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Peut-on traiter le syndrome de déficit d'attention autrement qu'avec du Ritalin® ?
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Voir le document Le trouble de déficit de l'attention
Le syndrome de déficit d'attention et d'hyperactivité regroupe une série de symptômes dont les frontières sont assez floues et qu'on définit comme un comportement chronique d'inattention, d'hyperactivité et d'impulsivité. On n'en a identifié aucune cause précise mais il existe de nombreux facteurs de risque. Et une approche globale tenant compte des multiples facteurs possibles pourrait bien offrir une alternative à la prescription automatique de Ritalin®.par Christian Lamontagne Le syndrome de déficit d'attention et d'hyperactivité (SDA/H) est le problème de comportement le plus souvent diagnostiqué chez les enfants et l'usage du Ritalin® pour contrôler les jeunes qui en souffrent commence à soulever un important débat. Est-ce une bonne chose de donner à des enfants, pendant des années, un médicament qui a sur le système nerveux central un effet très proche de celui de la cocaïne, qui entraîne plusieurs effets secondaires importants et dont le potentiel de mener à des abus est très réel ? Une enquête récente (automne 2000) au Massachussets a révélé que 13 % des jeunes du secondaire ont déjà utilisé du Ritalin® sans ordonnance. D'autres ont pris l'habitude de le réduire en poudre et de l'inhaler comme de la cocaïne pour en accentuer l'effet. La littérature médicale sur le SDA/H est très volumineuse : depuis 1966, il y a eu plus de 4 000 articles publiés dans des revues scientifiques. Malgré toutes ces recherches, le diagnostic, l'origine et le traitement du SDA portent de plus en plus à controverse. Le syndrome de déficit d'attention et d'hyperactivité regroupe une série de symptômes dont les frontières sont assez floues et qu'on définit comme un comportement chronique d'inattention, d'hyperactivité et d'impulsivité. Ces symptômes apparaissent à l'enfance et persistent parfois à l'âge adulte. Comme il n'y a pas de tests objectifs définissant l'inattention et l'hyperactivité, le diagnostic est totalement empirique et repose sur l'observation du clinicien. Et le diagnostic est de plus en plus souvent accolé à d'autres symptômes comme l'agitation, l'incapacité de se concentrer, les sautes d'humeur, les crises de colère, la difficulté de compléter un travail, la désorganisation, la difficulté de supporter le stress et l'impulsivité. Or, même si on ne connaît ni la cause ni l'origine du SDA/H, on emploie des médicaments puissants pour le contrôler tout en négligeant des alternatives sécuritaires et efficaces. Selon un article récemment publié dans une revue scientifique, il est possible de traiter le syndrome de déficit d'attention autrement qu'en prescrivant du Ritalin®. Un peu d'histoireL'histoire du syndrome de déficit d'attention est fort intéressante. Une des premières descriptions d'un comportement ressemblant au SDA remonte à 1902. Un médecin du nom de Still décrivit dans The Lancet, qui était déjà à l'époque une des principales revues médicales, le cas de 43 enfants manifestant un comportement agressif, rebelle, inattentif et très émotif. Il expliquait ce comportement par « une capacité de jugement insuffisamment développée ». Entre 1940 et 1960, on expliquait les symptômes du SDA/H (qui n'en avait pas encore le nom) par un dysfonctionnement mineur du cerveau et l'origine de ce dysfonctionnement par des blessures à la tête, des infections ou des dommages causés par des toxiques quelconques. Au cours des années 60, les mêmes symptômes devinrent de l'« hyperactivité » ou une « faible capacité de se contrôler ». On abandonnait donc l'hypothèse d'une lésion organique. Au cours des années 1970-80, on se mit à insister sur les symptômes d'hyperactivité et en 1980, la troisième édition de la bible de l'Association des psychiatres américains le Diagnotic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) se mit à parler de « réaction hyperkinétique de l'enfance », terme qui évolua successivement en « syndrome hyperkinétique », « syndrome d'hyperactivité de l'enfance » puis « trouble de déficit d'attention », avec ou sans hyperactivité. En 1994, la quatrième édition du DSM nommait le SDA « trouble de déficit d'attention et d'hyperactivité », et identifiait les trois variantes reconnues actuellement, c'est-à-dire le trouble de déficit d'attention sans hyperactivité, le trouble d'hyperactivité sans déficit d'attention et la variante la plus courante, le trouble de déficit d'attention avec hyperactivité. Le problème est aujourd'hui reconnu à travers le monde et affecterait entre 1,7 et 10 % des enfants de pays comme le Canada, les États-Unis, les Pays-Bas, l'Allemagne, le Royaume-Uni et la Norvège, avec des pointes atteignant 10 à 15 % dans certaines villes américaines. Il affecte trois fois plus les garçons que les filles. Le diagnostic et le traitement médical du SDA/HSelon le DSM-IV, le diagnostic du SDA/H repose sur cinq critères : un problème permanent d'inattention ou d'hyperactivité depuis au moins six mois, l'apparition de ce problème avant l'âge de sept ans, sa manifestation autant à l'école qu'à la maison, et son effet négatif sur le comportement académique, social et occupationnel. Le cinquième critère est d'exclure la possibilité que le problème découle d'une autre maladie. Entre 30 et 40 % des enfants diagnostiqués avec le SDA/H ont des problèmes d'apprentissage même s'ils ne souffrent d'aucun retard intellectuel. Certains autres problèmes sont également assez courants : le syndrome de La Tourette (tic moteur), de l'anxiété, un état dépressif et une difficulté à contrôler sa colère. Selon une étude publiée en 1998, la moitié des enfants diagnostiqués SDA/H souffraient également d'anxiété, de dépression et de problèmes comportementaux. En théorie, la gestion recommandée pour un problème de SDA/H nécessite une approche globale comprenant l'éducation de l'enfant et de sa famille, du counselling, une thérapie comportementale, un encadrement scolaire particulier et une médication. Évidemment, tout ceci exige une bonne coordination entre la famille, les éducateurs et le thérapeute, mais en pratique l'usage d'une médication est bien souvent le seul « traitement » appliqué. Il revient alors à la famille de compléter la stratégie thérapeutique par divers moyens qui ont fait leurs preuves, comme l'identification des allergies, un contrôle de l'alimentation et une supplémentation alimentaire. L'utilisation de médicaments stimulant le système nerveux central comme la dextroamphétamine (Dexedrine®) ou le méthylphénidate (Ritalin®) entraîne une amélioration du comportement chez environ 70 % des enfants traités, même si le bénéfice observé cesse parfois au bout de deux ans. Les effets secondaires les plus courants sont une perte d'appétit et de l'insomnie, qui peuvent parfois disparaître en diminuant la médication ou en modifiant le moment de sa prise. D'autres effets secondaires, plus rares mais plus graves (comme une psychose, des hallucinations, des manies, une exacerbation de la schizophrénie ou de l'autisme) ont été rapportés. Les autres problèmes souvent concomittants au SDA/H (dépression, syndrome de La Tourette, anxiété, maladie bi-polaire, etc.) peuvent aussi être faire l'objet d'une médication, mais l'approche pharmacologique, avec son cortège d'effets secondaires, pose des défis importants même au praticien le plus expérimenté. À la recherche des causes du SDA/HToutes sortes de recherches ont montré que des facteurs génétiques et neurobiologiques, couplés à des stress environnementaux augmentent le risque qu'un enfant développe un SDA/H. Par contre, il semble hors de question de pouvoir réduire le SDA/H à un gène fautif, d'autant plus qu'il est quasiment impossible de séparer ce qui relève de la génétique et ce qui relève de l'environnement (la famille), à l'intérieur d'une cellule familiale. Mais il existe également d'autres pistes intéressantes car plusieurs des symptômes du SDA/H ressemblent beaucoup à ceux qu'on retrouve dans d'autres problèmes comme une sensibilité aux additifs alimentaires, des allergies alimentaires, des déficiences et déséquilibres en nutriments, l'intoxication par les métaux lourds et une charge de polluants toxiques. Certaines recherches mettent également en cause un fonctionnement anormal de la thyroïde. La piste alimentaireAu milieu des années 1970, plusieurs recherches ont lié les additifs alimentaires (colorants, agents de conservation et saveurs artificielles) et les salicylates naturellement présents dans certains aliments au syndrome de déficit d'attention. Selon