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Prise en charge des déficits secondaires de l’immunité en hématologie adulte
Médecine thérapeutique. Volume 13, Numéro 3, 197-203, Mai-Juin 2007, Mise au point
DOI : 10.1684/met.2007.0084
Résumé Auteur(s) : Serge Bologna , Service d’hématologie et médecine interne, CHU Nancy-Brabois, Rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy Cedex.
Résumé : L’immunodépression est un problème quotidien pour l’hématologue. Celui-ci est d’autant plus complexe que le déficit lié à l’hémopathie s’associe à celui lié aux thérapeutiques. Les progrès récents en hématologie ont permis de considérablement augmenter l’espérance de vie des patients, même très âgés, mais au prix de complications infectieuses répétées, qui peuvent mettre en jeux le pronostic vital. Les nouvelles techniques de « réanimation hématologique » telles que l’utilisation de facteurs de croissance hématopoïétiques (G-CSF), les perfusions d’immunoglobulines polyvalentes, l’utilisation précoce des antibiotiques permettent de réduire significativement le risque infectieux et la gravité des infections. Nous avons, dans un premier temps, repris les principaux facteurs de risque spécifiques à l’hématologie (neutropénie, lymphopénie B et T, hypogammaglobulinémie), leurs causes principales et leurs conséquences propres. Puis nous avons passé en revue les grandes lignes du traitement préventif en insistant sur les indications et les modalités : utilisation des facteurs de croissance, antibiothérapie, perfusions d’immunoglobulines polyvalentes, vaccination, isolement protecteur.
Mots-clés : neutropénie, hypogammaglobulinémie, G-CSF, immunoglobulines polyvalentes
Auteur(s) : Serge
Service d’hématologie et médecine interne, CHU Nancy-Brabois,
Rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy Cedex
D’énormes progrès ont été faits ces deux dernières décennies dans
le pronostic des hémopathies malignes, mais au prix de traitements
de plus en plus lourds, de plus en plus toxiques et de plus en plus
immunosuppresseurs tels que :
– les intensifications thérapeutiques avec autogreffe de
cellules souches hématopoïétiques ;
– les allogreffes géno- ou phéno-identiques à
conditionnement myéloablatif ou atténué ;
– les nouvelles drogues de chimiothérapie (analogues des
purines) ;
– les immunothérapies par anticorps monoclonaux
(anticorps anti-CD20, anti-CD 52) ;
– la radio-immunothérapie (anticorps anti-CD 20 couplé à
l’ytrium 90, par exemple : Zévalin® pour les LMNH
folliculaires) ;
– l’immunothérapie couplée à la chimiothérapie
(anticorps anti-CD 33 sur lequel est fixée à une anthracycline, par
exemple Mylotarg® pour les leucémies aiguës
myéloïdes).
Les déficits secondaires de l’immunité sont donc très fréquents
chez l’adulte et sont :
– soit liés directement à l’hémopathie
sous-jacente : neutropénie vraie ou relative et déficit de la
fonction phagocytaire ; déficit de l’immunité humorale et
hypogammaglobulinémie ; déficit quantitatif et/ou qualitatif
de l’immunité cellulaire (lymphopénie B et/ou T) ;
– soit liés à son traitement :
chimiothérapie ; corticothérapie ; immunothérapie ;
radiothérapie ; associations diverses de ces différents
traitements ;
– soit liés au terrain : âge avancé ;
comorbidités associées et terrain (diabète, splénectomie…).
Les patients porteurs de ces déficits secondaires sont très
particuliers car :
– ils présentent des déficits combinés de l’immunité
humorale et cellulaire à des degrés divers ;
– les signes cliniques d’infection sont pauvres et
atypiques et le diagnostic d’infection est difficile ;
– ils doivent être pris en charge en urgence tant sur le
plan diagnostique que thérapeutique en raison de la fragilité
spécifique du patient et de la rapidité d’évolution des
infections.
