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Paris, Presses de Sciences Po, "Nouveaux Débats, 2014, 184 p. Le travail c’est la santé, c’est bien connu, à tel point que tous les ans 500 personnes meurent encore de leur travail en France, soit par des accidents, soit par des maladies. Le chiffre est par ailleurs sous estimé, car la reconnaissance des pathologies létales au travail est un parcours semé d’embûches. Au cœur du dispositif de la santé au travail, se trouve le médecin du travail, une fonction créée par la loi du 11 octobre 1946. Le sociologue Pascal Marichalar s’attache à l’étude de cette figure centrale. Bien que le texte soit issu de travaux de doctorat, le format de l’ouvrage s’apparente à un essai qui revendique la prise de position. Dès le titre, P. Marichalar place le médecin du travail au cœur d’enjeux économiques, ce qui lui vaut la suspicion d’être souvent le collaborateur des employeurs en adaptant les salariés aux impératifs de la production. Le débat engagé par l’auteur est en fait plus complexe car c’est la question de l’indépendance du médecin du travail qui est posée. C’est justement le positionnement critique de l’auteur qui permet de mettre en lumière les tensions et les ambiguïtés inhérentes à cette fonction&#160;: on ne les perçoit d’autant mieux que lorsque la notion de «&#160;neutralité&#160;» est déconstruite. La présentation très didactique est servie par une clarté d’écriture qui mêle adroitement l’étude du cadre réglementaire, le rôle des institutions et la pratique de terrain dans cinq chapitres qui peuvent se lire indépendamment mais qui finissent par faire corps. Quelles sont les marges de manœuvre des 6&#160;000 médecins du travail, dont le rôle est de protéger la santé des travailleurs, mais qui doivent bien souvent arbitrer entre santé et production&#160;? Pour bien en mesurer les enjeux, P. Marichalar rappelle en introduction leur statut particulier&#160;: bien que médecins, ils sont salariés, soit dans leur entreprise si celle-ci est suffisamment importante (10% seulement des cas), soit majoritairement par des associations patronales, les «&#160;services interentreprises&#160;» qui regroupent un nombre variable d’entreprises d’un territoire ou d’une branche professionnelle. De ce statut découle une relation de subordination salariale autour de laquelle se fixe le périmètre de leur indépendance. Si le droit définit clairement ce lien de sujétion tout comme leur inhérente indépendance médicale, l’enquête sociologique et ethnographique montre les équilibres successifs et variés qui s’instaurent. La notion d'autonomie est préférée par l’auteur à celle d’indépendance car elle permet de tenir compte à la fois des liens sociaux (et donc du droit et de la subordination salariale) et des pratiques des médecins, tout comme des rapports de force qu’ils subissent ou qu’ils instaurent pour le contrôle de leur «&#160;cœur de métier&#160;». L’auteur a mené une enquête d’entretiens et d’observation auprès d’un échantillon de trente-deux médecins dont il a eu soin de répartir les caractéristiques (âge, sexe, secteur économique) et qu’il a complétée par l’examen de nombreux dossiers de contentieux. P. Marichalar montre que les médecins du travail déploient des stratégies fort différentes pour promouvoir leur autonomie et leur capacité à protéger la santé des salariés. Ces stratégies dépendent de nombreux facteurs conjoints&#160;: leur positionnement personnel – appétence pour le conflit, souci d’efficacité, niveau d’empathie pour les victimes du travail, relations de confiance envers le personnel et la direction –, le type d’entreprise, la jurisprudence interne aux services, les relations établies avec d’autres médecins, avec les inspecteurs du travail (agents de l’État) et les syndicats, mais aussi le contexte plus largement économique et social, plus ou moins propre à combattre des tâches insalubres ou défendre des victimes. En cela, l’autonomie mise en pratique par les médecins du travail est un combat permanent, qui reste protégé par le «&#160;cœur de métier&#160;», c’est à dire l’examen médical des salariés, qui doit théoriquement compter pour les deux tiers de leur service, mais qui est menacé par des pressions de toutes sortes, pouvant aller jusqu’à la menace de licenciement. Certains choisissent le compromis avec la direction de l’entreprise, une optique qui leur semble la plus efficace car reposant sur la confiance et la réforme interne avec l’accord de toutes les parties prenantes, tandis que d’autres s’exposeront à des conflits permanents s’ils dénoncent des pathologies pourtant socialement et économiquement acceptées. «&#160;Médecin du patron&#160;» versus «&#160;médecin rouge&#160;»&#160;? Quelque soit le positionnement de chacun d’entre eux, l’étude de P. Marichalar démontre qu’une analyse des rapports de force et de la gouvernance permet de sortir des catégories toutes faites. Ainsi, s’allier et ne pas rester isoler s’avère un critère essentiel pour porter sa déontologie médicale hors du cabinet. Les réseaux de médecins, qui débordent souvent le cadre unique de la médecine du travail, permettent généralement d’être soutenu, surtout en cas de contentieux, tout comme de faire porter sa voix au-delà du périmètre fermé de l’entreprise. L’appel à d’autres médecins peut toutefois être à double tranchant, les dirigeants d’entreprise s’entourant parfois de généralistes ou de spécialistes dont ils se font des alliés redoutables. Le soutien des services de l’État, à commencer par l'Inspection du travail, est également indispensable. Encore que cette dernière agit en fonction de la politique nationale déterminée par les législateurs. À ce titre, l’auteur fait part d’évolutions inquiétantes. D’une part, le nombre de médecins du travail ne cesse de diminuer (moins de postes au concours), de se féminiser (après