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La protection sociale, quel mod�le pour la France ?
Sant� : qui va payer et pour quels soins ?
Alternatives Economiques n� 270 - juin 2008	imprimer commenter envoyer partager taille Dossier web
La protection sociale, quel mod�le pour la France ?	� d�cembre 2009 � Sommaire du dossier	Je m'abonne
R�partition du financement de la d�pense de soins et de biens m�dicaux en 2006, en�%
Assurance maladie : injustes franchises , Alternatives Economiques n� 261.	À lire également
Sommaire du numéro
La redéfinition des biens et des services pris en charge par l'assurance maladie est en marche. Avec de sérieux risques en termes d'inégalités.	Plus discret mais non moins important, l'autre grand chantier de la réforme du système de santé est celui de l'allocation des ressources. La question dépasse de loin le problème récurrent du financement de l'assurance maladie, le fameux "trou de la Sécu". Elle inclut la manière dont les fonds disponibles sont alloués à certains soins, plutôt qu'à d'autres. Et de ce côté aussi, les évolutions sont sensibles.	Le président de la République n'a pas caché son souhait d'"accroître la responsabilité individuelle". Instaurées en début d'année, les franchises médicales cristallisent aujourd'hui l'attention. Elles contraignent les malades à payer 50 centimes d'euro par boîte de médicaments, dans les limites de 2 euros par jour. Idem pour les actes paramédicaux. En matière de transport sanitaire, les malades devront aussi acquitter 2 euros par trajet, dans la limite de 4 euros par jour. Plafonnées à 50 euros par an et par personne, les franchises ne s'appliquent pas aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU), aux enfants et aux femmes enceintes.Jugeant qu'"il n'y a pas d'assurance sans franchise", le président de la République se voit répondre que l'assurance maladie n'est pas une assurance commerciale, mais une assurance sociale. Et que le financement des soins par les malades plutôt que par l'ensemble des assurés rompt le principe de solidarité. Parmi les malades, le paiement des mêmes montants quel que soit le niveau de ressources n'est pas non plus de nature à réduire les inégalités. Il pèse sur certains budgets, déjà mis à mal par la maladie et les arrêts de travail qui l'accompagnent, rendant plus difficile l'accès aux soins pour les moins aisés. Mais la question des franchises, pour inéquitables qu'elles soient, ne recouvre qu'une partie des changements en cours. Et peut-être pas les plus importants.Question d'arbitragesDepuis plusieurs années, une série de dispositifs techniques et de commissions spécialisées, assez peu connues du grand public, rendent possibles de nouveaux choix en matière d'affectation des ressources disponibles. La démarche se veut plus éclairée et moins brutale que la traditionnelle ponction financière dans le portefeuille des assurés, des malades ou de l'industrie pharmaceutique, selon les exigences comptables et les couleurs politiques du moment.De quoi s'agit-il? En un mot, l'idée - il y a quelques années popularisée sous le nom de "panier de biens" - est d'intervenir plus activement sur le périmètre de prise en charge des soins, des médicaments ou des dispositifs médicaux. Là encore, le principe est ancien. Il est plus exactement constitutif de l'assurance maladie. Celle-ci a toujours financé certains soins plutôt que d'autres, comme l'attestent les faibles niveaux de remboursement de l'optique ou des soins dentaires, peu remboursés sans pour autant être anodins, ni du point de vue sanitaire ni du point de vue financier. En France, les soins curatifs les plus coûteux, généralement liés à des maladies graves ou invalidantes, sont bien pris en charge. Mais les choix en matière d'allocation des ressources, souvent techniques et réalisés au sein de commissions composées d'experts pour l'essentiel, restent largement implicites.La définition de choix réalisés de manière explicite par des instances légitimes est une question complexe. D'un côté, ce type de démarche conduit à prendre à bras-le-corps, et à partir de critères reconnus, la question des arbitrages sous contraintes de moyens. Ceux-ci se faisait de toute manière, mais au fil de l'eau, sans être vraiment choisis par personne, et de manière souvent inégalitaire. En ce sens, la démarche, si elle est suffisamment claire, indépendante et transparente, peut renforcer la démocratie dans le domaine sanitaire.Mais d'un autre côté, la définition explicite de critères de prise en charge ou d'exclusion du remboursement réduit aussi les marges d'adaptation, en partie tacites, des acteurs du système de soins qui interviennent concrètement dans les soins délivrés