Neutropénie
Il s’agit d’un déficit qualitatif et/ou quantitatif de production
et de fonction des polynucléaires neutrophiles (PNN).
La neutropénie est définie par des PNN inférieurs à 1 g/L,
l’agranulocytose par un chiffre < 0,5 g/L.
Le déficit est plutôt quantitatif lorsque l’hémopathie est
responsable d’un envahissement médullaire (lymphomes par exemple).
En revanche, il est à la fois qualitatif et quantitatif dans les
leucémies aiguës et les myélodysplasies, en raison du défaut de
production médullaire d’une part et de la production de PNN non ou
anormalement fonctionnels d’autre part.
Il en résulte un déficit des fonctions des PNN (phagocytose
essentiellement) et un risque majeur d’infections bactériennes et
fongiques.
Après traitement, sa durée et sa profondeur sont éminemment
variables en fonction de la toxicité hématologique des drogues de
chimiothérapie utilisées seules ou en association, de quelques
jours à plusieurs semaines.
Le risque infectieux est principalement bactérien les 7 à 10
premiers jours (Cocci gram positifs et bacilles gram négatifs),
puis fongique au-delà (Candida et Aspergillus).
Déficit de l’immunité humorale
Un déficit de l’immunité humorale est défini par l’absence de
réponse anticorps à une stimulation antigénique et/ou une
diminution d’une ou plusieurs classes d’immunoglobulines. Il se
manifeste par une diminution quantitative des gammaglobulines à
l’électrophorèse des protéines sériques confirmées par une
diminution d’une ou plusieurs classes d’immunoglobulines
physiologiques (Immunoglobulines G, A et M) au dosage pondéral.
Le mécanisme de ce déficit est variable en fonction de
l’hémopathie sous-jacente. Dans le myélome multiple par exemple, il
est lié à un blocage de maturation des lymphocytes B, la présence
de lymphocytes B suppresseurs, à une coopération anormale entre
lymphocytes B et T, à un effet inhibiteur des immunoglobulines
monoclonales sur la synthèse des immunoglobulines polyclonales, à
un rôle inhibiteur de certaines cytokines telles que Interleukine
Le déficit est également lié aux thérapeutiques, notamment
l’immunothérapie par rituximab (raison pour laquelle ce médicament
est utilisé comme « immunomodulateur » dans certaines
pathologies). En effet, cette drogue est responsable d’une
importante et très rapide déplétion lymphocytaire B, dès les 48
premières heures après l’injection. La récupération est assez
lente, de 6 mois à 1 an après la fin du traitement.
Malgré l’augmentation exponentielle des prescriptions de rituximab
dans les hémopathies lymphoïdes B, très peu de données sont
disponibles sur la survenue d’infections au décours du traitement.
Il semblerait que le risque ne soit pas augmenté de façon
significative [1].
Par exemple, la réponse vaccinale a été étudiée vis-à-vis
d’antigènes nouveaux (hépatite A) et connus (polio et tétanos)
avant et après traitement. La réponse aux antigènes connus est
correcte avant traitement, nettement diminuée après. L’hypothèse
principale est la diminution des lymphocytes B mémoire liée au
traitement. Il n’y a pas de réponse immune ni avant ni après
traitement vis-à-vis d’antigènes nouveaux. Il est difficile de
savoir quel est le rôle de l’hémopathie active sous-jacente dans
cette situation [2].
Un déficit sévère de l’immunité humorale augmente de façon
considérable le risque d’infections graves chez les patients, tout
particulièrement aux infections à germes encapsulés (Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis, Hæmophilus influenzae), mais
également à certains virus (VZV, HSV).
Le risque infectieux est d’autant plus important que le déficit
est profond et prolongé. Le déficit est parfois présent dès le
diagnostic, s’aggrave avec l’évolution de l’hémopathie et est
parfois accentué (au moins temporairement) par le traitement. Il
persiste très longtemps dans certains cas (myélome multiple, LLC),
mais récupère parfois complètement après thérapeutique, notamment
après obtention d’une rémission complète après intensification
thérapeutique dans le myélome multiple par exemple. [3]
Il se manifeste le plus souvent par des infections récidivantes
ORL et bronchopulmonaires.
