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[caption id="attachment_70" align="alignleft" width="129"] Dame Joan Sutherland (1926 – 2010) (imagem adaptada de Wikipédia).[/caption]“Penso que não deve existir nenhum momento em que não estejamos preocupados com a nossa próxima performance. Tudo afeta a voz, basta estar cansado. E devemos aceitar que para uma mulher, em certas alturas do mês, uma certa névoa, um timbre baço, invadem-lhe a voz.”  (tradução da autora, a partir de Davis &#38; Davis, 1993: 347).Estas foram as palavras de Dame Joan Sutherland (1926 – 2010) numa entrevista concedida à revista Life Magazine em 1970, quando se referiu aos sintomas vocais que sentia em determinadas fases do seu ciclo menstrual.[caption id="attachment_71" align="alignright" width="181"] Maria Callas (1923 – 1977) (imagem adaptada de Wikipédia).[/caption]Muitas são as cantoras afetadas por alterações vocais associadas a certas fases do ciclo menstrual, porém poucas são as que falam disso publicamente, talvez devido ao cariz intimo do assunto. Por exemplo, Caterina Gabrielli (1730 – 1796), soprano de grande importância no século XVIII, sofria de síndrome pré-menstrual cujos sintomas vocais faziam com que ela tivesse que cancelar récitas. Há quem reporte que um dos principais sintomas seriam a incapacidade de cantar afinado devido a dores abdominais intensas. Mas existem outros exemplos. Ao investigar os diários de Maria Callas,  ao analisar as suas entrevistas e as entrevistas feitas com seus familiares e com amigos mais chegados, historiadores especularam que Maria Callas também sofreria de síndrome pré-menstrual. Este, sendo severo, afetava a qualidade da sua voz de tal forma que as suas récitas eram marcadas de acordo com o calendário do seu ciclo menstrual, evitando cantar em público durante a menstruação ou durante a fase precedente, a fase pré-menstrual ou luteínica.Há quem defenda que mulheres que sofrem de síndrome pré-menstrual, isto é, repetição cíclica de sintomas que incluem desconforto pélvico, fadiga muscular, retenção de fluido, irritabilidade, ansiedade, mudanças de humor e alterações de apetite, estão mais propensas a alterações vocais relacionadas com o ciclo menstrual que outras que não sofrem deste síndrome.Quais as fases que constituem um ciclo menstrual?Para compreender melhor porque as variações nas concentrações de hormonas esteroides sexuais podem afetar as voz, convém entender como estas variações ocorrem de forma cíclica na mulher. Um ciclo menstrual começa-se a contar desde o primeiro dia da menstruação. Esta hemorragia acontece porque o endométrio (camada de tecido superficial, mucosa, que reveste o útero), que estaria preparado para receber o óvulo fecundado e promover a sua nidificação e desenvolvimento, sofreu descamação das suas células e uma diminuição da sua vascularização.A não ocorrência de fecundação faz com que o óvulo produzido se transforme em corpo lúteo, que ao degenerar em corpo hemorrágico não permite a continuidade de produção de progesterona que asseguraria a viabilidade de uma gravidez, caso esta se tivesse iniciado. A diminuição abrupta de progesterona, juntamente com a reduzida concentração de estrogénios, informa o sistema endócrino que será necessário eliminar o óvulo não fecundado e dar inicio a um outro ciclo, marcado por um processo hemorrágico chamado de menstruação. Após cessação da hemorragia, uma nova fase de proliferação celular no endométrio e nos folículos (futuros óvulos) começa – fase folicular – estimulada pelo aumento de produção de estrogénios e hormona luteinizante. Ambas hormonas iniciam o seu decréscimo após ovulação, isto é, momento em que é libertado um óvulo do folículo dominante e dá-se inicio à fase luteína. É interessante notar que a mulher, ao contrario do que acontece com o homem que produz as suas células reprodutoras ao longo da vida, nasce com todos os folículos já formados. Em cada ciclo menstrual, dos vários folículos presentes, alguns desenvolvem-se mais mas apenas um originará o óvulo que poderá ser fecundado.E o que é que as hormonas esteroides sexuais têm a ver com a voz?Pode parecer estranho, mas de facto variações nas concentrações das hormonas esteroides sexuais progesterona, estrogénios e testosterona podem afetar a voz feminina, enquanto que variações nas concentrações de estrogénios e androgénios, dos quais se destaca a testosterona, podem trazer alterações vocais na voz masculina.