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Académie de Médecine Séance thématique - mardi 1er juin 2010
Programme de la séanceMardi 1er juin - 14h30 Séance dédiée à l’obstétriquePrésentation par Gilles CREPIN CommunicationsL’accompagnement des parents face à une mort annoncée en périnatalité : pour l’introduction d’une démarche de soins palliatifs en maternité et en néo-natologiePar Laurent STORME - Réanimation néonatale, Hôpital Jeanne de Flandre – 59037 LILLE cedex, Isabelle de MEZERAC (Président Association SPAMA – soins palliatifs et accompagnement en maternité – 59170 CROIX.Dans le cadre du diagnostic anténatal d’une maladie potentiellement létale pour un enfant à naître, les parents se retrouvent pris dans une telle tourmente que l’interruption médicale de grossesse apparaît souvent comme la moins mauvaise des solutions. Pourtant l’approche de la mort et le deuil à venir laissent entrevoir une situation d’une grande complexité. Face à ce drame, un certain nombre de parents souhaite redonner du sens à leur fonction, en accompagnant leur bébé jusqu’à son décès. Une démarche de soins palliatifs peut alors s’appliquer dans ce contexte, en considérant le bébé à naître « comme un vivant parmi les vivants », la grossesse comme le premier chapître de toute vie humaine et la mort comme un processus naturel. Cette démarche qui vient s’inscrire en maternité et en néonatologie implique une cohérence dans le temps des informations données aux parents et la mise en œuvre d’un projet de vie leur laissant une large place. Une procédure collégiale, ancrée sur le refus de l’obstination déraisonnable et la primauté du confort du bébé, permet de constituer un cadre porteur où chacun peut trouver sa place. Ces nouvelles demandes parentales méritent d’être comprises afin d’être bien accompagnées. Asphyxie périnatale et paralysie cérébrale : implications médico-légalesPar Claude RACINET, Gynécologue-accoucheur, Régistre du handicap de l’enfant, 23 boulevard Albert 1er de Belgique – 38000 GRENOBLE, Pascale HOFFMANN.Au cours des trente dernières années, la pratique obstétricale s’est notablement modifiée (monitorage fœtal systématique perpartum, augmentation importante du taux de césarienne) dans le but de prévenir l’asphyxie périnatale et tout particulièrement sa fraction perpartum. Mais l’amélioration des paramètres néo-natals ne s’est pas accompagnée d’une évolution parallèle du taux de paralysie cérébrale qui est resté stable autour de 2‰ au cours des trente dernières années. De fait, les causes de la paralysie cérébrale sont très majoritairement anténatales, ce qui explique l’échec de la technologie perpartum censée prévenir ce risque, de même .que celui de la césarienne préventive. A partir de l’analyse exhaustive de la littérature des 30 dernières années, des critères on été proposés pour pouvoir établir une éventuelle relation causale entre une asphyxie aiguë perpartum et une paralysie cérébrale : des études en population ont démontré qu cette relation était très minoritaire. Mais l’obstétrique est une discipline qui est tout particulièrement soumise à une inflation des primes d’assurance pour faire face à une sinistralité néonatale, très souvent attribuée à une mauvaise gestion de l’accouchement, en particulier, pour le cas de la paralysie cérébrale, à un défaut ou une réalisation trop tardive d’une césarienne. L’expertise périnatale judiciaire est encore trop souvent basée sur des notions devenues obsolètes. Une réforme de l’expertise s’impose mais sera probablement inefficiente tant qu’elle se contentera d’améliorer les problèmes uniquement structurels en amont de l’expertise. Le modèle américain, initié par les neurologues et adopté par de nombreuses disciplines s’avère séduisant pour tous, y compris avocats et magistrats : il consiste à vérifier le caractère éthique des expertises contestées par les parties qui les saisissent et à en tirer éventuellement des conséquences sur le plan professionnel. Douleur fœtale : conséquences immédiates et à long termePar Véronique HOUFFLIN-DEBARGE - Pôle d’obstetrique, EA 4489, Hôpital Jeanne de Flandre – 59037 LILLE, Isabelle DUTRIEZ, Benoit PUSNIAK, Eléonore DELARUE, Laurent STORMEDe nombreuses situations sont potentiellement douloureuses pour le fœtus : malformations, gestes de médecine fœtale. Il est donc légitime de s’interroger sur la douleur fœtale. Les voies de la nociception sont fonctionnelles dès 26 semaines de grossesse. S’il est impossible de savoir ce que le foetus ressent exactement, il est cependant essentiel de préciser les éventuelles conséquences immédiates et à long terme de ces stimulations nociceptives. Dès le début du deuxième trimestre, une réponse hémodynamique et endocrinienne au stress est observée lors des stimulations nociceptives. Chez l’animal, des conséquences à long terme sur l’axe corticotrope, la réponse ultérieure à la douleur et le comportement ont été mises en évidence après des stimulations nociceptive en période périnatale. Néanmoins, les données de l’expérimentation animale sont encore pauvres et il est nécessaire de poursuivre les travaux sur la douleur fœtale mais aussi sa prise en charge. Source/Auteur : Académie Nationale de Médecine
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Il y a plusieurs années que l’Académie s’ouvre à d’autres moyens de réflexion et de communication : Séminaires sur le fœtus ou l’erreur médicale, Journées du Livre, Rencontres de circonstance, mais aussi ouverture vers un public plus large, qui demande à être informé. Je voudrais institutionnaliser ces moments qui nous enrichissent tous et confortent l’Académie de médecine dans son plus beau rôle au chevet de la santé publique.Géraud Lasfargues, Président pour 2009 Consulter le site de l'Académie Nationale de Médecine Articles en cours de révision. Certaines références vont être ajoutées prochainement.