Déficit de l’immunité cellulaire
Le déficit touche également l’immunité cellulaire avec notamment
une lymphopénie B et/ou T :
– soit relative liée directement à l’hémopathie
(lymphome T par exemple) ;
– soit vraie liée aux thérapeutiques (lymphopénie
T post-traitement par analogue des purines par exemple).
Le risque infectieux est différent puisqu’il repose plus sur la
survenue d’infections à germes opportunistes (pneumocystoses
pulmonaires, toxoplasmose, infections à cytomégalovirus).
La prise en charge de ce risque infectieux dans les déficits
immunitaires secondaires associe :
– La prophylaxie :
– la prévention par la vaccination systématique et/ou
l’antibiothérapie prophylactique ;
– l’utilisation de facteurs de croissance hématopoïétiques
(G-CSF) pour réduire la durée de neutropénie
post-chimiothérapie ;
– l’apport parentéral d’immunoglobulines polyvalentes
humaines pour compenser le déficit humoral ;
– l’isolement protecteur en chambre seule ou en secteur
protégé à air ultrafiltré ;
– Le traitement curatif :
– sur la prise en charge urgente spécialisée de toute
manifestation infectieuse quelles qu’en soient l’importance et la
gravité et une formation des personnels médicaux et soignants à la
prise en charge spécifique de ces patients ;
– le traitement de l’hémopathie, qui, si l’évolution est
favorable, va permettre une restauration spontanée progressive du
Nous aborderons par la suite seulement le versant prophylactique
de la prise en charge de ces patients.
Par ailleurs, nous n’envisagerons pas le problème spécifique et
extrêmement complexe du déficit immunitaire post-allogreffe
médullaire qui relève d’une prise en charge hautement
spécialisée.
Prophylaxie anti-infectieuse
Certaines hémopathies telles que la leucémie lymphoïde chronique,
la macroglobulinémie de Waldenström ou le myélome multiple sont à
l’origine d’un déficit immunitaire complexe humoral et cellulaire.
Il en résulte un risque accru d’infection à germes encapsulés,
en particulier Streptococcus pneumoniae et Hæmophilus
influenzae.
La vaccination systématique quinquennale dès le diagnostic de
tous les patients par un vaccin antipneumococcique (Pneumo
23®) est de pratique courante, celle par un vaccin
anti-Hæmophilus un peu moins fréquente et plus fonction des
habitudes de chaque équipe.
La vaccination antigrippale annuelle systématique est elle aussi
de pratique courante quel que soit l’âge.
La mise à jour des autres vaccins habituels est bien sûr de
mise.
La réponse vaccinale est anormale mais assez mal connue dans la
plupart des cas et très peu d’études sont disponibles afin de
l’évaluer.
Dans une étude de Lanzarus et al., le taux d’anticorps
antipneumococciques est diminué chez 13 % des patients
atteints de myélome multiple par rapport aux sujets sains. La
réponse vaccinale est diminuée contre les antigènes
polysaccharidiques et non polysaccharidiques. Après vaccination,
dans une série de 41 patients, la réponse anticorps est jugée
faible dans 38 % des cas [4].
Antibioprophylaxie et lymphopénie T
Certains traitements sont responsables d’une lymphopénie T très
profonde et parfois très prolongée faisant courir au patient un
risque majeur d’infections opportunistes (Pneumocystis carinii,
Cytomégalovirus, Herpes simplex, virus varicelle-zona, Toxoplasma
gondii, mycobactéries…).
Certaines drogues en ont l’apanage : analogues des purines
(fludarabine, cladribine, pentostatine), anticorps monoclonaux
anti-CD 52 (alemtuzumab), d’autant plus que ces médicaments peuvent
être utilisés successivement (avant même la récupération
post-thérapeutique) ou concomitamment.
