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La fabuleuse histoire du dépistage néonatal
Annales de Biologie Clinique. Volume 58, Numéro 3, 267-76, Mai - Juin 2000, Histoire de la biologie clinique
Résumé Summary Auteur(s) : J.-L. Dhondt, J.-P. Farriaux, Laboratoire, Hôpital Saint-Philibert, rue du Grand-But, 59462 Lomme cedex.
Résumé : En 1963, Robert Guthrie publiait une méthode permettant d’envisager un dépistage néonatal systématique des maladies métaboliques. Cette méthode, associant un prélèvement de sang recueilli sur papier filtre et un test simple et bon marché, fut d’abord appliquée au dépistage néonatal de la phénylcétonurie puis, selon les mêmes principes, a pu être rapidement proposée pour d’autres maladies métaboliques et endocriniennes. La plupart des pays développés ont mis en place un programme de dépistage et des millions de nouveau-nés en ont bénéficié. Cette revue présente les principales étapes de cette fantastique aventure, et souligne également les questions posées par la tentation d’étendre les programmes existants à d’autres affections qui ne remplissent pas (ou pas encore) les critères classiques justifiant un dépistage de masse. Les aspects éthiques et économiques sont certainement ceux qui conditionneront les changements à apporter au dépistage néonatal du prochain millénaire.
Mots-clés : Dépistage néonatal – Phénylcétonurie – Hypothyroïdie congénitale – Hyperplasie congénitale des surrénales.
ARTICLE Les programmes de dépistage systématique des maladies métaboliques de l'enfant doivent leur développement à la pugnacité d'un bactériologiste américain, Robert Guthrie, qui adapta à la mesure de la phénylalanine dans le sang un test bactériologique utilisé pour la recherche d'antimétabolites dans le sang de patients traités pour divers cancers. Pour des raisons familiales, la recherche de moyens de prévention des retards mentaux était chère à Robert Guthrie, père d'un garçon handicapé et oncle d'une fille atteinte de phénylcétonurie mais dont le diagnostic n'avait été fait qu'après l'âge de 15 mois. Informé des travaux de Horst Bickel (figure 1), pédiatre allemand qui montrait l'utilité d'un régime appauvri en phénylalanine dans la phénylcétonurie, il uvra de 1957 à 1961 à la mise au point de son test dont le principe est la levée de l'inhibition de croissance de Bacillus subtilis due à la beta2-thienylalanine (analogue de la phénylalanine) par des pastilles, imprégnées de sang riche en phénylalanine, déposées sur la gélose. Si la publication initiale de la méthode et des premiers résultats fut difficile à obtenir de « reviewers » sceptiques, sa parution dans Pediatrics en 1963 [1] retint très rapidement l'attention des pédiatres qui mirent en place les premières actions de dépistage de la phénylcétonurie. Par la suite, les programmes de dépistage se sont mis en place progressivement dans la majeure partie des pays développés, un test simple, fiable et bon marché et un mode de prélèvement de sang capillaire recueilli sur papier filtre étant les clés du succès. Le modèle de la phénylcétonurie Initialement reconnue et décrite en 1934 par Folling [2], médecin norvégien, clinicien et biochimiste, la phénylcétonurie est l'une des plus fréquentes et des plus graves maladies métaboliques avec une évolution naturelle qui conduit inéluctablement à un retard important des acquisitions psychomotrices. En raison du défaut de l'hydroxylation enzymatique de la phénylalanine en tyrosine, la phénylalanine (acide aminé essentiel) s'accumule dans le sang des malades et emprunte des voies cataboliques, normalement non utilisées, pour conduire à la formation et à l'accumulation de phénylcétones, toxiques pour le développement et le métabolisme cérébral. L'idée de traiter les patients par un régime excluant l'acide aminé toxique s'impose et dès 1953 Horst Bickel [3], qui peut utiliser les premiers hydrolysats de protéines appauvris en phénylalanine, publie des résultats montrant la correction de l'hyperphénylalaninémie par un tel régime et, surtout, une amélioration clinique notable, bien que limitée vue l'âge des premiers patients traités. Ainsi se formule l'hypothèse que ce régime, à la condition d'être