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Systèmes et politiques de santé.De la santé publique à l'anthropologieBernard HoursCollection " Médecines du monde. Anthropologie comparée de la maladie ", éd. Karthala, 2001.Table des matières (suivie d'extraits de l'ouvrage)Introduction : Pour une anthropologie de la santé en sociétés. Bernard HoursPremière partiePolitiques de santé publique et systèmes de santéChapitre I : La globalisation et la santé. Éléments pour une analyse anthropologique. Didier FassinChapitre II : La santé publique comme projet politique et projet individuel. Raymond MasséDeuxième partieAnciens et nouveaux acteursChapitre III : Communautés et État dans les systèmes de santé en Afrique. Marc-Éric GruénaisChapitre IV : Une étrange absence de crise... L'adaptation des systèmes de santé du Sud au VIH/sida. Alice DesclauxChapitre V : Les acteurs sociaux face à la santé publique : médecins, État et usagers (Algérie). Mohamed MebtoulChapitre VI : Identités professionnelles en médecine générale et en soins de santé primaires. Monique Van DormaelChapitre VII : Les médecins acteurs dans les systèmes de santé. Une étude de cas au Burkina Faso. Isabelle GobattoChapitre VIII : Les associations équatoriennes d'aide aux personnes atteintes par le VIH/sida. Bernard ChampalouxChapitre IX : Idéo-logiques des prises de décision : le cas des ONG face au gouvernement indien à propos du sida.Frédéric BourdierTroisième partieRapports sociaux dans les institutions de santéChapitre X : Transformations des systèmes de santé et responsabilité des femmes. Francine SaillantChapitre XI : Soins domestiques et services publics. Une transformation de l'espace des soins au Québec. Éric GagnonChapitre XII : De l'institution au terrain, de la maladie à la santé mentale. Michel AudisioChapitre XIII : Le concept de communauté et ses limites : à propos des centres de santé communautaires du Mali. Hubert BaliqueQuatrième partieLogiques et pratiques de la maladieChapitre XIV : Les brèches symboliques de la maladie dans le socialisme de marché. Monique SélimChapitre XV : Anthropologie des MST-sida au Maroc. Existe-t-il une politique de santé sexuelle ? Abdessamad DialmyChapitre XVI : Recherches sur les parcours de soin de patients africains séropositifs en France. Olivier Douville, Allioun Blondin-DiopConclusion : Perspectives en guise de clôture. Jean BenoistHaut de pageExtraits : Perspectives en guise de clôture par Jean BenoistAmades a pour vocation de proposer des espaces de rencontre qui puissent être acceptés comme communs par des anthropologues et par des membres de professions de santé. Et cela sans que les uns ni les autres ne doivent s'écarter des exigences propres à leur discipline, à son cadre théorique ou à ses méthodes. Ce que nous essayons d'atteindre par cet effort, c'est la mise en évidence d'une cohérence sous-jacente à des questions que leur abord par de multiples facettes pourrait faire juger comme éclatées.Dans ce cadre, la rencontre de l'anthropologie avec la santé publique est plus encore dans la nature des choses qu'elle ne l'est avec d'autres domaines de la santé. L'une et l'autre ont des traits communs. En effet, comme l'anthropologie médicale, la santé publique se construit dans " un double franchissement ", celui de deux frontières, " celle qui distingue le social du médical et celle qui sépare le domaine privé de la sphère publique ", ainsi que l'écrivait récemment Didier Fassin (1998). Mais, si c'est effectivement de part et d'autre de ces frontières d'abord, dans leur passage ensuite, que l'anthropologue comme le spécialiste de santé publique tracent leur propre itinéraire, ils ne suivent pas ces voies pour les mêmes fins, et ils n'empruntent pas les mêmes méthodes, si bien qu'ils ne savent pas toujours dialoguer au long de ces trajectoires, surtout lorsque chacun d'eux pénètre sur le territoire habituel de l'autre.Nous pouvons identifier à la lecture des travaux présentés dans ce volume quelques thèmes porteurs soit de difficultés de compréhension réciproque, soit de collaboration potentielle. Ils reviennent de façon récurrente d'un auteur à l'autre, et nous espérons que cet ouvrage, en permettant de faire progresser leur prise en compte, aidera une collaboration qui peut contribuer à clarifier certains des objectifs de