aux personnes, au risque d'apparaître à certains moments comme des limites douteuses ou même potentiellement scandaleuses. Sans que ces questions aient été complètement aplanies, des instruments ont été mis en place pour définir ce qui devait être pris en charge par l'Etat ou l'assurance maladie, seuls à pouvoir exercer un principe de solidarité, ou laissé au contraire à la charge des assurances complémentaires et des patients eux-mêmes. Non sans paradoxe, ce sont les populations les plus vulnérables qui ont constitué le principal terrain d'expérimentation.La CMU comme terrain d'expérimentationEn 1999, Martine Aubry crée la couverture médicale universelle (CMU). Unanimement salué, le dispositif apparaît comme une sorte de RMI pour la santé. Il consacre l'universalité de l'assurance maladie, qui couvre désormais la quasi-totalité de la population. D'où le nom un peu grandiloquent du dispositif. Mais la CMU pose aussi les bases d'une prise en charge minimale, relevant de la responsabilité publique et au-delà de laquelle peut s'exercer une responsabilité individuelle, éventuellement à travers l'accès à une assurance complémentaire. Cet accès est du reste subventionné sous condition de ressources dans le cadre du dispositif.	L'expertise m�dico-�conomique en Europe
La définition du périmètre de prise en charge des soins est d'actualité dans de nombreux pays européens. Selon les contextes nationaux, différentes institutions sont chargées depuis quelques années des évaluations permettant de retenir ou non certains actes ou certains produits dans le panier de biens remboursables. Répondant à des besoins nationaux et développant des méthodes spécifiques, ces organismes entretiennent entre eux des relations étroites, comme en témoigne la signature de partenariats entre les trois principales autorités nationales en Europe.Créé au Royaume-Uni en 1999, le NICE (National Institute for Clinical Excellence) a pour mission "d'élaborer des recommandations visant à promouvoir la bonne santé ainsi que la prévention et le traitement des maladies". Il est l'un des principaux lieux d'élaboration de référentiels et de recommandations destinés à promouvoir l'efficacité, la sécurité, la qualité et le meilleur rapport coût-efficacité au sein du service national de santé. Ses recommandations ont une portée impérative. Ses analyses se fondent sur l'état disponible des connaissances médicales, ainsi que sur des critères économiques explicites. Ces derniers visent à déterminer si les biens et les services de santé évalués satisfont ou non un seuil d'efficience défini a priori, à partir d'une évaluation économique de la satisfaction procurée aux patients en termes de qualité de vie. Le NICE recourt aussi à l'avis de panels de citoyens. Les biens et les services insuffisamment efficients sont en principe exclus de la prise en charge.Créé en 2004, l'IQWIG allemand (Institut für Qualität une Wirtschaftlichkeit im Gesund-heitswesen) a des missions proches de celles du NICE. Sa création est contemporaine des réformes de la protection sociale allemande visant, dans un contexte de récession économique, à réduire les déficits sociaux et à stabiliser le coût du travail. Si l'IQWIG devait à l'origine évaluer, sur saisine du ministère de la Santé, les seuls bénéfices des procédures chirurgicales, des tests diagnostics, des pratiques cliniques et surtout des médicaments, la dernière réforme du système de santé allemand a élargi ses attributions aux considérations de coûts. A toutes les étapes de la procédure d'évaluation, l'ensemble des parties prenantes du système de santé sont théoriquement associées, invitées à faire part de leurs remarques et observations. Ses recommandations sont destinées aux instances décisionnelles et sont plus largement diffusées auprès des professionnels de santé, des patients et du public.En place depuis le 1er janvier 2005, la Haute autorité de santé est née de la volonté politique d'introduire une régulation par la qualité, fondée sur des bases scientifiques plus solides. Cette instance consultative d'expertise scientifique doit contribuer à améliorer la qualité des soins prodigués aux patients et éclairer les pouvoirs publics quant aux décisions de remboursement des produits et des services médicaux. Elle comprend un collège de huit membres, plusieurs commissions spécialisées et 350 agents permanents répartis au sein des services opérationnels. Comme le NICE et l'IQWIG, dans un contexte de croissance des dépenses de santé, de tension sur les budgets sociaux et de mise en évidence de dysfonctionnements de l'organisation sanitaire, la Haute autorité a pour mission de rendre explicite les choix d'organisation et de financement.