avoir été minoritaires, les femmes représentent maintenant 70% de ces médecins et, comme souvent, cette féminisation traduit malheureusement une précarisation de la profession) et de se dévaloriser au sein de la médecine. D’autre part, des réformes législatives successives (1998, 2002, 2004, 2011) ont, selon l’auteur, abouti à un renforcement du contrôle des médecins par la hiérarchie, tout comme à leur marginalisation avec la mise en place des plans de prévention des risques, une approche plus pluridisciplinaire qui accorde un nouveau rôle aux ingénieurs et aux intervenants en prévention des risques professionnels (IPRP). Cette nouvelle approche aurait disqualifié grandement la prééminence du rôle du médecin du travail, centré sur le dialogue avec le salarié, son examen clinique, sa parole, et aboutirait à une approche plus technicienne et moins profitable à la santé des salariés. Cette opposition un peu forcée est peut-être le point le plus discutable de l’ouvrage. Non que l’on nie que l’invasion de procédures normées, multipartites et d’impulsion administrative permettent souvent de noyer des problèmes évidents soulevés par simple examen médical, mais on ne peut à la fois regretter que les médecins du travail ne réalisent pas assez de visites en entreprise pour proposer des changements de l’organisation du travail et critiquer qu’une approche préventive soit mise en place. Sans doute quelques pages supplémentaires auraient été utiles pour discuter ces réformes dans le cadre des politiques du travail contemporaines d’un management néolibéral plus vaste, afin de comprendre en quoi la technique gestionnaire et administrative serait néfaste à la santé des salariés. Quoiqu’il en soit, l’évolution réglementaire pousse clairement les médecins du travail dans leurs derniers retranchements – entre dévalorisation professionnelle et incapacité d’action – au point de se demander, en lisant les pages sur la souffrance au travail, si eux-mêmes ne seraient pas vulnérables aux « risques psychosociaux ». Deux chapitres éclairants, sur l’aptitude et sur les maladies professionnelles, montrent bien les difficultés des médecins du travail. Pour une grande majorité de tâches, le médecin doit délivrer un certificat d’aptitude. L’ambiguïté de l’aptitude est flagrante : alors que son motif premier est de déterminer que l’employé ne souffrira pas de son travail, le résultat est bien souvent de certifier que l’ouvrier est en capacité de faire ce travail. Or, la différence est grande. P. Marichalar donne l’exemple de ce médecin qui a scrupuleusement produit un certificat d’aptitude à une personne sourde pour occuper un poste d’appel téléphonique, et qui avait réussi à passer l’entretien d’embauche car elle lisait sur les lèvres du recruteur. L’employeur s’étant rapidement aperçu du handicap de son employée, il s’en est pris au médecin qui a pu légitimement rétorquer que c’étaient les ressources humaines qui n’avaient pas réussi à mesurer la compétence, mais que pour sa part il n’avait fait que certifier que ce travail ne pouvait nuire à la santé de cette personne. L’exemple est bien entendu extrême, mais il permet de bien montrer la différence entre compétence et aptitude. Bien souvent, c’est la compétence (force physique, élimination des travailleurs « à risque », etc.) qui fait office d’aptitude, faisant du corps au travail un variable d’adaptation à l’organisation du travail, ce que déplore l’auteur. Face aux maladies professionnelles, le médecin du travail est également bien souvent démuni. Dans ce domaine, où se disputent la responsabilité de l’employeur, les impératifs de production et la réticence de la sécurité sociale à reconnaître certaines maladies, il peut facilement entrer en conflit avec son employeur et l’État. Dans le phénomène d’invisibilisation des pathologies au travail, le cas de l’amiante est à ce titre éclairant, par les connaissances médicales disponibles plusieurs décennies avant la reconnaissance officielle des cas de cancers du poumon, par le nombre de salariés touchés, tout comme par les freins mis par les représentants des producteurs. Il faudra finalement que cette fibre létale se diffuse dans les espaces publics pour faire reconnaître progressivement l’amiante comme cause de maladies professionnelles. Mais à côté de l’amiante, l’auteur montre d’autres exemples de maladies dont nombre ne sont pas reconnues, ainsi celles causées par un additif de synthèse pour l’industrie agroalimentaire des animaux domestiques dans une entreprise qui fonctionne encore aujourd'hui. Le tableau est sombre, « en France le travail va mal » commence d’ailleurs l’auteur dans son étude&#160;; les médecins du travail sont en porte-à-faux permanent, les compromis sont sociaux et économiques et non fondamentalement médicaux, la production est privilégiée par rapport à la santé, bien que les tâches les plus dangereuses et insalubres aient été transférées dans d’autres pays plus vulnérables, et de nouvelles maladies sont apparues depuis quelques décennies au gré des mutations des modes de production (troubles musculo-squelettiques, souffrance au travail). Ce livre utile et éclairant se conclut sur des propositions de réformes&#160;: la suppression de la procédure d’aptitude, celle de la gouvernance de la médecine du travail par les employeurs, la tenue de registres nationaux des maladies professionnelles fondés sur les signalements des médecins et plus seulement par les chiffres de l’assurance maladies et, in fine, un aspect essentiel mais encore tabou, la question de la responsabilité pénale des employeurs. Le statut de l’ouvrage ne permet pas d’aller plus loin que ces quelques pistes, mais il a l’intérêt majeur de soulever les problèmes de la médecine au travail qui est finalement une question avant tout sociale et trop souvent occultée des débats publics. Thomas Le Roux