Rééducation périnéale
# Rééducation périnéale

La rééducation périnéale consiste en la rééducation des muscles du périnée ou du plancher pelvien. Elle peut être pratiquée par les sages-femmes ainsi que par certains masseurs-kinésithérapeutes spécialisés. Elle utilise les divers moyens dont elle dispose afin de réduire voire supprimer les séquelles et troubles liées à un traumatisme (accouchement, prostatectomie,…) ou au vieillissement.

## Le périnée

Le périnée est un vaste ensemble musculaire losangique situé entre le pubis en avant, et le coccyx en arrière. On le divise classiquement en deux triangles : un triangle postérieur, à destinée digestive, commun aux deux sexes ; et un triangle antérieur à destinée uro-génitale, qui diffère selon le sexe.

## En post-partum

### Conséquences de l’accouchement

Au cours de l’accouchement, le périnée des femmes a tendance à être fortement étiré par le passage du fœtus. Les tissus humains étant physiologiquement extensibles, il est donc normal que les muscles et ligaments constituant la région périnéale reviennent à leur forme initiale après quelques semaines, sans causer de problèmes ultérieurs.

Cependant, il arrive parfois que ces tissus soient trop distendus. Les capacités toniques des muscles périnéaux sont alors altérées, et ceux-ci ne peuvent plus assurer leurs fonctions de soutien des viscères et de continence anale et urinaire.

L’accouchement peut ainsi être à l’origine d’un certain nombre de troubles en post-partum, d’autant plus chez les primipares. L’importante baisse du tonus musculaire qui en résulte conduit le plus fréquemment à l’incontinence urinaire, qui touche 15 à 40 % des femmes parturientes. L’incontinence fécale, elle, est beaucoup plus rare, et ne toucherait que 1 à 5 % d’entre elles. Il est parfois possible d'observer des descentes d'organes (prolapsus) ou des dysfonctionnements sexuels dans certains cas, même si cela demeure tout de même assez rare.

Il existe 2 principaux types d’incontinence urinaire : (cf. incontinence urinaire)

* l’incontinence urinaire d’effort ou de stress (Stress Urinary Incontinence) : Les fuites urinaires apparaissent au cours de l'utilisation des muscles profonds lors de la toux, du rire ou de l'éternuement.
* l’incontinence urinaire par urgences mictionnelles. Dans ce cas, l'envie pressante d'uriner ne peut plus être contenue par la contraction des muscles du périnée du fait de leur distension. La personne ressent la nécessité absolue d'uriner.

Par conséquent, il est conseillé aux femmes d’effectuer une rééducation du périnée en postpartum, dans le but de traiter les problèmes existants (traitement curatif) ou d'anticiper d'éventuelles complications (traitement préventif).

### Objectifs de la rééducation

**Lutte contre la douleur**

La douleur est évaluée par des échelles. L’interrogatoire des patientes permet de préciser le lieu, la fréquence, les facteurs déclenchants, le type et l’intensité de la douleur périnéale, pelvienne, rachidienne et abdominale, et d’estimer les effets de celle-ci sur la vie quotidienne et sexuelle des femmes.

Selon une étude récente (2016), la rééducation périnéale par massages ne semble pas donner de résultats très significatifs en termes de diminution de la prévalence des douleurs périnéales et dyspareunies à 15 jours ni à 12 mois après l'accouchement, pas plus que le massage digital périnéal au cours du 3ème trimestre de grossesse (excepté chez des femmes ayant déjà accouché « par voie basse ». L’utilisation des agents physiques naturels n’a, à ce jour, donné aucune preuve d’efficacité de lutte contre la douleur. Seule la cryothérapie (utilisation du froid) semble être efficace pour lutter contre les douleurs périnéales. Mais certaines patientes la tolèrent mal.

**Récupération du tonus musculaire**

La récupération du tonus musculaire est nécessaire à la continence, principal problème vécu par les femmes après leur accouchement.

### Techniques de rééducation

Il apparait presque impossible de proposer un protocole unique de rééducation, du fait de la diversité des techniques employées. Cependant, les études tendent à démontrer qu’il serait préférable d’utiliser différentes techniques combinées, plutôt que de ne se fixer que sur l'utilisation d'une seule d’entre elles. La rééducation ne débute classiquement que 6 à 8 semaines après l’accouchement. Le nombre de séances demeure là encore très $variable^,:$ certaines femmes ne nécessiteront que quelques séances afin de recouvrer leurs capacités, quand d'autres auront parfois besoin de 20 séances pour parvenir à un résultat similaire.

