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Compte-rendu rédigé par Cléa Bares et Margot LegalEn écho au mouvement de mobilisation que connaît actuellement l’hôpital public, la séance du séminaire d’actualité critique du 27 février 2020 a interrogé l’impact des réformes contemporaines sur le secteur hospitalier et leurs effets sur les conditions de travail du personnel soignant. La situation de l’hôpital public est aujourd’hui en effet celle d’une véritable crise, qui se traduit au premier plan par un engorgement des urgences. Le nombre de passages aux urgences a ainsi doublé en vingt ans, avec plus de 21 millions de patients enregistrés en 2016 sans qu’une hausse conjointe des moyens et du personnel soit intervenue. Cette séance s’est par ailleurs concentrée sur les « travailleuses du care » (aides-soignantes, infirmières, etc.) dont le travail souvent socialement dévalorisé et marqué par une forte pénibilité, est particulièrement affecté par ces réformes.Afin de discuter de ces problématiques, le séminaire a reçu deux invité·e·s. Yasmina Kettal est infirmière au service des urgences d’un hôpital à Saint-Denis ; elle est membre et porte-parole du Collectif Inter-Urgences, qui est l’un des principaux acteurs de la mobilisation en cours. Frédéric Pierru est quant à lui docteur en science politique, sociologue et chargé de recherche au CNRS. Il est notamment le co-auteur de La Casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public (2019) avec Pierre-André Juven et Fanny Vincent[1]. Cet ouvrage analyse les politiques hospitalières qui ont conduit à la crise actuelle de ce service public par l’insertion au sein de l’hôpital de logiques managériales, reposant sur la mise en place d’indicateurs de rentabilité et une vision techniciste de la médecine.Frédéric Pierru a commencé par rappeler que la situation actuelle de l’hôpital public renvoyait à toute une série de plans de réformes successifs s’inscrivant dans le temps long. C’est dans l’entre-deux-guerres que naît une préoccupation de rationaliser le travail hospitalier, à la suite de sa sécularisation progressive. Ce dernier devenant une activité professionnalisée et un service public, émerge progressivement le souci de maximiser ce qui est considéré comme la production d’un véritable service. Si plus d’une vingtaine de plans hospitaliers se sont succédés depuis la Seconde Guerre mondiale, la dynamique de réformes connaît cependant une accélération décisive au cours des années 2000, avec l’introduction de méthodes issues du New Public Management. L’adoption de la tarification à l’acte (T2A) en 2007 crée ainsi un système généralisé de quantification et de facturation des actes de soin par rapport à un coût moyen standardisé, précipitant le passage d’une logique de moyens à une logique de résultats. La loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (2009) transfère quant à elle massivement le pouvoir décisionnaire et gestionnaire aux directeurs d’établissements, ces derniers devenant de véritables administrateurs d’entreprises de soin en proie dans le même temps à une précarisation financière croissante. La nécessité d’équilibrer les dépenses de santé, via notamment le vote annuel de la Loi de financement de la sécurité sociale par le Parlement depuis 1996, a en effet entraîné des réductions budgétaires drastiques. Enfin, le renforcement continuel des procédures de contrôle et d’évaluation a conduit à renforcer la charge de travail par de multiples procédures bureaucratiques, sans augmentation parallèle des effectifs. Ce mouvement de fond de managérialisation de l’hôpital public s’est donc traduit selon Frédéric Pierru par une dégradation dramatique de la qualité de soin ainsi que des conditions de travail. Citant une enquête de la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES), il souligne que 50% des salarié·e·s hospitalier·e·s déclarent par exemple subir des situations de tension avec le public en 2016, contre 38% en 2003 [2].Yasmina Kettal a ensuite abordé la réalité des conditions de travail à l’hôpital public à partir de sa propre expérience, en insistant sur le décalage structurel existant entre l’apprentissage de pratiques à l’école d’infirmières et la précarité des conditions pratiques de soin, produisant des injonctions contradictoires permanentes qui sont difficiles à gérer au quotidien. La pratique est en effet contrainte par le temps de plus en plus restreint de prise en charge des patient·e·s dans un contexte de primauté de l’efficacité et de la rentabilité. L’évaluation et le premier diagnostic d’un·e patient·e doivent se faire par exemple en six minutes aux urgences. Yasmina Kettal témoigne de conditions de travail qui engendrent une souffrance physique et psychique, à la fois pour le personnel et pour les patient·e·s. Cette prise en charge extrêmement rapide conduit par ailleurs dans de nombreux cas à des retours de patient·e·s du fait d’un mauvais diagnostic ou d’un renvoi prématuré, et ce dans des états beaucoup plus graves… Yasmina Kettal dénonce ainsi une rhétorique illusoire enjoignant les patient·e·s à se prendre en charge eux·elles-mêmes en cherchant à les faire sortir prématurément des urgences, et qui ne fait que renforcer les inégalités sociales dans l’accès au soin. Elle témoigne de rythmes de travail intenses, de 7h à 14h30 en continu pour les équipes du matin sans pause déjeuner en ce qui concerne l’hôpital dans lequel elle travaille. Les équipes sont également en sous-effectif chronique et ne peuvent par exemple pas prendre leur pause réglementaire de 20 minutes pendant leur service. De même les temps de transmission entre deux équipes, pourtant essentiels pour le suivi des patient·e·s, ne s’effectuent pas sur le temps de travail mais sur le temps personnel des soignant·e·s. Le temps de formation se trouve par ailleurs considérablement diminué et conduit à un apprentissage qui se fait « sur le dos des patient·e·s » directement en situation réelle. Les pressions temporelles s’exercent enfin sur les congés