la santé publique, des réponses que leur expression suscite au sein des sociétés, ou des éléments avec lesquels l'anthropologie peut aider à dégager certains obstacles pratiques ou théoriques sur son chemin. Mais cela implique une bonne compréhension mutuelle.Commençons par un espace de tension entre les anthropologues et la démarche de la santé publique, et qui tient à la constitution de l'objet pertinent ainsi que des moyens de l'observer. Il s'agit de l'opposition entre la démarche essentiellement statistique et généralisante si commune et si nécessaire au travail d'investigation de la santé publique et l'approche " par le bas " et au niveau des individus qui est le fait de l'anthropologue. Elles ne s'articulent pas aisément. Ainsi que le remarque Nicolas Dodier (1996) dans son analyse de l'ouvrage d'Alain Desrosières " La politique des grands nombres. Histoire de la raison statistique ", paru en 1993 aux éditions La Découverte : " L'analyse de la descente dans le particulier, ses modalités, ses visées est une face souvent négligée par l'épistémologie, focalisée sur la montée en généralité, comme si la totalité était l'horizon unique " (p. 418) des sciences sociales, et, ajoutons-nous, de la santé publique, qui donne souvent l'image de ne jamais se situer au niveau des individus. Or, pour que l'anthropologie et la santé publique puissent communiquer autour d'un objet aussi polymorphe que les systèmes et les politiques de santé, il faudrait que la forme de pensée dont use la santé publique puisse " satisfaire simultanément aux exigences de totalisation et d'incarnation " ainsi que le dit fort bien le même auteur (p. 420). Mais, comment procéder ? D'autant plus que l'anthropologie doit faire elle aussi une partie du chemin. Écoutons encore ses remarques, que nous rejoignons pleinement : " Entre l'assimilation pure et simple des individus aux catégories statistiques, et l'indifférence, voire l'hostilité, aux objets statistiques, il existe des usages souples. Le diagnostic médical est ici un cas intéressant (…) la nosographie clinique intègre de plus en plus des résultats épidémiologiques, sans que le raisonnement médical puisse pour autant être réduit à la raison statistique " (…). " Le souci de prendre en compte des particularités individuelles dans la médecine ne signifie donc pas un antagonisme avec les objets statistiques, mais plutôt une tension avec une raison purement statistique qui ne connaît comme seul langage que le langage statistique " (p. 424). Tension où les anthropologues se situent clairement du côté des cliniciens ; comme eux, ils s'attachent au particulier, mais également comme eux, ils doivent se préoccuper du passage du cas concret et nécessairement particulier à une généralisation qui ne le négligerait cependant pas.Second espace de tension, c'est tout ce qui a trait au thème de la " crise " des systèmes de santé dans le monde actuel. Là, les tensions n'affectent pas la relation entre la santé publique et de l'anthropologie, mais les sociétés que l'une et l'autre interrogent. Mais elles n'ont pas les mêmes priorités, ni les mêmes évaluations. Il y a dans leur ajustement, qu'essaie de prôner cet ouvrage, la possibilité de renouveler utilement leur regard. Bien que, d'une façon très globale, les indicateurs en matière de santé, d'espérance de vie, de recul des grandes épidémies historiques soient assez positifs, ce sont, entre autres, de nouvelles questions issues du développement des techniques, de la crainte du " biopouvoir ", des contradictions entre une médecine de plus en plus performante et les contraintes qui pèsent sur son accessibilité qui fondent un état de crise.En fait, des crises de plusieurs ordres semblent se télescoper.Les unes relèvent directement de menaces portant sur la santé publique telles que celles que mentionnait le programme du colloque dont est issu ce livre : limitation de l'allocation de ressources publiques, remise en cause de l'intervention de l'État, pauvreté des populations, difficultés d'accès aux soins, émergence de pathologies difficiles à gérer à travers les institutions en place, nouvelles menaces dans des régions où les pouvoirs politiques sont à cet égard déficients ; les autres sont issues de la difficile rencontre entre les nouvelles exigences d'autonomie de l'individu en Occident