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SFAP Congrès de la SFAP
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CRITERES DE DECISION POUR CONTROLE DU GHM 23Z02Z SOINS PALLIATIFS CORRESPONDANT AUX GHS 7992 7993 7994 (Séjours GHM soins palliatifs)
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1. CONTEXTE
1.1 Exposé de la situation
La prise en charge des soins palliatifs est inscrite dans les priorités nationales de contrôle T2A en 2010 sous 2 aspects :
Contrôles administratifs de l’adéquation de la facturation aux reconnaissances contractuelles (contrôle de facturation de GHS majorés par des établissements ne disposant pas de reconnaissance de lit identifié ni d'autorisation d’unité de soins palliatifs)
Contrôles sur site, dans le cadre de l’art L 162-22-18 du CSS, de l’adéquation du codage à la prise en charge médicale et soignante.
La DHOS et l’assurance maladie ont souhaité poursuivre les contrôles sur ce thème compte tenu de l'augmentation très importante du nombre de séjours classés dans le GHM 23Z02Z (+ 96 % entre 2004 et 2008), et ce malgré l’absence et dans l’attente de l’élaboration de recommandations de codage par les experts sous l’égide du ministère. Dans ce contexte, la DCCRF propose un arbre de décision en vue d’harmoniser les décisions des médecins contrôleurs. Il s’appuie sur la définition des soins palliatifs telle qu'elle apparaît dans la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs, la circulaire DHOS/02/DGS/SD5D/2002 n° 2002-98 du 19 février 2002 relative à l'organisation des soins palliatifs et de l'accompagnement, et la circulaire n° DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008 relative à l'organisation des soins palliatifs et l’article L1110-10 du CSP .
Il n’a pas valeur de référentiel et est uniquement destiné à aider à formuler des avis homogènes sur le territoire national afin d’identifier les anomalies avérées. Il sera amené à évoluer lorsque les référentiels paraîtront. 1.2 Rappel
Les soins palliatifs sont des soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par une équipe pluri-professionnelle. Ils ont pour objectifs, dans une approche globale et individualisée, de soulager la douleur physique et les autres symptômes (toux, dyspnée, prurit, dysphagie, nausées, vomissements, déshydratation, troubles du transit, anxiété, dépression, troubles du sommeil …), de prendre en compte la douleur psychologique et spirituelle dans le respect de la personne soignée atteinte d’une pathologie mettant en jeu le pronostic vital en phase avancée ou terminale. En conséquence, ils sont susceptibles d'associer :
- une prise en charge de la douleur - une prise en charge psychologique : c’est dans ce cadre, que l’intervention d’un psychologue peut-être proposée - des soins de nursing (hygiène, soins de bouche, prévention et soins d’escarres, …) - un traitement des divers symptômes vecteurs d’inconfort (toux, dyspnée, prurit, dysphagie, nausées, vomissements, déshydratation, troubles du transit, anxiété, dépression, troubles du sommeil …)
- un accompagnement du patient auquel peuvent participer tous les intervenants et en particuliers les bénévoles
- une prise en charge sociale : c’est dans ce cadre que l’intervention d’une assistante sociale pourra être proposée.
- un accompagnement de la famille et des proches.
Des traitements invasifs peuvent être encore institués à la phase « initiale » des soins palliatifs (« initiale » par opposition à la phase terminale). Il s’agit de chirurgie d’occlusion, chimiothérapie ou radiothérapie à visée antalgique ou de réduction tumorale, pose de prothèses oesophagienne ou biliaire, …. Ils se distinguent des traitements curatifs par leur objectif centré sur l’amélioration du symptôme et non sur la maladie causale.
De même, les soins palliatifs, tout en cherchant à éviter les investigations déraisonnables, incluent les investigations qui sont requises afin de mieux comprendre les complications cliniques gênantes de manière à pouvoir les prendre en charge.
1.3 Principes de la décision lors du contrôle sur site
La décision se fonde :
1. sur la détermination de la situation clinique, en référence au guide méthodologique de production des informations relatives à l'activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (annexe II de l'arrêté du 20 janvier 2009 - BO n°2009/5bis - fascicule spécial) ;
2. en cas de situation de traitement médical unique, sur la conformité de la prise en charge constatée au travers des éléments présents dans le dossier médical à la définition des soins palliatifs et au contexte pathologique;<