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Les revues de morbi-mortalité sont-elles utilisables en soins primaires ? Première partie : approche méthodologique d'une expérience
Médecine. Volume 6, Numéro 1, 28-30, Janvier 2010, Concepts et outils
DOI : 10.1684/med.2010.0505 Résumé Auteur(s) : Claire-Élise Colas, Rodolphe Charles, Bruno Meyrand , Médecins généralistes Département de médecine générale Faculté de médecine Jacques Lisfranc de Saint-Étienne .
Résumé : Les revues de morbi-mortalité analysent des accidents rares compliquant des situations à prévalence élevée. Elles identifient les risques a posteriori et leur but consiste à évaluer les pratiques professionnelles et à contribuer à l'amélioration de la qualité des soins. Elles sont maintenant couramment utilisées en milieu hospitalier (accréditation version 2) sur des thèmes sensibles comme les affections nosocomiales, les décès pendant l'anesthésie... Peuvent-elles être transposées au contexte des soins primaires, notamment dans le nouveau cadre du développement professionnel continu ? Nous présentons dans cet article les éléments méthodologiques indispensables, que nous avons utilisés dans deux groupes d'analyse de pratiques professionnelles sur le thème de la crise suicidaire. Nous présenterons les résultats de ce travail dans un article ultérieur de Médecine. Mots-clés : évaluation, groupe de pratique, revue de morbi-mortalité ARTICLE
Revue de morbi-mortalité ?
La formation médicale continue (FMC) et l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) visent à améliorer la qualité des soins et sont maintenant obligatoires pour tous les médecins quel que soit leur mode d'exercice. Inscrites dans la loi du 13 août 2004, elles font désormais partie d'une logique analytique inhérente à l'exercice de la médecine. Les médecins généralistes participent de plus en plus à des groupes d'analyse de pratiques. Ils ont parfois eu l'occasion de réaliser des audits cliniques portant sur des thèmes sensibles (le dossier médical) ou sur des pathologies à prévalence forte en soins primaires (diabète, hypertension, vaccination...) [1]. Les revues de morbi-mortalité (RMM) entrent dans le cadre des EPP. Il s'agit d'une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d'une complication ou d'un événement qui aurait pu causer un dommage au patient. Elles ont pour objectif la mise en oeuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins [2]. Les RMM sont maintenant utilisées largement dans le cadre de l'accréditation des établissements de santé [2]. En soins primaires, peu d'expériences ont été décrites [3-5], même si la généralisation des groupes d'analyse de pratiques entre pairs (GAPP) autorise de façon informelle des « séances qui les approchent ». Les erreurs médicales, la iatrogénie aux antivitamines K, les événements cardiovasculaires, les thromboses veineuses sont des exemples de thèmes qui conviendraient parfaitement à la réalisation de RMM pour la médecine générale. Nous avons choisi ici la crise suicidaire. Certes, la prévalence du suicide en médecine générale est relativement faible (un cas sur 5 000 actes en moyenne), mais nous sommes régulièrement interpellés sur le fait que 70 % des suicidants ont consulté un médecin dans le mois qui précède le passage à l'acte, et 36 % dans la semaine. S'agirait-il donc d'un « risque critique évitable » survenant dans des situations fréquentes en soins primaires sur lesquelles des changements de pratiques professionnelles sont souhaitables et possibles ? Nous avons tenté de démontrer la faisabilité d'une RMM sur ce thème dans deux GAPP déjà constitués. Préalables et organisation
Les GAPP : sympathie et confiance
