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Traitement chirurgical de la maladie de Crohn Auteur(s) : Gilles Manceau, Yves Panis PDF Diaporama Vidéo
Objectifs pédagogiques
Connaître les indications chirurgicales dans la maladie de Crohn
Connaître la place de la laparoscopie dans le traitement chirurgical de la maladie de Crohn
Préciser les modalités de la chirurgie en cas de colite aiguë grave – Connaître les différentes interventions possibles et leur place en cas de maladie de Crohn colorectale
Contrairement à la rectocolite hémorragique (RCH), la MC peut toucher n’importe quel segment du tube digestif, de la bouche à l’anus, avec une prédilection pour l’iléon terminal et la région iléocaecale. Sa prise en charge chirurgicale s’en trouve donc complètement différente et ne sera jamais « idéale », la guérison du patient étant par définition impossible.
Dans la MC, 3 phénotypes différents ont été décrits : les formes sténosantes, les formes perforantes (ou pénétrantes) et les formes inflammatoires (non sténosantes et non perforantes). En comparaison avec le côlon, l’atteinte de l’intestin grêle se complique plus de formes sténosantes et perforantes, la formation d’une fistule compliquant dans plus de 90%des cas une sténose.
Malgré l’amélioration du traitement médical et des stratégies thérapeutiques, la chirurgie reste fréquente car réalisée chez la majorité des patients dans la plupart des séries. Elle a beaucoup évolué au cours des 20 dernières années, notamment dans le type d’intervention réalisée et la voie d’abord utilisée avec le développement de la laparoscopie. Cet article ne traitera pas de la prise en charge chirurgicale des lésions ano-périnéales.
Importance de la chirurgie dans la maladie de Crohn
La chirurgie est une composante essentielle dans la prise en charge de la MC. En l’absence de complication postopératoire, elle permet une amélioration significative de la qualité de vie à 1 mois de l’intervention. On considère qu’environ 15 à 20 % des patients nécessiteront une chirurgie d’exérèse intestinale un an après le diagnostic et 50 % à 10 ans. Après cette première chirurgie, le taux de récidive clinique sur l’intestin restant nécessitant un nouveau geste d’exérèse se situe entre 25 % et 65 % à 10 ans. Cinq à 15 % des patients auront une troisième intervention, 12% une stomie définitive et 1,5 % présenteront au final un syndrome de grêle court avec la nécessité pour un certain nombre d’un recours à une nutrition parentérale à domicile au long cours.
Concernant l’évolution dans le temps du recours à la chirurgie, elle ne semble pas en diminution malgré une utilisation plus importante et plus précoce des traitements immunosuppresseurs à partir de la fin des années 1990. Une étude de cohorte de 1978 à 2003 a mis en évidence un taux stable d’environ 5 % de patients nécessitant une intervention chirurgicale par an 1. Cette constatation était identique concernant la survenue de complications sténosantes ou perforantes, le risque de stomie définitive et le taux de réintervention à 10 ans qui restait toujours d’environ 35 % entre les années 1950 et 1990. Jess et al. ont cependant montré pour les patients les plus récents de la cohorte danoise, traités depuis 2003-2004, un taux de résection intestinale dans l’année suivant le diagnostic de MC significativement inférieur par rapport aux cohortes antérieures, passant de 35 à 12 % (p < 0,001) 2. Des résultats similaires ont été rapportés par une étude de population ayant repris les données de 341 patients avec une MC diagnostiquée dans la région de Cardiff entre 1986 et 2003, et montrant que la probabilité de recourir à la chirurgie à 5 ans avait baissé de 59 % pour les patients diagnostiqués avec une MC entre 1986 et 1991 à 25% pour ceux diagnostiqués entre 1998 et 2003 (p = 0,001). En analyse multivariée, un usage de l’azathioprine durant la première année suivant le diagnostic était un facteur de risque indépendant de moindre recours à la chirurgie 3.
Principes de la chirurgie dans la maladie de Crohn
Chirurgie versus traitement médical ?
Dans la MC, l’objectif de la chirurgie est de permettre un contrôle satisfaisant des lésions tout en réalisant la résection intestinale la plus économique, en maintenant le plus longtemps possible le schéma corporel du patient (sans stomie) et une bonne qualité de vie. La chirurgie ne s’oppose nullement au traitement médical ; au contraire, toute chirurgie dans la MC (excepté en cas de forme compliquée révélant la maladie) est précédée d’un traitement médical, avec réévaluation et discussion de celui-ci en postopératoire pour la prévention des rechutes en fonction du risque de récidive de chaque patient. Mais il est important d’avoir à l’esprit que si, dans la grande majorité des cas, la chirurgie est certes seulement indiquée en cas d’échec des traitements médicaux, les progrès de ceux-ci, avec notamment l’avénement des anti-TNF (très efficaces dans les formes sévères de la maladie) et les traitements immunosuppresseurs (diminuant le risque de récidive après l’obtention d’une rémission) ne doivent pas faire retarder l’heure de la chirurgie. En d’autres termes, une « bonne » indication chirurgicale ne devrait pas être trop vite considérée comme un échec si elle améliore la qualité de vie du patient, et l’éloigne, au moins un certain temps, des hospitalisations répétées pour des poussées mal contrôlées par le traitement médical.
Les « mauvaises » indications
Mais bien sûr, à l’inverse, cette chirurgie doit être au maximum évitée ou retardée dans les situations où elle serait plus délétère que bénéfique. Ainsi, plus la chirurgie risque d’exposer le patient à des conséquences nutritionnelles (syndrome de grêle court après résection étendue), psychologiques (stomie définitive après amputation abdomino-périnéale) ou fonctionnelles (diarrhée, incontinence), moins elle doit être proposée au patient. Dans ces situations, elle ne sera qu’une solution de recours après échec de toutes les thérapeutiques médicales.
Les « bonnes » indications
Les indications chirurgicales vont donc être posées en cas d’échec, d’inefficacité ou de contre-indication au traitement médical. Elles sont évidentes en cas de sténose « non inflammatoire », résistante au traitement médical bien conduit, de longueur limitée, cicatricielle et symptomatique (avec syndrome de Koenig), ou de dysplasie, voire de cancer.
Dans les formes perforantes de la maladie, l’indication opératoire est elle aussi facilement et rapidement posée, plus du fait des conséquences de la fistule que de son existence ou de sa localisation (à l’exception de la fistule interne entre l’intestin grêle et la vessie en raison du risque de sepsis à point de départ urinaire). Ainsi, les situations suivantes requièrent une intervention : péritonite, abcès responsable d’un syndrome occlusif, masse abdominale douloureuse en cas d’abcès profond, fistule entéro-cutanée à haut débit, fistules iléo-iléales ou iléo-coliques symptomatiques avec diarrhée et/ou malabsorption du fait de la création d’un « by-pass » anatomique.
D’autres situations sont plus difficiles à évaluer et ne justifient d’une chirurgie qu’en cas d’échec du traitement médical intensif : récidive après une première résection, sténoses multiples du grêle, MC colorectale avec atteinte ano-périnéale.
Enfin, il n’existe pas d’indication de chirurgie « préventive » de la maladie, excepté en cas de d&eac