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La loi Bachelot à l’Assemblée (QuotMed, 10fév09)
publié le 10 février 2009 • par ACTIONS TRAITEMENTS
LA LOI BACHELOT À L’ASSEMBLÉE
En préparation depuis plus d’un an au ministère de la Santé, le projet de loi Hôpital, patients, santé et territoires s’apprête à franchir le cap parlementaire. Les députés se sont a priori donné jusqu’à la première semaine de mars pour examiner ce texte et le millier d’amendements qui l’accompagne ; les sénateurs prendront le relais en avril. Les professionnels de santé sont sur le qui-vive. En matière de démographie, d’installation, de permanence des soins, de pilotage des hôpitaux, de FMC… ils vont peser de tout leur poids pour faire passer, amender ou au contraire refuser des éléments pour eux décisifs de cette « loi Bachelot »
Ce que dit le texte, ce que les professionnels en pensent
ÉPREUVE DU FEU pour les quatre titres (« modernisation des établissements de santé » ; « accès de tous à des soins de qualité » ; « prévention et santé publique » ; « organisation territoriale du système de santé ») du projet de loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST). Le parcours parlementaire du texte commence cette semaine à l’Assemblée nationale où il doit durer un mois au moins ; le Sénat prendra la relève en avril.
Intéressés au premier chef par quasiment tous les chapitres de cette « loi Bachelot », les professionnels de santé veillent au grain. Revue de détail.
Un système hospitalier rénové
• Les dispositions du projet de loi :
Le volet hospitalier de la loi, pierre angulaire de la réforme, rénove en profondeur le fonctionnement des hôpitaux et cliniques. Les missions de service public sont redéfinies. Les cliniques, pour remplir ces missions, s’engagent à appliquer des tarifs conventionnés ; elles doivent en conséquence renégocier les contrats d’exercice libéral avec leurs médecins. La gouvernance interne des hôpitaux publics est remaniée, et la chaîne de décision « clarifiée ». Le directeur gagne en pouvoir et en autonomie. Le président de la CME (commission médicale d’établissement), vice-président du directoire, élabore le projet médical avec la CME, « sous l’autorité du président du directoire ». Les chefs de pôle, qui se voient fixer des objectifs de résultats, peuvent instituer un intéressement du personnel. Le statut de praticien hospitalier (PH) est inchangé. Parallèlement, un nouveau statut contractuel est créé à l’hôpital pour attirer les médecins dans les disciplines désertées : la rémunération, plus attractive que celle des PH, sera adossée à des objectifs, notamment d’activité. Certains centres hospitaliers « pourront également faire appel à des médecins libéraux pour faire face à des situations spécifiques ». Toujours dans le but de dynamiser le secteur hospitalier public, sont créées les communautés hospitalières de territoire, qui permettent aux hôpitaux de s’unir et de développer une stratégie de groupe. Les coopérations avec le secteur privé se trouvent « facilitées », via la simplification des groupements de coopération sanitaire.
• L’avis de la profession :
Les syndicats de médecins hospitaliers sont, au mieux, réservés et au pire, franchement opposés à la loi HPST. Ils jugent trop marginale la place réservée par le texte à la CME et au corps médical dans la nouvelle gouvernance des hôpitaux. Ils s’inquiètent aussi de la possible perte de leur indépendance professionnelle, dans la mesure où leur nomination et leur affectation se trouvent placées entre les mains du directeur d’hôpital. Le sujet est sensible, les quatre intersyndicats de PH ont d’ailleurs appelé à la grève le 29 janvier dernier. La ministre de la Santé a dit qu’elle serait prête à revoir ce point lors du débat parlementaire. Deux des trois syndicats de directeurs d’hôpital ont également participé au mouvement du 29 janvier : ils n’acceptent pas certains passages de la loi, notamment le fait que le directeur se trouve révocable à merci en cas de déséquilibre financier. Les fédérations d’établissement ont des positions différentes. Du côté de la Fédération hospitalière de France (FHF), le soutien est ouvertement affiché. « Le rapport Larcher, puis la loi, ont été largement inspirés par la FHF. On ne va pas brûler aujourd’hui ce qu’on a adoré hier, commente Gérard Vincent, délégué général de la FHF. Cette loi n’est ni de droite ni de gauche, c’est du bon sens. Elle va inciter les hôpitaux à travailler ensemble plutôt que de se tourner le dos. Les cliniques à l’inverse sont inquiètes car elles craignent de perdre leurs médecins ». Philippe Burnel, délégué général de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), le reconnaît à mi-mot : « Que la loi donne des outils à l’hôpital pour le rendre plus attractif, cela peut se comprendre. Mais on craint qu’elle n’avantage trop le secteur public. Aujourd’hui, les médecins sont correctement répartis entre le public et le privé, exception faite des radiologues. La loi risque de déstabiliser ce fragile équilibre, d’autant plus qu’elle régule parallèlement le secteur II ».
