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Hier setzte ich die Überlegungen fort, mit welchen Mitteln man theoretisch den Kontakt zwischen infizierten und nichtinfizierten Menschen reduzieren kann. Quarantäne als naheliegendste Option habe ich vorige Woche diskutiert. Auf räumliche Distanzierung (“social distancing”) komme ich in einem späteren Blogeintrag zurück. Heute soll es um die Möglichkeit der Umkehrisolierung Infektgefährdeter gehen, die in den vergangenen Wochen in der Öffentlichkeit großen Zuspruch erfahren hat - vor allem unter dem Aspekt, Einschränkungen des Wirtschaftslebens baldmöglichst zurückzunehmen.Umkehrisolierung infektgefährdeter IndividuenUmkehrisolierung ist zunächst eine Behandlungsmethode für immungeschwächte PatientInnen, die diese vor Umgebungs- und Krankheitskeimen schützen soll. Sie ist sehr aufwändig. Man benötigt ein Einzelzimmer mit speziellem Lüftungssystem, eine Schleuse als Zugang, eine Menge Schutzkleidung und viel Zeit, um sie immer wieder an- und auszuziehen. Ebenfalls benötigt wird jede Menge Compliance, also das sorgfältige und kontinuierliche Einhalten der nötigen Maßnahmen.Das ist ein Problem, denn solch aufwändige Maßnahmen widersprechen unserem Sinn für Normalität. Daher sind sie nur in Ausnahmesituationen anwendbar, und viele Menschen schaffen es nicht, über einen längeren Zeitraum Ausnahmesituation und Normalität zu unterscheiden. Studien fanden sogar einen "Anstieg der Noncompliance unter den Beschäftigten über die Zeit, wenn ≥40 % der Patienten räumlich isoliert waren (wobei insbesondere die Händehygiene betroffen war!)." ((Heinz-Michael Just, Renate Ziegler: Isolierungsmaßnahmen; in: Markus Dettenkofer u.a. (Hg.): Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz, Berlin/Heidelberg 2016 (Springer Reference Medizin), S. 1-18, online 11. Mai 2017, URL: https://link.springer.com/referenceworkentry/10.1007%2F978-3-642-41169-4_13-1 (1. April 2020).))Noncompliance kann alle Bemühungen der Umkehrisolierung zunichtemachen. Darüber hinaus zeigen Studien eine Verschlechterung der medizinischen Versorgung, häufigere Nebenwirkungen und die psychische Belastung der Isolierten durch solche Maßnahmen auf. ((Ebenda.)) Nicht nur aus diesen Gründen wird Umkehrisolierung inzwischen hinterfragt:"Letztere ist kritisch zu diskutieren, da Studien die Wirksamkeit bei immunsupprimierten Patienten nicht sicher belegen konnten und deshalb in vielen großen Kliniken diese früher strenge Art der Isolierung nur noch bei hochgradiger Abwehrschwäche gezielt angewendet wird". ((Ebenda.))Umkehrisolierung infektgefährdeter GebieteFür ganze Bevölkerungsgruppen, etwa alle durch das SARS-CoV-2-Virus besonders Gefährdeten, kommen solche und ähnliche Maßnahmen daher kaum in Betracht. ((Vgl. die lesenswerten Szenarien unter Punkt 3 von Floris Biskamp: Die Fiktion der Kontrolle. Acht Punkte gegen die Vorstellung, man könne einen „Schutz der Risikogruppen“ bei „kontrollierter Durchinfektion“ erreichen; in: http://blog.florisbiskamp.com, 1. April 2020, URL: http://blog.florisbiskamp.com/2020/04/01/die-fiktion-der-kontrolle-warum-der-schutz-der-risikogruppen-bei-kontrollierter-durchinfektion-groessenwahnsinnig-ist/ (1. April 2020). Fazit: "Wer glaubt, 20 Millionen Menschen, die überproportional auf Pflege und medizinische Behandlung angewiesen sind, über Monate effektiv isolieren zu können, überschätzt sich gewaltig.")) Aber in der Geschichte wurde öfters versucht, ganze Territorien, Städte oder Länder vor einer Seuche zu schützen, indem man sie von den Seuchenherden isolierte. Das war regelmäßig nicht erfolgreich.In einer vernetzten Welt und bei einer mobilen Spezies wie dem Menschen bedeutet die Isolierung von Seuchenherden die Isolierung von allem Äußeren. Mit fortschreitender