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Reconstruction du sein	INFORMATIONS DES PATIENTS	- Chirurgie du sein I	RECONSTRUCTION DU SEIN
La reconstruction d’un sein après amputation fait aujourd’hui partie intégrante du traitement du cancer du sein, dont elle marque en général la fin. La reconstruction mammaire doit être évoquée dès la première consultation du cancérologue et doit être proposée à toutes les patientes. Elle doit être réalisée idéalement par des chirurgiens plasticiens connaissant tout particulièrement la chirurgie cancérologique du sein et les traitements médicaux carcinologiques.
La patiente devra continuer à se faire suivre régulièrement par le cancérologue et par le chirurgien plasticien. La reconstruction mammaire n’augmente pas le risque de récidives du cancer du sein et ne modifie pas sa surveillance à long terme. La surveillance mammographique ultérieure doit alors se faire dans un centre de radiologie spécialisé par des radiologues rompus aux techniques de mammographies numérisées.
A la suite d’une reconstruction mammaire, la patiente a le plus souvent une période de réadaptation psychologique à la présence de son nouveau sein. L’intégration de ce sein dans son schéma corporel est aussi un des éléments importants de la réussite de la reconstruction mammaire.
Quelle est le principe des interventions chirurgicales ?
La reconstruction chirurgicale du sein a 3 objectifs :
apporter un volume, ce qui peut être obtenu par 3 méthodes : prothèse seule, lambeau dorsal (muscle grand dorsal) avec ou sans prothèse, et lambeau abdominal. Le choix dépend de différents paramètres : qualité et souplesse de la peau autour de la cicatrice, forme et volume du sein restant, état des tissus utilisables.
Symétriser le sein controlatéral
Reconstruire une aréole et un mamelon
Plusieurs interventions chirurgicales sont nécessaires avant d’obtenir un résultat optimal. Dans tous les cas, la reconstruction nécessite deux ou trois interventions séparées par plusieurs mois d'intervalle. Les différents temps de la reconstruction mammaire sont réalisés sous anesthésie générale, sauf dans quelques cas de reconstruction de l’aréole et du mamelon.
Une consultation d’anesthésie est obligatoire, cette intervention étant réalisée sous anesthésie générale. Elle doit avoir lieu minimum 1 mois avant l’intervention. Un bilan biologique et des examens complémentaires sont généralement demandés par l’anesthésiste. La perte sanguine due à l’intervention peut nécessiter le recours à une transfusion en cas de technique sophistiquée par lambeau.
Chez les patientes fumeuses, un arrêt strict du tabac doit être obtenu, les effets du tabac retardant en général la cicatrisation et pouvant surtout être la source d'échec en cas de microchirurgie.
La douleur est très variable en fonction de l’intervention pratiquée, et est aussi fonction de la tolérance personnelle de la patiente à cette douleur.
Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe des risques de complications. Les plus fréquentes sont l’hématome et l’infection, qui peuvent nécessiter une réintervention rapide ou différée. Il existe d’autre part des complications liées à l’anesthésie générale. Il existe enfin des risques propres à chaque méthode chirurgicale utilisée dans la reconstruction mammaire. Quelquefois, ces complications sont assez sévères pour nécessiter une nouvelle intervention.
Quand effectuer la reconstruction ?
La reconstruction ne doit pas interférer avec le déroulement du traitement du cancer du sein. Il n'est pas toujours possible ni souhaitable de réaliser une reconstruction au cours de la même opération que la mastectomie.
Reconstruction immédiate : Dans certains cas rares, la reconstruction immédiate est possible, permettant à la patiente d'atténuer le traumatisme physique et psychologique dû à cette amputation et de réaliser les deux opérations au cours de la même anesthésie. La reconstruction immédiate peut être indiquée dans les cas suivants : Carcinome canalaire in situ diffus, récidive après traitement conservateur chez une patiente ayant déjà été traitée par radiothérapie, marges non saines après un traitement conservateur lorsque les ganglions sont négatifs et qu’après mastectomie, il n’y aura pas d’indication de radiothérapie, mutations génétiques de type BRCA1 et BRCA2. La reconstruction immédiate a l'avantage de ne néces siter qu'un seul temps opératoire pour réaliser la mastectomie et la reconstruction.
Reconstruction différée : Le plus souvent, un traitement complémentaire est nécessaire après la mastectomie, avec une radiothérapie et parfois une chimiothérapie. Ces traitements modifient les qualités cicatricielles de la peau, ce qui explique le fait qu'un délai d’attente de 6 mois à 1 an est alors nécessaire après la fin de la radiothérapie avant d’envisager une reconstruction du sein amputé. La reconstruction différée a l'avantage de permettre à la patiente de se rétablir après un cancer du sein et de reprendre des forces. Elle donne plus de temps pour examiner les diverses possibilités et prendre une décision éclairée.
Quel type de reconstruction réaliser ?
La technique utilisée dépend de la qualité des tissus thoraciques, du rapport bénéfices/risques et de la qualité des sites donneurs de lambeaux. Les techniques les plus simples et les moins risquées sont choisies en première intention. Une prothèse ne peut être utilisée que si les tissus sont suffisamment souples pour permettre la distension de la peau ce qui n'est généralement pas le cas si une radiothérapie a été nécessaire. Il faut alors amener des tissus supplémentaires par un lambeau qui peut venir du dos (lambeau de grand dorsal) ou du ventre (lambeau abdominal - DIEP).
Risques, Inconvénients
Prothèse
- Intervention courte (1h30)
- Intervention simple
- Pas de cicatrices supplémentaires
- Résultat moins naturel
- Résultat moins stable dans le temps
Lambeau de grand dorsal
et prothèse
- Apport de peau
- Résultat plus naturel
- Cicatrice dorsale
- Nécessité d'une prothèse
Lambeau abdominal
microchirurgical (DIEP)
- Apport de peau et de volume
- Pas de prothèse
- Stabilité dans le temps
- Durée : 6 à 8 h- Cicatrice abdominale- Risques de la microchirurgie
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