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Jury :Mr BLUNDO Giorgio, Maître de Conférences à l’EHESS de MarseilleMr BLEY Daniel, Directeur de recherche CNRS Aix-MarseilleMr GRUENAIS Marc-Eric, Directeur de recherche IRD-Bordeaux-SegalenMr VIDAL Laurent, Directeur de recherche IRD-INSERM/MarseilleInscrite dans le champ de l’anthropologie de la santé, notre thèse tente de comprendre le fonctionnement du plus grand hôpital public du Gabon, au travers des relations qui s’y nouent entre soignants, et entre ces derniers et les patients ou leurs accompagnants. Cette approche anthropologique de « la vie de l’hôpital » se propose d’analyser les difficiles rapports que les populations de Libreville entretiennent avec l’hôpital (Centre Hospitalier de Libreville ou “Hôpital Général”) en étudiant particulièrement les interactions entre personnels et patients au sein de cette formation sanitaire. Dans une perspective plus générale, ce travail souhaite saisir ce que l’organisation de l’hôpital public à Libreville révèle du fonctionnement global de la société gabonaise contemporaine. L’effondrement et la désorganisation des systèmes de santé africains créés sous l’ère coloniale suscitent beaucoup d’interrogations aujourd’hui. Le fonctionnement de ces « hôpitaux généraux », héritage de la médecine coloniale, invite à un questionnement des rapports entre les populations et ces établissements sanitaires publics. Le cas du système de soins du Gabon demeure un exemple parlant quant au lien mécanique généralement établi entre le niveau des ressources et l’état sanitaire des populations. En se démarquant de nombre d’études africaines en anthropologie de la santé qui élaborent leur démarche à partir d’une maladie donnée, notre réflexion est née d’un double paradoxe sous une forme interrogative : comment un hôpital qui dysfonctionne autant, comme le CHL de Libreville, peut-il être autant fréquenté par les malades ? Par ailleurs, comment un pays comme le Gabon, relativement « riche », peut-il produire un système de santé aussi « délabré » et inéquitable ? En effet, comment expliquer l’inefficacité et la dégradation du système de santé gabonais alors que ce pays qui alloue un budget conséquent à la santé dispose d’un PIB/habitant élevé par rapport à certains de ses voisins ? D’où notre interrogation sur les raisons et les enjeux qui poussent les populations défavorisées de Libreville à continuer de fréquenter l’hôpital public malgré toutes les difficultés qu’elles y rencontrent. Pour répondre à ces interrogations, le postulat général de ce travail considère que l’hôpital n’est pas qu’une institution à part, qui serait complètement isolé de la société dans laquelle il se trouve. Autrement dit, il convient d’étudier l’organisation hospitalière comme un élément de la société gabonaise afin de mieux comprendre les divers enjeux qui la traverse. Pour décrire le fonctionnement et l’organisation de l’hôpital public gabonais, l’approche méthodologique privilégiée dans ce travail a été l’examen des données documentaires (historiques et récentes) et l’enquête de terrain (observations et entretiens) sur les discours et les pratiques des différents acteurs présents au CHL (la plus grande structure hospitalière du Gabon). Quelques repères historiques relatifs au transfert de la médecine moderne en Afrique ont permis dans un premier temps de situer le contexte d’implantation et d’évolution de « l’hôpital africain ». Dans un second temps, l’enquête s’est portée sur la description de l’hôpital public gabonais en choisissant d’étudier trois services du Centre Hospitalier de Libreville, à savoir le service des urgences, un service de médecine interne et un service de maternité. Ainsi, les observations en situation pendant une longue période d’immersion à l’hôpital nous ont permis de décrire les pratiques et de recueillir les discours des différents acteurs qui interagissent dans ces trois services de soins. Cette enquête s’est attachée à décrypter la « culture » de ces trois services hospitaliers - Urgences, Médecine interne, Maternité - en confrontant les observations de leur quotidien et les entretiens avec ceux qui les fréquentent et les font « fonctionner ». Le plan de notre thèse procède par de grands ensembles structurés, retraçant d’abord dans une première partie les dimensions du système de santé gabonais avant d’exposer dans une seconde partie les résultats de l’enquête de terrain menée au CHL. La première grande partie de notre