un des pionniers de cette hypothèse, B. F. Feingold, jusqu'à 50 % des enfants souffrant de SDA/H étaient sensibles à ces additifs. Tout récemment, une revue1 de 23 études en double aveugle, a conclu que 8 études sur 9 montraient une détérioration ou une amélioration du SDA/H selon que l'on ajoutait ou retirait les additifs alimentaires de la nourriture. Dix des quatorze autres études (sur des sujets souffrant de SDA/H et d'autres problèmes comme de l'asthme, des allergies, etc.) ont également montré un phénomène similaire d'amélioration ou de détérioration. Selon D. Schardt, l'auteur de cette revue, on devrait systématiquement essayer de modifier le régime alimentaire des enfants avant de leur prescrire une médication. Deux autres études en double aveugle ont montré qu'environ 75 % des enfants souffrant de SDA/H voyaient leurs symptômes s'améliorer lorsqu'on les soumettait à un régime visant à éliminer de possibles allergies alimentaires. Des résultats similaires ont été obtenus concernant le sucre raffiné. Les polluants, la thyroïde et le cerveauDiverses études ont étudié le rôle des métaux lourds et des polluants en relation avec le SDA/H. On a découvert une association entre les niveaux de plomb dans le plasma sanguin et la probabilité d'être diagnostiqué avec le SDA/H, de même qu'un effet synergique entre le plomb, le cadmium et l'aluminium. Dans un groupe d'enfants dont les niveaux de plomb étaient particulièrement élevés, une thérapie de chélation destinée à diminuer ces niveaux a entraîné une amélioration notable de l'hyperactivité, de l'impulsivité, et des problèmes de comportement et d'apprentissage. Une autre hypothèse met en cause un possible dysfonctionnement de la glande thyroïde. Les hormones thyroïdiennes sont impliquées dans la régulation des substances qui modulent l'influx nerveux dans le cerveau et ces mêmes substances (dopamine, sérotonine et noradrénaline) sont aussi influencées par le Ritalin®. Diverses études laissent croire qu'une légère hypothyroïdie de la mère, durant sa grossesse, peut affecter l'intelligence de l'enfant à naître. On a également observé que de 45 à 60 % des enfants souffrant du syndrome de « résistance générale à l'hormone thyroïdienne » présentaient un problème de SDA/H. Ce syndrome affecterait 5,6 % des enfants diagnostiqués avec le SDA/H comparativement à moins de 1 % des autres enfants. On a identifié pas moins de 77 substances chimiques pouvant causer des dommages à la thyroïde, dont les BPC, les dioxines, les furanes, les phénols et plusieurs autres dont on observe couramment la présence dans le lait maternel. Finalement, les recherches neurobiologiques arrivent de plus en plus au consensus que les zones corticales associées aux fonctions motrices et à l'attention sont affectées dans les cas de SDA/H. Or, ces zones sont très dépendantes de la dopamine. Il n'est donc pas surprenant qu'on retrouve très souvent un hypofonctionnement des circuits de la dopamine chez les personnes souffrant du syndrome de déficit d'attention. Déficiences de vitamines et de nutrimentsIl serait un peu fastidieux d'énumérer les résultats de recherches faites sur les supplémentations de vitamines et minéraux, seuls ou en combinaison. Qu'il suffise de dire qu'on a observé des résultats significatifs lorsque les analyses sanguines montraient que les niveaux de ces substances étaient anormalement bas dans le sang des enfants. On a utilisé des multivitamines, des vitamines du complexe B, de la pyridoxine (vitamine B6), des suppléments de fer, de magnésium, des acides gras oméga-3 et oméga-6, de la phosphatidylsérine (un phospholipide cérébral) ainsi que d'autres nutriments (phénylalanine, tyrosine, tryptophane et isoleucine). Une recherche préliminaire à être publiée sous peu2 laisse penser que la phosphatidylsérine (PS) recèle un potentiel très intéressant. Cette substance naturellement présente dans le cerveau joue un rôle clé dans de nombreuses fonctions cérébrales car elle est un des principaux constituants des synapses qui permettent aux cellules cérébrales de communiquer entre elles. Pris sous forme de supplément alimentaire, la PS stimule les fonctions liées à la transmission de la dopamine. Dans l'étude dont il est question ici, on a donné de 200 à 300 mg de PS par jour, à 21 sujets, âgés de 4 à 19 ans, qui se sont présentés