et la tendance des collectivités à réduire cette autonomie à partir d'exigences collectives en matière de prévention, mais aussi des oppositions entre les tenants d'une rationalité avant tout économique en matière de santé et ceux qui évaluent autrement les priorités sociales et politiques.C'est aussi dans l'action elle-même que les anthropologues et les spécialistes de santé publique doivent faire le point sur leurs relations réciproques. Les politiques publiques, nationales ou internationales qui tentent de répondre à ces crises (ou qui contribuent à leur déclenchement…), engagent toute action de santé dans une relation directe et souvent forte avec des faits de société, au niveau le plus global comme à celui qui est le plus proche des individus. Il en va plus encore ainsi avec l'entrée de nouveaux acteurs (techniciens, politiques, économistes, gestionnaires) dans les systèmes de santé. La position des anthropologues parmi ces acteurs est bien souvent peu claire. Sont-ils insérés comme acteurs parmi les rouages du système dont leur témoignage et leurs analyses sont une part du fonctionnement, ou sont-ils placés en dehors de lui, exerçant un travail solitaire d'observation et d'interprétation qui fait d'eux d'éventuels médiateurs avec des populations dont la réalité sociale et culturelle est insuffisamment prise en compte ? Anthropologie "appliquée" ou anthropologie "critique" ?Dernier thème à relever, auquel l'anthropologie est particulièrement sensible, c'est la nécessaire mise à jour des logiques sociales en présence dans les relations entre les responsables d'actions de santé et les individus qu'à divers égards elles concernent. Car de toute façon les décisions qui émanent des pouvoirs publics n'accèdent à leur objet qu'après avoir traversé une pyramide de logiques différentes de celle qui avait présidé à ces décisions. Ainsi les effets de décisions, les conséquences de mesures, s'infléchissent-ils dans leur mise en œuvre, prenant des orientations inattendues. Mais, symétriquement, l'expression des besoins ressentis par les individus est elle aussi déviée au cours du long cheminement vers ceux qui doivent leur répondre, car cette expression suit elle aussi le relais d'une série d'interlocuteurs et d'institutions, locales, nationales ou internationales, donc de logiques qui l'interprètent et la remanient. On peut espérer que l'anthropologue est en mesure de participer plus que d'autres au décryptage des distorsions qui interviennent ainsi dans la communication, et cela quelle que soit sa position vis-à-vis des institutions.*Les participants à cet ouvrage ont travaillé sur ces lieux d'articulations et ils démontrent par leur pratique que la rencontre de l'anthropologie et de la santé publique est en train de passer de l'état d'une évidence espérée à celui d'une pratique nécessaire. L'anthropologie, véritable science clinique du social voit dans la santé publique une science sociale du médical.Il existe toutefois des limites à toute collaboration. Participer à une recherche ou partager une responsabilité entre personnes de formation différente ne signifie pas bien entendu que leurs compétences se soient nivelées. Certains conflits au sein des collaborations interdisciplinaires tiennent à une perception insuffisante de ce point. On ne peut éviter d'y faire allusion ici, car il s'agit d'une réalité quotidienne, qui peut briser les meilleures volontés de collaboration.Commençons par quelques problèmes que peut soulever la position de l'anthropologue, car, si l'anthropologie sait être " critique " vis-à-vis des systèmes médicaux de santé, cela lui impose de l'être en gardant une vigilance extrême envers les excès possibles de ses interprétations. Or les innovations techniques dans le champ médical entraînent chez bien des patients une inquiétude devant des actes qu'ils ne comprennent pas, et qui leur donnent le sentiment d'une dépossession de leur corps. Cette inquiétude trouve un relais dans l'image menaçante des soins médicaux que véhicule une partie du discours des sciences sociales. Sous l'ombre de l'éthique appuyée sur un discours anthropologique ne voit-on pas alors se profiler parfois une attitude qui dans d'autres domaines serait qualifiée de " réactionnaire " ? Loin de s'en tenir à ce qui a trait au respect de la personne et à