thèse visait à faire la description du système de santé du Gabon, quant à l’histoire de sa création sous la période coloniale, son évolution et son organisation récente. Héritage de la colonisation, le système de soins du Gabon est caractérisé par la promotion de la gratuité des soins et d’une médecine curative mais aussi par de graves inégalités dans l’accès aux soins de santé. Cette dernière caractéristique marque encore aujourd’hui le système de santé gabonais, même si celui-ci a connu nombre de transformations à l’image de l’instauration (tardive) de la politique de recouvrement des coûts qui a conduit au paiement, total ou partiel par les malades, des actes médicaux en secteur public. La deuxième partie de notre thèse, basée sur l’analyse des données de terrain, tentait de décrypter les divers enjeux (sociaux, techniques, culturels, économiques, etc.) qui traversent les relations entre personnels de santé et malades en milieu hospitalier gabonais. Chaque grande partie de notre thèse est composée de trois chapitres.Essentiellement descriptive, la première partie de notre thèse est basée sur trois chapitres consacrés respectivement à l’histoire de l’implantation de la médecine moderne au Gabon, à la présentation de l’Hôpital Général de Libreville et à la description de trois services hospitaliers particuliers (Urgences, Maternité B, Médecine A) du CHL. En s’appuyant sur des données d’archives, le premier chapitre introductif de notre thèse situe le contexte historique de la création du système de santé du Gabon par l’interrogation de l’histoire de la médecine coloniale en Afrique. La présentation du processus de transfert du modèle biomédical au Gabon insiste sur trois périodes charnières allant de la présence du premier « navire-hôpital » (en 1890) au large de Libreville à la période de l’indépendance (en 1960), en passant par la période de l’installation à terre (en 1920). En situant un contexte postcolonial plus récent, la description du système de santé du Gabon retrace son évolution au lendemain de l’indépendance en insistant sur ses spécificités et ses paradoxes. Cette approche descriptive du système de santé gabonais (naissance, évolution, organisation actuelle) se poursuit par une description du CHL et son fonctionnement. Il s’agissait d’abord de ressortir toute une série d’aspects très divers (signalétique, offre de soins, coûts, petits métiers, multitude d’acteurs, rôle des accompagnants, diversité des soignants, …) qui concourent à faire de l’hôpital un monde contrasté et complexe. Après une brève présentation générale du Gabon en insistant sur des données économiques, démographiques, et surtout socio-sanitaires, suit une présentation des grandes lignes de l’action sanitaire du Gabon. Notre travail de description s’achève avec une analyse du profil sanitaire de ce pays.Nous avons consacré le second chapitre de notre thèse à la présentation du CHL de Libreville afin de souligner son importance dans le système de santé gabonais. Sur le profil sanitaire du Gabon, il est apparu que ce pays « nanti », consacrant d’énormes moyens (équipements, infrastructures et financiers) dans le domaine de la santé publique, présente paradoxalement des indicateurs sanitaires médiocres. Il s’agit de faire la présentation générale du plus grand hôpital public gabonais par rapport à son histoire, la description physique du site ; et de son offre médicale, du coût des soins et enfin la description des petits métiers autour et à l’intérieur du CHL de Libreville. À l’image des autres hôpitaux généraux créés par la médecine coloniale en Afrique, l’Hôpital Général de Libreville a structuré et occupe encore une place centrale dans l’organisation du système de santé du Gabon. Ce deuxième chapitre de notre thèse s’achève par une description des groupes d’acteurs présents dans l’organisation des services hospitaliers étudiés.Le troisième chapitre porte exclusivement sur la description de trois services hospitaliers du CHL où s’est déroulée notre enquête de terrain (Urgences, Médecine A, Maternité B). Cette ethnographie hospitalière fine a conduit à une description physique de l’hôpital et à une présentation détaillée des trois espaces de soins et des différents acteurs (personnels et usagers) participant à l’organisation hospitalière. Le premier problème soulevé par ce troisième chapitre de notre thèse se définit sur ce qui fait la particularité de ces trois services hospitaliers. Notre étude s’est portée sur le choix de