sans cesse reportés et rognés, ce qui fragilise considérablement la vie personnelle des soignant·e·s. Soumis à toutes ces pressions, ils·elles développent finalement un sentiment de saccager leur métier qui n’a dès lors plus vraiment de sens à leurs yeux, ainsi que d'abîmer leur santé et celles des patient·e·s.Yasmina Kettal a ensuite témoigné plus précisément des spécificités du travail du care à l’hôpital en tant que femme. Cette dernière notion, devenue un terme consacré pour désigner des activités ayant trait au soin et au souci des autres, recoupe en effet une forte dimension genrée dans la mesure où la majorité des métiers du care à l’hôpital sont exercés par des femmes. Frédéric Pierru a cependant rappelé que la qualification de care était elle-même problématique, dans la mesure où elle tendait à naturaliser de telles activités du côté du devoir moral et de la vocation et, ce faisant, participait d’une forme de dépolitisation de leur contenu. Yasmina Kettal a tout d’abord ajouté que ces dernières, considérées précisément comme des « métiers de femmes » faisaient l’objet d’une discrimination salariale au regard du travail accompli. Les rapports avec la hiérarchie, notamment avec les chefs de service, sont également inscrits dans des rapports de genre dans la mesure où l’encadrement hospitalier demeure majoritairement masculin. Ces infirmières et aides-soignantes sont par ailleurs en butte à une dénégation de leur savoir-faire et de leur expertise de diagnostic des patient·e·s, ramenés à une logique de “tri” impersonnelle contre un réel savoir médical qu’elles-mêmes ne posséderaient pas. Si le contexte de travail particulier des urgences implique une tendance à une plus grande horizontalité, Yasmina Kettal a indiqué que les relations hiérarchiques n’ont pas disparu avec la mobilisation, et ont pu à ce titre influer sur la capacité à s’engager et à revendiquer.La dernière partie de l’intervention a été consacrée à la mobilisation en cours de l’hôpital public et aux revendications qui sont portées. Frédéric Pierru a commencé par indiquer qu’au vu des contraintes pesant actuellement sur l’hôpital, un mouvement d’une telle ampleur apparaissait à priori comme un « miracle social ». En effet, étant donné la contrainte minimale de service dans un cadre de sous-effectif chronique, la mise en grève ne peut être généralement que symbolique. Par ailleurs, les contraintes familiales avec lesquelles les travailleuses de l’hôpital doivent souvent concilier rendent l’engagement militant plus difficile. Enfin, l’hétérogénéité du secteur hospitalier en lui-même ne facilite pas la production d’une cause commune. Les cycles de mobilisation devenus récurrents depuis le début des années 2010 témoignent donc d’un phénomène de socialisation à l’engagement des professions hospitalières, ainsi que d’une profonde reconfiguration des modalités de mobilisation. Les manifestations et grèves se sont ainsi progressivement doublées d’actions plus ponctuelles et spectaculaires, par exemple lorsque des soignant·e·s membres du Collectif Inter-Urgences se sont injecté·e·s de l’insuline devant les grilles du Ministère de la Santé en juillet 2019. Frédéric Pierru a par ailleurs indiqué que la contestation pouvait se traduire par des formats plus informels tels que l’absentéisme ou des formes de désinvestissement.Yasmina Kettal a ensuite évoqué plus spécifiquement les mobilisations en cours. Ces dernières ont débuté à la suite d’une vague d’agressions du personnel soignant à l’hôpital Saint-Antoine à Paris. Différents établissements hospitaliers de l’AP-HP ont alors décidé d’engager un mouvement de mobilisation interservices, ayant abouti à la structuration du Collectif Inter-Urgences. Celui-ci rassemble le personnel soignant en-dehors de toute structure syndicale dans le but de permettre l’insertion d’un plus grand nombre de personnes ainsi qu’une plus grande horizontalité de la mobilisation, ce qui conduit à une remise en question du rôle et des pratiques syndicales. Le collectif exclut aussi à ses débuts les médecins afin que ces dernier·e·s n’éclipsent pas les revendications du personnel soignant. Trois revendications principales sont mises en avant par le collectif afin d’améliorer d’urgence les conditions de travail : une hausse des effectifs, une hausse du nombre de lits et enfin une hausse des salaires. Suite à l’absence de réaction politique face aux premières formes d’action (mise en grève limitée), le collectif opte pour de nouvelles formes de mobilisation à partir de 2019. Ces dernières passent par des actions inédites et parfois spectaculaires comme l’injection d’insuline en marge d’une manifestation, la pose collective d’arrêts maladie ainsi que la prise de parole médiatique. De telles actions ont permis de visibiliser considérablement le mouvement, ce qui a par ailleurs contribué à légitimer les personnels des urgences dans leurs actions, coûteuses moralement, économiquement et professionnellement. A partir de septembre 2019, une mobilisation plus large prend progressivement le relais avec la création cette fois-ci d’un collectif Inter-Hôpitaux, dont la mobilisation culmine lors de la manifestation du 14 novembre 2019. Elle entraîne une réaction de la part du président Macron et l’adoption de premières mesures gouvernementales, même si celles-ci demeurent dérisoires aux vues des revendications affichées. A l’heure où le secteur hospitalier est en première ligne face à la pandémie de Covid-19, il apparaît donc plus que jamais nécessaire de s’interroger sur les conditions d’exercice et les moyens à allouer à l’hôpital public, en tant que service essentiel à la santé de la population. [1] Une version numérique de cet ouvrage est disponible en libre accès sur le site de la maison d’éditions en signe de solidarité avec la mobilisation en cours.http://www.raisonsdagir-editions.org/catalogue/la-casse-du-siecle/ [2] « Les conditions de travail à l’hôpital », DREES, 2016 https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/fiche17-3.pdf