L'étude a été réalisée dans deux groupes UNAFORMEC-ADEPUL de la Loire. Le premier, créé il y a 3 ans, est composé de 13 médecins généralistes. Les séances mensuelles sont décomposées en 3 parties : la première consiste dans la restitution au groupe de comptes rendus de séminaires de FMC, en insistant sur les points qui semblent les plus « bouleversants » pour la pratique de la médecine générale, la seconde est consacrée à des recherches documentaires imposées par la séance précédente, elle débouche parfois sur l'élaboration d'audits de pratiques, la troisième partie est réservée à l'exposition d'une série de cas cliniques tirés au sort. De façon épisodique, les séquences structurées habituelles ont été abandonnées pour réaliser d'autres travaux. Les membres sont familiarisés avec la lecture critique de recommandations (utilisation de la grille AGREE), la recherche bibliographique adaptée aux soins primaires et ils ont l'expérience des audits cliniques en médecine générale. Le second groupe a travaillé plusieurs années sur la conception et le test d'audits pour les formations entrant dans le cadre de la Formation professionnelle conventionnelle ; pour diversifier son mode de fonctionnement, il s'est constitué en groupe d'analyse de pratiques, et se réunit une fois par mois. Il est composé d'une dizaine de généralistes. Une première séance a été consacrée à l'explication de la RMM et à la distribution des documents de référence. Tous ont semblé intéressés par l'expérience, même si pour beaucoup la définition d'une RMM restait un peu floue. Il a fallu la resituer au sein des techniques d'EPP. Dans les deux GAPP règne un climat de sympathie et de confiance sans ambiance culpabilisante. Les médecins se connaissent, ce qui facilite l'échange. La séance s'est centrée sur le « pourquoi » et le « comment » et non sur le « qui ». Comprendre ce qui s'est passé ne signifie pas rechercher un responsable. Aucun des médecins de notre étude n'a éprouvé de difficultés à décrire ses cas. La question de l'incidence sur la responsabilité pénale des praticiens est souvent posée dans la démarche des RMM. Pierre Chevalier, magistrat chargé de mission auprès du procureur général de la Cour de cassation apporte une réponse : « cet engagement n'est pas en soi un facteur d'accroissement de cette responsabilité. Au contraire, la mise en place des RMM apporte la preuve de la réactivité des médecins face à une situation à risque qui pourrait se renouveler » [2, 3]. Méthode de travail et gestion de temps
La RMM repose sur une lecture critique préalable par les participants d'une sélection d'articles et d'un recensement des cas cliniques concernés dans leurs fichiers. Dans les deux groupes, le respect du timing n'a pu être réalisé. Ceci est dû principalement à la difficulté des médecins à synthétiser des articles et au grand nombre de cas cliniques. Il semble donc préférable de privilégier la qualité et la profondeur de l'analyse collective d'un cas plutôt que la quantité. Une organisation trop complexe et trop consommatrice de temps peut conduire à un épuisement rapide et à arrêter très vite l'expérience... Des séances réduites à 3 cas cliniques (un par heure) auparavant sélectionnés par l'organisateur pourraient se dérouler selon le plan défini par la HAS [3] : ­ Présentation du cas : qu'est-ce qui est arrivé ? ­ Recherche et identification de problèmes de soins : comment est-ce arrivé ? ­ Recherche de causes et analyse de la récupération : pourquoi cela est-il arrivé ? ­ Synthèse et proposition d'un plan d'action : qu'avons-nous appris ? Quels changements mettre en oeuvre ? Choix du thème
Le thème imposé du suicide répond aux critères des RMM : gravité variable compliquant des situations cliniques à prévalence forte en médecine générale. La létalité potentielle de la situation est rare en soins primaires mais reste le risque critique évitable de nombreuses consultations. Les indicateurs de santé publique en Rhône-Alpes publiés par l'Observatoire régional de la Santé confirment la forte prévalence de ce problème dans la Loire [6]. Notre étude montre à quel point le suicide est tabou : certains praticiens des deux groupes ont remis en cause dès le départ le thème et souhaité travailler sur d'autres situations accidentelles (AVK) qu'ils imaginent plus fréquentes en soins primaires alors que l'on déplore 4 000 morts par AVK contre 11 000 suicidés par an en France ! D'autres pensaient trop lourd de lire trois articles, alors que même les moins curieux lisent aisément un ou deux articles par semaine. Des participants avouent même verbalement angoisse ou culpabilité en face de situations cliniques précises. Le médecin généraliste n'exerce-t-il pas aussi une profession à haut risque suicidaire [7] ? Le soignant travaillant en RMM oscille souvent entre deux positions : défensive ou réflexive. Une RMM permet l'analyse de trois types de situations : les décès, les complications morbides ou les événements porteurs de risques (« near miss »). Suite à notre expérience, on peut sans doute dire que la RMM permet un travail sur les thèmes « désagréables » ou « tabous » en soins primaires comme : les erreurs médicales, la iatrogénie, la non-observance, les retards de diagnostic, les chutes, le signalement de l'enfance en danger... [2]. Pour s'entraîner à l'analyse systémique, des exercices de RMM sur des situations accidentelles plus inoffensives pourraient être défendus. On peut citer l'exemple d'erreurs lors d'une vaccination : « j'ai fait un vaccin en oubliant de mettre la poudre dans le solvant ». On peut aussi imaginer une séance de RMM sans thème imposé particulier, où les médecins viendraient avec quelques cas qu'ils auraient choisis a priori comme « évitables », le groupe déterminant cette part d'évitabilité après analyse des causes. Conclusion
La méthodologie de RMM peut être adaptée sans difficulté majeure au contexte de la médecine générale. Elle suppose une organisation à la fois souple et précise que nous décrirons dans la seconde partie de cet article. Les groupes d'analyse de pratiques nous semblent un cadre idéal pour ce mode de travail réflexif. L'ambiance d'écoute et de partage de ces groupes a favorisé l'analyse des cas dans une optique préventive. Après réalisation de cette RMM, les médecins participants, interrogés sur leur ressenti, l'ont perçue comme bénéfique ; ils ont affirmé avoir déjà modifié leur pratique ou vouloir le faire rapidement. Les RMM sont donc transposables à l'analyse des accidents survenant en soins primaires. Elles s'inscrivent donc parfaitement parmi les méthodes utilisables dans le cadre du DPC prévu par la nouvelle loi HPST [8]. Conflits d'intérêt : néant Références
Matillon Y, Maisoneuve H L'évaluation en santé de la pratique aux résultats. Paris: Flammarion; 2007 (207 p).
HAS. Revue de mortalité et de morbidité. Guide méthodologique, recherche de causes et analyse de la récupération (approche systémique), check-list des actions à réaliser pour mettre en oeuvre une RMM, critères de qualité d'une RMM, aide pour l'analyse d'un cas. Juin 2009.p.4p.
HAS revue de morbidité et de mortalité (RMM) et Médecine Générale, en cours de publication : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/j_5/accueil
Brami J, Amalberti R. La sécurité du patient en médecine générale. Paris: Springer-Verlag, 2010.
Persin A. La revue de morbidité mortalité en établissement de santé est-elle transposable en médecine générale ? [thèse] Nancy: université Henri Poincaré; 2007.
Observatoire de la Santé Rhône-Alpes. Indicateurs territoriaux pour la santé publique en Rhône-Alpes 2008. Sur http://www.prsp-ra.com/pdf/pdf_documentation/rapport_indicateurs_territoriaux_ORS.pdf
Galam E Le Burn out des médecins libéraux, 2e partie. Médecine. 2007;3(10):419-21.
loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (NOR : SASX0822640L). Version consolidée au 23 juillet 2009.
En résumé : RMM
­ Il s'agit d'une analyse collective, rétrospective et systématique de cas marqués par la survenue d'un décès, d'une complication ou d'un événement qui aurait pu causer un dommage au patient. ­ Elles sont maintenant couramment utilisées en milieu hospitalier (accréditation version 2) sur des thèmes sensibles comme les affections nosocomiales, les décès pendant l'anesthésie... ­ Elles peuvent être transposées au contexte des soins primaires et utilisées parmi d'autres méthodes de travail par des groupes constitués. ­ Elles exigent en effet de la transparence et de la confiance entre les participants, le choix du thème, et une organisation précise (sélection des documents de référence, gestion du temps). ­ Elles s'inscrivent très logiquement dans le cadre du futur « Développement Professionnel Continu » prévu par la loi HPST.
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