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Note sous arrêt : Cass. 2e civ., 7 juill. 2016, CPAM du Haut-Rhin c/ Mme X, n°14-13.805, Publié au bulletin, Réalisée par Louise PARASIE, étudiante en Master 2 Droit de la protection socialelouise.parasie@etu.univ-lille2.frMots clés : service du contrôle médical, avis, suspension, versement des indemnités journalières, Caisse primaire d’assurance maladie, expertise médicale technique.Le médecin-conseil de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) a le pouvoir de rendre un avis prononçant la suspension du versement d’indemnités journalières à un assuré, dès lors que ce versement ne lui apparaît plus médicalement justifié. Cet avis s’impose à la CPAM concernée. Il s’agit d’une obligation légale prévue au premier alinéa de l’article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale, selon lequel « les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments d'ordre médical (qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du Code de l'action sociale et des familles) s'imposent à l'organisme de prise en charge ». Cette question présente un enjeu important dès lors que les indemnités journalières correspondent au revenu de remplacement du salaire de l’assuré en cas d’arrêt de travail. Cette suspension peut donc engendrer des difficultés.L’arrêt qui nous est soumis a été rendu par la Cour de cassation, statuant en sa deuxième Chambre civile, le 7 juillet 2016 (Cass. 2e civ., 7 juill. 2016, CPAM du Haut-Rhin c/ Mme X, n° 14-13.805, Publié au bulletin, RJS 11/2016, Comm. n° 724, RDSS 2016, p. 973, obs. Th. Tauran).Le cas exposé est celui d’une assurée sociale dont le versement des indemnités journalières suite à un arrêt de travail a été suspendu, en raison d’un avis rendu par le médecin-conseil estimant que le service de cette prestation n'était plus médicalement justifié. Une expertise médicale a ensuite été menée et a établi l’inaptitude médicale de l’assurée à reprendre une activité professionnelle. Cette dernière a alors saisi une juridiction de sécurité sociale afin d’obtenir réparation du préjudice causé par la décision de la Caisse primaire de suspendre le versement des indemnités journalières.Il est alors reproché à la Cour d’appel de Colmar, dans un arrêt rendu le 9 janvier 2014, d’avoir condamné la Caisse primaire à verser des dommages-intérêts à l’assurée. Selon la juridiction d’appel, la décision de suspendre le versement des indemnités journalières a été prise sans tenir compte du réel état de santé de l'assurée, alors même que l'ensemble des documents médicaux versés aux débats démontrent que cet état de santé ne lui permettait pas de reprendre le travail. C’est la raison pour laquelle l’assurée a été déclarée fondée par la Cour d’appel à demander réparation de son préjudice, qui est la conséquence directe et certaine du manquement de la caisse à ses obligations.Dès lors, une CPAM peut-elle être déclarée responsable du préjudice subi par une assurée du fait de la suspension par cette Caisse du versement d’indemnités journalières à la suite d’un avis du médecin-conseil, alors qu’une expertise médicale ultérieure a établi l’inaptitude du salarié ?La Cour de cassation considère dans un premier temps, au visa de l’article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale, que « les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité s'imposent à l'organisme de prise en charge ».                Ainsi, en l’espèce, la deuxième Chambre civile casse la décision de la Cour d’appel en considérant que la CPAM n’avait pas commis de faute à l’égard de l’assurée, dès lors qu’elle « avait suspendu le paiement des indemnités journalières à la suite d'un avis du service du contrôle médical concluant à la reprise du travail ».Nous étudierons, en premier lieu, l’obligation légale de la CPAM de respecter les avis du médecin-conseil commandant la suspension du versement d’indemnités journalières à l’égard d’un assuré social (I) ; en second lieu, nous expliquerons que le respect de cette obligation légale par la CPAM, liée au caractère technique de l’avis du service du contrôle médical, s'il exonère la CPAM de toute responsabilité, n'empêche pas la recherche d'un autre responsable (II). I.- L'obligation légale de la CPAM de respecter les avis du médecin-conseil                La décision rendue par la deuxième Chambre civile de la Cour de cassation le 7 juillet 2016 traite des relations entre le service du contrôle médical d’une CPAM et la Caisse elle-même ; et plus particulièrement de l’autorité des avis de suspension du versement d’indemnités journalières rendus par ce service du contrôle médical. L’indemnité journalière se définit comme « l’indemnité versée par la Sécurité sociale pendant toute la durée d’incapacité temporaire » (G. Cornu, dir., Vocabulaire juridique, Paris : PUF, Coll. Quadrige, 2011, 1095 p.).                