la prise en compte optimale de son intérêt, certaines positions face à divers thèmes (la prise en charge médicale de l'accouchement, la procréation médicalement assistée par exemple) semblent procéder d'un a priori selon lequel la technique asservit, prend le contrôle, et doit donc être accueillie avec méfiance, tout en oubliant de quoi elle libère, c'est-à-dire de la maladie et de la mort qui menacent.On peut se demander si l'anthropologue, qui a pour rôle de décrypter puis de transmettre la perception de ceux qu'il étudie, ne projette pas sur eux ses propres perceptions où se mêlent sa tendance fréquente à refuser les changements au nom d'une préservation des héritages - qui est bien souvent une crainte de perdre des acquis - et son effort plus ou moins conscient en vue d'entrer dans le champ de ces pouvoirs qu'il conteste à la médecine. Il est en effet assez étonnant de voir depuis peu des anthropologues - dont la qualification en ce domaine est très relative - se constituer en spécialistes de certaines questions de santé publique (mortalité, sécurité hospitalière, gestion des risques, etc.) sans que leur contribution semble prendre en compte l'énorme travail déjà accompli par d'autres en ces domaines.Mais cet éventuel dévoiement de l'anthropologie hors de son centre de compétence a pour symétrique un déplacement du monde médical vers des thèmes auxquels il est de son côté mal préparé. La médecine ne donne pas d'emblée le regard anthropologique, ni les connaissances théoriques du sociologue ou de l'ethnologue. Et cela tout particulièrement en matière de santé et de maladie. Il est en effet presque impossible à un médecin engagé dans l'action de prendre vis-à-vis de sa formation, et de la façon dont elle lui fait concevoir la maladie, une distance suffisante pour accéder à " la maladie du malade ". Il lui est encore plus difficile, sauf exception, d'être en mesure de réinsérer l'événement-maladie et l'individu sur lequel il l'observe, au sein de la séquence de faits sociaux qui lui donnent forme et sens. À cela l'anthropologue est bien mieux préparé. Or, confiant en son intuition, le médecin a souvent tendance à des interprétations dans ce domaine, qui apparaissent bien légères au regard du spécialiste.La collaboration entre disciplines ne doit donc pas développer une tentation, qui affecte les tenants de deux champs de spécialité aussi distincts que la médecine et l'anthropologie : celle de pénétrer sans grande compétence les uns dans le champ des autres et, en bons autodidactes, d'en dénier la complexité, d'en ignorer les principaux paradigmes et de prendre avec assurance des positions tranchées.Alors que leur articulation autour de problèmes communs, et ce livre en donne plusieurs excellents exemples, est au contraire prometteuse.*À l'issue de ces débats, l'esquisse d'une synthèse semble possible, car l'implantation du médical dans le social est bien plus que simplement conjoncturelle. L'anthropologie veille à aborder ce socle permanent, afin de mieux comprendre à quoi sont confrontés les innovations, les changements et les contradictions qui apparaissent au premier regard.Laissons-nous ici librement guider par quelques réflexions de Paul Ricœur, rédigées cependant dans une toute autre intention, mais qui s'appliquent particulièrement bien à notre questionnement. Il nous propose de distinguer " trois niveaux du jugement médical " (1996.) qui nous serviront de canevas.Le premier répond à la dimension interpersonnelle de l'acte médical, aux " situations singulières où un patient individuel est placé dans une relation interpersonnelle avec un médecin individuel " (p. 21). Il s'agit là du niveau le plus familier au praticien, niveau qui est pour l'anthropologue celui de l'enracinement culturel de l'interprétation de la maladie, de ses causes et des formes de ses manifestations, celui de la présentation de soi, celui où se négocie la communication ou se forme l'écran de l'incommunicabilité. C'est l'un des niveaux privilégiés de l'anthropologie médicale la plus classique, celui où elle à le plus contribué à mettre en relief la dimension culturelle de la maladie, de son expression et de son insertion dans la vie des individus, celui auquel anthropologue et médecin ont à assumer chacun sa démarche propre, puis à essayer par la suite d'entrer