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Rencontre avec deux médecins généralistes, Jean-Pierre Jacquet1 et Jean-Baptiste Kern1,21 European Rural and Isolated Practitioners Association (EURIPA)2 Département de Médecine Générale, Faculté de Médecine, Université Grenoble AlpesJean-Pierre Jacquet est médecin généraliste dans les Bauges, retraité, ancien professeur associé à la faculté de médecine de Grenoble. Il préside actuellement le réseau européen EURIPA regroupant des médecins généralistes exerçant en milieu rural et isolé.Jean-Baptiste Kern est chef de clinique au département de médecine générale de la faculté de médecine de Grenoble. Diplômé en 2015, il exerce en milieu rural dans le nord du département de l’Isère.Thibauld Moulaert : Quelles sont les représentations des médecins généralistes sur la notion du vieillissement en montagne ?Jean-Pierre Jacquet (JPJ) : D’abord, on peut regarder la manière dont le dictionnaire définit ces termes. Par exemple, pour le dictionnaire Larousse, la montagne c’est un nom qui correspond à « une élévation naturelle du sol très importante ». Et le fait de vieillir, c’est « prendre de l'âge, aller peu à peu vers une période plus avancée de sa vie ». Dans notre pratique de médecine rurale, nous avons des cadres différents. Ainsi, selon la convention qui nous lie, médecins, avec la Caisse Nationale de Sécurité Sociale, la montagne renvoie plutôt à une « zone escarpée qui accorde aux médecins généralistes installés dans ces zones une indemnité kilométrique de déplacement (ou IKM) supérieure à celle de la plaine ». Il existe également une indemnité de déplacement à ski par kilomètre à moins de 5 Euro par kilomètre, mais qui n’est quasiment plus utilisée… Mon dernier déplacement à ski était de l’ordre de 500 mètres le soir dans la pénombre. Si ça date d’une quinzaine d’année, il est toujours présent dans mon esprit !Au niveau européen, il faudrait interroger chacun des pays pour connaître leur spécificité montagne. Car si les différences entre urbain et rural sont un peu plus connues, il n’existe pas à ma connaissance d’études sur la notion du vieillir en montagne.TM : Au sein de la population de vos villages, avez-vous des représentations particulières des personnes plus âgées ?JPJ : Dans notre pratique, les personnes âgées rurales, ça renvoie surtout aux anciens (et toujours un peu) agriculteurs. Ces personnes ont développé un certain stoïcisme, voire un certain fatalisme vis-à-vis de la maladie.Ce qu’on remarque, c’est que le recours aux soins traditionnels reste très présent, que l’on pense aux rebouteux ou aux, guérisseurs. Après, on observe en ruralité comme ailleurs, des nouvelles tendances ou appellations qui font leur entrée en médecine comme l’ostéopathie ou toute une série de pratiques autour de la chiropractie et des médecines non conventionnelles, qui sont dites alternatives. Et puis c’est la notion de vieillir et mourir dans sa maison qui évolue et qui varie :lorsque les enfants ont quitté la région (pour aller travailler en ville plus ou moins loin) et qu’ils sont peu disponibles, pour un passage journalier par exemple ;lorsque, dans un couple, l’un des deux devient dépendant et que l’autre ne peut plus assurer son autonomie, malgré toutes les aides existantes, le passage en institution tel un EHPAD (Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) se fait, malgré le coût qui pourra être répercuté sur les enfants et l’héritage.Jean-Baptiste Kern (JBK) : Avec la présence dans la commune d’un EHPAD et d’un centre de soins de suite et de réadaptation (SSR) ciblant une population âgée, les personnes plus âgées (et leur entourage) sentent comme une sécurité en vieillissant dans le village. Si leur maintien à domicile n’est plus possible, il semble y avoir moins d’appréhension à être pris en charge par ces institutions, vues alors comme un recours et peut-être moins de façon négative comme ailleurs. Que ce soit de façon aiguë pour le centre de soins, ou de façon plus longue en EHPAD. Aussi, en arrivant en EHPAD, il existe des liens avec des gens vivant sur place ou ceux leur rendant visite. Une sorte de communauté, dont les