ces trois services à cause des dysfonctionnements et des problèmes d’organisation qu’ils connaissent. Dans ces services publics, les usagers se plaignent du sort qui leur est réservé et les agents de santé dénoncent le manque de moyens, alors qu’ils sont fréquentés en général par des patients démunis. En dépit de la spécificité de chaque unité de soins, nous avons tenté dans ce chapitre de mettre l’accent sur la présentation des lieux, des acteurs, du fonctionnement et de l’organisation du travail hospitalier. Dans la présentation de chaque unité de soins, nous avons insisté sur les points suivants : l’organisation de l’espace (aspects physiques et plan du service), l’organisation du travail hospitalier (présentation des équipes soignantes et des malades), l’accueil et le circuit des malades dans le service.Ce cadre dressé, la seconde partie de notre thèse permet d’avancer dans la saisie du fonctionnement des services de soins de la plus grande formation sanitaire publique du Gabon ; en s’attachant à comprendre les interactions (leurs enjeux) entre les différents acteurs au sein de l’espace hospitalier à Libreville (particulièrement entre les professionnels de santé et les patients ou leurs accompagnants). Le fonctionnement des services de soins du CHL (petite corruption, passe-droits, rapports conflictuels, etc.) dresse un tableau assez largement connu dans d’autres pays d’Afrique. Dans cette deuxième partie, l’hôpital a été envisagé comme un microcosme social complètement intégré dans les pratiques, les discours, les représentations et les enjeux qui affectent l’organisation des soins en milieu hospitalier gabonais. Notre analyse tente de répondre à la question initiale de l’hôpital comme reflet (fidèle ou aggravant ?) de la société gabonaise d’aujourd’hui.Le quatrième chapitre traite des divers enjeux qui influencent les parcours de patients en milieu hospitalier gabonais. Dans le système de santé gabonais, les repères professionnels sont sérieusement mis à mal à cause des pratiques ou comportements à problème de certains soignants sur les lieux de soins. En apparence, face aux malades, les hiérarchies sont gommées, alors qu’émerge chez ces professionnels des hôpitaux publics gabonais un discours accusatoire contre l’Etat, incapable de se doter d’un système de soins digne de ce nom. L’examen des parcours de patients au CHL permet de mettre l’accent sur les dysfonctionnements liés à l’accueil des malades et aux pratiques du “petit monde” de l’hôpital. De nombreux patients redoutent ainsi de se rendre à l’hôpital, alors que dans le même temps les soignants se plaignent de ne pouvoir effectuer leur activité avec sérénité, se disant sous la pression constante de l’entourage des patients. La parole des soignants est exposée et étudiée, relayant des plaintes tant face aux conditions de travail qu’aux patients : le tout dressant une forme de mise en accusation de l’Etat manquant à ses obligations d’appui, en matériel et en personnels, du principal hôpital du pays. Les exemples cités dans ce travail mettent bien en évidence que les patients, selon qu’ils sont riches ou pauvres, vont bénéficier de recommandations ou seront, au contraire, l’objet de brimades. Face au monnayage des soins, au racket des usagers et à la différence de traitement en secteur hospitalier, de nombreux patients gabonais utilisent souvent des stratégies de contournement en faisant appel à des accompagnants influents ou à leurs réseaux de connaissance à l’hôpital. Notre étude pointe aussi la « petite corruption » qui est présente à tous les niveaux dans l’espace hospitalier et les stratégies individuelles des malades pour s’adapter au mieux à la situation. L’étude des espaces de soin du CHL fait également ressortir les représentations attachées aux différents services hospitaliers, comme par exemple l’association de la mort à celui des urgences ou du sida à celui de médecine interne.Pour mieux comprendre les dysfonctionnements en milieu hospitalier gabonais, nous avons dans le cinquième chapitre tenté d’interroger l’environnement professionnel de la délivrance des soins médicaux aux CHL. L’analyse des conditions de travail des personnels de santé du CHL de Libreville s’est effectuée autour de cinq éléments : la question de l’accès aux métiers de la santé, la confusion dans la hiérarchie des groupes de soignants, la désorganisation des services hospitaliers, la démotivation généralisée des personnels et enfin les salaires des personnels