Globalisierung wurde eine solche Isolierung auch zunehmend unrealistisch. Grenzschließungen als Maßnahme gegen eine Pandemie sind heute eher ein populistisches Symbol als eine wirksame Strategie. Damit wird vor allem kommuniziert, dass es sich bei einer Infektion um eine Bedrohung "von außen" handele, um die innere Geschlossenheit einer autoritären Gesellschaft zu stärken.Dennoch erfreuen sich Vorschläge zur Umkehrisolierung Infektgefährdeter derzeit großer Beliebtheit im öffentlichen Diskurs:In Gefahr und größter Not bringt der Mittelweg den TodJene, die wirtschaftliche Risiken mehr fürchten als gesundheitliche Risiken, fordern lautstark, die Kontaktreduzierungs-Maßnahmen zur Eindämmung der Covid-19-Pandemie wieder zu beenden. Das geht so weit, dass vereinzelt gefordert wird, zum Zweck wirtschaftlicher Prosperität Gesundheit und Leben der Menschen zu opfern, die unter der Infektion leiden und sterben würden. Da dies als Extremposition erscheint, wurde früh eine abgeschwächte Variante davon formuliert, so dass die Einschränkung des öffentlichen Lebens, die zur Zeit vielerorts in Kraft ist, gleichermaßen als Extrem erschien.Dieser "mittlere" Lösungsansatz stützte sich stark auf angebliche Umkehrisolierung Infektgefährdeter und gab vor, dadurch das Wirtschaftsleben wesentlich uneingeschränkt lassen zu können und zugleich massenhafte Covid-19-Tote zu vermeiden. Ich gehe nun vom britischen Beispiel aus und kehre dann nach Deutschland zurück. Am 13. März 2020, während in Deutschland weithin Schulschließungen verkündet wurden, sagte der leitende wissenschaftliche Berater der britischen Regierung Patrick Vallance im Radio zu den Regierungsplanungen:"Unser Ziel ist es, zu versuchen, die Spitze [der Epidemie] zu reduzieren, die Spitze zu verbreitern, nicht die Infektion ganz zu unterdrücken. Weil die große Mehrheit der Menschen nur leicht erkrankt, können wir eine Art Herdenimmunität aufbauen, damit mehr Menschen gegen diese Krankheit immun sind und wir die Übertragung reduzieren. Gleichzeitig schützen wir diejenigen, die am anfälligsten für eine Infektion sind. Das sind die wichtigsten Dinge, die wir tun müssen." (("Our aim is to try and reduce the peak, broaden the peak, not suppress it completely; also, because the vast majority of people get a mild illness, to build up some kind of herd immunity so more people are immune to this disease and we reduce the transmission. At the same time we protect those who are most vulnerable to it. Those are the key things we need to do." John Johnston: Matt Hancock insists 'herd immunity' not part of government's plan for tackling coronavirus; in: PoliticsHome, 15. März 2020, URL: https://www.politicshome.com/news/article/matt-hancock-insists-herd-immunity-not-part-of-governments-plan-for-tackling-coronavirus (31. März 2020).))Das Dementi erfolgte bereits am nächsten Tag durch den britischen Gesundheitsminister Matt Hancock, der insbesondere Pläne zu Herdenimmunität und der beabsichtigten Verbreitung des Virus unter den jüngeren Altersgruppen bestritt. Allerdings fokussierte Hancock dennoch auf die Methode der Umkehrisolierung Infektgefährdeter:"SAGE (das wissenschaftliche Beratergremium für Krisen, dem Patrick Vallance vorsteht) hat dazu geraten, die nächste Stufe der geplanten Interventionen bald einzuleiten, einschließlich Maßnahmen zum 'Schutz' älterer und medizinisch gefährdeter Menschen vor dem Virus. Jeder wird mithelfen müssen, um sicherzustellen, dass sie die Unterstützung erhalten, die sie brauchen, um zu Hause zu bleiben, und um sie vor den Folgen der Isolation zu schützen: Einsamkeit und mangelnde Unterstützung. Regierung, Gemeinderäte, Wohltätigkeitsorganisationen, Freunde und Nachbarn müssen Teil der nationalen Bemühungen zur Unterstützung der Geschützten