Le médecin du service du contrôle médical de la CPAM joue un rôle très important à l’égard des assurés, et notamment en matière de droits aux prestations d’assurance maladie (Th. Tauran, obs. Cass. 2e civ., 7 juill. 2016, n° 14-13.805, CPAM du Haut-Rhin c/ Mme X.., RDSS 2016, p. 973). L’avis rendu en l’espèce par le médecin-conseil, entraînant la suspension du versement des indemnités journalières – parce que celui-ci ne s’avère plus être médicalement justifié – a eu des conséquences non négligeables pour l’assurée.                L’article L. 315-2 du Code de la Sécurité sociale cité par la Cour dispose en son premier alinéa que « les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l'article L. 315-1 [du même Code] s'imposent à l'organisme de prise en charge ». Ces éléments sont notamment ceux d’ordre médical qui « commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ».                Or, en l’espèce, l’avis du médecin-conseil portant sur la suspension du versement d’indemnités journalières par l’assurance maladie, du fait qu’il n'est plus médicalement justifié, constitue bien pour la Cour de cassation une obligation légale (entrant dans le champ d’application de l’article L. 315-2), que la CPAM n’a fait que respecter. Elle n’a donc pas commis de faute. Selon la Cour d’appel, le préjudice de l’assuré résultait directement du manquement de la Caisse primaire à ses obligations. Sur ce point, s’agissant d’une obligation légale, appliquer l’article 1382 du Code civil est inopportun en l’espèce (Th. Tauran, préc. supra).                La deuxième Chambre civile, dans son arrêt en date du 7 juillet 2016, reprend exactement le principe posé à l’article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale. Elle interprète strictement ce texte, ce qu'elle avait déjà pu faire auparavant en estimant que les avis ainsi rendus sont des avis conformes auxquels la CPAM ne peut déroger (V. Cass. 2e civ., 7 mai 2015 n° 14-14.231, RJS 7/15 n° 521).                Cependant, lorsque l’avis du médecin conseil commande la suspension du versement des indemnités journalières, une procédure doit être respectée et des voies de recours sont prévues. Cette procédure prévue au cinquième alinéa de l’article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale a bel et bien été respectée en l'occurrence.                Selon cette disposition, lorsque le médecin-conseil estime qu'une prescription d'arrêt de travail n'est plus médicalement justifiée, il doit directement en informer l'intéressé. La suspension par la CPAM du versement des indemnités journalières prend effet à la date d’information de l’assuré. Les contestations d'ordre médical portant sur cette décision donnent lieu à l'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale. Cette expertise renforce les droits des assurés, en contrepartie de l’importante marge d'appréciation reconnue au médecin-conseil. L’expertise permet de démontrer l’erreur d’appréciation médicale faite par le médecin conseil de l’état de santé de l’assuré.                Selon la Cour de cassation, l’assurée a demandé la mise en place de l’expertise médicale et a donc été informée de son existence par la Caisse primaire. Ainsi, cette dernière a également respecté son obligation légale du point de vue de la procédure et n’a pas commis de faute.                En l’espèce, l’expertise médicale a eu lieu le 5 octobre 2011. Ayant conclu à l’inaptitude médicale de l’assurée à reprendre une activité professionnelle, le versement des indemnités journalières a repris le 25 octobre du même mois : en l’absence de faute commise par la CPAM qui n’a fait que respecter son obligation légale, le préjudice causé par la décision de suspension ne saurait être indemnisé par la Caisse.                La responsabilité de la Caisse primaire ayant été écartée, c’est la responsabilité du service du contrôle médical qui aurait dû être recherchée, celui-ci ayant rendu un avis d’ordre technique (II).II.- La recherche d'un responsable                La CPAM est un organisme de protection sociale de droit privé, exerçant une mission de service public (V. par ex., CE, 13 mai 1938, Caisse primaire « Aide et protection », Rec. Lebon, p. 417). Or, le service du contrôle médical ne dépend pas de la CPAM à laquelle il est affecté : il est en réalité placé sous le contrôle de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), qui elle est un établissement public national à caractère administratif.                