successivement au bureau du médecin. Dans certains cas, le traitement s'est étendu sur quatre mois et 90 % des sujets traités ont présenté une amélioration notable, particulièrement en ce qui concerne l'attention et l'apprentissage. Le traitement a cependant été moins efficace pour les enfants qui avaient une attitude d'opposition. Certains thérapeutes de médecine intégrée croient que des problèmes de fonctionnement intestinal peuvent parfois jouer un rôle dans le SDA/H. L'observation d'un groupe d'enfants à qui on avait prescrit des oligosaccharides (servent de substrat aux bactéries probiotiques intestinales) durant six semaines a montré une diminution des symptômes du SDA/H. Un modèle d'approche intégrée du SDA/HSelon Parris M. Kidd, PhD, nd, une approche intégrée du syndrome de déficit d'attention permet d'obtenir un taux de succès de près de 100 % si elle est adaptée de manière individuelle à l'enfant. Cette approche ne suppose pas a priori l'abandon de la médication, car l'emploi de suppléments ou la modification de l'alimentation est très compatible avec l'emploi simultané de médicaments. En premier lieu, on recommande d'éliminer les additifs alimentaires, les aliments reconnus pour entraîner des réactions de type allergique (maïs, lait, oeufs, oranges, chocolat, soya, blé) et le sucre. Sauf exception, cette première mesure entraîne une certaine amélioration des symptômes. En second lieu, on devrait déterminer si l'enfant souffre d'allergies alimentaires et s'il manque de certains nutriments et vitamines. On devrait également mesurer sa charge de toxiques chimiques et en diminuer le niveau au besoin. Une contamination par le plomb est parfois clairement identifiable dans certains cas de SDA/H. Le rétablissement des niveaux normaux de nutriments devrait être considéré comme une mesure précédant l'usage de médicaments. Il y a une raison évidente à cela : les nutriments (vitamines, minéraux, acides gras essentiels, phospholipides) ont un potentiel d'action très large, capable de couvrir le mélange de problèmes comportementaux et cognitifs qu'on retrouve dans le SDA/H, sans entraîner d'effets secondaires marqués. Les médicaments, pour leur part, ont une action beaucoup plus précise et limitée qui exige, en contrepartie, un diagnostic très précis. Un médecin ayant obtenu beaucoup de succès dans le traitement intégré du SDA/H, le Dr Charles Gant, MD, PhD, prescrit un traitement d'antibiotiques à environ 50 % des enfants, pour éliminer les bactéries pathogènes du tractus intestinal. En effet, de nombreux enfants présentant des problèmes cognitifs ou comportements ont une flore intestinale débalancée3, souvent suite à l'abus d'antibiotiques dans le traitement des otites. Une étude a d'ailleurs montré que le fait d'avoir eu plusieurs otites durant la petite enfance est un facteur de risque du SDA/H4. Si au bout de trois à six mois, aucune amélioration suffisante du SDA/H n'a été observée, la médication peut alors être envisagée. Il est également possible d'envisager des traitements en acupuncture, en homéopathie et en ostéopathie. Les trois approches sont susceptibles d'obtenir un effet global sur le problème et peuvent à tout le moins permettre de réduire la médication. RéférencesNote : les liens hypertextes menant vers d'autres sites ne sont pas mis à jour de façon continue. Il est possible qu'un lien devienne introuvable. Veuillez alors utiliser les outils de recherche pour retrouver l'information désirée. NotesCet article est très largement inspiré de la recherche de Parris M. KIDD, Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) in Children: Rationale for Its Integrative Management, Altern Med Rev. 2000 Oct;5(5):402-28. 1. SCHARDT D. Diet and behavior in children, Nutrition action Healthletter 2000;27:10-11. Washington, DC: Center for Science in the Public Interest.
2. RYSER CA, KIDD PM. Benefits of PS (phosphatidylserine) against attention deficit in a preliminary study. Lancet (Letter, in preparation).
3. Landgren M, Kjellman B, Gillberg C. Attention deficit disorder with developmental coordination disorders.Arch Dis Child. 1998 Sep;79(3):207-12.
4. Hagerman RJ, Falkenstein AR. An association between recurrent otitis media in infancy and later hyperactivity. Clin Pediatr (Phila). 1987 May;26(5):253-7. Tweeter
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