soignants (souvent des gens du coin aussi) prennent part.Il existe aussi une représentation particulière du vieillissement pour une population qui restera traditionnellement jusqu’à la fin de sa vie au domicile : les agriculteurs. Il ne semble pas envisageable par ces personnes âgées (souvent des femmes seules) de quitter leur ferme, leurs terres. C’est une partie importante de ma pratique en visite à domicile, d’aller rendre visite à ces anciens agriculteurs vivant dans leur maison, à proximité de celle des enfants lorsqu’ils sont restés dans l’agriculture. TM : Dans les travaux de recherche, comme ceux de Catherine Gucher et d’Isabelle Mallon, on constate que cette population d’aînés cohabite avec des retraités qui viennent ou qui reviennent s’installer au village après leur retraite. Ces personnes font-elles aussi partie de vos clientèles ?JPJ : Pour moi, je vois plusieurs typologies de personnes âgées en montagne. Vous avez :les natifs ayant toujours vécu au pays et qui veulent y rester ;les natifs qui sont allés « à la ville » pour leur vie professionnelle, qui ont « retapé » la ferme pour leur retraite. Ces retraités vivent à l’année, ou de « Pâques à la Toussaint » et retournent l’hiver dans l’appartement qu’ils ont conservé en ville ;les urbains qui choisissent de s’installer à la montagne à demeure ou pour l’été ;les « nomades », souvent d’origine urbaine, aisés, qui ont leur résidence principale en montagne, mais qui sont souvent partis en bord de mer, en France et à l’étranger: deux mois en Tunisie, deux semaines aux Baléares, un mois en Grèce. Pour eux, la résidence en montagne accueille la famille durant les vacances scolaires.JBK : Vu de « la plaine », le vieillissement en montagne semble concerner effectivement plusieurs populations. Des autochtones qui souhaiteraient rester dans le milieu qu’ils ont toujours connu. Mais aussi des « urbains » vieillissants qui choisissent un cadre de vie différent en comparaison de leur période d’activité professionnelle. Que ce soit les uns ou les autres, leur famille n’est plus forcément à proximité. Cela peut devenir une source de difficulté dans les prises en charge pour le médecin généraliste. Qui plus est, le réseau de soins n’est pas forcément le même que celui qui est conventionnellement présenté durant nos études et que nous avons eu l’occasion de rencontrer lors des stages « en ville ».JPJ : J’ajouterais quelque chose. Une partie de notre clientèle garde une espèce de « respect du docteur » : « Docteur, on n’ose pas vous déranger »; ou alors, certains témoignent de leur reconnaissance : « Prenez ce pot de confiture, on a eu plein de prunes cette année » ou encore : « Je vous ai préparé une boîte d’œufs, votre dame vous fera des flans ».JBK : J’ai eu quelques cadeaux de ce même ordre, mais je reconnais que je n’ai pas encore toute ma place au sein de la communauté et des familles. Installé depuis peu, j’ai aussi fait le choix de ne pas vivre sur place mais à 30 minutes de mon lieu d’exercice. Je découvre le « petit milieu » local, et ce n’est seulement qu’après 3 ans sur place que je commence à réaliser tous les liens de parentés unissant (ou séparant) les patients.Je suis en revanche tout à fait d’accord sur le respect pouvant exister vis-à-vis du travail fait par le médecin, la volonté de ne pas déranger pouvant aussi, paradoxalement, conduire à des prises en charge parfois tardives. On peut alors se retrouver à devoir gérer sur des rendez-vous programmés des problèmes graves banalisés, sous-estimés.TM : Avec les travaux actuels de Florent Cholat sur les « mobilités inversées », on observe qu’il y a un grand nombre de professionnels qui agissent pour et autour des personnes vieillissantes en montagne, sans que l’on ne parle nécessairement de personnes en situation de dépendance. Il semblerait que certaines personnes, certains professionnels, prennent plus d’importance que d’autres. Avez-vous un sentiment de ce type avec certains de vos patients ?JPJ : C’est vrai que pour certains patients, le docteur est littéralement intégré dans leur temporalité, dans leur trajectoire de vie. Certains nous font effectivement part de la présence