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dossierL'indifférent à la douleurdossier - 01/07/2007 par Yves Sciama dans mensuel n°410 à la page 62 (1760 mots) | Gratuit
Émotion. Qu'il reçoive des décharges électriques ou maintienne sa main dans l'eau glacée, Alain Bastien n'a jamais mal. La douleur, que pourtant il perçoit, lui est devenue... indifférente.
Après avoir fixé les électrodes sur le pied d'Alain Bastien, Nicolas Danziger, neurologue à la Pitié-Salpêtrière, à Paris, s'assied derrière sa console. Les décharges électriques, d'intensité croissante, se succèdent. À 30 milliampères, niveau où la douleur devient insupportable pour un patient ordinaire, le médecin interroge : « Ça va toujours ? Vous êtes sûr ? » - réponse affirmative. Le curseur franchit 60 milliampères. Mal à l'aise, N. Danziger intervient à nouveau : « J'arrête dès que vous me le dites, vous avez bien compris ? » Alain Bastien fait « oui » de la tête, mais ce n'est qu'à 80 milliampères - une intensité faramineuse - qu'il fait arrêter l'expérience : il est inquiet de voir ses orteils s'écarter de plus en plus à chaque décharge... mais la douleur ne le gêne toujours pas. Cette expérience, présentée dans le documentaire L'Homme sans douleur, récemment diffusé sur Arte, n'est pas truquée. A. Bastien est atteint d'« asymbolie à la douleur », terme forgé par le neurologue viennois Paul Schilder, ami de Freud et premier à avoir décrit ce trouble en 1929 [1] . Il est totalement indifférent à la douleur, depuis qu'un accident de moto, survenu il y a une vingtaine d'années, a provoqué chez lui plusieurs lésions cérébrales. C'est peu dire que ce type de cas est rare : seuls quelques dizaines d'articles y font référence, et le dernier d'entre eux, signé de trois médecins argentins, date de 1988 [2] ! D'où l'intérêt exceptionnel des observations de N. Danziger. Qu'un cas unique puisse avoir une grande importance théorique ne doit pas surprendre, en matière de neurosciences. Les précédents, en effet, ne manquent pas : les observations réalisées sur l'Américain Phineas Gage, qui survécut en 1848 à la traversée de son crâne par une barre à mine, ont permis de nombreuses avancées sur le rôle des lobes frontaux. Et c'est un patient aphasique * nommé M. Leborgne qui a permis à Paul Broca de localiser la zone cérébrale responsable du langage. « Un cas exemplaire peut suffire à démontrer un mécanisme ou, du moins, à faire des hypothèses très importantes », résume N. Danziger. Trois composantes L'asymbolie à la douleur, au plan fondamental, illustre le fait que la douleur, qui nous paraît une sensation univoque, contient en fait plusieurs composantes. La première, sensorielle, est faite des informations envoyées au cerveau par les terminaisons nerveuses spécialisées dans la perception douloureuse. Elle implique en particulier les aires somesthésiques * primaires et secondaires. La douleur contient ensuite une composante cognitive faite de ce que le cerveau conscient « comprend » de la douleur et des conséquences qu'elle implique danger, altération de l'intégrité corporelle, etc.. Celle-ci mettrait en jeu le cortex préfrontal. La troisième composante, enfin, est moins connue. Il s'agit de la composante affective de la douleur en vertu de laquelle le sujet cherche à éviter la souffrance et à se soustraire à son action : une composante qui intrigue de plus en plus les chercheurs [3] . C'est elle qui fait défaut à A. Bastien. Il sent donc la douleur mais elle ne lui est pas pénible. Pourvu de terminaisons sensorielles fonctionnelles, A. Bastien peut distinguer des stimuli très fins : les yeux bandés, il localise avec précision tout contact avec son corps, et différencie la sensation produite par une aiguille de celle générée par une pointe émoussée. Dans l'expérience des chocs électriques, il perçoit aussi que l'intensité du courant augmente. Mais « la douleur générée lui est indifférente », souligne N. Danziger. A. Bastien manifeste en outre une indifférence au danger et aux menaces à l'intégrité corporelle. Ainsi, lorsque l'on approche une aiguille de son oeil, il n'abaisse pas sa paupière. Pas plus qu'il ne retire
la main lorsqu'un marteau risque de s'abattre sur son doigt.