En 1999, le groupe AXA ne s'y trompe pas. Soucieux de renforcer le rôle des assurances complémentaires, il soutient le projet, qu'il finance en partie. Reste alors à en étendre le principe pour faire apparaître un espace de prise en charge plus large pour les complémentaires. En 2003, l'inspecteur général des Affaires sociales, Jean-François Chadelat, responsable du fonds de financement de la CMU, après avoir été directeur chargé des questions de santé chez AXA, remet au ministre de la Santé un rapport en ce sens. Il préconise le déplacement de la frontière minimale instituée par la CMU en proposant une "couverture médicale généralisée", destinée au plus grand nombre et couvrant un panier de biens au-delà duquel interviendraient les complémentaires. Dans l'esprit du rapport, les "bons de santé" financés par les pouvoirs publics sont supposés permettre aux assurés de souscrire des polices complémentaires. Très controversé, le projet est enterré. Mais les expériences continuent et réapparaissent aujourd'hui dans un contexte politique plus favorable.Récemment, Nicolas Sarkozy se demandait à haute voix, devant les journalistes de l'information sociale: "Qu'est-ce qui doit être financé par la solidarité nationale, qu'est-ce qui doit relever de la responsabilité individuelle à travers une couverture complémentaire?" Et le chef de l'Etat de préciser: "Le développement de la prise en charge par les régimes complémentaires ne doit pas se faire au détriment des plus fragiles. (�) Je veux donc offrir une aide à l'acquisition de couverture complémentaire beaucoup plus généreuse." Aussitôt dit, aussitôt fait. Roselyne Bachelot remettait en janvier des "chèques santé" d'une valeur de 100 à 300 euros à quelques bénéficiaires de la CMU, afin de leur permettre de souscrire l'assurance complémentaire de leur choix. Expérimentées auprès des populations démunies, les nouveaux principes de prise en charge traduisent une évolution plus profonde dans l'usage de l'assurance maladie.Une Haute autoritéAu-delà du caractère discret des expérimentations engagées depuis quelques années, la mise en oeuvre des nouveaux principes présente l'avantage, pour le gouvernement, de pouvoir être progressive. Elle se traduit par une série de petites décisions, relatives à différentes pathologies ou technologies de santé, dont l'admission au remboursement peut être restreinte sur la base de critères techniques. C'est là que l'arbitre impartial se révèle essentiel. Etablie en 2005, à la suite d'une proposition de la Mutualité française, la Haute autorité de santé (HAS) participe à la régulation de l'offre de soins. Elle formule des avis relatifs au périmètre de prise en charge. Ainsi peut-elle préconiser de dérembourser de manière totale ou partielle certaines prestations. Pour l'heure, les exemples les plus marquants concernent des médicaments peu efficaces.Bientôt, la Haute autorité pourrait se pencher sur les affections longue durée (ALD), qui représentent un enjeu économique considérable. Les trente ALD actuellement prises en charge par la Sécurité sociale recouvrent de très nombreuses pathologies (diabètes, scléroses en plaque, accidents vasculaires cérébraux, sida, hépatites, cirrhose, mais aussi tumeurs, c'est-à-dire l'essentiel de la cancérologie�). Elles concernent 8 millions de personnes et représentent un coût en forte augmentation, de l'ordre 60% des dépenses de santé en 2004 (contre 50% en 1992). En poursuivant les tendances actuelles, elles représenteraient 70% des dépenses en 2015. Nicolas Sarkozy soulignait à leur propos: "Concernant les affections de longue durée, je souhaite que nous concentrions nos efforts sur la prise en charge de ce qui est essentiel, à partir des travaux de la Haute autorité de santé." Concrètement, il s'agit de circonscrire plus étroitement les soins relevant vraiment de la problématique des affections de longue durée les plus graves, en évitant de prendre en charge des soins annexes.	