primordiale de professionnels ou d’acteurs typiques, comme le facteur : « Vous savez docteur, la semaine on ne voit pas grand monde, heureusement qu’il y a le facteur, surtout l’hiver ». Pour d’autres, comme je vous le disais, nous faisons véritablement partie de leur temporalité personnelle, du genre : « Docteur, si vous pouviez passer dans la semaine pour renouveler nos ordonnances, notre fille pourra aller à la pharmacie samedi après-midi ».Un aspect particulier est celui des commerces ambulants. Ce sont des commerçants qui assurent une tournée avec quelques arrêts dans chaque village, les commerces les plus importants étant le boulanger, le fromager et le boucher. Les épiciers ont disparu, car le jardin donne des légumes, puis il y a les camions qui amènent les surgelés. Plus récemment sont apparus les circuits courts, avec la fabrication artisanale de fromages, de pain, et de viande : le paysan fait abattre sa bête à l’abattoir, et commercialise ensuite son produit à la ferme.JBK : Ces organisations passent par plusieurs intervenants : la famille comme l’évoquait Jean-Pierre, mais aussi les aide-ménagères et les soignants à domicile. C’est un soutien et un relai d’informations indispensable. Les infirmières à domicile en ayant un œil quotidien ou pluri-hebdomadaire font aussi le lien facilement avec le médecin.Je trouve que la problématique de la mobilité est du coup prégnante chez des patients isolés en situation de dépendance, et faute de disponibilité, le médecin ne peut pas toujours faire la visite tant espérée dans les meilleurs délais. D’où l’importance d’avoir des relais d’informations pour avoir une première idée de la situation à domicile avant de pouvoir s’y rendre. Ceci se retrouve exacerbé par les conditions météorologiques : « Docteur j’annule le rendez-vous parce que je ne pourrai pas venir au cabinet j’ai peur de me déplacer avec la neige… par contre, vous pourrez venir en visite ? ».TM : Un autre aspect de votre métier auprès des personnes âgées concerne le travail en coordination avec les différents métiers et les nombreux acteurs impliqués à différentes échelles (département, commune, mutuelles, etc.). Comment par exemple travaillez-vous justement cette transmission d’informations ? JPJ : Le secret médical est difficile à respecter. Mais, en réalité, ce n’est pas d’abord avec les autres professionnels gérontologiques que cela se passe. C’est avec les habitants ! Par exemple, on va me dire : « Docteur, comment va Marcel ? Sa fille nous a dit au téléphone qu’à l’hôpital on lui avait dit qu’il avait les poumons tout pris ». Puisque nous vivons en ruralité, nous sommes situés sur un territoire relativement réduit. Dès lors, les interactions se font très facilement.Une spécificité française est l’existence d’infirmiers et de kinésithérapeutes libéraux, leur activité étant quasi exclusivement liée à la prescription du médecin. L’ordonnance est le moyen de dialoguer avec les infirmiers et kinésithérapeutes, le retour d’information pouvant être fait par le « plan de soins infirmiers » ou le « diagnostic kinésithérapeute ». Les échanges et contacts avec les autres soignants sont le plus souvent informels et dictés par l’évolution de l’état du patient. J’ajoute que les associations d’aide à domicile en milieu rural (ADMR https://www.admr.org/) sont bien sûr aussi présentes en montagne.JBK : Les soignants locaux disposent de mon numéro de portable permettant de recevoir des photos de plaies à la suite du passage des infirmières, d’être tenu au courant d’une rééducation par le kinésithérapeute qui ne se passe pas comme prévu. Je peux donner ainsi des conseils ou programmer un rendez-vous ou une visite pour réévaluation plus rapidement qu’en passant par le secrétariat téléphonique.Il existe aussi, pour des situations complexes, un support pour des plateformes de coordination territoriales, prévues depuis l’avant-dernière Loi Santé. À la suite d’une demande provenant des familles ou des soignants, ces structures permettent d’avoir une vision plus large des possibilités existantes pour ces patients âgés isolés polypathologiques qui combinent des difficultés souvent multiples (situations