sein. Wir werden fachkundigen Rat und Unterstützung bieten, sobald wir in diese Phase eintreten." (("SAGE has advised the next planned effective interventions will need to be instituted soon, including measures to ‘shield’ older and medically vulnerable people from the virus. Everyone will need to help to ensure they get the support they need to stay at home, and to protect them from the consequences of isolation: loneliness, and a lack of support. Government, local councils, charities, friends and neighbours will need to be part of the national effort to support the shielded. We will provide expert advice and support as soon as we progress to this phase." Matt Hancock: We must all do everything in our power to protect lives; in: The Telegraph, 14. März 2020, URL: https://www.telegraph.co.uk/politics/2020/03/14/must-do-everything-power-protect-lives/ (31. März 2020).))Die britischen Pläne wurden scharf kritisiert und verspottet. Nicht zuletzt blieben sie unklar und widersprüchlich. Um es vorweg zu nehmen: Nach zwei Wochen, am 26. März 2020, traten in England Regelungen in Kraft, die Maßnahmen nachvollzogen, die in Deutschland und anderen europäischen Staaten zuvor ergriffen worden waren. ((Siehe Health Protection (Coronavirus, Restrictions) (England) Regulations 2020.)) Als besondere Absurdität bewerteten Experten die Idee, die Ausbreitung der Infektion auf die jüngeren Altersgruppen zu begrenzen, indem man Ältere und andere Risikogruppen in Umkehrisolierung schicke:"Soll sich jeder in einer Hochrisikogruppe für sechs Monate aus der Gesellschaft zurückziehen, bis er nach Abwehr der (bisher völlig imaginären) zweiten Welle wieder auftauchen kann?" (("Is everyone in a high-risk group supposed to withdraw themselves from society for six months until they can emerge once the (so far entirely imaginary) second wave has been averted?" William Hanage: I’m an epidemiologist. When I heard about Britain’s ‘herd immunity’ coronavirus plan, I thought it was satire; in: The Guardian, 15. März 2020, URL: https://www.theguardian.com/commentisfree/2020/mar/15/epidemiologist-britain-herd-immunity-coronavirus-covid-19 (31. März 2020).))Ja, das war der Plan der britischen Regierung zu diesem Zeitpunkt, wie  Gesundheitsminister Hancock am 15. März erklärte:"Hancock bestätigte, dass die Regierung den Menschen über 70 bald sagen werde, dass sie sich zu Hause bis zu vier Monate lang selbst isolieren müssen, um sich vor der Krankheit zu schützen - aber seine Terminologie sorgte für einige Verwirrung, weshalb schottische Offizielle betonten, dass ältere Menschen nicht gebeten würden, jeden Kontakt mit anderen Menschen zu vermeiden. In einem BBC-Interview ... sagte Hancock, dass es 'eine sehr große Bitte' sei, die über 70-Jährigen zu bitten, sich selbst zu isolieren, aber dass dies Teil des Aktionsplans der Regierung sei, weil es notwendig sei, sie zu schützen. Er sagte, dies werde in den kommenden Wochen bekannt gegeben werden." (("Hancock confirmed the government will soon tell people over 70 that they will need to self-isolate at home for up to four months to protect themselves from the disease – but his terminology caused some confusion, leading Scottish officials to stress that elderly people would not be asked to avoid all contact with other people. In an interview on the BBC’s Andrew Marr Show, Hancock said asking the over-70s to stay self-isolated would be 'a very big ask', but that it was part of the government’s action plan because it would be necessary to protect them. He said this would be announced in the coming weeks." Andrew Sparrow: Coronavirus: UK over-70s to be asked to stay home 'within weeks', Hancock says; in: The Guardian, 15. März 2020, URL: https://www.theguardian.com/world/2020/mar/15/coronavirus-uk-over-70s-to-be-asked-to-self-isolate-within-weeks-hancock-says (31. März 2020).))Auch in Deutschland wurden solche Ideen unter dem Schlagwort der "kontrollierten Infizierung" vertreten, besonders von Ökonomen wie Thomas Straubhaar:"Eine Strategie der kontrollierten Infizierung schickt – anders als die Strategie des Zeitgewinnens – nicht jüngere und aktivere Personen in Quarantäne, um die Ansteckungsgefahren für Hochrisikogruppen zu eliminieren.Stattdessen strebt sie direkt danach, die Hochrisikogruppen zu isolieren. Wer eine bestimmte Altersgrenze überschritten hat oder im Erkrankungsfall besonders an Leib und Leben gefährdet ist, darf Wohnung, Haus, Pflege- oder Altenheim nicht mehr ungeschützt verlassen.Wo genau die Altersgrenze festzulegen ist, wann Ausnahmen möglich sind und wie die Einzelheiten zu regeln sind, müsste sich auch an den Kapazitäten der Intensivstationen orientieren. Denn es muss sichergestellt werden, dass die Kapazitäten genügen, um alle Risikopersonen behandeln zu können, die sich trotz aller Vorsicht, Prävention und Vorsorge dennoch infizieren." ((Thomas Straubhaar: Kontrollierte Infizierung ist die beste Strategie gegen das Virus; in: welt.de, 16. März 2020, URL: https://www.welt.de/wirtschaft/article206586337/Coronavirus-Kontrollierte-Infizierung-ist-die-beste-Strategie.html (18. März 2020, Archiv-URL: https://archive.ph/3cDjO).))Diese Strategie ist absurd. Sie geht von einer Machbarkeit der strategischen "kontrollierten Infizierung" aus, als ob Luftschleusen alle Menschen voneinander trennten und einzelne Schleusen geöffnet werden könnten, um Ungefährdete risikolos zu infizieren. Neben Ökonomen scheinen insbesondere Philosophen für solche Prämissen anfällig, aber auch Juristinnen waren zu beobachten.Epidemiologische Evidenz und PrognostikDas dürfte insbesondere einigen der Ökonomen nicht schmecken, die sich für rationale Realisten, die anderen FachvertreterInnen aber für abgehobene Idealisten halten. "Nehmen wir einmal an, wir könnten die Ausbreitung des Virus kontrollieren", begannen sie in Gedanken zu experimentieren und vergaßen dann, dass es sich um kontrafaktische Annahmen handelte. Ganz im Gegensatz dazu haben Epidemiologen des Imperial College COVID-19 Response Team in London am 16. März Berechnungsmodelle für verschiedene Szenarien auf Basis epidemiologischer Daten aus früheren Infektionskrankheiten veröffentlicht (und dabei ihre Annahmen größtenteils expliziert). Ihre Ergebnisse im Vergleich von zwei möglichen Strategien waren eindeutig und überzeugten letztlich wohl auch die britische Regierung:"Wir stellen fest, dass die bestmögliche Politik der Folgenminderung (bestehend aus häuslicher Isolation von Verdachtsfällen, häuslicher Quarantäne von Personen, die im selben Haushalt wie Verdachtsfälle leben, und sozialer Distanzierung älterer Menschen und anderer Hochrisikogruppen) die Belastungsspitzen im Gesundheitswesen um 2/3 und die Todesfälle um die Hälfte reduzieren könnte [verglichen mit Untätigkeit]. Die so abgeschwächte Epidemie würde jedoch wahrscheinlich immer noch hunderttausende Todesfälle zur Folge haben, und die Gesundheitssysteme (insbesondere Intensivstationen) wären um ein Vielfaches überfordert. Für Länder, die in der Lage sind, dies zu erreichen, bleibt nur die Politik der Eindämmung als vorzuziehende Option." (("We find that that optimal mitigation policies (combining home isolation of suspect cases, home quarantine of those living in the same household as suspect cases, and social distancing of the elderly and others at most risk of severe disease) might reduce peak healthcare demand by 2/3 and deaths by half. However, the resulting mitigated epidemic would still likely result inhundreds of thousands of deaths and health systems (most notably