Cette lymphopénie T porte surtout sur les CD 4 qui sont <
200/mm3 pendant 3 à 18 mois après le
traitement.
Une antibiothérapie prophylactique est indispensable, associant
le cotrimoxazole + la trimétoprime (Bactrim Fort® 1 à 2
cp. 3 fois par semaine) et le valaciclovir (Zelitrex® 1
cp. 2 fois par jour). Il n’y a pas de recommandation officielle sur
la durée de ce traitement, la pratique courante est de le démarrer
dès la première cure, puis de le poursuivre au moins 6 mois ou
jusqu’à la récupération d’une numération des lymphocytes T4 >
200/mm3[5, 6].
Antibioprophylaxie et neutropénie
L’antibiothérapie prophylactique en cas de neutropénie prévisible
ou avérée n’est pas habituelle. Elle n’est d’ailleurs pas
recommandée dans les guides de bonnes pratiques pour la prise en
charge des neutropénies par le groupe de travail des maladies
infectieuses de l’EORTC (European Organisation for the Treatment
and Research of Cancer) [7].
Elle peut toutefois être discutée dans certains cas très
particuliers, et basée sur l’association, par voie orale, d’une
bêtalactamine en monothérapie ou associée à une
fluoroquinolone.
Quoi qu’il en soit, l’éducation des patients à la surveillance
stricte et rigoureuse de leur température est un principe de base,
en leur expliquant systématiquement la nécessité d’une
hospitalisation en urgence en cas de neutropénie fébrile, même en
l’absence de point d’appel infectieux. Certaines équipes commencent
à confier la prise en charge des neutropénies fébriles aux médecins
généralistes, sous réserve de l’absence de signes inquiétants ou de
gravité d’une part, et d’autre part uniquement en cas de
neutropénie peu profonde et de courte durée. Le principe de
l’antibiothérapie de base demeure immuable, c’est-à-dire
l’association par voie orale d’une biantibiothérapie probabiliste à
large spectre.
Facteurs de croissance hématopoïétiques et
neutropénie : G-CSF
L’apparition des facteurs de croissance hématopoïétique et en
particulier du G-CSF (le seul qui reste actuellement commercialisé
en France) a été une révolution dans le traitement des hémopathies
malignes car ils permettent d’augmenter considérablement
l’intensité-dose des chimiothérapies, ce qui est un facteur
primordial pour l’efficacité du traitement. Ils réduisent tant la
durée de la neutropénie sévère (grade 3/4) que le risque de
neutropénie fébrile et, par conséquent, la morbidité et la
mortalité infectieuses.
Les cures sont moins souvent reportées, les doses de
chimiothérapie peuvent être majorées (ex : intensifications
thérapeutiques avec autogreffe de cellules souches
hématopoïétiques).
Des facteurs de risque de survenue de neutropénie liés aux
patients ont été identifiés (tableau 1)
Par ailleurs, les protocoles de chimiothérapie ont été classés
en fonction du risque de survenue d’une neutropénie fébrile en
trois catégories : risque < 10 %, entre 10 et
20 % et > 20 % [7].
Trois spécialités sont actuellement disponibles :
filgrastim (Neupogen®), lenograstim
(Granocyte®), pegfilgrastim (Neulasta®).
Trois conditions d’utilisation peuvent être
distinguées :
– la prophylaxie primaire : utilisation préventive
dès la première cure de chimiothérapie cytotoxique ;
– la prophylaxie secondaire : utilisation
systématique pour les cures suivantes suite à un épisode de
neutropénie fébrile ;
– le traitement curatif : mise en route d’un
traitement par G-CSF au cours d’un épisode de neutropénie fébrile
alors que le patient n’en recevait pas en prophylaxie.
