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L'association du Master 2 Droit de l'entreprise médicale, pharmaceutique et dentaire a organisé, le 24 janvier dernier, en collaboration avec l'association du Master 2 Droit pénal, un café-débat sur le thème des soins en détention. Le mérite de cette organisation leur revient entièrement et il est juste de retracer le contenu de cette soirée par les notes qu'ils ont bien voulu prendre. Le style oral et parfois décousu est volontairement conservé : ils illustrent parfaitement la richesse de cette manifestation.Deux intervenants participaient : le Dr Peton, Médecin des Hôpitaux et M. Pauzat, juge de l'application des peines.Depuis la réforme de 1994, le système de soins en détention a été profondément modifié et confié aux établissements hospitalier, afin d'assurer une qualité et une continuité dans les soins ainsi qu'un accès aux actes de prévention, de dépistage et d'éducation à la santé. Le système reste lacunaire et des progrès restent à faire dans la prise en charge des détenus. La loi de 1994 a été initialisé par M. Kouchner qui a souhaité que les détenus aient un même niveau de prise en charge sanitaire qu'à l'extérieur. Cette notion de prise en charge similaire pose des difficultés car le détenu n'a pas le choix de son médecin. Cette notion amène des violences car le médecin, gardant son éthique, n'accède pas aux demandes de la personne incarcérée, mais celle-ci n'y a pas le choix d'un autre médecin. Le système est donc particulier. De plus, les soins ne sont pas similaires dans tous les établissements pénitentiaires, selon le lieu géographique.Le principe de base a été de confier a un établissement hospitalier la prise en charge sanitaire des personnes incarcérées. Dans une société comme la notre, c'est tout tout de suite et la personne ayant des difficultés voudraient que l'on répare l'antériorité qu'elle a négligé. Cette notion de violence se retrouve car à partir du moment où on n’accède pas à sa demande, le détenu considère qu'on exerce une violence vis à vis de sa personne.Le principe de base est d'offrir à tout détenu une mise à disposition de moyens humains et matériels. L’établissement va offrir les soins de base, généraux mais également les soins spéciaux. La solution serait l'extraction vers un établissement de soin avec des gardes, un contingent de sécurité vis à vis du détenu et vis à vis des autres intermédiaires (médicaux), également vis à vis de la population générale qui ne comprend pas forcément pourquoi un détenu arrive menotté pour une consultation.Il est également nécessaire d'organiser l'hospitalisation des détenus. Pour cela, il a fallu attendre une circulaire interministérielle qui a confié à 8 CHU le soin de construire un bâtiment, une unité spécifique : l'UHSI. C'est un service hospitalier particulier en raison des contraintes de sécurité (barreaux aux fenêtres, accessibilité à la personne malade par l’intermédiaire d'une autorisation permanente d'un agent de l'administration pénitentiaire,...). Ce mode de fonctionnement n'est pas accepté par tous les détenus. Tout d'abord parce qu'il y a 8 unités, la difficulté peut être géographique car ce sera au détenu de se déplacer avec toutes les difficultés d'un tel transfert. De plus, dans ces unités, l'individu se trouve dans une chambre sécurisée sans la possibilité de sortir seul de sa chambre. C'est un secteur hospitalier, donc la personne malade ne peut pas fumer, à la différence de sa cellule.On considère qu'actuellement, 70 à 80% de la population pénale incarcérée présente des troubles psychiatriques. Cette nouvelle problématique a justifié l'ouverture d'unités hospitalières spécialement aménagées, l'une de ces UHSA étant sur le territoire de Nancy.La population carcérale a des délais très courts contrairement à la population normale. La population est majoritairement masculine et généralement jeune, les jeunes se négligent un peu plus avec des comportements pathologiques (tabac, alcool, drogue,...) qui fragilisent la santé. On trouve un autre parallèle dans notre système, celui du vieillissement de la population carcérale.A ce jour, il y a des patients qui ont plus de 80 ans dans les établissements pénitentiaires. C'est un choix de société. En sortant de prison, les détenus ne vont pas forcément retrouver une place parmi la population.M. Pauzat a insisté sur l'importance et la difficulté du secret professionnel.  L'intervention judiciaire s'effectue davantage dans le cadre de l'urgence. Il s'occupe des personnes condamnées et sur les personnes en détention dans le centre pénitentiaire, et les personnes admises à l'UHSI qui vont faire une demande en urgence (pronostic engagé, impossibilité de rester en détention)/Son regard est extérieur. La personne est à la base un condamné, à la différence du médecin qui le voit comme un patient. Le détenu reste un être humain, l'autorité judiciaire a sa place en détention pour les conditions de détention des prisonniers. Beaucoup de progrès ont été réalisés même si des progrès doivent encore intervenir. Le juge a un dossier mais derrière, il y a un être humain.On confondait privation de liberté et privation de droits. La cour des droits de l'homme aide ainsi que les réformes mais les clichés demeurent, dans des ordres renvoyés au détenu qui lui fait croire qu'il n'est pas une personne comme les autres.Sont intervenues la libération conditionnelle médicale (antérieur à 2002) et la suspension de peine pour raison médicale (2002). Ce sont de grandes avancées introduites par le législateur dans le droit positif. La personne devait auparavant avoir un travail, ce qui n'est plus le cas désormais.Ex : Une personne condamnée pour viol sur enfant, fait un AVC et a un cancer, placé au sein de l'UHSI. Urgence de la situation et pronostic vital engagé à court terme (en terme de jours).La personne bien que mourante doit trouver une place, où la placer ? Le