Vulvodynie
# Vulvodynie

La vulvodynie est « un inconfort vulvaire chronique, le plus souvent à type de brûlure, sans lésion visible pertinente et sans maladie neurologique cliniquement $identifiable^,.$ » Les symptômes incluent typiquement une sensation de brûlure ou d'irritation. L'ISSVD a établi que les symptômes devaient durer au moins trois mois pour que le diagnostic soit posé.

La cause exacte de la vulvodynie est inconnue mais on pense que plusieurs facteurs sont impliqués, comme la génétique, l'immunologie, et peut-être le régime alimentaire. Le diagnostic est effectué par élimination des autres causes possibles, et peut ou non comprendre une biopsie de la zone.

Le traitement peut inclure diverses mesures, cependant aucune n'est efficace universellement, et les preuves de leur efficacité manquent souvent. Parmi les mesures possibles on compte un adoucissement des soins vulvaires, de la kinésithérapie avec ou sans biofeedback, un accompagnement sexologique, un traitement médicamenteux, et, en cas d'inefficacité des traitements conservatifs, la chirurgie.

La vulvodynie toucherait jusqu'à 16% des femmes.

## Historique

La Société internationale de pathologie vulvaire (en anglais : International Society for Study of Vulvar Disease, ISSVD) a défini la vulvodynie en 2003 : « un inconfort vulvaire chronique, le plus souvent à type de brûlure, sans lésion visible pertinente et sans maladie neurologique cliniquement $identifiable^,.$ »

## Épidémiologie

Le pourcentage de personnes affecté n'est pas entièrement clair, mais les estimations vont jusqu'à 16%. D'autres pathologies qui ne sont pas réellement des vulvodynie peuvent être confondues avec (puisque le diagnostic de la vulvodynie se fait par exclusion des autres causes possibles de douleurs vulvaires). Les douleurs vulvaires sont une plainte fréquente des personnes consultant des gynécologues, avec jusqu'à 15% des consultations qui concernent des vestibulodynies.

## Symptômes

La douleur est le symptôme le plus notable de la vulvodynie, et peut être décrit comme une sensation de brûlure, de piqûre, d'irritation ou de douleur aiguë, au niveau de la vulve ou du vestibule (on parle alors de vestibulodynie). La vulvodynie peut également être généralisée, et s'étendre dans certains cas jusquau clitoris (clitorodynie). La douleur peut être constante, intermittente ou ne survenir qu'au contact physique, mais la vulvodynie s'étend en général sur de longues périodes.

Les symptômes peuvent se concentrer sur un endroit ou concerner l'entièreté de la vulve. Ils peuvent survenir pendant ou après des actes sexuels, quand des tampons sont insérés, ou après qu'une pression prolongée soit appliquée sur la vulve, par exemple en position assise, sur un vélo, ou à dos de cheval. Certains cas de vulvodynie sont idiopathiques et aucune cause particulière ne peut être identifiée.

### Vestibulodynie

La vestibulodynie, vestibulite vulvaire ou « vulvodynie provoquée localisée (dans le vestibule) » désigne une douleur dans la région vestibulaire. Elle tend à être associée à une douleur de type "brûlure" ou "coupure" très localisée.

La vestibulodynie est le type de vulvodynie le plus fréquent chez les femmes préménopausées – la prévalence du syndrome étant évaluée à entre 10 et 15% des femmes en consultation $gynécologique^,.$

## Physiopathologie

Un très large panel de causes et de traitements de la vulvodynie sont en cours d'exploration. De plus, il y a probablement plusieurs causes à l'œuvre, certaines ne pouvant être retrouvées que chez une partie des patientes.

Parmi les causes possibles, on compte le syndrome de Sjögren (qui peut provoquer une sècheresse vaginale chronique), une prédisposition génétique à l'inflammation, des allergies ou autres sensibilités (aux oxalates dans l'urine par exemple), une maladie auto-immune comme le lupus érythémateux, l'eczéma ou le lichen scléroatrophique, une infection (par exemple une infection fongique, une vaginose bactérienne, PVH, HSV), une blessure, ou une neuropathie – par exemple avec un grand nombre de terminaisons nerveuses dans la région vaginale.

Certains cas semblent être liés à des complications à la suite d'une chirurgie génitale comme la labiaplastie. La prise de contraceptifs hormonaux à faible dose d'œstrogène avant l'âge de 16 ans pourrait prédisposer à la vestibulodynie. Chez des femmes sans vestibulodynie, l'utilisation de contraceptifs hormonaux a également été associée à un seuil de douleur significativement réduit, surtout dans la zone postérieure du vestibule. Des problèmes de diaphragme pelviens pourraient également être à l'origine de la douleur dans certains cas.

