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Sant� et maladie, le pathologique.
Samedi 10 mai 2008 // Sant�
Il ne faut pas s’étonner de l’illusion commune selon laquelle la santé, l’état normal, serait un état définissable et descriptible à partir duquel on pourrait considérer la maladie comme une déviation. Cette confusion s’explique par les circonstances historiques.
Au sein du milieu dit naturel, dans les collectivités primitives où s’est constituée la médecine, la notion de normal s’est confondue avec l’état antérieur euphorique du sujet qui venait de tomber malade. Comme ces collectivités sont presque uniquement composées de sujets jeunes et que les seules maladies reconnues sont des accidents aigus (grand épisode fébrile, maladie infectieuse ou parasitaire, traumatismes), la différence était évidente entre l’individu qui vaquait normalement à ses occupations et le grand fébricitant ou le sujet immobilisé par une fracture. Pour l’individu qui est passé brusquement de l’état d’euphorie à un état de malaise grave, normal et pathologique sont des notions pleine de sens. Pour les « médecins » de ces temps anciens, il était parfaitement sensé de décrire, d’une part, les différentes maladies, c’est-à-dire l’état des gens blessés ou fiévreux, et, d’autre part, l’état des individus qui ne ressentent aucun malaise ; autrement dit, il semblait logique de faire une description de l’homme normal et une description des maladies. Le normal ainsi défini a une expression statistique : à un instant donné, le nombre des gens qui ont une maladie infectieuse évidente ou une séquelle de fracture est moins élevé que le nombre des gens qui vaquent normalement à leurs occupations.
Cette notion n’est plus soutenable aujourd’hui, où l’on appelle « maladie » des altérations (telle que la carie dentaire), qui sont infiniment plus fréquentes que l’état de santé au sens le plus strict.
Par ailleurs, si l’on examine systématiquement une population, on y découvre des tuberculeux, des hypertendus latents. Ces sujets étaient considérés comme bien portants, jusqu’au moment où ils étaient victimes d’une évolution rapide. Certaines maladies touchent peu la longévité ; ainsi, les anomalies de la réfraction ou encore le diabète sous contrôle thérapeutique. Quelle place faut-il leur accorder dans les statistiques ?
La guérison.
Un individu guéri est un individu qui a cessé d’être malade. Il s’agit ici d’obtenir un résultat pratique : recueillir l’approbation à la fois du médecin, du malade et de son milieu social. On imagine assez que la guérison n’a pas le même sens pour chacun des trois. Le médecin a tendance à tenir pour guérir tout sujet chez lequel il ne constate plus les signes à propos desquels il a été appelé à intervenir. Mais il dit « guérison » quelquefois trop tard, d’autres fois trop tôt pour le malade et son entourage (dont les points de vue peuvent différer). Le diagnostic de guérison semble considéré comme trop précoce lorsque le sujet ne se sent pas capable de reprendre une vie normale, alors que le médecin ne se sent plus utile, et trop tardif lorsque le médecin refuse d’accepter l’opinion du malade qui se croit guéri. Dans le second cas, on a aujourd’hui tendance à donner raison au médecin ; de même qu’on trouve parfois des signes objectifs de maladie grave et évolutive chez un sujet qui ne ressent rien, de même il est fréquent, surtout grâce aux thérapeutiques actuelles, que les malades se sentent améliorés bien avant que leurs lésions aient cessé d’être actives. Dans le premier cas, on peut estimer que le malade a raison : la guérison n’est obtenue qu’avec le retour à la vie sociale, aussi normale que possible, et la thérapeutique doit comprendre notamment la réadaptation à l’effort, à la vie familiale et professionnelle, préparée dès le début du traitement dont elle constitue une dimension capitale. En somme, guérison sociale et guérison biologique se recouvrent de moins en moins. On tend de plus en plus à autoriser une vie normale, sous couvert d’une thérapeutique adaptée (par exemple médicamenteuse) à un certain nombre de malades encore évolutifs : ceux-ci seront ainsi guéris socialement avant de l’être biologiquement et, parfois même, bien qu’ils soient biologiquement incurables.
