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Le deuxième terme de mon sujet – l'identito-vigilance – commence à s’éclairer à l’issue du premier point évoqué hier : il est en effet attendu, sinon légitime, que la vigilance soit préconisée pour neutraliser du risque. Mais de quel risque s’agit-il ? Envers quoi faut-il être vigilant ? Pour analyser cette question de façon un peu distanciée, la lecture des textes sur la sécurité à l’hôpital est utile car elle renseigne sur la genèse de ces mesures d’identification au sein de l’hôpital. Un nouvel hygiénisme.Depuis les années 1970, un certain nombre de dispositifs de vigilance émergent dans l’hôpital afin de pallier les effets indésirables de l’activité médicale. Ce mouvement (qui se perpétue avec les politiques de « réduction des événements indésirables » comme on les appelle officiellement) s’est d’abord développé avec la pharmacovigilance et la lutte contre les infections nosocomiales.Le contexte de l’émergence de ces nouvelles « vigilances » dans les années 70 est celui d’un nouvel hygiénisme, animé par une volonté de se détacher des approches surannées voire obsolètes, héritières du 19ème siècle ; animé également par une volonté de s’internationaliser et d’ériger l’épidémiologie comme discipline ; animé enfin – mais plus tardivement : dans les années 90 – à travers la notion de risque sanitaire qui devient un concept (et un problème) central de santé publique. Plutôt que de brosser ce mouvement de manière un peu hâtive je devrais, là, citer Bourdelais 2001, Fassin 2001 ou encore Abenhaïm 1999 dans leurs textes.Plusieurs caractéristiques se dégagent de cette injonction à la vigilance. Dans un premier temps, ce qui se met en place est le produit de l’articulation entre 1)une activité (pionnière) de professionnels de santé impliqués dans la question des problèmes iatrogènes, 2)des pouvoirs publics qui prennent en charge la diffusion ou la généralisation des dispositifs conçus par ces professionnels pionniers pour y faire face. Plus tard, 3)la survenue de crises sanitaires donne une nouvelle direction à ce mouvement en impliquant parfois de nouveaux acteurs comme les associations de patients. Déplacement du risque.Le nouvel hygiénisme qui s’exprimait d’abord dans les discours (et pratiques) liés aux infections nosocomiales amorçait une réflexion nouvelle sur le risque médical. Ce dernier n’est plus lié au malade, ni au produit médical, ni à l’acte individuel du professionnel de santé mais, pour être compris, doit appréhender tout à la fois l’histoire du patient et l’environnement complexe de l’institution hospitalière elle-même. On passait d’une sécurité sanitaire liée initialement au malade et au produit, à une vision où ce seront les actes médicaux eux-mêmes qui seront porteurs de risque. Et l’espace bureaucratique va souhaiter la mise en œuvre d’une traçabilité du matériel, des stérilisations etc. Consignes bureaucratiques vs. autonomie médicale.En effet, ces consignes viennent de l’espace bureaucratique et non des services. Toutes les enquêtes de terrain qui sont faites sur ce sujet montrent que les médecins au départ n’étaient pas vraiment intéressés par cette traçabilité matérielle imposée de l’extérieur. Dès qu’on adopte des mesures et des parcours différenciés selon les patients, le risque considéré de contamination s’impose comme un risque matériel. Ce n’est pas le patient le risque, ce n’est plus le produit non plus mais, plus que le matériel, c’est l’acte médical lui-même qui se trouve sur la sellette. Les affaires de sang contaminé confirmeront ce point de vue avec éclat. (Le gros point rouge des 1ers temps de l’identification des patients sur les dossiers médicaux – j’ai vu ça en bossant à La Salpétrière en tant qu’agent hospitalier, un été de terrain de thèse –  a vite été dépassé en même temps que le travail médical devenait regardé de plus en plus près par les pouvoirs publics).C’est dans ce contexte socio-politique que, depuis les années 93-94, la loi a mis en place et institutionnalisé ces organisations dénommées « vigilances ». Leur mission : signaler aux autorités centrales les incidents sérieux qui pourraient se produire avec les produits sanguins, les matériels biomédicaux, les médicaments, les réactifs de laboratoire et les produits d'origine humaine. Ces vigilances seront donc sectorisées : pharmacovigilance, hématovigilance, réactovigilance…Prochain épisode : surveille-t-on pour protéger la santé des populations ou pour protéger les pouvoirs publics ? 