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TCC et nouveau management hospitalierAvant de parler de mon passage, alors que j’étais encore interne en psychiatrie, dans un hôpital de jour pratiquant des thérapies comportementales et cognitives, je voudrais préciser le contexte dans lequel évoluent les institutions psychiatriques en France.Les services de psychiatrie sont, à l’instar des services de médecine et de chirurgie, soumis à de profonds bouleversements liés à la transformation du fonctionnement de l’hôpital public sur le mode entrepreneurial. On observe l’arrivée, à l’hôpital, de nouvelles méthodes de management et d’organisation du travail.En psychiatrie, les changements les plus sensibles, à mon sens, portent sur trois points : la promotion d’un objectivisme forcément discutable, la mise en place ou le renforcement d’un discours normatif sur l’adaptation sociale et l’abandon des patients les plus en souffrance.L’objectivisme auquel je fais mention a pour rationalité annoncée la recherche de « qualité » et de « sûreté ». Il se manifeste sous de multiples formes. J’en développerai six aspects particulièrement sensibles dans la pratique quotidienne.Premier point, on observe la mise en place, dans les services, de « protocoles » décrivant en détail la conduite à tenir, pour les soignants, dans une situation donnée. Les protocoles sont les équivalents des procédures dans les entreprises privées. Ce sont des « standards de qualité », mettant en pratique les recommandations de la HAS, Haute Autorité de Santé, instance se voulant experte et éditant des guides de bonnes pratiques. Un protocole peut dicter la conduite à tenir dans n’importe quelle situation : il existe des protocoles concernant l’accueil des patients, les mises en contention ou en chambre d’isolement, la prescription de psychotropes… Or, en psychiatrie, toute standardisation est extrêmement problématique : comment généraliser une attitude à adopter face à des situations qui recouvrent des réalités psychiques de patients chaque fois singulières ? Là où le raisonnement au cas par cas est la seule solution raisonnable et rigoureuse, une « bonne pratique » s’impose. L’effet obtenu est la déresponsabilisation des soignants en cas de problème et la disparition de l’élaboration psychique collective des pratiques.Deuxième point, des fichiers informatiques se mettent en place, recueillant de nombreuses données sur les patients, posant l’épineuse question du secret professionnel. Les soignants sont contraints de consacrer une grande partie de leur temps de travail quotidien à rentrer des données dans ces fichiers, temps qu’ils ne passent pas auprès des patients. Aussi, faute de soignants pour les animer, des activités thérapeutiques disparaissent, comme des ateliers d’art plastique, des groupes thérapeutiques avec ou sans médiation, des sorties, des séjours, des visites à domicile chez les patients les plus malades.Troisième point, un audit appelé « accréditation » est rendu obligatoire pour chaque établissement, à intervalle de temps régulier, basé sur des critères censément « objectifs » valorisant principalement l’application stricte des normes d’hygiène et de sécurité, l’application des différents protocoles, la tenue des dossiers et fichiers informatiques. Proclamée gage de qualité, l’idée sous-jacente de l’accréditation semble être plutôt la recherche de l’équilibre parfait entre exigence d’économie et dégagement de la responsabilité de l’établissement en cas de plainte quelconque. Comme je l’ai expliqué plus haut, les protocoles rendus obligatoire par l’accréditation désagrègent parfois considérablement les pratiques de soin.Le quatrième point concerne le mode de financement des services de psychiatrie.Dans chaque service, chaque patient doit bénéficier d’un code diagnostic correspondant au DSM IV, transmis ensuite au département d’informatique médical dans le but annoncé d’effectuer des statistiques.Cela entraîne plusieurs remarques.D’abord, il faut savoir que l’utilisation du DSM IV comme outil diagnostic n’a jamais fait consensus parmi les professionnels en psychiatrie. Le DSM ( Diagnostic and Statistical Manual ) est un manuel de classification des troubles mentaux qui a été conçu, dans des différentes versions, par des équipes de l'Association américaine de psychiatrie (APA). D'abord créé pour la recherche, le DSM s'est imposé progressivement comme référence clinique unique. En 1980, la troisième révision du DSM constitua une révolution en mettant en place une classification purement descriptive par critères et par troubles. L’enjeu est de promouvoir une psychiatrie dite « scientifique », objective, dénuée d’hypothèse sur l’étiologie des maladies mentales et se proclamant a-théorique. La scientificité