en dialogue.Un deuxième niveau transcende les individus. Là, anthropologues et médecins ont à réfléchir ensemble sur les universaux sous-jacents à ce que leur offre l'observation du quotidien. Quelles normes adopter dans l'opposition qui peut apparaître entre demande individuelle et prise en compte des faits de santé publique ? À quelles normes soumettre l'acte médical, le choix thérapeutique, la décision envers le corps de l'autre, voire envers la collectivité à laquelle il appartient ? Mais aussi, à qui appartient-il de dire ces normes ? Où et quand la personne, dans sa dignité, dans ses besoins, dans sa demande, doit-elle le céder devant le fait non seulement individuel mais aussi social qu'est sa santé ? Les débats en matière de sida ou d'euthanasie, l'éthique des essais thérapeutiques, ont mis en évidence l'acuité de ces questions. Les contraintes que pose une éthique issue des objectifs du clinicien, ou, lorsqu'il intervient, du religieux s'opposent alors parfois à celles d'une éthique ajustée aux besoins de la recherche et de la collectivité. Pensons par exemple aux questions posées par l'expérimentation sur le fœtus, ou par les transplantations d'organes. Médecins et anthropologues se retrouvent là côte à côte dans leur analyse des pouvoirs, mais parfois opposés quant à la hiérarchie des critères de décision. En ce domaine, le partage d'expérience, et la confrontation de terrains et d'actions communes s'ouvrent à eux.Un troisième lieu dépasse cette fois la spécificité des disciplines, aussi bien des anthropologues que des médecins, mais les concerne au titre de leur place parmi tous ceux qui " disent " et " pensent " la société. Car, ainsi que le remarque Paul Ricœur, " la souffrance est privée, mais la santé est publique ". De ce fait, presque toute décision médicale interfère quelque part avec la santé publique. Alors, dans quelle mesure cette dernière peut-elle, doit-elle, infléchir cette décision, et au profit de qui ? Selon quels critères, en fonction de quels objectifs, définis par qui et pourquoi ? Dans quel cadre fixer ce dont la santé publique a déontologiquement la possibilité, voire l'obligation, et comment l'imposer ? Il s'agit de trancher à la fois sur la nature des pouvoirs et sur la légitimité des choix, en matière de politiques de santé, de décider entre plusieurs rationalités (économique ? de santé publique ? de santé individuelle ? etc.). Le médecin comme le malade ne sont plus seuls face à une autre personne. Ils sont seuls face à une, à des, institutions.Ces niveaux d'interrogation dégagent l'ordre sous-jacent aux thèmes apparemment disparates de ce volume, dont ils révèlent l'unité réelle. On a pu lire chapitre après chapitre quelques synthèses et surtout le résultat d'approches apparemment sectorielles : questions de développement local, d'accès aux soins, de diffusion de médicaments génériques, de modes de financement, d'interférences entre prises en charge du soin et organisation sociale, etc. Toutes observations qui portent sur un point singulier de l'immense réaction en chaîne que déclenche toute perturbation de l'équilibre sanitaire d'un individu ou d'une collectivité. Cette réaction franchit aisément les frontières des nations comme celles des disciplines. Notre effort commun a alors visé à connecter ces approches sectorielles pour donner une représentation équilibrée des thèmes où santé publique et anthropologie peuvent collaborer.Les politiques de santé, l'ajustement entre des systèmes apparemment contradictoires, les conditions des choix économiques et les décisions relatives à leur légitimité ne sont pas en effet du seul ordre des contraintes économiques et des réalités matérielles. En profondeur, c'est dans leur représentation sociale qu'ils existent, et sans doute la compréhension la plus équilibrée des faits n'appartient-t-elle ni à l'anthropologue, ni à la santé publique, mais à leur collaboration dans cette dialectique de l'idéel et du matériel qui préside à toutes les décisions et à toutes les conduites.Haut de pageRéférences bibliographiquesDodier N.1996 Les sciences sociales face à la raison statistique. Annales 2 (mars-avril) : 409-428.Fassin D.1998 Les figures urbaines de la santé publique. Paris, La découverte.Ricœur P.1996 Les trois niveaux du jugement médical. Esprit, décembre, pp. 21-33