administré très précocement, dès les premières semaines de vie, serait susceptible de prévenir l'installation des dégâts neuro-anatomiques responsables de la débilité mentale. Le pari était lancé, il fut relevé par de nombreuses équipes, introduisant ainsi le concept de dépistage de masse. Le prélèvement Le dépistage repose sur l'unité de lieu, d'action et de temps qu'offre la maternité, unité qui permet que tout nouveau-né puisse bénéficier d'un test. D'autre part, la faisabilité d'un dépistage de « masse » repose sur l'utilisation du prélèvement de « sang séché ». Quelques gouttes de sang capillaire recueillies au talon du nouveau-né déposées sur un papier filtre spécial (Schleicher & Schüll, Marcherey Nagel, ou Whatman), voilà l'acte initial du dépistage. L'identification est assurée directement sur la carte de prélèvement, rendant ainsi indissociable le lien entre identité et prélèvement. Après séchage à température ambiante, ce prélèvement est aisément acheminé par voie postale au laboratoire de dépistage. Ce type de prélèvement efficace reste cependant boudé par la biologie médicale et est une quasi-exclusivité du dépistage néonatal. Certes la quantité de sang, dans une pastille découpée par un emporte-pièce (figure 2), est faible, ce qui a obligé les techniques de dépistage à une sensibilité qui était difficile à atteindre il y a trente ans mais qui est aujourd'hui courante. Cependant, il faut reconnaître à ce mode de prélèvement des propriétés tout à fait exemplaires, voire inattendues puisque, outre sa facilité d'obtention, il a été constaté qu'un très grand nombre d'analytes sont stables dans le sang séché : acides aminés, hormones stéroïdes ou peptidiques, enzymes... et ADN. La réussite Réalisé dans la première semaine de vie et acheminé au laboratoire spécialisé de dépistage, le prélèvement est analysé et toute augmentation significative de la concentration de phénylalanine est signalée pour qu'un bilan complémentaire confirme le diagnostic d'hyperphénylalaninémie et conduise à une prise en charge thérapeutique rapide. À ce propos, il est important de rappeler que le test de dépistage ne réalise qu'un tri entre bébés vraisemblablement normaux et ceux vraisemblablement malades, et que la certitude diagnostique n'est obtenue qu'après la réalisation d'examens complémentaires. Les résultats de quelque trente années de dépistage sont exemplaires. Plusieurs millions de nouveau-nés de par le monde ont été soumis à ce dépistage et, pour des milliers de sujets reconnus phénylcétonuriques, la débilité mentale a été évitée. Ils étaient à la naissance des bébés encore normaux, risquant de développer une encéphalopathie sévère ; ils sont restés des enfants normaux et devenus des adultes normaux. Le pari un peu fou des années 1960-1970 a été gagné grâce à la collaboration et à la conviction de tous les acteurs du dépistage (infirmières, pédiatres, biochimistes...) créant, sans le savoir, un des premiers réseaux des professionnels dédiés à la prise en charge d'une maladie. Les surprises du dépistage Comme souvent, l'histoire n'est pas un long fleuve tranquille ; ici aussi, elle est émaillée de surprises, conséquences de notre ignorance à un moment donné. Le dépistage systématique de la phénylcétonurie en est l'illustration avec, entre autres, deux situations qui étaient imprévues : * Les variants « malins ». Chez des enfants initialement diagnostiqués phénylcétonuriques, on a observé l'apparition de signes cliniques atypiques malgré un régime institué tôt et bien suivi. Il s'est avéré que leur syndrome hyperphénylalaninémique était en fait dû à un défaut de synthèse du cofacteur (la tétrahydrobioptérine) et non de l'apoenzyme (la phénylalanine hydroxylase). Ces variants « malins », bien que rares (de 1 à 3 % des hyperphénylalaninémies), exigent une reconnaissance précoce et un traitement spécifique par des précurseurs des neurotransmetteurs monoaminergiques [4]. * La phénylcétonurie maternelle. Cette appellation désigne en fait une embryopathie survenant chez le ftus de mère phénylcétonurique ayant, et c'est normal à l'âge adulte, abandonné le régime et étant ainsi redevenue hyperphénylalaninémique. Les premières descriptions de