La guérison présente des types très divers. Le premier type est : une grippe, une angine aiguë disparaissent sans laisser de séquelle, dans la plupart des cas. Le second type est la cicatrice ; elle peut être bénéfique : la rougeole guérie laisse derrière elle une « cicatrice » humorale, une immunité solide ; elle peut aussi être indifférente, comme la cicatrice déprimée d’un furoncle ou d’une plaie contuse. Par malheur, cette cicatrice peut laisser un trouble fonctionnel. Ce trouble peut être d’emblée fixé (l’amputation d’un membre, par exemple). D’autres fois, il est évolutif, progressif ; ainsi, certaines maladies comme la syphilis nerveuse ne se font pas remarquer lors de leur période évolutive : les cellules sont détruites sans qu’on perçoive de symptômes anormaux, et c’est seulement la dégénérescence consécutive de faisceaux nerveux qui est à l’origine de troubles fonctionnels. Dans ce cas, le diagnostic n’est fait qu’après la bataille, devant des troubles qui sont, au fond, cicatriciels. De même, l’atteinte des artères ne se démasque qu’une fois le vaisseau obstrué et la zone qu’il irrigue (infarctus du myocarde, ramollissement cérébral, gangrène de jambe). La guérison laisse parfois une cicatrice elle-même évolutive : ainsi les cicatrices de brûlures et, surtout, les cicatrices de radiodermite ont tendance, au bout d’un certain nombre d’années, à se cancériser.
La normalité physiologique.
Aux âges où maladies et infirmités sont exceptionnelles, on peut mesurer les constantes biologiques des individus apparemment bien portants et en tirer une description dite physiologique de l’homme « normal ». Encore faut-il n’accepter qu’avec prudence la signification de cette description. Le fait que l’espérance de vie ait triplé entre la fin du XIXe et celle du XXe siècle dans le monde occidental, ou que la taille moyenne des individus y ait augmenté de plusieurs centimètres au cours de la même période, met en évidence les variations écologiques de l’homme « normal », variations dont on ignore encore l’amplitude réelle.
On analysera à titre d’exemple la notion de poids normal. Ce qui a d’abord frappé les esprits est l’amaigrissement, considéré comme signe de mauvaise santé, car on confondait amaigrissement et maigreur. Or, si la maigreur peut être constitutionnelle, morphologique, l’amaigrissement est toujours dû à une cause précise. Il a fallu la disparition des famines et l’allongement de la durée de la vie humaine pour que se pose, en Occident, le problème des gens trop gros. On s’est rendu compte que ces individus étaient essoufflés, qu’ils devenaient souvent diabétiques, qu’ils étaient de très mauvais « cas » opératoires ; et, peu à peu, on a acquis l’impression que l’obésité était aussi une maladie. Cette impression n’est devenue notion scientifique que plus récemment. Les statistiques de mortalité des compagnies d’assurances sur la vie ont, en effet, montré que la survie des sujets d’un certain poids était, à âge égal, moindre que celle des sujets de poids inférieur. Ces constatations firent apparaître une donnée inattendue. Par la pesée systématique d’individus apparemment bien portants, on s’était fait une idée approximative du poids « normal » et on a d’abord étudié le surcroît de mortalité des individus qui étaient au-dessus de ce poids « théorique ». Puis, sans idée préconçue, on a comparé la mortalité en fonction du poids ; on s’est alors aperçu qu’il n’y avait pas de limite inférieure du poids normal, car, parmi les poids réels des personnes acceptées par l’assurance (ce qui exclut les malades évidents, les amaigris), il n’y avait pas un poids au-dessous duquel le risque de mortalité augmentait de nouveau.
Le champ de la médecine.
S’il faut prendre acte du caractère idéal de la norme comme du caractère relatif de la santé et comprendre qu’elles sont la réponse de la médecine à une commande toujours variable des individus, cela n’est pas sans poser des problèmes sur la frontière du normal et du pathologique.