**Exercices de Kegel ou du plancher pelvien**

Les exercices de Kegel sont destinés aux renforcement du tonus et de la puissance des muscles du plancher pelvien. Ils consistent en une alternance de contraction et décontraction musculaire. Dans le cadre de la rééducation postpartum, il convient que les trois premières séances soient supervisées par un professionnel de santé habilité à pratiquer cette rééducation. Par la suite, il est vivement conseillé aux patientes d'effectuer ces exercices deux à trois fois par jour de façon autonome, à leur $domicile^,^,^,$

**Biofeedback instrumental**

Le biofeedback instrumental consiste à enregistrer le travail des muscles périnéaux grâce à des électrodes de surfaces ou des sondes endocavitaires. Les courbes qui en résultent sont alors directement observées par la patiente, laquelle peut apprécier la qualité de ses contractions périnéale. Cette technique, qui fait appel à l'électromyographie de surface ou à des capteurs de pression, a pour but d'aider la patiente à prendre conscience de ses muscles afin qu'elle réussisse à les contracter de manière volontaire pour mieux les renforcer.

**Cônes vaginaux**

Les cônes vaginaux sont des dispositifs coniques dont l'utilisation est proche des sphères vaginales. Introduits dans le vagin, ils provoquent une contraction réflexe des muscles du plancher pelvien afin d'êtres retenus. Ils sont souvent associés avec des techniques de biofeedback.

**Sphères vaginales**

Les sphères vaginales, également appelées boules de geisha ou œufs de Yoni, sont des sphères d'un diamètre de 2 à 3,5 cm, introduites dans le vagin dans un but de rééducation. La femme, pour empêcher la boule de tomber, est obligé de contracter légèrement ses muscles périnéaux. Bien tolérées, elles n’augmentent pas significativement la récupération mais ont tendance à l'accélérer.

Il existe également des boules vaginales vibrantes, dont l'efficacité n'a pas encore été clairement définie.

**Travail manuel intra-vaginal**

Le travail manuel intra-vaginal permet de faire travailler le muscle de deux façons différentes : soit en concentrique (le muscle se raccourcit), soit en excentrique (on étire passivement le muscle et il se contracte pour freiner le mouvement). Elle permet aussi d’accentuer le travail sur des faisceaux musculaires bien précis au lieu de contracter uniformément le muscle.

**Sondes vaginales d'électrostimulation**

Les sondes vaginales d'électrostimulation ont pour but de contracter les muscles du périnée par voie réflexe. Le kinésithérapeute ou la sage-femme qui l'utilise envoie une légère décharge électrique sur le muscle concerné qui se contracte en retour. Cette méthode, bien que beaucoup utilisée par le passé, est aujourd’hui en retrait car sujette à certaines contre-indications majeures.

En effet, au cours de l’accouchement il est très fréquent qu’il survienne des lésions périphériques sur les nerfs contrôlant les muscles périnéaux. Cependant, le corps humain est capable de lutter contre ce problème : on assiste alors à une repousse nerveuse. Or, si on procède à de l' électrostimulation, il a été montré que le courant supprime ce processus de ré-innervation, se montrant ainsi bien plus nuisible à la patiente que bénéfique. C'est pourquoi il est préférable de ne pas utiliser cette technique dans le cadre de la rééducation périnéale postpartum.

**Sondes vaginales d'électrostimulation**

**Rééducation à domicile**

En plus de ces techniques utilisées par des sages-femmes ou masseurs-kinésithérapeutes, des exercices sont suggérés pour que la rééducation se poursuive après la prise en charge. Le plus fréquemment, les exercices de Kegel sont proposés car ils ne nécessitent aucun matériel. Récemment, de nouveaux dispositifs de biofeedback à domicile ont été développés afin d’entretenir la motivation et de proposer un retour visuel aux patientes.

### Aspect préventif

La prévention pourrait améliorer radicalement les suites d’accouchement, en réduisant drastiquement les phénomènes d’incontinence et de douleur à court-terme. Elle consiste principalement en l'information rigoureuse de la patiente et en la réalisation d'exercices périnéaux pré-nataux similaires aux exercices de Kegel.

## En cas d’ablation de la prostate

La rééducation périnéale ne concerne pas uniquement les femmes. La prostatectomie est une opération chirurgicale fréquente consistant en l’ablation de la prostate, le plus souvent dans le cas d’un cancer. Le cancer de la prostate est une affection fréquente qui touche chaque année 40 000 nouvelles personnes au Royaume-Uni. Si la prostatectomie demeure l'un des moyens de traitement les plus efficaces, les hommes la subissant expérimentent très souvent des troubles de la continence urinaire, parfois associée à des dysfonctionnements érectiles, d’où la nécessité de la rééducation. C'est un aspect moins connu de la rééducation périnéale, puisqu'elle se limite souvent à la rééducation postpartum chez la femme, dans l'imaginaire collectif.