ce syndrome ont fait grand peur dans le monde du dépistage, puisqu'il risquait d'aliéner tous les efforts du dépistage systématique de la phénylcétonurie. En effet, chaque fille phénylcétonurique dépistée (la moitié des cas), et devenue une adulte normale, présente le risque de mettre au monde des enfants microcéphales, retardés mentaux et mal formés ! À la deuxième génération, les bénéfices du dépistage auraient ainsi disparu. Heureusement, il est aujourd'hui prouvé que la reprise du régime appauvri en phénylalanine avant la conception permet également d'éviter cette embryopathie due aux effets toxiques de la phénylalanine maternelle, dans laquelle « baigne » le ftus [5]. Cependant, notre souci est de trouver les moyens efficaces d'informations pour que la vigilance de nos adolescentes phénylcétonuriques ne soit pas diminuée au moment de leur entrée dans la vie adulte. Les autres dépistages Le « modèle de la phénylcétonurie » a permis d'établir les critères de justification d'un dépistage systématique : une affection fréquente, grave, non aisément reconnue cliniquement à la naissance et traitable, pour laquelle un marqueur est disponible avec une bonne sensibilité et spécificité par une méthode facile et peu coûteuse. C'est ainsi que l'application du modèle de la phénylcétonurie à d'autres maladies s'est rapidement imposée, malheureusement pour un nombre d'affections beaucoup plus restreint qu'on aurait pu le souhaiter. Quoi qu'il en soit, lorsque les critères de sélection des maladies sont correctement établis, l'efficacité et l'utilité du dépistage sont assurées du même succès que pour la phénylcétonurie. L'hypothyroïdie congénitale L'hypothyroïdie congénitale en est l'exemple et son dépistage, introduit par J. Dussault dans les années 1970 [6], est aujourd'hui associé à celui de la phénylcétonurie dans la quasi-totalité des programmes existants. L'incidence réelle de l'hypothyroïdie congénitale (1/4 000) s'est révélée supérieure à celle attendue à partir de registres de patients reconnus cliniquement (1/8 000), démontrant que le syndrome de « myxdème congénital » n'était pas si facilement reconnu à la naissance. Dépisté par les mesures de T4 ou d'hormone thyréo-stimulante, toujours sur des prélèvements de sang séché, l'endrocrinologue a beaucoup appris sur cette maladie, et, notamment, l'efficacité de la prise en charge très précoce grâce à une normalisation rapide de la thyroxinémie. Une des conséquences inattendues fut l'obligation « morale » de demander aux « faiseurs de dictionnaire » de ne plus associer à la définition de l'hypothyroïdie congénitale le terme de « crétinisme ». Les hypothyroïdiens sont tous aujourd'hui des adolescents et des adultes normaux, avec pour seule contrainte la prise quotidienne de leurs gouttes ou comprimés de thyroxine. L'hyperplasie congénitale des surrénales La forme la plus fréquente, due à un déficit en 21-hydroxylase, était également un bon candidat à un dépistage systématique, puisque la maladie est fréquente (1/12 000), traitable (opothérapie), grave (syndrome de perte de sel létal, ambiguïté sexuelle) et repérable à la naissance (17-hydroxyprogestérone). Proposée dès les années 1980, la mise en place de ce dépistage a exigé néanmoins une bonne quinzaine d'années, en raison de la nécessité de mettre au point une technique de dosage direct (sans extraction) du stéroïde et d'évaluer la stratégie de diagnostic et de prise en charge la plus efficace [7]. En France, il fut considéré que l'un des prérequis essentiels pour un dépistage efficace était le délai de réponse du résultat, à savoir obtenir une présomption de résultat avant que l'enfant malade ne présente le syndrome clinique de perte de sels, pouvant être mortelle. Il fut décidé que le programme de dépistage était possible si les laboratoires avaient la capacité d'alerter les médecins de la suspicion diagnostique avant l'âge de 12 jours. Cela imposait une modification de l'ensemble de la logistique : prélèvement à J3 impérativement (et non plus à J5 ou plus), acheminement postal rapide (enveloppe T ou libre réponse), priorité aux dosages de la 17-hydroxyprogestérone à l'arrivée du prélèvement au laboratoire. L'expérience a