de l’élaboration du DSM-III puis IV est censée être assurée par les travaux de groupes d’experts. Pour ses partisans, le DSM-IV règle une fois pour toutes le problème du diagnostic en psychiatrie en offrant un « langage commun » à tous les praticiens.Pourtant, même avec le DSM-IV, un patient reçoit très souvent autant de diagnostics différents que d’interlocuteurs.Cette approche diagnostique, désormais la seule enseignée aux étudiants en médecine, repose sur le postulat d’une possible objectivité complète dans la description des symptômes psychiatriques.Dans les services de psychiatrie, le véritable enjeu de cet étiquetage des patients par le DSM-IV est l’évaluation dite « objective » de l’activité des services afin de déterminer leur financement dans le cadre de la maîtrise des coûts de l’Assurance Maladie.Ce financement, dans les services de médecine et de chirurgie, s’effectue par la tarification à l’activité (t2a en abrégé). De manière schématique, sont prises en compte notamment les durées de séjour à l’hôpital, qu’il s’agit de réduire, et un raisonnement en termes d’ « acte », déterminant des actes rentables et d’autres peu rentables, des patients rentables et d’autres non. Les dérives de la t2a sont connues et dénoncées, les plus tangibles étant la sélection des patients, la segmentation des séjours hospitaliers et la dévalorisation des actes jugés peu rentables. Par exemple, cela peut impliquer de favoriser une opération chirurgicale grossière mais simple et rapide (donc rentable) sur une intervention, certes plus efficace, mais plus complexe donc moins rentable.En psychiatrie, la tarification à l’activité est remplacée par la VAP, Valorisation de l’activité psychiatrique, qui est en projet. Un de ses aspects consiste à évaluer l’activité des services psychiatriques en fonction de l’appréciation quantitative du nombre de patients de telle ou telle catégorie diagnostique, à laquelle est rattachée un coût. Il est probable qu’avec ce raisonnement les patients les plus malades, présentant de multiples rechutes, nécessitant des hospitalisations longues, seront les moins rentables. De toute façon, leur prise en charge est désormais de plus en plus confiée au secteur médico-social dans une optique non plus de soin mais de réadaptation sociale.En attendant la VAP, le financement est donc estimé en psychiatrie grâce à la file active, c’est-à-dire le nombre total de patient ayant consulté au moins une fois dans l’année. Dans certains services, la recherche intensive de l’augmentation de la file active aboutit à une modification profonde du comportement des soignants dans le but de recevoir le plus de patients possible : entretiens écourtés au maximum et souvent résumés au renouvellement d’ordonnance, entretiens espacés à l’extrême, prises en charges brèves, patients dits « chroniques », c’est-à-dire les plus malades, confiés aux internes qui changent de stage tous les six mois.Cinquième point, la notion gestionnaire de « répartition des tâches » s’impose dans les services, délimitant et cloisonnant les rôles de chacun en fonction de leur statut : infirmier, médecin, psychologue, éducateur, ASH… Cela pose un problème en psychiatrie où la notion de relation entre patients et soignants est primordiale ; or, on ne choisit pas à qui un patient va faire confiance, il est donc problématique, par exemple, que la fonction d’écoute soit réservée aux psychologues. Par ailleurs, la répartition des tâches fait du médecin le prescripteur de tant de séances de psychothérapie, par exemple, ce qui repose sur l’idée qu’il serait possible d’anticiper le déroulement d’une psychothérapie.Sixième point, les moyens devant être mutualisée au sein de pôles, la mobilité des soignants est requise : ils doivent être « polyvalents », partager leur temps entre différents services en fonction de la gestion des moyens et personnels disponibles et non en fonction des relations qu’ils créent avec les patients qu’ils rencontrent.En psychiatrie, ces nouveautés posent des questions particulièrement sensible car la singularité, la relation soignant-soigné, la prise de décision au un par un, est au cœur de l’éthique de travail.L’objectivisme annoncé va à l’encontre de la subjectivité présente partout : du diagnostic, des décisions thérapeutiques.Face à ce paradoxe, certains services tentent d’anticiper la demande de rationalisation gestionnaire, en pliant leurs postulats théoriques à l’objectivisme annoncé. D’autres décident de résister de manière plus ou moins active.Dans ce contexte, les thérapies cognitives et comportementales jouent un rôle particulier car elles fournissent un support théorique qui s’harmonise parfaitement avec la demande gestionnaire et objectivante.Au cours d’un stage de six mois, pendant