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La simulation haute fidélité en santé : un outil didactique prometteur ?
Par Isabelle Robin Paulard
par Georges-Louis Baron,
isabelle paulard
Formations en médecine et santé
Quel est l’intérêt pour les formateurs de professionnels de santé de réfléchir aux constructions théoriques, modèles, et dimensions épistémologiques de l’éducation et de l’apprentissage ?
Cette réflexion parait pourtant fondamentale, au même titre que la prise en compte des questions éthiques[1] , et constitue l’un des piliers de ce qui fonde la professionnalité des divers acteurs de l’éducation pour la santé[2] en contribuant à la formation de professionnels réflexifs [3]. Pour Ausubel (1968)[4], « Apprendre, c’est donner du sens à une information nouvelle en la reliant durablement à une connaissance antérieure » et l’apprentissage reste avant tout « un processus individuel, actif, constructif, cumulatif et qui se produit lorsque l’apprenant traite activement l’information nouvelle, modifiant ainsi sa structure cognitive ».
Or l’usage des nouvelles technologies s’accroît dans tous les domaines et notamment ceux de l’éducation et de la formation, modifiant véritablement les outils offerts aux apprenants. En santé notamment, outre les bouleversements lié à Internet, les évolutions technologiques ont permis de voir apparaître sur le marché des simulateurs de plus en plus sophistiqués.
Historique et évolution des techniques d’enseignement en santé
L’utilisation de "simulateurs", initialement êtres organiques, animaux ou humains, vivants ou décédés est décrite depuis très longtemps dans l’éducation médicale.
Spécifiquement en obstétrique, les mannequins sont utilisés depuis le 18ème siècle pour favoriser l’apprentissage. Créée en 1778 par Angélique Du Coudray, sage-femme, la « Machine » qui servait à enseigner l’art des accouchements, comprenait un mannequin représentant, en grandeur réelle, la partie inférieure du corps d’une femme, une poupée de la taille d’un nouveau-né et différents accessoires montrant, entre autres, l’anatomie de la femme, un fœtus à sept mois, et des jumeaux. Madame Du Coudray a ainsi permis, selon sa propre formule, de « rendre l’enseignement palpable ».
Cf. Image disponible sur http://www.musees-haute-normandie.fr/objet.php3?lang=fr&idrub=72
À partir de 1910 et jusqu’au milieu des années 70, Madame Chases (du nom de sa conceptrice, fabricante de jouet) un mannequin en bois, est utilisé par les élèves infirmières, du Hartford Hospital Training School of Nurses, pour la pratique des soins de nursing. Ce modèle sera perfectionné au cours des années [5].
Le fabricant de jouet Asmund Laerdal, déjà concepteur de patients factices pour l’armée, développe avec deux médecins un mannequin « Resusci Anne » au début des années 60. À la même époque, Stephen Abrahamson et Judson Denson mettent au point le premier mannequin contrôlé par ordinateur, le Sim One [6]. Il sera le modèle qui inspirera, par ses capacités et son réalisme, les mannequins haute-fidélité actuels [7].
Ainsi sont apparus des simulateurs synthétiques, puis avec l’évolution des technologies, électroniques avec une interface naturelle (humaine) ou non (ordinateur exclusivement). Actuellement, des outils des plus simples aux plus complexes coexistent, du support pour les gestes techniques, encore appelés matériels "basse fidélité" (bras, tête à intuber…) au mannequin informatisé "haute fidélité" (mannequins complets, électroniquement compétents), en passant par des simulateurs en réalité virtuelle (coelioscopie, endoscopie…) qui permettent une immersion des étudiants ou professionnels dans un milieu qui se veut fidèle[8] en termes d’environnement, d’équipement et cherche également à reproduire une fidélité psychologique des situations. Les professionnels peuvent ainsi interagir avec le « patient-mannequin » voire même discuter avec lui. L’état de ce dernier s’améliorera ou se dégradera en fonction des actions entreprises et des thérapeutiques employées.