Le premier recours noir sur blanc
Pour la première fois, la loi explicite le mode d’organisation de l’offre de soins ambulatoire en fonction de plusieurs niveaux de recours. En découle la définition de soins de premier recours (depuis la prévention jusqu’à l’éducation pour la santé) et d’un nouveau médecin généraliste de premier recours (dit MGPR), « pivot » des soins, et dont les missions seront inscrites dans le code la santé publique. Ce MGPR devra par exemple orienter ses patients dans le système de soins et le secteur médico-social, veiller à l’application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections nécessitant des soins prolongés, contribuer au suivi des maladies chroniques, assurer la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé, contribuer aux actions de prévention et de dépistage ou encore participer à la permanence des soins…
Les avis sont très partagés. Le syndicat de médecins généralistes MG-France, qui a pesé lourd dans la rédaction de cet article, voit satisfaite une de ses principales revendications sur la reconnaissance et l’identification explicite de ce premier recours aux soins, porte d’entrée dans le système de santé. La CSMF en revanche juge « irréaliste » cette définition des soins et des professionnels de premier recours qui, selon elle, créera deux catégories de généralistes, tout en faisant l’impasse sur les spécialistes libéraux de proximité. La CSMF qui préfère raisonner en termes de « réseaux de soins, » dénonce l’amorce d’une filière de soins rigide autour d’un généraliste gate-keeper. Le CNPS (qui réunit les libéraux de santé) parle de l’« entonnoir » du premier recours.
Les ARS, nouvelle clé de voûte
Le projet de loi crée les Agences régionales de la Santé (ARS), « clé de voûte » de la réforme. L’ARS, chargée de définir la politique régionale de santé, va regrouper sept organismes (ARH, DRASS, DDASS, URCAM, GRSP, MRS, CRAM). Elle couvrira l’ensemble du champ de la santé (ville, hôpital, médicosocial, prévention, veille et sécurité sanitaire). Son directeur général, nommé en Conseil des ministres, arrêtera le projet régional de santé. Il sera épaulé par un conseil de surveillance, instance délibérante de l’ARS, présidé par le préfet de région. L’ARS sera notamment chargée d’articuler les différents schémas régionaux existants. « Le schéma régional de l’organisation des soins englobe désormais l’ensemble de l’offre de soins hospitalière et ambulatoire, précise le ministère de la Santé. Il détermine les zones géographiques de l’accès aux soins de premier et de second recours. Le schéma ambulatoire n’est pas opposable ». L’ARS, pour réguler l’offre de soins, proposera deux types de contrat. Des contrats d’objectifs et de moyens, conclus avec les établissements, réseaux, centres et maisons de santé. Et des contrats d’amélioration des pratiques en santé, conclus avec les professionnels et les établissements, portant sur la prévention, la continuité des soins, les conditions d’installation, ou encore l’amélioration des pratiques.
Les ARS, promises par la droite et la gauche depuis des années, font l’objet d’un consensus assez large. Avec elles, les cloisonnements, peut-être, vont enfin tomber. « Ces agences vont améliorer la gouvernance générale du système de santé », estime Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France (FHF). Mais certains acteurs du système de santé craignent que les ARS, qui regrouperont des milliers d’employés, ne se transforment en usines à gaz, avec à leur tête un pilote inaccessible car débordé par l’ampleur de la tâche. « Les établissements craignent de perdre la proximité qu’ils entretenaient jusqu’à présent avec les ARH », expose Philippe Burnel, délégué général de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP). De leur côté, une minorité de médecins de ville soutiennent le projet, mais la frange la plus libérale des syndicats de médecins libéraux voit dans la création des ARS, la marque de l’étatisation du système de santé.
Accès aux soins : comment éviter les déserts ?