mon internat, dans un hôpital de jour TCC, j’ai eu l’occasion d’effectuer plusieurs constatations en participant à la vie de cette institution.J’ai d’abord constaté que les groupes thérapeutiques étaient formés par catégories diagnostiques en fonction des jours de la semaine. Dans cet hôpital de jour, le lundi était consacré aux « troubles du comportement alimentaire de type anorexie-boulimie», le mardi aux « troubles obsessionnels compulsifs », le mercredi aux « troubles de la personnalité », le jeudi aux « troubles du comportement alimentaires de type anorexie restrictive », le vendredi aux patients inclassables, généralement considérés comme psychotiques.Cela entraîne déjà plusieurs remarques. D’abord, cela signifie que la valeur diagnostique du DSM IV n’est pas mise en cause mais est au contraire totalement légitimée. Ensuite, cela signifie que le soin n’est pas envisagé au un par un mais catégorie diagnostique par catégorie diagnostique, comme s’il y avait une manière commune de soigner tous les patients dit atteints de TOC, par exemple. Par ailleurs, cela sous-entend que la fixation du diagnostic DSM est préalable à toute décision thérapeutique et se doit donc d’être indiscutable. De fait, chaque patient effectue la passation, à son arrivée, d’un bilan psychologique standardisé déterminant à l’aide de scores et de critères son diagnostic DSM et ses schémas cognitifs pathologiques.Il est intéressant de se pencher sur le cas du groupe dit « du vendredi ». Celui-ci ne comportait pas d’étiquetage diagnostique. Je posai la question et on m’expliqua que le groupe du vendredi rassemblait les patients qui ne répondaient pas tout à fait à la thérapie cognitive et comportementale. Ils étaient pour la plupart des patients psychotiques. Je demandai alors s’il n’y avait pas de patients psychotiques accueillis les autres jours de la semaine et on me répondit par la négative. Il semblait donc acceptable à ces soignants de travailler dans un hôpital de jour où les patients les plus malades n’étaient reçus qu’un seul jour dans la semaine. Je compris ensuite que le groupe du vendredi était un vestige de l’ancien hôpital de jour, avant l’apparition des TCC dans ce service. Avant l’arrivée des TCC, il s’agissait d’un hôpital de jour classique, accueillant quotidiennement des patients en grande difficultés, pour la plupart psychotiques, et proposant une prise en charge basée sur la psychanalyse et l’ergothérapie. Après l’arrivée des TCC, ces patients avaient vu leur accueil se réduire à une seule journée par semaine, qui avait continué à fonctionner selon l’ancienne formule. Les quatre autres jours de la semaine furent donc réservés à l’accueil des autres patients, ceux qui étaient censés répondre pleinement à la TCC. Les anciens patients les plus en difficulté furent donc « relégués » au vendredi.Que signifie « répondre » au TCC ? Il s’agit de bien comprendre le postulat de base de cette thérapie.La notion d’apprentissage, de comportement appris, est centrale.L’idée est celle-ci: le patient,  par méconnaissance ou par erreur, applique des schémas cognitifs erronés, pathologiques, qu’il a « appris » au cours de son développement et qui se manifestent par des comportements délétères dans des situations données.Le soignant, détenteur du savoir sur le normal et le pathologique, est là pour apprendre au patient à corriger son symptôme. Il lui apprend à reconnaître son schéma cognitif et lui enseigne qu’il existe d’autres schémas cognitifs, le désensibilise de son comportement pathologique et le conditionne à appliquer un autre schéma cognitif et donc un autre comportement, jugé sain, normal et adapté à la vie en société.Le rôle du soignant est donc pédagogique, analytique et interventionniste. Le savoir est tout entier de son côté.Les différents schémas cognitifs pathologiques sont enseignés aux patients à l’aide d’ouvrages que chaque patient doit se procurer et lire à son domicile. Il s’agit par exemple de « comment ne pas se gâcher la vie » de Stéphanie Hahusseau. Ainsi, est créé un lectorat pour ce type d’ouvrages.Ensuite, le patient est sommé de reconnaître et de nommer son schéma cognitif « activé ». La nomination objective est, de manière générale, une notion très importante en TCC. Les pensées pathologiques, activées par le schéma, sont appelées pensées dysfonctionnelles. Il faut les reconnaître. Les émotions, désirs, sentiments doivent également être précisément nommés à l’aide de listes préétablies. Par exemple, il existe une liste de six émotions. De même, le niveau de bonheur ou de souffrance du patient peut être établi à l’aide de critères et de scores.La phase suivante est analytique. Il s’agit d’analyser une situation problématique pour un patient à l’aide d’une grille SECCA, ce