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ProblématiqueSuite à la Loi Santé de janvier 2016, les établissements publics de santé doivent adhérer à un Groupement Hospitalier de Territoire (GHT). Ces groupements ont pour objectif de mutualiser les moyens humains, financiers et techniques (1) et de mieux organiser les parcours des patients entre les différents établissements d'un territoire (2). Cette réforme, par son ampleur et la rapidité de son déploiement initial vient modifier le paysage hospitalier du pays, et peut être perçue comme un pas en avant supplémentaire vers la fusion des établissements hospitaliers publics. Alors que la Loi du 27 janvier 2016 et que le Décret du 27 avril 2016 précisent assez clairement les missions, la gouvernance et le fonctionnement des GHT, la définition des GHT en terme de composition d'établissements et de délimitation de leur territoire, est restée beaucoup plus ouverte. Jusqu'au 01 juillet 2016 les établissements pouvaient proposer sur une base volontaire la constitution de GHT aux ARS. Cela n'a pas empêché certaines ARS de développer en parallèle leurs propres propositions sur les regroupements à opérer. Certains élus sont aussi intervenus pour défendre l'ancrage local de certains groupements et dénoncer la formation de GHT trop étendus et potentiellement déséquilibrés spatialement et institutionnellement. Par ailleurs si les CHU font partie obligatoirement d'un GHT, ils sont aussi associés aux autres GHT de leur territoire, entraînant une différentiation marquée entre les établissements des différents réseaux auxquels le CHU prend part. Passé le 01 juillet 2016, et en l'absence d'un projet médical commun, les ARS peuvent imposer un GHT aux établissements. Quelques mois après ces premiers mouvements, on doit constater que ce qui aurait pu être une opportunité unique de repenser l'articulation entre réseaux de soins, territoires sanitaires, territoires administratifs, bassins de vie des populations et bassins hospitaliers, n'a pas donné lieu à une concertation suffisante. Certains GHT sont calqués sur un découpage départemental peu pertinent d'un point de vue hospitalier et démographique. Dans une même région se côtoient des GHT composés de quelques établissements et des GHT très étendus avec un CHU comme établissement support. Des dynamiques de groupement interdépartementales et interrégionales, déjà en place ou à développer, ont été rattrapées par la force des découpages administratifs, continuant de marginaliser spatialement certains territoires périphériques par rapport à l'offre hospitalière.Si dans l'esprit, la création des GHT devait laisser une place importante à l'initiative locale et à une reconnaissance des besoins de santé propres à chaque territoire (santé populationnelle), la définition du périmètre de nombreux GHT s'est faite selon d'autres impératifs, et selon des logiques imposées ou fortement suggérées par les autorités de tutelle (ARS, Ministère de la Santé). A travers ce projet on veut donc ouvrir la boîte noire de la territorialisation des GHT.Comment les périmètres territoriaux des GHT ont-ils été définis ? Par qui ? Sur quels critères opérationnels, démographiques, budgétaires et spatiaux ? Quelle a été l'implication des élus locaux et des autorités de tutelle ? Si ces questionnements rétrospectifs sont essentiels pour comprendre la formation des GHT et leur implantation territoriale, il paraît tout aussi important de se placer dans une démarche prospective, à un moment où les GHT doivent aller plus en avant sur la définition de leur stratégie. Comment les établissements des GHT envisagent-ils leur nouveau territoire d'action ? En fonction du profil sanitaire et socio-économique de leur territoire, les GHT vont-ils définir des stratégies spécifiques, notamment dans la mise en place de partenariats avec des établissements médicosociaux et privés ? Quelles sont les stratégies de regroupement et de mutualisation d'activités envisagées au sein des GHT ? Ont-elles été pensées dans leurs dimensions spatiales, et notamment en termes d'accessibilité pour les patients et de desserte des territoires ? Quelles sont les marges de manœuvre existantes pour modifier et faire évoluer la composition d'un GHT et de son territoire ?Méthodologie ProposéePour étudier la territorialisation des GHT, on propose une méthodologie reposant sur trois axes. Un travail bibliographique (1) sur les textes et les rapports officiels qui ont servi de cadrage à la mise en place des GHT, sera nécessaire. Une attention particulière sera portée à la dimension territoriale du processus de création des GHT telle qu'elle a été définie et appréhendée dans ces documents (quelles règles ? quelles contraintes ? quels acteurs ?).A partir de l'analyse d'un corpus de données et de documents cartographiques (2) issus de différentes sources (ATIH, ARS, INSEE…) et préparés en amont, le groupe étudiera le profil sanitaire et socio-économiques des territoires des GHT des régions Bretagne, Normandie et Pays de la Loire. Ce travail collectif sera l'occasion de réfléchir à l'articulation entre les GHT et d'autres territoires qu'ils soient sanitaires, administratifs ou de vie. Ce travail permettra aussi d'identifier les problématiques spécifiques à chaque GHT en termes d'organisation de l'offre de soins et d'accès aux services. Des entretiens semi-directifs (3) seront menés en sous-groupes auprès des acteurs clés de la naissance des GHT (ARS, élus, directions d'établissements) dans les trois régions et sur une sélection raisonnée de GHT. Cette sélection pourra reposer à la fois sur des problématiques territoriales (espaces transfrontaliers, espaces enclavés), des problématiques organisationnelles (CHU comme établissement support, groupements entre établissements "égaux") et des problématiques politiques (GHT défendu par des élus locaux, GHT "imposé" par les autorités de tutelles). Ces entretiens permettront de préciser les conditions de naissance des GHT sélectionnés, les modalités de coopération qui se mettent en place entre établissements et enfin d'interroger les différents acteurs sur l'ancrage territorial de ces nouvelles entités, notamment la dimension territoriale du projet médical spécifique à chaque GHT. Plusieurs réunions collectives et échanges à distance viendront jalonner le travail du groupe. La rédaction d'un rapport collectif articulant les résultats de ces trois axes viendra conclure ce projet.Terrain envisagéTrois régions sont privilégiées pour mener ce travail : la Bretagne, la Normandie et les Pays de la Loire. Ces trois régions présentent plusieurs similitudes, en termes de taille démographique et de superficie (±3M. d'habitants, ±30000 km2), d'organisations territoriales (pôles métropolitains, petites villes, zones rurales) et de réseaux de soins (2 CHU dans chaque région). Pourtant, les choix opérés localement ont été très différents, avec au final 8 GHT en Bretagne, 11 GHT en Normandie et seulement 5 GHT en Pays de la Loire. La proximité géographique de ces trois régions permettra aussi d'interroger la permanence des frontières administratives face à des logiques de regroupement plus en adéquation avec les bassins de vie des populations.