instables compromettant le projet de maintien à domicile, aides inadaptées, pas d’entourage proche).TM : Quels sont, finalement, selon vous, les spécificités du vieillissement en montagne ?JPJ : Vieillir en montagne est probablement peu différent de vieillir dans d’autres milieux, le principal écueil restant l’isolement, mais le principal avantage est le maintien d’une activité « utile », comme par exemple pouvoir aider les plus jeunes professionnellement.La vie active en montagne a souvent été marquée par une double activité. Par exemple, le paysan est aussi moniteur de ski, ou ouvrier d’usine comme en Maurienne. Une fois à la retraite, quand retraite il y a dans le cas des paysans, cela va se poursuivre jusqu’à l’impossibilité physiologique. Et puis je dirais aussi que je trouve que nos patients vieillissants restent finalement très actifs. Ils vont me dire par exemple : « Il me faut un rendez-vous en début d’après-midi, car après il faut que je m’aide à soigner les bêtes après ». Ou alors, ils parlent de leurs tâches physiques, qui s’inscrivent dans la continuité de leurs trajectoires personnelles.JBK : Paradoxalement, la rudesse des conditions de vie et du climat nécessite d’adapter les soins, parfois avec des moyens humains et matériels moins conséquents. Les prises en charge changent, en dehors des conventions admises et des recommandations usuelles. Aussi, de nouveaux schémas sont ainsi à imaginer, même s’il s’agira parfois de faire « avec les moyens du bord ».TM : Face à ces spécificités, quels seraient les conseils que vous donneriez ou les pistes qu’il faudrait développer, selon vous ?JPJ : Selon nous, l’exposition précoce des futurs médecins au milieu de la montagne stimule l’installation future en montagne, en milieu touristique ou non. L’association des médecins de montagne[1] et des collègues comme Dominique Lamy, médecin de montagne à Megève et professeur associé au Département de Médecine Générale (DMG) de l’UGA, défendent par exemple la spécificité de leur exercice (examens radiologiques, traumatologie, avec cotation spécifique), tandis que la faculté de médecine de Grenoble propose de nombreux postes d’internes en médecine de montagne.JBK : Ces terrains de stages concernent à la fois des internes « débutants » mais aussi d’autres en fin de cursus sur des phases en autonomie. Systématiquement pourvus à chaque semestre, ils sont généralement sources de satisfaction de la part des étudiants. Il s’agira pour eux de devoir prévoir un logement à proximité du lieu de stage, élément à prendre en compte lors du choix des stages éloignés de la faculté.Je pense aussi que le développement d’internats locaux (logements provisoires pour un trimestre ou un semestre) est un point important pour favoriser ces terrains de stages. Des initiatives locales ont été prises avec le soutien de collectivités territoriales, notamment avec le département de l’Isère et une communauté de communes locale, en milieu rural, dans la Bièvre.Beaucoup de travaux sont actuellement menés pour des expérimentations de télémédecine pour les territoires ruraux et isolés. Les modalités d’exercice de la télémédecine viennent tout juste d’être définies dans la loi, et les façons de la rémunérer sont en cours de discussion. Peut-être que l’apport de la technologie permettra aussi d’aider à la prise en charge des patients en milieu isolé, notamment en montagne ?Il n’empêche que lutter contre l’isolement et développer des liens sociaux semble être aussi important. Il pourrait être intéressant de développer, comme dans certains pays anglo-saxons ou du Nord de l’Europe, des solutions d’accueil de jour pour personnes âgées regroupant plusieurs villages ou au sein d’une même vallée. Cela nécessite des solutions de transport, par exemple une navette pour les personnes âgées concernées. Cela pourrait leur permettre de pouvoir rencontrer divers professionnels du médical et du social au sein de rendez-vous « rapprochés » dans ces centres d’accueil de jour sans que ces professionnels n’aient besoin d’aller jusqu’au domicile.Ce ne sont que quelques pistes possibles.[1]Association Médecins de Montagne : http://www.mdem.org.