La lutte contre les déserts médicaux s’annonce comme un temps fort de la discussion parlementaire. Pour l’instant, le texte de loi prévoit la mise en place d’un volet « ambulatoire » du schéma régional d’organisation des soins (SROS). La ministre affirme que ce schéma ne sera pas opposable (obligatoire). C’est pourtant à cet échelon que se jouera l’accès aux soins : coopérations ville/hôpital/médico-social ; identification des besoins en implantations de médecins libéraux, centres de santé, maisons de santé, laboratoires de biologie et réseaux de santé… À droite comme à gauche, des dizaines d’amendements sont dans les tuyaux pour corriger les déséquilibres de la démographie, soit par des mesures incitatives (contrats d’engagement de service public avec allocation mensuelle de 1 200 euros pour les étudiants qui s’engagent à exercer pendant au moins deux ans dans les zones déficitaires ; amélioration des conditions de travail des praticiens en milieu rural et périurbain ; promotion du salariat ou du temps partiel…), soit, plus rarement, pas des dispositions coercitives (restriction des nouvelles installations dans les zones surdotées). La question d’un amendement prévoyant des pénalités pour les médecins des zones surdenses qui refusent de prêter main-forte dans les zones sous-dotées reste en suspens.
Le Centre national des professions de santé (CNPS) est vent debout contre cette partie du projet de loi. Il dénonce un « verrouillage » de l’installation des libéraux de santé dans le cadre de SROS forcément « opposables » et qui conduiront tôt ou tard à une « carte sanitaire » privant les Français de leur liberté de choix. En guise de riposte, le CNPS lancera cette semaine une grande campagne de communication contre l’« étatisation » du système de santé ouvrant la voie aux « files d’attente » et à une médecine « au rabais ». A l’inverse, certains syndicats veulent croire que l’approche régionale pourra dans certains cas favoriser la mise en place de projets locaux concrets… sous réserve que la profession soit entendue.
La PDS confiée aux ARS
Reprenant un certain nombre de préconisations faites par le Dr Jean-Yves Grall dans son rapport de l’automne 2007, le projet de loi prévoit que les médecins libéraux « participent à la mission de service public de la permanence des soins selon des modalités définies conjointement par le directeur général de l’ARS [agence régionale de santé] et le représentant de l’État ». L’ARS détermine les rémunérations des professionnels de santé participant à la PDS, selon des modalités définies par décret. Quant à la sectorisation, son découpage départemental pourrait disparaître au profit de points fixes de garde appuyés sur des secteurs découpés régionalement. Enfin, les régulateurs libéraux bénéficieront de la couverture en responsabilité civile du SAMU.
Finie donc la dichotomie dénoncée par Jean-Yves Grall entre « un responsable (le préfet et la DDASS) sans levier financier et un financeur (l’assurance-maladie) sans responsabilité opérationnelle ». Les ARS auront la haute main sur la PDS et auront même toute latitude pour expérimenter, puis peut-être pérenniser ensuite, des modes alternatifs au paiement à l’acte.
Cette partie du projet de loi de Roselyne Bachelot ne rencontre pas d’opposition majeure de la part des syndicats libéraux, « pourvu, insistent-ils, que la rémunération soit à la hauteur ». Mais sur ce sujet du montant des rémunérations, il faut bien convenir que le texte reste muet. Seule l’UNOF émet de sérieuses réserves sur cette future organisation, et craint que les médecins ne soient « placés sous la coupe d’un fonctionnaire en mesure de décider de tout ». Enfin, une première version du texte prévoyait le doublement du montant de l’amende encourue en cas de refus d’obtempérer à une réquisition, provoquant une levée de boucliers, mais Roselyne Bachelot a indiqué récemment qu’un amendement annulerait cette disposition.
Les études médicales sous l’œil de l’ONDPS
Le texte envisage de revoir la répartition des étudiants en médecine sur l’Hexagone par le numerus clausus de première année déterminé à l’aide des comités régionaux de l’Observatoire national des professions de santé (ONDPS). Il est également prévu que les ministères de l’Enseignement supérieur et de la Santé déterminent pour une période de cinq ans le nombre d’internes à former par spécialité et par subdivision territoriale. Le projet de loi devrait par ailleurs permettre les établissements de santé privés, sous certaines conditions, de devenir des terrains de stage pour les étudiants.