Certaines catégories sociales en marge - asociaux, délinquants, toxicomanes, etc. - flottent, au hasard des civilisations, des pays, des moments et des idées particulières de tel et tel magistrat, entre la prison et l’hôpital psychiatrique. Parmi ces individus, quels sont ceux que doit prendre en charge la médecine ? L’opinion suivante peut sembler séduisante : « Prenons ceux-là et ceux-là seuls que nous pouvons actuellement soigner » ; mais Pinel en déliant les aliénés a précédé la thérapeutique active des malades mentaux de plus d’un siècle. Pourtant il faut toujours essayer de clairement comprendre et de faire comprendre les limites exactes de ce que peut apporter la technique médicale et de ce que peut espérer la recherche. De plus, toute activité médicale posant un problème moral, elle impose au médecin de n’accepter cette charge que si son indépendance morale et technique est assurée. Car le médecin redeviendrait l’esclave antique s’il devenait un exécutant et non un agent libre et responsable. Ce ne serait un progrès ni pour la médecine en tant que science, ni pour la sécurité médicale de l’homme de la rue, ni pour la structure des sociétés.
Les critères symptomatiques.
À l’origine de la classification scientifique des maladies, il y a des maladies si semblables à elles-mêmes qu’elles se sont imposées comme des formes, des Gestalten. Cela est particulièrement vrai pour les affections épidémiques frappant simultanément toute une population. C’est aussi le cas de toute la pathologie visible, les lésions de la peau, les lésions traumatiques, les cancers superficiels, à partir du moment où l’on en voit plusieurs à la suite. Joinville faisait le diagnostic de scorbuts, les médecins grecs celui de cancers du sein. Malheureusement, à ces bonnes formes, nos ancêtres ajoutèrent des groupements symptomatiques discutables qui aboutirent à l’échec de cette première classification. On peut, à titre d’exemple, en analyser certains. Le terme « hydropisie » a été employé, semble-t-il, pour désigner des malades porteurs de gros œdèmes et d’ascite ; mais un tel tableau clinique est observé lors de cirrhoses du foie, de tumeurs ovariennes, d’insuffisances cardiaques et de néphrites laissées à un régime contenant trop de sel, probablement de quelques péritonites tuberculeuses ; parmi ces malades, il y a des sujets jeunes et des sujets vieux, des individus destinés à survivre et d’autres qui mourront prochainement ; les uns peuvent être rendus mieux portants par des thérapeutiques qui sont inefficaces pour d’autres. La péripneumonie, terme qu’on lit encore dans Laennec, paraît avoir désigné tous les points de côté possibles ; sous cette étiquette, il devait y avoir des maladies pulmonaires et des douleurs d’origine vertébrale ou abdominale, des pneumopathies aiguës, des tuberculoses, des abcès du poumon ; on ne pouvait pas faire une synthèse correcte de faits aussi disparates, et cela entraîna les médecins d’autrefois à commettre une erreur de méthode dont on n’est pas encore débarrassé : ils essayèrent de sortir de l’impasse, non par une analyse plus approfondie des faits, mais en inventant des systèmes explicatifs, au nom de théories qu’on peut rétrospectivement appeler physiopathologiques ; on doit toutefois préciser tout de suite que cette physiologie prématurée était purement verbale.
Les critères anatomo-pathologiques.
Pour progresser, il fallait introduire de nouveaux critères de classification : ils furent apportés par l’anatomie pathologique, qui permit à la médecine de sortir du verbiage. Le traité de Morgagni sur le siège des maladies (1761) est le point de départ d’un procédé encore utilisé : classer les faits d’après les lésions anatomiques constatées. Une classification anatomo-pathologique ouvre deux voies, soit selon l’organe touché (maladies du foie, du cœur, du poumon), soit et selon le type de lésion constatée : lésions prolifératives ou tumeurs (tumeurs bénign