Outre la possibilité d'opter pour des déremboursements, sensibles politiquement, même lorsque les décisions sont prises sur des critères techniques, une démarche plus progressive et plus discrète peut consister à limiter l'admission au remboursement de nouvelles technologies. Pour peu qu'elles soient jugées non indispensables, elles peuvent être laissées à la charge des complémentaires ou des patients. Les évolutions récentes de la Haute autorité semblent aller dans ce sens, du moins si l'on se réfère à l'importance attribuée aux critères économiques. A l'automne dernier, la dernière loi de financement de la Sécurité sociale a explicitement introduit l'évaluation médico-économique parmi les missions de la Haute autorité. Lors des premières journées de la HAS, en décembre dernier, Roselyne Bachelot s'est faite plus précise: "La Haute autorité de santé a la mission de séparer l'essentiel, de l'utile et de l'accessoire. Les techniques, les produits, les organisations doivent répondre à cette question: est-ce que j'apporte suffisamment à la santé des Français pour coûter plus cher? Les méthodes économiques ont été formalisées par les Anglo-Saxons. Elles constituent une science de plus en plus utilisée. Votre responsabilité est de les mettre en oeuvre." Alors que l'assurance maladie s'impatiente de l'attitude, pour l'instant très prudente, de la Haute autorité, les conditions institutionnelles sont réunies pour que les périmètres des soins pris en charge par l'assurance maladie soient modifiés.Des médicaments en libre service?Sans révolution, le renforcement des assurances complémentaires pourrait accompagner la restriction du périmètre de prise en charge. La distinction technique entre l'essentiel, l'utile et l'accessoire appellera une répartition beaucoup plus politique entre l'assurance maladie, les complémentaires et les dépenses individuelles. D'où l'intérêt porté aujourd'hui par les pouvoirs publics à l'automédication, laissée par définition à la charge des individus. Elle devrait se renforcer prochainement avec l'autorisation de ventes de médicaments "Over the Counter", c'est-à-dire en accès direct, le cas échéant en grande surface, comme le souhaite ardemment Michel-Edouard Leclerc.Dans le même ordre d'idée, le récent appel de la ministre de la Santé aux assurances santé dans le domaine de l'optique va dans le même sens. Il s'agit cette fois de renforcer la part des complémentaires. Evidemment, ce nouveau partage des rôles risque d'accroître les inégalités de santé. Tous les Français ne sont pas dans une position équivalente face aux dépenses supplémentaires. Les renoncements aux soins sont sans surprise plus importants pour les personnes dont les revenus sont les plus modestes. Et ils portent précisément en priorité sur les soins mal pris en charge, comme on le constate d'ores et déjà pour les soins dentaires et optiques. Qu'en sera-t-il demain?
Article issu du dossier
Grandes manoeuvres autour de la sant�	Alternatives Economiques n� 270 - juin 2008	imprimer commenter envoyer partager taille Commenter cet article
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Articles/Sant� : qui va payer et pour quels soins ? ( n�063 )