qui signifie « Situation, Emotion, Cognition, Comportement, Anticipation ». Le patient vient exposer au tableau, devant les autres patients et les soignants, cette analyse objective d’une situation problématique. Parfois, un soignant peut lui faire remarquer qu’il se trompe, dans la nomination d’une émotion, par exemple. Ce qui est important à comprendre, c’est que cette phase d’analyse suppose une vérité objective à trouver derrière toute situation angoissante. Elle ne prend pas en compte l’inconscient, la subjectivité du patient, les caractéristiques de la relation soignant-soigné.Puis il s’agit de la thérapie comportementale à proprement parler qui prend les noms de déconditionnement-reconditionnement, de désensibilisation, d’immersion.La thérapie comportementale s’attaque à un symptôme, par exemple la phobie des transports en commun. La technique d’immersion consiste à pousser le patient à emprunter les transports en commun progressivement, d’abord pour une station, puis deux, etc… Tout en identifiant les pensées dysfonctionnelles qui apparaissent à ce moment chez lui afin de pouvoir les neutraliser en les mettant de côté.C’est là que réside un point crucial, à mon sens, de l’articulation des TCC avec la rationalité néolibérale. En effet, les TCC sont des techniques qui poussent à la lutte contre la pensée, à une lutte consciente pour éteindre ou mettre de côté tout conflit psychique. Ceci s’illustre notamment dans l’emploi fréquent de la technique de la « pensée positive » et de la notion d’ « acceptation ». La technique de pensée positive est enseignée aux patients dans les groupes thérapeutiques ; elle consiste à reformuler toute situation angoissante ou triste de manière positive et gaie. Il s’agit de se focaliser sur le « bon côté des choses ». Quant à l’ « acceptation », il s’agit d’une notion que les thérapeutes TCC distinguent de la « résignation ». L’idée est de travailler sur soi pour « accepter » les difficultés dans lesquelles on se trouve.En parallèle, des discours normatifs se déploient dans les groupes de psychoéducation et de réhabilitation psychosociale : il s’agit d’apprendre à formuler une critique constructive, à supporter un conflit professionnel ou un reproche de son patron, etc.Au total, les TCC se rapprochent d’une méthode pédagogique visant à apprendre aux individus à devenir « normaux », c’est-à-dire adaptés aux exigences normatives du moment.Dans la pratique, il est intéressant d’être attentif à la façon dont les patients sont traités. La qualité humaine des soignants n’est pas remise en cause, là n’est pas le problème. Le point sensible est, à mon sens, la non prise en compte de la relation spécifique qui s’établit entre soignés et soignants, c’est-à-dire ce que nous appelons ailleurs les phénomènes inconscients et le transfert. Non prise en compte qui se traduit notamment par la négligence du vécu des patients dans les remaniements organisationnels du service. Par exemple, les soignants décidèrent de la mise en place de modules de psychoéducation, nécessitant une modification profonde des groupes thérapeutiques : changement d’horaires, de jour de la semaine et surtout de soignants. Certains des patients ne purent supporter ces changements et durent quitter les groupes.Cela souligne le fait qu’il était exigé des patients une capacité importante d’adaptation, tant à la vie en société qu’à la vie dans cette institution. Notamment, il leur était explicitement demandé d’adhérer aux méthodes issues des TCC et à la technique de la pensée positive. En conséquence, s’ils n’évoluaient pas sur le plan symptomatique au bout de quelques mois, ils étaient taxés de mauvaise volonté, jugés inadaptés aux TCC et exclus de l’hôpital de jour. Autrement dit, les patients les plus malades étaient renvoyés.Pour conclure, je préciserai que j’ai rencontré dans cet hôpital de jour des soignants aux qualités humaines et à l’engagement professionnel et parfois politique indéniables. Pour autant, le fonctionnement de cet établissement aboutissait à la relégation des patients les plus malades (au sein du groupe du vendredi) ou à leur exclusion pure et simple.Pour les patients moins malades, je n’ai pas constaté de réelle différence en termes d’efficacité thérapeutique entre cet hôpital de jour TCC et d’autres établissements recevant le même type de patients. En revanche, le discours sur l’adaptation sociale et l’acceptation des normes me semble présent à un degré bien plus élevé.Il me semble que dans cet établissement pratiquant les TCC comme dans ceux qui anticipent le nouveau management hospitalier se retrouvent donc une illusion d’objectivité, un discours normatif sur l’adaptation sociale et un abandon des patients les plus malades.Loriane Brunessaux, novembre 2010