intensive care units) being overwhelmed many times over. For countries able to achieve it, this leaves suppression as the preferred policy option." Neil M. Ferguson et al: Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand; in: imperial.ac.uk, 16. März 2020, URL: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf (31. März 2020).))Die Schlussfolgerungen zusammengefasst: Einschneidende Eindämmungsmaßnahmen sind unverzichtbar, wenn man hunderttausende Todesfälle und einen Zusammenbruch des Gesundheitssystems verhindern will. Maßnahmen, die sich auf die Isolierung von infektionsverdächtigen Menschen und ihren Haushalten sowie auf die Umkehrisolierung von infektionsgefährdeten Menschen beschränken, würden hunderttausende Todesfälle und einen Zusammenbruch des Gesundheitssystems bedeuten - modelliert anhand der Bedingungen in Großbritannien und den USA.Das gilt weiterhin, und auch nach einer Lockerung der derzeitigen "Kontaktverbote" in Deutschland wird es demnach keine Entwarnung geben, sondern entschiedene Bemühungen zur Erkennung und Eindämmung neuer Infektionen, damit kontaktreduzierende Maßnahmen rechtzeitig wieder ergriffen werden können.Verwirrung im deutschen Nationalen PandemieplanDie Verwirrung, die um diese und andere Maßnahmen in Deutschland und andernorts ausgebrochen ist, erkläre ich mir zumindest zum Teil durch einige Unklarheiten, die der Nationale Pandemieplan (Stand: 2017) enthält. In Anlehnung an die WHO unterscheidet der Pandemieplan Strategien und erweckt dabei den Eindruck, es handle sich um Phasen der Pandemiebekämpfung:"(1) Frühe Erkennung und Eindämmung/Beeinflussung der Ausbreitungsdynamik („detection &#38; containment“) [...](2) Schutz vulnerabler Gruppen („protection“) [...](3) Folgenminderung („mitigation“) [...](4) Erholung („recovery“)". ((Nationaler Pandemieplan Teil I. Strukturen und Maßnahmen, hg. von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder, 2. März 2017, URL: https://www.gmkonline.de/documents/pandemieplan_teil-i_1510042222.pdf (20. März 2020), hier S. 23f.))Ich betone: Es handelt sich nicht um Phasen, auch nicht um die vier pandemischen Phasen, die die WHO definiert hat. ((Vgl. ebenda, S. 6f.)) Der Eindruck, es seien Phasen gemeint, entsteht aber immer wieder im Pandemieplan, etwa in der Tabelle über Maßnahmenpakete, in der es heißt:"geographische Betroffenheit: erste Infektionsfälle mit Influenzavirus in Deutschland oder in angrenzenden Regionen // Hauptziel: Erkennung &#38; Eindämmunggeographische Betroffenheit: erste Cluster in Deutschland, zunehmende regionale Ausbreitung // Hauptziel: Schutz vulnerabler Gruppengeographische Betroffenheit: anhaltende autochthone Übertragung in Deutschland // Hauptziel: Folgenminderung". ((Ebenda, Tabelle 4.6: Epidemiologische Situationen und Maßnahmenpakete während einer Influenzapandemie, auf S. 32. Tabellarische Darstellung von mir in Text umgewandelt.))Zur Erinnerung: Es sind keine Phasen. Ich nehme an, dass EntscheidungsträgerInnen vor und nach den Modellberechnungen des Imperial College vielfach erklärt werden musste, dass Strategie (1) "detection &#38; containment" alternativlos ist, wenn man einen gesellschaftlichen Zusammenbruch verhindern will. Weil diese Strategie "Erkennung &#38; Eindämmung" so abhängig von den Testkapazitäten und den Kapazitäten zur Kontaktnachverfolgung ist, spielen diese Themen in der Öffentlichkeit eine so zentrale Rolle.Modelle und Prognosen sind mit Unsicherheiten behaftet. Es scheint mir jedoch, als könnte man aus den anfänglichen Ideen, die Maßnahmen auf den Schutz vulnerabler Gruppen durch Umkehrisolation zu konzentrieren, aus den Modellrechnungen des Imperial College und aus dem darauf folgenden Einlenken zahlreicher europäischer Regierungen in scharfe Eindämmungsmaßnahmen