaque pour une femme obèse est environ trois fois celui d'une femme maigre de corpulence normale du même âge [20]. Les individus obèses ne vont pas tous avoir un taux sanguin de triglycérides (les graisses dans le sang) et de mauvais cholestérol LDL élevés et un taux de bon cholestérol HDL diminué. Ce profil métabolique se retrouve plus souvent chez les gens obèses avec une forte accumulation de graisse intra-abdominale ("les pommes") et augmente le risque de maladie coronarienne. Avec la perte de poids, les taux de lipides sanguins s'améliorent. Pour chaque kilo de poids perdu, le cholestérol LDL diminuerait de 1 %. Une perte de poids de 10 kg peut produire une diminution de 15 % des taux de cholestérol LDL et une augmentation de 8 % du cholestérol HDL [21]. L'association entre l'hypertension et l'obésité est bien documentée et l’on estime que l’hypertension est attribuable à l'obésité dans 30 à 65 % des cas en Occident. En fait, la tension augmente avec l’IMC : pour toute augmentation de poids de 10 kg, celle-ci monte de 2-3mm Hg. A l’inverse, la perte de poids provoque une chute de la tension artérielle. Ainsi, pour chaque réduction de 1 % du poids corporel, la tension baisse de 1-2mm Hg.La fréquence de l’hypertension chez les individus ayant un poids excessif est presque trois fois plus élevée que chez les adultes de poids normal. Et ce risque, entre 20-44 ans, est presque six fois plus grand chez les personnes obèses.5.3. Le cancerBien que le lien entre l’obésité et le cancer soit moins bien défini, plusieurs études ont trouvé une association positive entre la surcharge pondérale et l’incidence de certains cancers, en particulier les cancers hormono-dépendants et gastro-intestinaux. Chez les femmes obèses, le risque est plus grand de contracter un cancer du sein, de l’endomètre, des ovaires et des cervicales. Chez l’homme, on suspecte l’influence de l’obésité dans le cancer de la prostate et du rectum. L’association la mieux définie est celle qui lie le cancer du côlon à l’obésité : presque trois plus de risque chez l’homme et la femme.5.4. L’ostéo-arthriteLes maladies dégénératives des articulations, comme le genou, sont des complications très fréquentes de l'obésité et de la surcharge pondérale [22]. Les dommages mécaniques causés aux articulations résultent généralement d'un poids excessif. Une douleur dans le bas du dos est aussi un signe commun chez les personnes obèses et l'un des principaux contributeurs à l'absentéisme au travail.5.5. Les aspects psychologiquesL'obésité est sévèrement critiquée dans la plupart des pays européens, étant perçue comme une image indésirable du corps humain et comme un manque de caractère. Même les enfants de moins de 6 ans perçoivent leurs congénères obèses comme des "paresseux, sales, stupides, laids, menteurs et fraudeurs" [23].Les personnes obèses doivent vivre au quotidien avec la discrimination. Les études montrent qu'une jeune femme obèse gagne significativement moins aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne qu'une autre femme de poids normal ou souffrant d'une autre forme de maladie [24]. Les mangeurs compulsifs sont aussi plus nombreux chez les personnes obèses et la plupart des individus présentant ce trouble du comportement alimentaire ont une longue histoire de boulimie et de fluctuation du poids corporel [25].6. Quel est le coût de l’obésité et de la surcharge pondérale ?Des études internationales sur le coût économique de l'obésité ont montré qu'il représente entre 2 % et 7 % des dépenses totales des soins de santé, le taux variant selon la manière dont l'analyse a été effectuée [15]. En France, par exemple, le coût direct des maladies liées à l'obésité (incluant les consultations médicales, les soins hospitaliers et les médicaments pour des maladies ayant un rapport bien établi avec l'obésité) s'élève à environ 2 % des dépenses totales des soins de santé [26]. Aux Pays-Bas, ce chiffre grimpe entre 3-4 % [27]. En Angleterre, le coût annuel de l'obésité est estimé à 500 millions de livres dans les dépenses de la sécurité sociale et l'impact sur l'économie est estimé aux alentours de 2 milliards de livres. Le coût humain de l'obésité est calculé à 18 millions de jours de maladies par an; à 30 000 décès par an, aboutissant à 40 000 années de vie professionnelle perdues et une durée de vie raccourcie de neuf ans en moyenne [28].7. Quels sont les organismes responsables de la promotion de la santé?La promotion d’une alimentation saine et de l’activité physique pour contrôler le poids corporel suppose la participation active de plusieurs organismes dont les gouvernements, les professionnels de la santé, l’industrie alimentaire, les médias et les consommateurs. Ils partagent tous la responsabilité d’encourager une alimentation pauvre en graisses, riche en glucides complexes et contenant de grandes quantités de fruits et légumes.L'accent doit être mis aujourd’hui sur la stimulation de l’activité physique, particulièrement dans les villes, chez les personnes âgées et les individus sédentaires.Bibliographie World Heath Organisation, Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series, No 854, 1995. Han, T.S., et al., The influences of height and age on waist circumference as an index of adiposity in adults. 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