[caption id="attachment_73" align="aligncenter" width="407"] Estrutura química das hormonas esteroides sexuais testosterona (esquerda), estradiol (meio) e progestorena (direita) produzidas pelo sistema endócrino feminino (imagem da autora).[/caption]Devido à complexidade do sistema endócrino feminino, com variações cíclicas que ocorrem durante o ciclo menstrual, ou alterações significativas aquando da gravidez e da menopausa, a voz feminina é mais susceptível a alterações endócrinas.[caption id="attachment_74" align="alignright" width="168"] Presença de microvarizes com uma hemorragia vocal e pequeno edema durante a fase luteínica (imagem adaptada de Abitbol et al., 1999: 437).[/caption]Os sintomas vocais associados às alterações hormonais durante o ciclo menstrual foram primeiro descritos e caracterizados pelo otorrinolaringologista von Gerder em 1974. Este médico denominou as disfunções cíclicas vocais que acontecem em certas mulheres com sintomas de síndrome pré-menstrual, como uma condição médica denominada de Laryngopathia menstrualis. Quem sofre desta condição, observada com maior frequência em cantoras de música erudita, possui uma retenção de fluidos a nível das pregas vocais que provoca um edema (inchaço) da mucosa que interfere com normal vibração das pregas. Pode ainda ocorrer um aumento significativo da vascularização das pregas vocais e dilatação de micro-varizes que pode evoluir para uma hemorragia vocal (principalmente se são feitos esforços vocais). Nestas condições, será difícil falar, sendo necessário um grande esforço e ocorrendo cansaço vocal rápido. Pode ainda existir um aumento da viscosidade e nível de acidez das secreções das células glandulares que existem nas pregas vocais falsas (ou bandas ventriculares), logo acima das pregas vocais e que normalmente servem o propósito de lubrificar as pregas vocais.[caption id="attachment_75" align="alignleft" width="130"] Hemorragia vocal com hematoma (imagem adaptada de Abitbol et al., 1999: 437).[/caption]Cantar nestas condições será impossível, pelo que van Gelder (1974) aconselhou a inclusão dos “respect days” (dias de respeito) no contrato de cantoras de música erudita. Esta cláusula permitiria a estas profissionais da voz não fazerem uso da mesma caso apresentassem estes sintomas em associação ao seu ciclo menstrual. A cantora estaria assim protegida contra problemas de saúde relacionados com o trabalho, uma vez que poderia escolher não cantar nessas condições, evitando esforços e problemas maiores relacionados, mas sendo na mesma paga pela récita em que não pode participar.&#160;Quais os sintomas vocais associados com Laryngopathia menstrualis?Os sintomas mais comuns associados ao ciclo menstrual são: rouquidão alterações tímbricas como falta de brilho, soprosidade e voz áspera cansaço vocal perda de notas agudas diminuição da capacidade respiratória problemas no inicio da fonação perda de flexibilidade vocalEstima-se que este sintomas possam afetar cerca de 80% de cantoras profissionais. A severidade destes sintomas pode ser tal, que há cantoras que são impossibilitadas de cantar durante o período pré-menstrual e menstrual do seu ciclo (Lã &#38; Davidson, 2005).Porque acontecem estas alterações nas pregas vocais?Várias são as possíveis explicações para a existência destes sintomas vocais, não se sabendo ao certo de qual a mais aceite, devido à complexidade da relação existente entre hormonas e voz.Em 1958, dois investigadores descobriram a semelhança histológica entre a mucosa das pregas vocais e a mucosa do cérvix (colo do útero). Esta semelhança, mais tarde também encontrada por Jean de Brux e Jean Abitbol (1986), traduz-se também na forma como ambos tecidos reagem a alterações nas concentrações das hormonas esteroides sexuais.[caption id="attachment_76" align="alignleft" width="300"] Imagem das alterações celulares ocorridas durante as duas fases do ciclo menstrual na mucosa do cérvix e na mucosa das pregas vocais (imagem adaptada de Abitbol, Abiltbol &#38; Abiltbol, 1999: 436).[/caption]Um aumento nas concentrações de estrogénios, como os que se verificam durante os últimos dias da fase folicular do ciclo, leva a um aumento na espessura destes tecidos, um aumento nas sua vascularidade e na sua lubrificação, alterando-se a estrutura da mucosa tanto cervical como laríngea antes da ovulação. Um aumento das concentrações de progesterona, como as que ocorrem na fase luteínica do ciclo, provocam um aumento da viscosidade e da acidez das secreções glandulares destes tecidos, mas diminuem o seu volume celular, o que provoca alguma secura e diminuição de tonicidade, especialmente nos tecidos laríngeos nos dias anteriores a uma nova menstruação.