La fonction protectrice de la douleur a disparu.
Douleurs chroniques Ce dernier point rapproche paradoxalement ce patient des malades douloureux chroniques. Ils éprouvent en permanence des souffrances insupportables et peu sensibles aux traitements habituels - et ce alors que bien souvent les lésions à l'origine de la douleur ont régressé, voire disparu. La douleur, chez eux aussi, a perdu sa fonction de protection de l'intégrité physique, mais par l'excès inverse : sa permanence lui enlève toute utilité biologique. Les neurologues sont souvent démunis devant ces malades. Comment ne pas espérer que l'étude de l'asymbolie, en révélant des mécanismes originaux ou des aires cérébrales clés dans l'analyse de la douleur, ouvre des pistes permettant de traiter leurs souffrances ?
N. Danziger a donc examiné son patient en IRM fonctionnelle, technique d'imagerie permettant d'observer en temps réel les zones activées dans le cerveau durant une stimulation ou un exercice lire « L'eau, source des images », p. 46. Récente, elle n'avait encore jamais été appliquée à un asymbolique à la douleur. « Les résultats confirment les observations précédentes, faites avec des moyens moins précis comme le scanner : chez ce type de patient, on retrouve toujours des dommages dans l'insula ou dans le cortex cingulaire antérieur. Ces deux
aires profondes appartiennent au cortex limbique qui donne une coloration émotionnelle à l'expérience. » De là à dire que le siège de la composante émotionnelle de la douleur se trouve dans ces zones, et qu'il suffirait de les inhiber pour traiter les douloureux chroniques, il y a un pas que le neurologue se refuse à franchir. Car les lésions des patients asymboliques, si elles incluent toujours l'insula, voire le cortex cingulaire, vont souvent au-delà. Bien au-delà même pour A. Bastien, qui est de ce point de vue un « mauvais » patient : ses lésions sont très étendues. D'ailleurs, il souffre d'atteintes cognitives et émotionnelles diverses, qui dépassent le problème
de la douleur. Or, pour progresser, l'idéal est d'avoir
des lésions aussi petites que possibles, car ce sont celles qui permettent d'avoir des informations fines sur les liens entre aires cérébrales et fonctions.
Zones de confluences L'imagerie cérébrale est en outre « porteuse de biais », estime N. Danziger. « On privilégie les zones qu'on voit s'activer en imagerie, alors qu'il se peut que d'autres régions soient mises en jeu mais ne s'activent pas, ou qu'elles soient au contraire désactivées. Du coup, on perd de vue le fonctionnement de l'ensemble du réseau - et il y a un risque de simplification. Sans compter que la technique est encore assez grossière : elle peut manquer certaines activations ». D'où l'idée de multiplier les techniques d'imagerie magnétoencéphalographie, tomographie à émission de positons, etc. pour étudier un trouble, afin de confronter leurs résultats. De plus, une région donnée s'acquitte souvent de
plusieurs fonctions très différentes. « Quand vous stimulez l'insula, vous avez parfois des impressions de peur ou des goûts désagréables, confirme Bernard Laurent, de l'université Jean-Monnet de Saint-Étienne . L'insula, c'est un peu la représentation du corps au niveau du cerveau, ce n'est pas que la douleur. Et c'est encore plus vrai pour le cortex cingulaire antérieur qui est une zone de confluence entre la cognition et l'émotion, une zone très complexe où se passent bien d'autres choses que l'intégration douloureuse. » La relation entre les aires et les fonctions, particulièrement dans ces zones dites « intégratrices », où les influx nerveux se croisent et s'influencent, se révèle très complexe. Stimulation réversible Ce que confirme la littérature scientifique sur la lobotomie. Cette destruction sélective par le chirurgien de parties du lobe frontal a été beaucoup utilisé