de santé en secteur public. Les conditions de travail des personnels de santé sont abordées aussi à travers la description d’un système d’agents parrainés : le piston, la recommandation et le parrainage constituent le mode de recrutement de nombreux agents de santé. Notre analyse du fonctionnement du monde des soignants en milieu hospitalier gabonais insiste également sur le manque de visibilité des différents professionnels, la démotivation du personnel (faute de moyens techniques), la désorganisation du système hospitalier public et la faiblesse des salaires. Pour justifier leurs comportements de mépris, de mauvais traitements ou de négligence à l’égard des malades ou leurs accompagnants, les personnels de santé gabonais s’abritent derrière ces mauvaises conditions de travail et utilisent un discours accusatoire envers l’Etat.Le dernier chapitre de la thèse (VI) aborde le problème de la place de l’hôpital dans les itinéraires thérapeutiques et de l’importance des croyances sociales ou des pratiques traditionnelles de guérison dans un espace moderne de soins. Il fallait croiser les représentations des soignants d’une part, et des patients ou leurs accompagnants d’autre part, sur un certain nombre d’interrogations : l’hôpital est-il un lieu à part, l’hôpital est-il une étape dans la quête de guérison, les itinéraires thérapeutiques des malades en ville, la place des recours « traditionnels » et religieux dans la recherche de soins. Il s’agit de comprendre comment ces recours sont utilisés en dehors comme à l’intérieur de l’hôpital, tant par les soignants que par les malades. Ce dernier chapitre de notre thèse met également en évidence les considérations sur la confrontation et le dilemme entre les identités professionnelles et culturelles des soignants en milieu hospitalier gabonais. Le questionnement des itinéraires thérapeutiques privilégiés par les patients gabonais présente l’hôpital moderne comme une étape dans le processus de la quête de guérison. Quelques études de cas de parcours de patients au CHL de Libreville nous ont permis de comprendre les divers enjeux (économiques, culturels, sociaux, techniques, etc.) qui existent autour d’une prise en charge dans un contexte hospitalier gabonais dominé par l’argent, les connaissances, les carences techniques et le poids de la sorcellerie. L’hôpital est loin d’être un endroit neutre car la sorcellerie, les pratiques de soins des guérisseurs traditionnels ou « nganga » et les soins religieux sont autant de considérations qui affectent l’organisation des soins à l’hôpital. Il fallait analyser comment la somme de petits dysfonctionnements dans un processus de prise en charge peut conduire parfois à une issue fatale pour le patient démuni. Cette analyse montre également comment la sorcellerie imprègne les acteurs en présence, de l’adhésion des malades et de leur entourage jusqu’à la réprobation des soignants. Lieu de l’exercice de la pratique médicale moderne, l’hôpital africain se situe dans un environnement dominé par le pluralisme médical et diverses considérations sur la santé et la maladie. L’hôpital gabonais est présenté dans cette étude comme un lieu complètement intégré dans la société globale avec ses enjeux, ses conflits, ses inégalités, ses croyances et représentations sociales associées à la santé et la maladie.En définitive, cette thèse sur l’hôpital au Gabon a tenté de fournir une connaissance de la société gabonaise en questionnant l’univers complexe des acteurs du système de santé. Quelques repères historiques liés au processus de transfert de la biomédecine en Afrique pendant la colonisation nous ont permis de décrire le système de santé gabonais. La vie au sein du CHL de Libreville présente dans son organisation au quotidien toutes les caractéristiques reflétant peu ou prou le fonctionnement de la société gabonaise moderne. L’hôpital gabonais est apparu comme un univers hostile, incertain et non rassurant pour tout usager dépourvu de connaissances et d’argent. Divers éléments semblent ainsi influer sur les parcours et la différence de traitement des patients en milieu hospitalier gabonais. Le plus grand hôpital public du Gabon apparaît comme un univers médical totalement intégré dans les enjeux sociaux, culturels, politiques, économiques des patients (ou leurs accompagnants) et des personnels de santé. La vie quotidienne au sein du CHL de Libreville traduit bien des aspects spécifiques du fonctionnement de la société gabonaise d’aujourd’hui.