L’origine du développement de cette technique correspond à une prise de conscience de la nécessité d’améliorer la qualité des soins suite à la publication du rapport “To Err Is Human” [9] ou à l’enquête ENEIS en France [10], qui ont permis de mettre en évidence l’importance et les enjeux des problèmes de qualité et de sécurité des soins. L’absence de qualité des soins peut en effet engendrer un nombre important d’événements indésirables graves voire de décès.
En effet,“To Err Is Human” publié aux USA en 1999, dénombre 90 000 décès dus à des erreurs médicales et l’enquête ENEIS, conduite en France 5 ans plus tard retrouve globalement ces mêmes résultats. 10% des hospitalisations sont en rapport avec un événement indésirable lié aux soins. Dans 80% de ces situations, une ou plusieurs erreurs humaines sont en cause, mais le plus souvent, prises isolément, elles pourraient n’avoir eu aucune ou très peu de conséquences. Les accidents évitables sont à notre époque, inconcevables encore davantage dans une société valorisant les progrès de la médecine, ainsi il est apparu urgent de proposer des solutions permettant de résoudre rapidement cette problématique.
La simulation haute fidélité est une technique qui permet l’imitation de divers aspects des soins aux patients, incluant simulation humaine et réalité virtuelle. Basée sur les principes initialement développés dans l’industrie aéronautique, son utilisation en médecine a été en constante expansion au cours des dix dernières années, notamment Outre Atlantique, en Europe et plus spécifiquement pour la gestion des ressources et des situations de crises en anesthésie/réanimation (Crises Resources Management).
Organisation pratique des centres de simulation
Concrètement, un centre est constitué d’une (ou plusieurs) salle(s) dédiée(s) à la simulation, ainsi que d’une équipe pédagogique experte pour le noyau minimal de tout centre de simulation.
Chaque séance de simulation est construite selon un programme et des objectifs pédagogiques préalablement définis et se déroule dans un environnement ressemblant le plus possible à la réalité. La plupart des situations peuvent être recréées, puisqu’il existe des simulateurs adultes, mais aussi nouveaux nés, enfants, ou femmes enceintes.
Un système audio-visuel avec une ou plusieurs caméras permet l’enregistrement des séances de formation. La disposition du matériel permet au formateur expert de sélectionner la caméra avec l’angle de vue le plus intéressant pour les apprenants. Une vitre sans tain sépare les apprenants des instructeurs et des autres étudiants qui observent la scène.
Les participants sont exposés à des situations médicales critiques ou habituelles qu’ils doivent prendre en charge, le plus souvent en équipe pluridisciplinaire. Ainsi, une séance de simulation se déroule selon un schéma préétabli et comprend 3 phases distinctes [11].
La première partie permet de préciser le cadre de la séance et ses objectifs précis, avec soit un rappel des connaissances à mobiliser, soit un apport supplémentaire de connaissances théoriques, si nécessaire.
La seconde phase est la mise en situation concrète filmée et correspond soit à la répétition d’un geste technique à acquérir, soit à la confrontation à un scénario complexe lorsque l’apprentissage des compétences non techniques est également recherché.
Enfin, suit immédiatement un débriefing permettant d’aborder le vécu de la situation par les participants, de les réassurer si nécessaire et de solliciter leur réflexivité en évoquant les moments et éléments ayant posé problème. Dans cette dernière partie de la séance, le formateur expert livre son feed back à l’apprenant.
Les vidéos préalablement enregistrées peuvent alors être exploitées et débriefées pour permettre d’analyser plus objectivement les situations vécues, notamment dans le cas d’apprentissage des compétences non techniques.
C’est par ce processus que l’apprenant analyse, réfléchit et évalue sa performance (Dreifuerst, 2009) [12]. Indispensable à l’apprentissage, le débriefing permet une discussion sur la situation simulée et offre aux participants des critiques constructives, des corrections ainsi que l’évaluation de leur performance. C’est en effet l’association de la pratique en situation simulée et du débriefing qui permet l