montré que cela était finalement assez facilement réalisable. La drépanocytose Le dépistage de la drépanocytose a été récemment intégré au programme français, mais sur la base d'un dépistage « ciblé » aux seules populations à risque. Ayant fait la preuve de son efficacité dans les DOM-TOM ainsi qu'aux États-Unis, avec une grande diminution de la mortalité par infection chez le jeune enfant, il est réalisé par séparation en isofocalisation de l'hémoglobine, les prélèvements suspects étant vérifiés soit par électrophorèse en agar-citrate, soit par chromatographie liquide à haute pression [8, 9]. Autres affections (tableau 1) Certains programmes comportent d'autres dépistages (galactosémie, leucinose, homocystinurie...), selon des choix très variables d'un pays à l'autre, voire dans un même pays. Les programmes de dépistage La grande majorité des pays développés ont depuis 30 ans établi des programmes de dépistage systématique. Les modes d'organisation sont variables, dépendant essentiellement des systèmes de santé, des modes de financement et des législations respectifs de chaque pays. En France Le dépistage s'est installé d'abord localement dans des laboratoires de service de pédiatrie intéressés par les maladies métaboliques, puis progressivement étendu à l'ensemble du territoire, grâce notamment au support de la Société des eaux minérales d'Évian. Enfin, il y a 25 ans, l'Association française a fédéré l'ensemble de ces actions et a trouvé en la Cnamts un partenaire convaincu de l'intérêt du dépistage en termes de santé publique. Une convention « exemplaire » [10] fut ainsi signée entre les deux organismes, convention imposant droits et devoirs de chaque partenaire. En effet, si le financement était assuré, l'Association française pour le dépistage et la prévention des handicaps de l'enfant contractait le devoir de rendre compte de l'efficacité et de l'utilité du programme de dépistage. L'Association française et ses délégations régionales représentent un modèle d'organisation qui reste unique au monde, avec une centralisation peu habituelle dans un pays latin et l'obligation de la prise en charge, non seulement du dépistage, mais également du suivi des patients. Le programme se qualifiait ainsi, dès son origine, comme coordonné, systématique, équilibré, égalitaire et contrôlé : - coordonné par l'implication du réseau de professionnels depuis le prélèvement en maternité jusqu'au suivi à moyen et long terme du malade par les spécialistes ; - systématique (gratuité du test d'ailleurs hors nomenclature) avec un taux de couverture proche de 100 % ; - équilibré par un ajustement des coûts réels de l'action, justifiés et renégociés tous les trois ans avec la Cnamts ; - égalitaire car tous les coûts consécutifs à un dépistage (confirmation du diagnostic et traitement) sont totalement remboursés ; - contrôlé tant techniquement (réacto-vigilance par la Commission technique, contrôle de qualité par le Laboratoire national de la santé puis par l'Afssaps) qu'au point de vue efficacité (déclaration des sujets dépistés, statistique nationale...). Actuellement chaque nouveau-né en France métropolitaine ou d'outre-mer bénéficie d'un test de dépistage de la phénylcétonurie, de l'hypothyroïdie congénitale et de l'hyperplasie congénitale des surrénales. Le programme a été complété par un dépistage ciblé de la drépanocytose après repérage à la maternité des sujets de famille à risque pour cette hémoglobinopathie. Le bilan au 25e anniversaire de l'Association française, en 1997, faisait état de 20 millions de bébés ayant bénéficié de ces dépistages et de 7 000 malades repérés et traités. Dans le monde Tous les pays européens ont mis en place des programmes similaires. Plus de 170 laboratoires de dépistage ont été recensés (figure 3). Dans les pays de l'ex-Europe de l'Est, les programmes avaient été également très tôt mis en place ; cependant la chute du mur Ouest-Est a quelque peu ébranlé certains de ces programmes, suite aux changements de comportement d'une médecine devenue libérale vis-à-vis de programmes qui étaient antérieurement suivis sans se poser de question. Aux États-Unis, ce sont généralement les laboratoires de santé publique qui