## Diagnostic

Le diagnostic s'effectue par exclusion des autres problèmes vulvovaginaux possibles. Il est usuellement posé à la suite d'une part des plaintes de la part de la patiente ou du patient, et d'autre part d'un diagnostic physique normal et l'absence d'autres causes identifiables au diagnostic différentiel. Un sondage au coton-tige est utilisé pour délimiter les zones de douleur et catégoriser leur sévérité. Les patientes et patients décrivent souvent le contact du coton-tige comme extrêmement douloureux, comme un grattement au couteau. Un diagramme de localisation de la douleur peut être utile pour en contrôler l'évolution temporelle. Le vagin doit être examiné, et des tests de montage humide, de pH, de culture fongique et de marquage Gram doivent être effectués. La culture fongique permettra parfois d'identifier des souches résistantes.

Beaucoup de personnes souffrant de vulvodynie voient plusieurs médecins avant de voir leur diagnostic posé. En 2012, un sondage sur 2269 femmes a estimé que moins de 50% des personnes souffrant de vulvodynie cherchaient une aide médicale, et que parmi elles seules 1.4% avaient reçu un diagnostic. En effet, il semblerait que beaucoup de gynécologues ne soient pas familiers de ces syndromes, bien que cela évolue. Les patientes (et patients) sont souvent hésitantes à chercher un traitement pour une douleur vulvaire chronique, puisque pour beaucoup la douleur a commencé au début de leur vie sexuelle. De plus, l'absence de symptômes visibles signifie que dans beaucoup de cas, la douleur des personnes est remise en question comme étant une exagération.

### Diagnostic différentiel

* Infections : candidose, herpès, VPH
* Inflammation : lichen planus
* Néoplasme : maladie de Paget, carcinome vulvaire
* Maladie neurologique : névralgie à la suite d'un herpès

## Traitement

Il existe différents traitements, mais aucun n'est universellement efficace. Les traitements incluent :

### Mode de vie

Un certain nombre de changements de mode de vie sont souvent recommandés, comme d'utiliser des sous-vêtements en coton, ne pas utiliser de substances qui pourraient irriter la zone, et utiliser du lubrifiant pendant le sexe. L'utilisation des médecines alternatives n'a pas été suffisamment étudié pour faire des recommandations.

### Accompagnement psychologique

Deux axes d'accompagnement sont possibles :

* L'éducation et les informations à propos de la vestibulodynie : des séminaires d'éducation menés par des gynécologues, pour des groupes de personnes souffrant de vestibulodynie de contact ou d'intromission, a eu un impact positif sur leurs symptômes psychologiques et leur sexualité. La vestibulodynie provoquée, bien que similaire à la vulvodynie, est une pathologie différente.
* La kinésithérapie, le biofeedback et la relaxation : le biofeedback, souvent pratiqué par les kinésithérapeutes, consiste en l'insertion d'un senseur dans le vagin pour donner à la patiente ou au patient un meilleur sens de la force de ses muscles, et la de la différence entre relaxation et contraction. Les sessions sont souvent associées à un travail personnel à domicile, incluant des exercices de Kegel (par exempple, contraction pendant 9 secondes, relaxation pendant 30 secondes, 10 à 15 séries), et de la relaxation.

### Traitements médicamenteux

Un certain nombre de médicaments ont été utilisés pour traiter la vulvodunie. Les preuves de leur efficacité sont cependant souvent maigres. Ils incluent des crèmes et des onguents contenant de la lidocaïne, des œstrogènes ou des antidépresseurs tricycliques. Les antidépresseurs et anticonvulsants sous forme de pilule sont parfois utilisés mais ont été très peu étudiés. Les médicaments injectables comme des stéroïdes ou de la toxine botulique ont été essayés, avec un succès limité.

### Traitement chirurgical

Une vestibulectomie, au cours de laquelle les fibres nerveuses de la zone sont coupées, peut être recommandée si d'autres traitements se sont avérés inefficaces. Il n'existe pas d'étude de qualité concernant la chirurgie en tant que traitement. Tandis que la chirurgie améliore la situation dans 60 à 90% des cas, les cas traités sans chirurgie ont évolué positivement dans 40 à 80% des cas.

### Photothérapie

La photothérapie par diodes électroluminescentes (LED pour Light Emitting Diode) est utilisé dans le traitement des vulvodynies, de la sécheresse vaginale, et, plus largement, des douleurs vulvovaginales.