Étudiants et internes demandent depuis plusieurs années la répartition pluriannuelle des postes d’internat afin d’éviter des remous, chaque année, avec le lobbying de chaque spécialité. L’ouverture de terrains de stage dans le privé paraît être une réponse aux demandes de formation dans certaines spécialités, dont les terrains de stage sont saturés dans le public.
La nouvelle donne de la FMC ?
La formation médicale continue (FMC) devrait être très profondément remaniée, surtout si le gouvernement retient les propositions du dernier rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur le sujet. La formation, qui resterait obligatoire, serait davantage tournée vers l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Le pilotage devrait être assuré par un seul Conseil national de FMC (CNFMC) qui remplacerait les trois existants pour les médecins libéraux, les hospitaliers et les salariés. Cette instance rassemblerait des représentants de l’Ordre national des médecins, de la Haute autorité de santé (HAS), de l’Union nationale des caisses d’Assurance-maladie (UNCAM), des enseignants, des patients… Le projet de loi HPST prévoit par ailleurs la simplification administrative et financière du système gestion de l’ensemble des sommes affectées à la formation professionnelle avec un seul organisme qui assurera le financement des actions agréées. Un décret en Conseil d’État déterminera les modalités d’application de la réforme de la FMC.
Les médecins sont désabusés par la tournure que prend le dossier. L’arlésienne de la FMC connaîtra-t-elle enfin une issue avec le projet de loi Bachelot ? La CSMF dénonce un « désolant gâchis » et redoute l’étatisation de la FMC qui « livrerait les médecins à la merci des caisses et de l’État ».
Contre l’alcoolisme, le tabagisme et l’obésité, davantage de prévention
Le texte de Roselyne Bachelot contient un mince volet consacré à la prévention mais ce chapitre devrait s’étoffer lors du débat parlementaire. De nombreux amendements ont été déposés en ce sens. Il est déjà programmé de renforcer l’interdiction de la vente des boissons alcooliques à des mineurs dans les débits de boissons et tous commerces ou lieux publics (stations essences). D’importantes amendes sont prévues - de 7 500 à 15 000 euros - pour les commerçants ne respectant pas cette disposition. Seront également interdites la vente, la distribution ou l’offre à titre gratuit des « cigarettes bonbons », « aromatisées dont la teneur en ingrédients de saveur sucrée dépasse des seuils fixés par décret ». La prévention de l’obésité, sur la base d’une mission présidée par Valérie Boyer (UMP), sera une préoccupation des parlementaires. De nombreux amendements pourraient ainsi pénaliser les publicités pour les produits gras et sucrés lors de la diffusion d’émissions télévisées pour les jeunes. Des mesures de prévention contre les maladies liées à l’amiante, au plomb, au radon et aux champs électromagnétiques sont évoquées. L’éducation thérapeutique des patients souffrant d’une affection de longue durée (ALD) est également très attendue par les associations de patients.
Les médecins ne vont évidemment pas s’opposer à des mesures qui vont dans le sens d’une amélioration de la santé publique. D’aucuns s’étonnent toutefois que ce volet prévention n’ait pas intégré la prochaine révision de la loi de santé publique.
Biologie : l’article 20 en sursis
• Les disposition du projet de loi :
Le gouvernement veut profiter de l’examen de la loi pour réformer l’organisation et le fonctionnement des laboratoires d’analyses médicales. Mais pour ne pas allonger les débats et éviter des polémiques qui risqueraient de durer, l’article 20 de la loi prévoit que cette réforme soit promulguée par ordonnance, ce qui éviterait tout débat parlementaire. Mais déjà plusieurs amendements déposés par les socialistes comme par des parlementaires UMP, demandent purement et simplement le retrait de cet article 20 du texte de la loi. Ce qu’a accepté de faire la commission des affaires sociales contre l’avis de la ministre de la Santé. Tout se jouera donc lors de l’examen du texte en séance plénière. Les députés suivront-ils l’avis de leur commission ou se conformeront-ils aux recommandations de la ministre ?
Les syndicats de biologistes libéraux, dans leur majorité, s’insurgent contre une réforme de la biologie sans débat parlementaire ; ils ont créé un intersyndicat pour s’opposer à ce texte et refusent également fermement l’ouverture totale du capital des sociétés exploitant les laboratoires à des capitaux extérieurs à la profession. Ces organisations se réjouissent de la décision de la commission des affaires sociales. Contrairement aux syndicats de biologistes hospitaliers qui craignent le report sine die d’une réforme de la biologie.
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