ont la charge du dépistage. De plus et pour une majorité d'État, des textes de loi l'ont rendu obligatoire. En 1967, 37 États avaient passé une telle loi, 50 en 1996. Ce type de démarche, également adopté par d'autres pays, a certainement l'avantage de forcer à la mise en place des programmes mais présente l'inconvénient de rendre difficile leur arrêt ou leur modification si, au fil des années, ils s'avéraient ne plus répondre au critère d'efficacité. Japon, Nouvelle-Zélande et Australie ont également été parmi les pionniers du dépistage néonatal. Dans les pays en voie de développement La réussite du dépistage dans l'ensemble des pays développés est maintenant pris en considération par de nombreux pays « en voie de développement » dont le niveau de santé a rejoint progressivement celui des pays « riches », ce qui permet de justifier maintenant la mise en place de programmes de prévention. Des expériences ont été mises en place, tant en Amérique du Sud qu'en Asie, souvent aidées par des échanges nord-sud ou par des organisations internationales ; les problèmes économiques de la prise en charge des patients dépistés demeurent toutefois un facteur limitant important. Dans quelques régions, c'est l'aspect culturel de la notion de maladie génétique qui exige des efforts d'information et d'explication. Il est certain qu'une application à ces pays des programmes tels que nous les avons conçus doit être adaptée : - quant à la nature des maladies dépistées, selon leur incidence (drépanocytose, déficit en G6PD ou certaines maladies infectieuses) ; - quant à la faisabilité de la prise en charge thérapeutique : par exemple la thyroxine sous forme liquide pour le traitement des hypothyroïdies congénitales doit être conservée au réfrigérateur ! et les produits diététiques nécessaires au régime de la phénylcétonurie sont onéreux car importés de pays « lointains » ; - quant au mode d'organisation des laboratoires de dépistage : le choix de structures centralisées qui, par la réalisation d'un grand nombre de tests, permettent un rendement économique intéressant, doit être remis en cause quand les difficultés de communication justifient au contraire la mise en place de petits laboratoires (exemple du dépistage de l'hypothyroïdie congénitale dans le nord de la Thaïlande) ; - quant au but même du dépistage : surpris d'apprendre qu'en Chine le génotypage des malades phénylcétonuriques dépistés était systématique, il fut en fait expliqué que cette action « chère » est justifiée par la demande des parents d'un diagnostic anténatal. Cette justification, refusée en Europe en raison du succès du traitement, permet en fait aux parents chinois d'éviter la naissance d'un enfant pour lequel ils ne peuvent payer le traitement, qui ne pourra aider ses parents mais qui sera néanmoins comptabilisé dans le nombre « politiquement correct » d'enfants par couple ! L'« Internationale » du dépistage néonatal Il est vite apparu que la mise en commun d'informations sur les différents programmes de dépistage dans le monde était un moyen d'amélioration et de progrès. Des initiatives individuelles se sont concrétisées par la création en 1991 de l'ISNS (International Society for Neonatal Screening). L'une de ses principales prérogatives est la promotion de standards tant organisationnels (guidelines) que techniques (matériaux de référence en sang séché). Ces actions sont en effet l'unique moyen de permettre des comparaisons valables de l'efficacité des programmes de dépistage mis en place dans les différentes régions du globe. L'évolution des méthodes Le test de Guthrie (bacteriologic inhibition assay) fut longtemps la plus universelle des méthodes de dépistage. Son principe a d'ailleurs été appliqué à d'autres tests (galactose, acides aminés à chaîne ramifiée, méthionine...) et Robert Philips développa, en collaboration avec Robert Guthrie, une machine capable de perforer quatre tâches à partir d'un prélèvement et de les déposer sur quatre géloses différentes : le multidépistage était devenu possible. Ces dernières années, les progrès technologiques ont offert aux dépisteurs de nouveaux outils, permettant de passer de méthodes semi-quantitatives à des méthodes