ableiten, dass maßgebliche EntscheidungsträgerInnen zu folgendem Schluss gelangt sind:Die scharfen Eindämmungsmaßnahmen sind nicht nur dazu notwendig, um eine begrenzte Bevölkerungsgruppe von Älteren und RisikopatientInnen vor einer Infektion zu schützen. Selbst wenn man alle Menschen über 65 und sonstige Risikogruppen in Umkehrisolierung schicken könnte, hätte die Covid-19-Pandemie immer noch einen Zusammenbruch der Gesundheitssysteme zur Folge. Die neuesten Daten des CDC COVID-19 Response Team für die USA (12. Februar bis 28. März) deuten darauf hin, dass das stimmt. Demnach mussten von den Covid-19-PatientInnen aus der Gruppe im Alter von 19-64 Jahren OHNE riskante Vorerkrankungen 1,8-2,0 Prozent auf die Intensivstation. ((CDC COVID-19 Response Team: Morbidity and Mortality Weekly Report Vol. 69 (Early Release), 31. März 2020, URL: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/pdfs/mm6913e2-H.pdf (1. April 2020), S. 2, Table 2: Hospitalization with and without intensive care unit (ICU) admission, by age group among COVID-19 patients aged ≥19 years with and without reported underlying health conditions - United States, February 12-March 28, 2020.))Bis zu zwei Prozent, das klingt nicht viel, wenn man es mit den unter 10 Prozent ((8,5-9,4 Prozent, ebenda.)) derselben Altersgruppe MIT Vorerkrankungen vergleicht, oder gar mit den über 20 Prozent ((20,8-22,2 Prozent, ebenda.)) der über 65-Jährigen MIT Vorerkrankungen. Wenn jedoch zwei Prozent aller Covid-19-Erkrankten intensivmedizinische Betreuung benötigen und sich das Virus binnen weniger Monate in allen Ecken eines Landes ausbreitet, übertreffen die Zahlen die vorhandenen Kapazitäten um ein Vielfaches. ((Diese Zahlen liegen im Rahmen der Schätzungen nach CDC-Szenarien von Mitte März: Sheri Fink: Worst-case estimates for U.S. coronavirus deaths; in: The New York Times, 13. März 2020, URL: https://www.nytimes.com/2020/03/13/us/coronavirus-deaths-estimate.html (27. März 2020, Archiv-URL: https://archive.ph/QzLH5).)) Dass die Gruppe der über 65-Jährigen OHNE Vorerkrankungen nur zu sechs Prozent auf die Intensivstation muss, ((5,8-6,3 Prozent, siehe Daten des CDC COVID-19 Response Team (Anmerkung 15).)) unterstützt die Einschätzung, dass Covid-19 für die gesamte Bevölkerung sehr gefährlich ist, einschneidende Maßnahmen zur Kontaktreduktion also nicht nur dem Schutz von Senioren dienen, wie Kritiker es gern darstellen.Nachtrag, 1. April 2020: Das Robert Koch-Institut hat am 5. März 2020 eine "Ergänzung zum Nationalen Pandemieplan – COVID-19 – neuartige Coronaviruserkrankung" veröffentlicht, in der die oben erwähnten Strategien "Containment, Protection und Mitigation" explizit und wiederholt als Phasen einer Epidemie bezeichnet werden. ((Robert Koch-Institut (Hg.): Ergänzung zum Nationalen Pandemieplan – COVID-19 – neuartige Coronaviruserkrankung, Berlin 2020, URL: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Ergaenzung_Pandemieplan_Covid.pdf (1. April 2020).)) Es wird aber betont, dass die "Phasen" nicht "strikt" unterschieden werden können, ihre Übergänge fließend seien und eine "schrittweise Anpassung" der Gegenmaßnahmen erforderten. Das Wort Phase bedeutet "Abschnitt, Stufe innerhalb einer stetig verlaufenden Entwicklung oder eines zeitlichen Ablaufs" (Duden). Das schließt fließende Übergänge und Nichtunterscheidbarkeit zwischen verschiedenen Phasen aus. Dieser widersprüchliche Wortgebrauch hat wahrscheinlich einiges zur öffentlichen Verwirrung über die Abfolge von Befunden und Maßnahmen beigetragen.tl;dr: Sprechen Sie mir nach: Gesamtgesellschaftliche Umkehrisolierung ist gefährlicher Quatsch.Titelbild: Von einem Patienten isolierte SARS-CoV-2-Bestandteile unter dem Transmissionselektronenmikroskop, NIAID-IRF, 13. März 2020.[cite]