En effet, l’article R. 315-2 du Code de la sécurité sociale dispose que « le contrôle médical (organisé par la CNAMTS) constitue un service national. Il est confié à des médecins conseils, chirurgiens-dentistes conseils et pharmaciens conseils ». Le médecin-conseil de la CPAM est nommé par le directeur de la CNAMTS sur proposition du médecin-conseil national, qui assiste le directeur de la Caisse nationale (V. J.-J. Dupeyroux, M. Borgetto, R. Lafore, Droit de la sécurité sociale, 18e éd., Paris : Dalloz, Coll. Précis, 2015, n° 1061 et s.).                La CPAM ne pouvait donc être déclarée responsable du préjudice subi par l’assurée et n’a fait que respecter l’obligation légale qui lui incombait, d’autant plus que le service du contrôle médical n’est pas placé sous son autorité.                Le problème du champ de compétences se pose dans le cas exposé dès lors que l’assurée a demandé à ce que lui soit versés des dommages-intérêts pour réparer le préjudice subi suite à la décision de suspension de ses indemnités journalières par le médecin-conseil.                Or, la décision du service du contrôle médical est d’ordre technique et s’appuie sur des considérations médicales : c’est la raison pour laquelle la CPAM n’a pas compétence pour s’y opposer. Elle n’a aucune prise sur cette décision. Le médecin-conseil est le seul responsable de sa décision de suspension du versement des indemnités journalières.                L’obligation légale prévue à l’article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale et retenue par la Cour de cassation signifie que la CPAM est soumise à la décision d’ordre technique du médecin-conseil. Cela est révélateur de la séparation nécessaire entre les questions d’ordre juridique et d’ordre médical. Le service du contrôle médical est une entité autonome par rapport à la CPAM. Il s’agit d’un organisme médical expert de l’Assurance Maladie, composé de praticiens conseils (médecins, chirurgiens-dentistes et pharmaciens), afin de garantir l’indépendance technique des médecins-conseils.                Dès lors, dans le cas soumis à la deuxième Chambre civile de la Cour de cassation dans sa décision du 7 juillet 2016, il aurait fallu engager la responsabilité non pas de la CPAM mais celle de la CNAMTS dont dépend le service du contrôle médical, et ce, pour obtenir la réparation du préjudice (En ce sens, RJS 11/2016, Comm. n° 724).                Une interrogation se pose toutefois quant à la juridiction compétente : on aurait pu penser que cette situation relèverait de l’ordre administratif, la CNAMTS étant un établissement public. Cependant, le Tribunal des conflits a considéré dans une décision du 20 novembre 2006 (TC, 20 nov. 2006, n° 06-03.531, publié au Bulletin) que le différend opposant un assuré au praticien-conseil chargé du contrôle technique ne relève pas de l’ordre administratif mais de l’ordre judiciaire devant les juridictions de sécurité sociale, sans qu'y fasse obstacle la circonstance que le contrôle technique dépend de la CNAMTS, qui est un établissement public administratif.                Face à ces différents éléments, il n’est pas évident pour l’assuré de savoir quelle responsabilité engager pour pouvoir être indemnisé. S’ajoutent également à cette difficulté les prérogatives étendues reconnues au médecin-conseil. Or, il est important qu’un assuré dans une situation similaire au cas d’espèce puisse être indemnisé au titre du préjudice subi par une décision de suspension du versement des indemnités journalières, au regard des conséquences financières engendrées par cette suspension pendant plusieurs mois.                Toutefois, même si cette décision peut paraître critiquable à certains égards, elle semble pouvoir s’expliquer par la clarté du principe énoncé à l’alinéa premier de l’article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale et repris par la Cour de cassation. La formulation utilisée par le Législateur ne semble pas laisser place à une interprétation jurisprudentielle, la CPAM étant soumise à la décision technique du médecin-conseil (V. Cass. 2e civ., 7 mai 2015 n° 14-14.231, préc.).                Il est également possible de situer cette décision dans un contexte actuel de renforcement du contrôle des assurés. Le service du contrôle médical contribue par ses contrôles et avis à la maîtrise médicale de l’évolution des dépenses de santé, et constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations.