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Veille réalisée par Emeline BARETEtudiante en M2 Droit de la protection socialeemeline.baret@etu.univ-lille2.frSous Cass. Civ. 2ème, 18 juin 2015, n°14-20.0258Mots clés : Assurance maladie – Prise en charge – Entente préalableDans le cadre du plan de maitrise médicalisée des dépenses de santé, l’immense majorité des caisses de sécurité sociale refuse d’attribuer des prestations en nature de l’assurance maladie lorsque la formalité de l’entente préalable n’a pas été mise en œuvre. Au visa de l’article L.165-1 et de l’article R.165-23 du Code de la sécurité sociale, la Cour de cassation a rappelé dans un arrêt du 18 juin 2015 (n°14-20.258) qu’ « aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme d’assurance maladie lorsque les formalités de l’entente préalable n’ont pas été accomplies, soit par l’assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d’avance des frais ».En l’espèce, la caisse de mutualité sociale agricole avait refusé de prendre en charge le renouvellement d’un traitement médical mis en œuvre en faveur d’un assuré par une entreprise spécialisée. Selon la caisse, la société n’a pas respecté la procédure de l’entente préalable et elle a estimé que celle-ci avait dépassé le délai raisonnable laissé aux assurés et aux professionnels afin qu’ils puissent accomplir cette formalité. Effectivement, un délai de tolérance est accepté entre l’installation du traitement et la transmission des demandes de prise en charge. Un délai de trois mois est considéré acceptable. Or, en l’espèce, la société qui a pris en charge le traitement médical de l’assuré a adressé à la caisse sa demande plus de cinq mois après la date d’installation du traitement. Pour autant, les juges du fond avaient admis la prise en charge des frais liés au traitement de l’assuré car il n’était pas tributaire du manquement de la formalité de la société. La caisse s’est alors pourvue en cassation.Conformément à sa jurisprudence, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation a cassé et annulé l’arrêt rendu par la Cour d’appel de Bordeaux (1) au motif qu’elle n’a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations. Autrement dit, la Cour d’appel avait reconnu le manquement des professionnels de santé à la formalité de l’entente préalable et le dépassement du délai raisonnable, et malgré cela, elle avait accordé la prise en charge du traitement médical, au dépend donc de l’organisme de sécurité sociale. La cassation était donc prévisible car à quoi bon instaurer une formalité d’entente préalable et qui plus est un délai raisonnable si les juges du fond ne respectent pas les règles ?I. La procédure de l’entente préalableDe nombreux actes et traitements médicaux sont soumis à la procédure de l’entente préalable auprès de l’organisme de prise en charge, après avis du médecin-conseil. La liste de ces actes est indiquée aux articles L.165-1 et R.165-23 du Code de sécurité sociale. La caisse a alors 15 jours pour examiner cette demande de prise en charge.Le décret du 20 juin 2001 a institué une procédure d’acceptation tacite lorsque les actes soumis à une entente préalable n’ont pas fait l’objet d’une réponse par la caisse dans un délai de quinze jours à compter de la réception de la demande par le service du contrôle médical. La Cour de cassation a justement fait application de cette règle dans un arrêt du 19 juin 2014 (2) considérant que lorsque l’accord préalable de la caisse est nécessaire au remboursement d’un traitement particulier, le silence gardé pendant plus de quinze jours par la caisse sur la demande de prise en charge vaut décision d’acceptation. Il est à noter que cette acceptation tacite ne vaut que pour les actes postérieurs à la demande de prise en charge.Toutefois, cette règle de l’entente préalable n’empêche pas les organismes d’assurance maladie d’accorder parfois aux assurés des délais de « tolérance » lorsque la mise en œuvre d’un traitement est complexe ou longue. Tel peut être le cas lorsque les actes prescrits au patient par son médecin nécessitent un traitement avec appareillage.Dans l’arrêt rapporté, les juges ont d’ailleurs rappelé qu’en raison de l’urgence de la situation, rendue parfois nécessaire par l’installation de certains traitement, une période de tolérance peut être accordée par l’organisme social entre le jour d’installation du traitement et celui de la transmission à ses services des demandes d’accord préalable. Ce délai de tolérance est estimé à trois mois à la suite de l’installation du traitement. Or, la demande d’entente avait été envoyée à la caisse de mutualité sociale agricole plus de cinq mois après cette installation soit une durée manifestement excessive, sachant que la société chargée des soins n’indiquait pas que ce délai était trop court compte tenu des spécificités du malade. Les juges du fond avait accordé la prise en charge des soins, malgré ce non-respect du délai, à compter de la date de la réception de la demande d’entente préalable. Mais la Cour de cassation a cassé et annulé ce jugement en faisant une juste application des articles L.165-1 et R. 165-23 du Code de sécurité sociale.II. Une solution stricte de la Cour de cassationL’assuré ou le professionnel de santé qui applique la procédure du tiers-payant doit respecter la procédure de l’entente préalable auprès de l’organisme d’assurance maladie. A défaut, aucune prise en charge ne peut lui être imposée. Les frais engendrés par certains traitements médicaux sont lourds financièrement. Il est donc indispensable de respecter cette procédure d’autant que les caisses n’hésiteront pas à refuser la prise en charge du traitement, au détriment des finances du patient ou du professionnel de santé.C’est ce que rappelle la Cour de cassation dans cet arrêt du 18 juin 2015. La société ne s’était pas conformée au caractère préalable de la prise en charge. Aussi, la caisse n’avait aucune obligation de prise en charge des soins. Elle a rejeté de bon droit la couverture pour cause d’inobservation de la procédure d’entente préalable.Comme l’explique Monsieur Thierry Tauran (3), « certains assurés confortés par leur médecin traitant, pratiquent volontiers la technique du « fait accompli » : ils font installer par un professionnel de santé (ex : entreprise spécialisée) un appareillage sophistiqué à la suite d’une prescription médicale et en réclament la prise en charge à leur caisse d’assurance maladie. La procédure de l’entente préalable est ignorée en pareil cas. Une telle attitude ne peut que susciter les réticences de l’organisme social, éclairé par son médecin-conseil sur la pertinence et le coût du traitement ainsi accompli ».De plus, les caisses de sécurité sociale sont aujourd’hui dans une politique de maîtrise médicalisée des dépenses de santé, avec des contraintes financières importantes, de sorte qu’elles n’accordent pas de prises en charge si la procédure n’a pas été respectée. Il revient à l’assuré et au professionnel de santé d’être vigilants dans l’application de celle-ci. A ce propos, il est d’ailleurs conseillé aux assurés d’envoyer cette demande par courrier recommandé avec accusé de réception car leur bonne foi est inopérante en pareil cas (4).La Cour de cassation avait déjà jugé une pareille situation à propos du non-respect de la procédure. En l’espèce, en cas de traitement de l’assuré médicalement justifié, la prise en charge doit être accordée même si l’entreprise chargée de la mise en œuvre du traitement n’a pas respecté le caractère préalable du délai notamment en raison de problèmes administratifs qui ne sont pas de son chef. La cassation avait été prononcée pour violation de la procédure de l’entente préalable (5).Le principe est donc qu’aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme de sécurité sociale lorsque les formalités de l’entente préalable ne sont pas respectées par l’assuré. Il convient donc aux assurés d’être le plus rigoureux possibles afin d’éviter ce genre de mésaventure.1. CA Bordeaux, 15 mai 2014, n°13/04236, Dalloz jurisprudence2. Civ. 2ème, 19 juin 2014, n°13-18.999, Dalloz jurisprudence3. TAURAN (T.), RDSS 2015.931 – 30 octobre 20154. Soc., 29 mars 1989, n°86-18.3815. Civ. 2ème, 3 avril 2014, n°13-15.436, Dalloz jurisprudence