quantitatives, pour les acides aminés : fluorimétrie, chromatographie liquide à haute pression, méthode enzymocolorimétrique ; pour les hormones : radio-immunologie, immunoenzymo-essai... Si le résultat d'un dépistage peut être simplifié par une expression « test positif ou test négatif », les méthodes quantitatives offrent surtout la possibilité de la mise en place de programmes de contrôle de qualité. Standardisation et matériaux de référence sont également à l'ordre du jour et, dans ce domaine, l'EWS (European Working Standard group) a créé un standard de phénylalanine [11], l'ISNS un standard d'hormone thyréo-stimulante (été 1999). Les premiers résultats de leur évaluation permettent d'augurer de meilleures comparaisons des techniques et, plus essentiel encore, des résultats des différents programmes de dépistage. Les tentations La bonne stabilité de nombreux analytes dans le sang séché conduit à envisager le dépistage de nombreuses affections (tableau 1). Toutes ne répondent pas aux critères d'efficacité et d'utilité pour un dépistage de masse. Ces critères seront certes à reconsidérer avec l'apport de la génétique moderne mais font l'objet de débats passionnés tant les tentations technologiques sont fortes. Deux exemples illustrent ces tentations. Le dépistage de la mucoviscidose Bien que cette affection génétique soit particulièrement fréquente et dépistable, l'absence de traitement curatif pose le problème de l'avantage d'un dépistage systématique dès la naissance. Sans entrer dans ce débat, il apparaît que les parents y sont souvent favorables (pour leur « projet de vie »), la prise en charge précoce et selon un protocole permet un meilleur confort pour le patient avec réduction de la morbidité, critères qui peuvent être pris en compte. Une expérience, initiée en France en 1990 [13], a dû être arrêtée : sa stratégie était insuffisamment efficace en raison de faux négatifs mais surtout d'un taux de faux positifs trop élevé (figure 4) dont l'impact psychologique pour les parents s'avérait insupportable. L'introduction de tests de biologie moléculaire dans la stratégie (toujours à partir de sang séché) permet de corriger ces imperfections et un projet est à l'étude en France mais conditionné par une restructuration nécessaire du réseau de prise en charge. La spectrométrie de masse en tandem (MS/MS) L'application de cette technologie permet de reconnaître en une seule analyse de nombreuses maladies métaboliques. Même si ces maladies sont rares, leur fréquence cumulée peut correspondre au chiffre habituellement considéré, pour une seule maladie, comme justifiable d'un dépistage systématique. Cependant, cette notion n'est pas suffisante et il est intéressant de signaler les conclusions divergentes de deux rapports d'audits réalisés en Angleterre [14]. En effet, il convient de prendre en compte : - la prise en charge des patients, les pathologies dépistables exigeant des spécialistes compétents et donc un réseau très structuré tant pour la confirmation diagnostique que pour la prise en charge thérapeutique, - la sensibilité-spécificité de la méthode encore insuffisamment évaluée. Les capacités de ce type de technologie sont telles qu'il n'est pas impossible qu'elles puissent détecter des formes modérées de situations dysmétaboliques non génératrices de perturbations cliniques, voire des non diseases terme anglosaxon parfaitement explicite (figure 5). Les défis du prochain millénaire Sans prophétiser sur la venue de nouvelles technologies, il est certain que le dépistage néonatal évoluera dans une dimension plus large de prévention que celle actuellement réalisée. Les tentations, ci-dessus évoquées, portent également le germe d'une déstabilisation des programmes de dépistage existant si ne sont pas respectées un certain nombre de « précautions » que les trente années d'expérience nous ont apprises. La finalité du dépistage Même si les critères sont susceptibles de changer, il faut insister sur le principe incontournable qu'un dépistage n'est concevable qu'en termes de « bénéfice ». Pour l'individu, d'abord et surtout, l'éviction d'un risque de handicap est une évidence pour un acte médical mais à la condition que les mesures de prévention soient efficaces. Pour la société, le dépistage systématique est une action de santé publique qui doit répondre à des exigences économiques, telle qu'elle a pu être démontré avec les premiers tests de dépistage [15]. Les modifications des « habitudes » Un raccourcissement trop important de la durée de séjour en maternité peut poser problème. En effet les 72 h (J3) entre naissance et prélèvement permettent de s'écarter de la période néonatale et de son « orage métabolique » et de permettre aux accumulations de métabolites, en cas de déficit enzymatique, d'être significatifs. Ce problème de early discharge préoccupe de façon importante nos collègues nord-américains (durée de séjour de 36 h) et peut peut-être même augurer d'une non-faisabilité du dépistage, essentiellement celui de la phénylcétonurie (figure 6), dans d'autres pays (exemple en Tunisie, la durée de séjour en maternité est au maximum de 24 h). L'information et la crédibilité L'adhésion des parents et des professionnels exige la confiance avec, entre autres, le maintien d'un niveau d'alarmes optimal (faibles taux de faux négatifs, sans toutefois un taux de faux positifs trop élevé), et une information pertinente. Les responsables de programmes ont toujours eu le souci d'expliquer leur action (figure 7). Certes, elle n'a pas le contenu médiatique des grandes « catastrophes médicales », mais expliquer le dépistage est nécessaire, ne serait-ce que lorsqu'il s'agit de justifier la demande d'un prélèvement de contrôle par exemple. L'utilisation de tests de biologie moléculaire, très probable sinon incontournable, exigera à la vue de nos lois le consentement éclairé. L'information « pertinente » reste cependant un exercice difficile ; elle doit cependant rester rassurante et surtout comprise. L'éthique Il a pu, dans le passé, être reproché au dépistage systématique une visée « eugénique ». Les faits, jusqu'à aujourd'hui tout au moins, ont démontré que le dépistage ne cherche pas à contrôler une déviance de la nature, mais à en prévenir les effets délétères chez le patient par une prise en charge précoce. Néanmoins, le risque existe et l'Association française sait prendre avis d'un comité d'éthique compétent quand cela est nécessaire. Les réponses à nos interrogations ne sont cependant pas faciles, tel que l'illustre le débat toujours ouvert concernant la conduite à tenir devant la mise en évidence d'une hétérozygotie. On peut donc imaginer le débat qui s'ouvrira quand il sera techniquement possible de dresser une carte génique de prédisposition à certaines affections (diabète, maladies neurodégénératives, risque cardiovasculaire...), mais cela est une autre histoire. N'oublions pas que l'ADN étant extractible des tâches de sang séché, les cartes de prélèvement représentent une réelle « banque d'ADN » [16], avec tous les problèmes liés aux « envies de recherche en génétique » (modalité de stockage, confidentialité, information, consentement...). CONCLUSION
La détermination des pionniers du dépistage a rendu possible, à partir de quelques gouttes de sang, la prévention de handicaps majeurs. Le dépistage néonatal systématique des maladies métaboliques de l'enfant a plus de trente ans d'existence. En France, ses modalités de financement, grâce à l'adhésion de la Cnamts, lui a évité d'avoir à « quêter » les moyens de son action, et donc de se faire « connaître ». Revers de la médaille, le public est peu informé de son existence, sauf à la période critique de la naissance où bien d'autres turpitudes occultent sa réalisation. Le challenge le plus important des prochaines années sera peut-être de convaincre la génération montante de médecins et biologistes de continuer cette action, que certains pourraient considérer d'ultraroutinière, mais qui sait également procurer de grandes joies quand il vous est donné de rencontrer un « ex-dépisté », adolescent ou adulte parfaitement « bien dans sa peau » et même reconnaissant de lui avoir évité... ce qui s'est avéré évitable. « Dépister pour les enfants en bonne santé », telle est la devise des dépisteurs, qu'il en soit encore ainsi au millénaire prochain. REFERENCES
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