Leur utilisation est aujourd’hui assez codifiée et des
recommandations d’utilisation ont été très récemment proposées par
l’ASCO (American Society of Clinical Oncology) et par l’EORTC
Les recommandations principales (de grade A) peuvent être
résumées comme suit : l’utilisation systématique de facteur de
croissance en cas de chimiothérapie cytotoxique en prophylaxie
primaire est recommandée si :
– le patient est âgé de plus de 65 ans ;
– le risque de neutropénie fébrile du protocole de
chimiothérapie est > 20 % ;
chimiothérapie est de 10 à 20 % chez un patient à risque (tableau 1) ;
– le protocole de dose-intensité a démontré un gain de
survie (ex : intensifications thérapeutiques avec autogreffe
pour les lymphomes agressifs de stades avancés).
Il n’y a à l’heure actuelle aucune recommandation pour le choix
du G-CSF [7].
Le pegfilgastrim a comme principal avantage son administration
en une seule injection, mais comme principal désavantage son coût
très élevé. Il n’a pour l’instant pas démontré de supériorité par
rapport au filgrastim pour diminuer le risque de neutropénie
fébrile en hématologie [8].
Il correspond à 10 à 12 injections de filgrastim ou lenograstim.
Il doit donc, à notre avis, être réservé à des chimiothérapies pour
lesquelles la durée de la neutropénie dépasse 7 jours. Dans
tous les autres cas, 3 à 6 jours de G-CSF sont dans la plupart
des cas suffisants pour restaurer une numération des PNN
normale.
L’administration se fait en injection sous-cutanée quotidienne.
Le traitement est débuté entre J6 et J9 en fonction de la date
présumée de survenue de la neutropénie.
La tolérance est excellente. L’effet secondaire le plus habituel
est la survenue de douleurs osseuses, liées à la prolifération
intramédullaire. Elles sont passagères, parfois très intenses.
Celles-ci sont dans la plupart des cas soulagées par la prise de
paracétamol, qu’il faut toutefois utiliser avec prudence car il
risque de masquer une fièvre si les prises sont répétées et
systématiques. Elles seraient un peu plus fréquentes avec la forme
pégylée (Pegfilgastrim®).
L’utilisation de G-CSF en cas de neutropénie fébrile avérée est
plus controversée. Elle n’est pas recommandée de manière
systématique pour des neutropénies fébriles de courte durée sans
critère infectieux de gravité. Dans cette situation, elle n’a pas
démontré d’avantage par rapport à une antibiothérapie à large
spectre seule et bien menée. En cas de neutropénie de longue durée
ou d’infections graves (septicémie, choc septique, pneumopathie
sévère), elle apporte un bénéfice et doit donc être introduite ou
poursuivie [7].
Dans certains cas très particuliers d’infections graves en
réanimation, des syndromes de fuite capillaire ont été décrits sous
G-CSF ou GM-CSF (spécialité qui n’est pour l’instant plus
disponible en France), aussi leur utilisation doit-elle être
discutée en fonction du contexte clinique.
Tableau 1 Facteurs de risque de neutropénie fébrile
liés au patient
Âge > 65 ans
Stade avancé de l’hémopathie
Survenue antérieure d’un ou plusieurs épisodes de neutropénie
fébrile
Absence d’utilisation de facteur de croissance hématopoïétique
Absence d’antibioprophylaxie
Déficit de l’immunité humorale et perfusions d’immunoglobulines
polyvalentes
Le principe est d’administrer régulièrement, par perfusion, des
immunoglobulines polyvalentes humaines. Le but est de restaurer les
mécanismes de défense anticorps dépendants. L’objectif est
d’obtenir un taux résiduel minimal d’Ig G supérieur ou égal à
5 g/L.
L’AMM actuelle est la suivante : traitement de substitution
des déficits immunitaires secondaires de l’immunité humorale de la
LLC et du myélome multiple avec hypogammaglobulinémie et associée à
des infections bactériennes à répétition. La dose habituelle
communément admise est de 0,4 g/kg en perfusion intraveineuse
toutes les 4 semaines. Le profil de tolérance est le plus
souvent bon. Les principaux effets secondaires notables sont la
survenue de fièvre, frissons, réaction allergique de type
urticarienne facilement contrôlés par les médicaments
antiallergiques et antipyrétiques. Ces réactions sont liées à la
présence d’IgA à plus fort taux dans certaines préparations et, en
cas de réaction sévère mal contrôlée, il est possible d’utiliser
des spécialités appauvries en IgA (tableau
2) [9-11].