[caption id="attachment_77" align="alignright" width="300"] Partes das pregas vocais onde se encontram receptores para as hormonas esteroides sexuais, nomeadamente androgénios, estrogénios e progesterona (imagem adaptada de Kigerzen et al., 2017: 477.[/caption]Uma outra explicação está relacionado com o facto de existirem receptores nas pregas vocais específicos às hormonas esteroides sexuais, nomeadamente na mácula flava, no epitélio, na lâmina superficial e no ligamento vocal. Os receptores de testosterona e de estrogénios são mais abundantes do que os de progesterona.Por último, outra explicação possível para as alterações vocais associadas com as fases do ciclo menstrual são as constantes variações cíclicas de estrogénios e progesterone, bem como alterações nas concentrações de testosterona. De facto, um aumento das concentrações de testostorena está relacionada com um aumento no comprimento e extensibilidade dos tecidos conectivos, assim como um aumento na retenção de fluidos nestes mesmos tecidos, ambos efeitos contribuindo para uma situação de edema vocal e, consequentemente, alterações timbricas e na capacidade de produção vocal. Por exemplo, a frequência fundamental da fala, isto é, o tom médio em que normalmente falamos, depende do comprimento, tensão e área transversal das pregas vocais, pelo que alterações ligeiras nestas propriedades alterarão as propriedades mecânicas e vibratórias das pregas vocais.O que fazer quando se observam estes sintomas vocais?Alguns comportamentos podem ajudar a controlar o aparecimento de sintomas vocais associados com o ciclo menstrual, como por exemplo: evitar esforços vocais durante os períodos pré-menstrual e menstrual seguir uma dieta rica em vitamina B6 e magnésio reduzir o consumo de cafeína, açúcar e álcool, e aumentar a ingestão de água e o de fibras praticar exercício aeróbico adoptar bons hábitos de sono, particularmente nestas fases do ciclo menstrualO que poderia contribuir de forma significativa para a diminuição dos riscos associados ao uso profissional da voz nos dias em que sintomas de Laryngopathia menstrualis persistem seria a revisão da possibilidade de um enquadramento legal dos “dias de respeito”. A inclusão desta cláusula no contrato de trabalho de profissionais da voz que exigem condições de fonação únicas melhoraria em muito as condições de saúde e segurança no trabalho.Atualmente a medicina do trabalho ainda tem muito por fazer no que diz respeito ao profissional da voz em Portugal e, de um modo geral, em todo o mundo. Os profissionais da voz devem saber reconhecer a sintomatologia e origens de problemas vocais que poderão interferir com o seu desempenho profissional, bem como saber quais as respectivas estratégias preventivas e terapêuticas. Além disto, o profissional da voz tem que ser capaz de zelar pela manutenção da saúde vocal e pela optimização da sua performance, dentro de um contexto de higiene vocal, de forma a tornar cada vez mais eficiente o poder de comunicação com os outros. Contudo, deverá também caber à entidade patronal garantir condições de saúde e segurança no trabalho e estas incluem, para os profissionais da voz, condições ótimas para o uso profissional do seu principal instrumento de trabalho, a voz.Onde posso procurar mais informações?1. Abitbol J., Abitbol, P., &#38; Abitbol, B. (1999). Sex hormones and the female voice. Journal of Voice, 13 (3): 424-446.2. Chae, S.W., Choi, G., Kang, G.H., Choi, J.O. &#38; Jin, S.M. (2001). Clinical analysis of voice changes as a parameter of premenstrual syndrome. Journal of Voice, 15(2): 278-283.3. Davis, C. B. &#38; Davis, M. L. (1993). The effects of premenstrual syndrome (PMS) on the female singer. Journal of Voice, 7: 337-353.4. Kirgezen, T., Sunter, A.V., Yigit, O. &#38; Huq, G.E. (2016). Sex Hormone Receptor Expression in the Human Vocal Fold Subunits. Journal of Voice, 31(4): 476-482.4. Lã, F. &#38; Davidson, J.W. (2005). Investigating the Relationship between Sexual Hormones and Female Western Classical Singing. Journal of Research Studies in Music Education, 24: 75-87.5. Norris R. &#38; Sullivan C. (1983). PMS: Premenstrual syndrome. New York: Rawson Associates, pp. 265-267.6. von Gelder, L. (1974). Psychosomatic aspects of endocrine disorders of the voice. Journal of Communication Disorders, 7: 257-62.7. http://sottovoce.hypotheses.orgEscrito por Filipa M.B. Lã&#160;