juge prend la responsabilité de réintégrer le détenu dans la société (établissements hospitaliers, soins palliatifs,...). Dans ces cas là, il y a l'urgence médicale et sanitaire et celle du point de vue judiciaire, le juge ne va pas laisser sortir le détenu sans mesures d'investigation, la loi exige une expertise psychiatrique. Même avec l'avancée en 2002, le législateur n'arrête pas de regrignoter et de tenter de revenir sur ce principe. Le juge peut refuser la suspension s'il y a un risque de récidive ou de trouble à l'ordre public. L'urgence sanitaire passe généralement au second plan. On est donc en train de revenir sur ces avancées qui avaient parus nécessaires pour le milieu judiciaire et pour les soignants.Questions du public.Quelle est la différence entre le fait de mourir à l'intérieur ou en liberté, la personne ayant des soins identiques ? Le médecin considère que personne ne doit mourir en prison. On propose les mêmes soins en prison mais ce n'est pas l'équivalent d'un service de soins palliatifs. Les grabataires ne peuvent pas obtenir d'aide en prison comme l'aide pour se nettoyer, se changer... L'objectif premier n'est pas la prise en charge sanitaire pour le législateur, mais davantage une volonté de vider les prisons. En Suisse, on a décidé de construire des établissements pénitentiaires pour personnes âgées.Y-a-t'il une confiance totale au médecin ou une défiance entre l'autorité judiciaire et l'autorité médicale ? Le médecin considère la santé comme obéissant à la définition de l'OMS, c'est à dire un état de bien-être au sens large du terme. Considérant que le sujet sera mieux, le médecin n'hésite pas à fournir les certificats pour une prise en charge rapide. Pour la confiance, les autorités judiciaire et médicale doivent se rencontrer.Le juge doit diligenter une expertise (deux expertises médicales distinctes concordantes) pour le dispositif de 2002, désormais, le juge peut se contenter en cas d'urgence (appréciation) d'un certificat médical circonstancié. Il y a eu des frictions entre le pouvoir médical et le pouvoir judiciaire car le judiciaire doit prendre les décisions sans avoir tous les éléments. Il y a de moins en moins d'experts et on demande de plus en plus la réduction des frais d'expertise, le remède serait de travailler en toute confiance.La confiance doit être réciproque et obligatoire pour bien travailler et que le patient/condamné soit pris en charge le plus rapidement possible. C'est une évidence mais il y a une administration pénitentiaire qui se revendique légitime à connaître les pathologies. Les rapports de confiance doivent être développés.Pour les femmes qui accouchent, quand est-il pour l'enfant ? Une femme incarcérée sera adressée sur l'établissement pénitentiaire vers le 7eme mois s'il n'y a pas de menace particulière sinon le 6eme mois, pour l'ensemble de l’inter-région. Il y a un partenariat avec la maternité régionale, avec une quartier femme où une gynécologue-obstétricienne périodiquement. La femme va bénéficier d'une prise en charge spécifique. Le SAMU est appelé dès les premiers signes et la femme retourne en prison avec son enfant après l'accouchement. La justice essaie de faire en sorte que la mère sorte prématurément car les premières semaines ou mois de l'enfant en unité pénitentiaire coté éveil seront différentes, mais il faut noter que c'est la mère qui est incarcérée et non l'enfant qui, lui, est libre.Quand est-il de la prise en charge financière des soins ? Il existe un budget pour l'organisation des soins dans les établissements pénitentiaires. Tout individu incarcéré va bénéficier d'une affiliation à une caisse d'assurance maladie. Pour les dispensations particulières (prothèses,...), si le détenu a les moyens, il se la paiera sinon il aura à sa disposition des propositions de prise en charge.Il existe également une confusion entre le sens de la peine et le sens des soins pour les détenus atteints de troubles mentaux. Il y a eu une évolution de la société. Explosion de la population prise en charge avec des troubles psychiatriques. On peut se demander le sens de la sanction à des sujets qui sont loin de cette situation. C'est un choix de société, on veut éliminer, mettre à l’écart des personnes. On ne veut plus forcément s'en occuper désormais. L'autorité judiciaire est prise en étau entre le sens de la peine et le constat des troubles psychiatriques du condamné. Certains médecins ont considéré que des personnes ayant des troubles psychiatriques ne devaient pas être derrière des barreaux, et ont refusé de travailler dans les structures, d'autres ont accepté d'aider en travaillant dans ces structures. On va continuer à avoir des détenus qui présentent des troubles psychiatriques.Quelle place ont les troubles mentaux dans la décision d'aménagement de peine par le JAP ? Pas d'aménagement pour les personnes ayant des troubles psychiatriques, c'est difficile pour le juge d'application des peines. Les signes de pathologies ou la pathologies restent un frein pour une décision d'aménagement de peine. La pathologie psychiatrique est un frein à l'aménagement de peine, les juges ne prennent pas de risques. Au lieu de l'aménagement de peine, on va mettre en place des mesures de sûreté (bracelet, …), au lieu d'essayer de bien assister pour assurer une bonne réinsertion. L'idéal pour le juge sera d'avoir un HSA avec aménagement de peines. On l'aura compris, tout l'intérêt de ce café-débat était la qualité des intervenants. Qualité de leurs propos, bien évidemment, mais également qualités professionnelles : le dialogue justice-médecine est incontournable dans le droit de l'exécution des peines. Ce café-débat, malgré le lieu, a permis de dépasser les constats de comptoir et de pointer du doigt nombre de problèmes de mise en œuvre des textes. L'Université sait aussi s'exporter hors de ses murs, grâce à la motivation des étudiants qu'il faut, une fois de plus, féliciter!