Plus rare mais plus grave est la survenue d’une insuffisance
rénale aiguë au décours de la perfusion. Cette complication est
plus fréquente avec les préparations contenant du saccharose (tableau 2). Le profil des patients à risque
est bien connu : patients âgés (> 65 ans), obèses,
diabétiques, ayant déjà une fonction rénale altérée ou en
hypovolémie. La prévention et assez simple et consiste à prévoir
une hydratation parentérale avant administration des Ig IV, de
ralentir les débits de perfusion, d’éviter l’association à des
diurétiques de l’anse, de surveiller diurèse et créatinémie
De très nombreuses études sont disponibles dans les déficits
immunitaires primitifs, et toute l’expérience sur la tolérance et
l’efficacité de ces produits s’est faite dans ces situations. En
revanche, les données de la littérature sont beaucoup moins riches
dans les déficits immunitaires secondaires.
L’étude « princeps » qui a prouvé l’intérêt de ce
traitement supplétif chez les patients atteints de LLC est assez
ancienne (1988). Elle a montré une différence significative dans la
survenue d’infections bactériennes dans le bras Ig IV par rapport
au bras placebo. Cette différence était plus marquée pour les
infections modérées que pour les infections sévères ou mineures. Il
n’y a pas de différence démontrée pour les infections virales ou
mycotiques. Enfin, la différence est plus nette si le traitement
est effectivement reçu pendant au moins un an [13, 14].
Toutefois, ni la durée, ni la qualité de vie ne sont améliorées
si les effets secondaires des perfusions sont pris en compte. Il
faut par ailleurs considérer la nécessité d’hospitalisations
itératives pour les perfusions.
Peu de nouvelles données sont disponibles dans la littérature
actuellement. Pourtant, les patients ont changé, notamment en
raison des nouvelles thérapeutiques qui prolongent très nettement
la survie globale mais augmentent aussi considérablement le risque
infectieux en combinant d’autres facteurs de risques
infectieux : neutropénie, lymphopénie T4 [15].
Dans le myélome multiple, la principale étude date de 1994. 82
patients en phase de stabilité ont reçu en double aveugle une dose
de 0,4 g/kg une fois par mois pendant un an. La différence est
significative dans le bras Ig IV versus placebo pour la survenue
d’infections bactériennes sévères (38 versus 19), la survenue de
septicémies et de pneumopathies (0 versus 10 dont 3 septicémies et
7 pneumonies). Une protection est également obtenue vis-à-vis des
infections récurrentes et un bénéfice important est noté chez les
patients non répondeurs au vaccin antipneumococcique [16].
De nouvelles modalités d’administration des Ig sont apparues
depuis quelques mois. D’une part, il est désormais possible
d’administrer ces Ig IV à domicile. Les conditions sont très
strictes et il est notamment nécessaire d’avoir réalisé au
préalable plusieurs perfusions en milieu hospitalier afin de
s’assurer de la bonne tolérance du traitement durant 6 mois.
L’administration est alors faite par une infirmière libérale à
domicile après que celle-ci ait bénéficié d’une formation
spécifique en secteur hospitalier spécialisé [12].
D’autre part, plusieurs nouvelles préparations ont été
commercialisées dont le principal intérêt est la possibilité de les
administrer en perfusions sous-cutanées (tableau
3). Le développement a été fait dans le cadre des déficits
immunitaires primitifs. Le profil de tolérance est meilleur (moins
de réaction frisson/hyperthermie, moins de risque d’insuffisance
rénale notamment). L’administration est possible plus rapidement à
domicile. Le principal inconvénient est la nécessité de réaliser
des perfusions hebdomadaires mais cela permet de libérer des lits
d’hospitalisation de jour. Le principal avantage est la possibilité
de former le patient ou sa famille proche (personnes âgées ou
dépendantes) à une auto-administration. Par ailleurs, cela confère
au patient autonomie et liberté. Enfin, il semblerait que le taux
résiduel d’immunoglobulines après perfusion soit meilleur, et
finalement au total les doses mensuelles nécessaires moins
importantes [17, 18].
Une efficacité identique entre la forme IV et SC a été démontrée
dans les déficits immunitaires primitifs [19].
Le passage d’un traitement intraveineux à sous-cutané est très
simple et consiste en l’administration hebdomadaire de 25 % de
la dose mensuelle IV [17, 18].
L’initiation d’un traitement en sous-cutané est également
possible, la dose de charge actuellement recommandée en première
intention est de 0,1 g/kg/jour pendant 5 à 7 jours
consécutifs suivie d’une dose d’entretien de 0,1 à
0,2 g/kg/semaine [20].
Restent les problèmes du coût qui est très élevé (et qui
s’ajoute à celui des thérapeutiques de l’hémopathie sous-jacente)
et parfois de la disponibilité des produits [21].
Finalement, même si l’intérêt est démontré et même si les
infections demeurent la première cause de décès, les prescriptions
systématiques prophylactiques demeurent assez marginales en France
tant pour le myélome multiple que pour la LLC.
Tableau 2 Principales caractéristiques des
immunoglobulines intraveineuses
Gammagard
Kiovig
Endobuline
Octagam
Tegeline
Sandoglobuline
Octapharma
ZLB Behring
Lyophylisée
Liquide
Contenu en sucre
Contenu en IgA (μg/mL)
< 2,2
immunoglobulines sous-cutanées
Subcuvia
Vivaglobin
Gammanorm
Débit de perfusion maxi (mL/h)
Isolement protecteur
L’isolement protecteur est recommandé en hospitalisation pour les
patients neutropéniques, pendant toute la durée de la neutropénie
jusqu’à une remontée de la numération au-delà de 0,5 g/L.
Il consiste en un isolement en chambre individuelle, portes et
fenêtres closes en permanence. Les allers et venues dans la chambre
doivent être limités au maximum. Le nombre de visites est réduit à
une ou deux personnes par jour pendant une à deux heures.
Pour le personnel comme les visiteurs, il est nécessaire de
porter un masque, une surblouse propre, de pratiquer un lavage des
mains (savon antiseptique ou solution hydroalcoolique) avant
d’entrer dans la chambre et de porter des gants non stériles.
En secteur protégé à air ultrafiltré, les mesures sont encore
plus sévères mais très variables d’une équipe à l’autre. Aux
mesures précédentes s’ajoutent une nourriture stérile, une
décontamination digestive et ORL (antibiotiques et antifongiques
locaux) et éventuellement le port d’une blouse et de gants
stériles.
Le pronostic des hémopathies malignes s’est considérablement
amélioré depuis 20 ans, au prix d’une augmentation très
importante de la lourdeur des traitements. Celle-ci est permise
par :
– une meilleure connaissance des mécanismes du déficit
immunitaire global du patient qui demeure toutefois extrêmement
complexe compte tenu de l’association, à des degrés divers, de
plusieurs types d’immunosuppression ;
– l’utilisation de nouvelles méthodes de
« réanimation » hématologique (isolement protecteur,
G-CSF, antibiotiques à large spectre…) qui permettent l’utilisation
de drogues à des doses plus importantes avec des intervalles plus
courts entre les cures.
Toutes ces mesures ont un coût extrêmement important, d’autant
plus qu’il s’ajoute au prix des nouvelles thérapeutiques qui sont
déjà très onéreuses dans un contexte sociomédical très difficile.
Elles nécessitent une réflexion sérieuse sur le rapport
bénéfice/coût avant toute prescription.
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