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Expand Document | Expand Chapter | Full TOC | Printable HTML version Subjects & KeywordsKeywords > essential medicinesMédicaments essentiels: Le point No. 028 & 029 - Numéro double (2000; 36 pages) [English] [Spanish] Table of Contents EDITORIAL Résistance aux antimicrobiens: une menace pour le monde ACTUALITES Pour la première fois, une conférence traite des rapports des consommateurs sur les effets indésirables Des mondes différents: statistiques lugubres sur la santé maternelle dans les pays en développement Des médecins révisent les principes éthiques applicables à la recherche médicale Un nouveau cours pour améliorer l’usage des médicaments dans la communauté Les “bibliokits d’urgence” de l’OMS Bienvenue au nouvel outil sur le VIH/SIDA pour l’Afrique francophone La liste OMS des produits de comparaison Le programme de petites subventions de l’APUA Les nouvelles directives d’éthique des principales organisations La stratégie de l’Afrique sur la médecine traditionnelle HAI-Lights: version électronique La France décidée à maîtriser les dépenses pharmaceutiques Un cours de formation en Inde fait ressortir l’évolution du rôle des pharmaciens Du nouveau dans le Rapport sur la santé dans le monde Célébration de la sortie du Point en chinois Un nouveau canal de santé publique en Afrique Venezuela: le problème des dons de médicaments Dons de médicaments: mise à jour Les campagnes d’Oxfam pour faire baisser les prix des médicaments Assemblée mondiale de la santé 2000: le VIH/SIDA au centre des débats sur les médicaments Combler le fossé numérique RESISTANCE AUX ANTIMICROBIENS Résistance aux antimicrobiens: les faits Qui contribue au mauvais usage des antimicrobiens? Problèmes liés à l’usage des antimicrobiens dans les exploitations agricoles Favoriser la résistance? Usage d’antibiotiques et résistance bactérienne aux antibiotiques chez les enfants d’une communauté vietnamienne Efforts conjoints pour faire baisser le prix des antituberculeux Comment le Chili s’est attaqué à l’abus des antimicrobiens Népal: une stratégie économique pour améliorer la qualité de prescription Circonscrire la pharmacorésistance en luttant contre les infections en milieu hospitalier Changer le comportement du prescripteur Choix des interventions prioritaires pour endiguer la résistance aux antimicrobiens Sites Internet utiles sur la résistance aux antimicrobiens Les pionniers de la recherche sur les antimicrobiens COURRIER DES LECTEURS POLITIQUE PHARMACEUTIQUE NATIONALE Des réunions redonnent une nouvelle impulsion aux programmes africains sur les médicaments essentiels Brésil: Le Directeur général de l’OMS se prononce en faveur des génériques Australie: lancement de sa politique pharmaceutique nationale La politique pharmaceutique de l’ERY de Macédoine: une avancée certaine ACCES OMS et partenaires: des initiatives pour un monde en meilleure santé Trouver de nouveaux médicaments pour lutter contre la tuberculose Vaincre le paludisme: des dirigeants promettent d’agir lors d’un sommet historique Réunions de plusieurs ONG sur l’accès aux médicaments Commerce et accès: des groupes ougandais font accélérer le progrès Dar es-Salaam: l’approvisionnement pharmaceutique en pleine transformation Pourquoi les pauvres paient-ils plus? Une enquête révèle des inégalités dans les prix des médicaments INFORMATION PHARMACEUTIQUE Pakistan: Mise en place de la première Aide en ligne pharmaceutique à l’usage des professionnels de la santé et des consommateurs Royaume-Uni: un nouveau bulletin comble le manque d’informations des patients Transparence dans le système américain d’homologation des médicaments: une leçon pour d’autres? Montée en puissance du Centre iranien d’information sur les médicaments et les poisons RECHERCHE Burkina Faso: une étude démontre l’intérêt des contrôles qualitatifs Les boutiques Info-Science aux Pays-Bas RÉUNIONS, COURS & NETSCAN NETSCAN VIENT DE PARAITRE MEDECINE TRADITIONNELLLE Les antipaludéens traditionnels au centre de la recherche L’Inde protège son héritage de plantes médicinales COMMERCE MONDIAL Déclaration de Delhi sur les problèmes du commerce Le nouvel accord sur les brevets suscite des craintes Les brevets dans l’optique de la santé publique Problèmes liés à l’usage des antimicrobiens dans les exploitations agricoles
• KLAUS STÖHR*
* Le Dr Klaus Stöhr travaille comme scientifique à l’Organisation Mondiale de la Santé, Groupe Maladies transmissibles, Risques pour la santé publique liés aux animaux et aux aliments, Département des maladies transmissibles, surveillance et action.
Après leur succès en médecine humaine, l’usage des antimicrobiens s’est progressivement étendu aux animaux, aux poissons et aux plantes. Depuis que l’on a découvert leur rôle d’activateur de croissance en les ajoutant à doses sous-thérapeutiques dans la nourriture des animaux, ils sont également devenus une composante importante de l’élevage intensif. Certains activateurs de croissance appartiennent aux groupes des antimicrobiens (comme les glycopeptides et les streptogramines par exemple) qui sont considérés comme des médicaments essentiels en médecine humaine pour le traitement de maladies bactériennes graves, parfois mortelles. Citons notamment les infections à Staphylococus ou à Enterococcus.
L’usage très étendu des antimicrobiens dans les exploitations agricoles est source de graves préoccupations car certaines des bactéries résistantes qui ont fait leur apparition depuis peu chez les animaux se transmettent aux humains, principalement par la nourriture d’origine animale ou par un contact direct avec les animaux des fermes. Il est plus difficile et plus coûteux de traiter chez l’homme une maladie causée par ces bactéries résistantes; dans certains cas, les antimicrobiens disponibles ont perdu leur efficacité. Les exemples les plus connus sont les infections à Salmonella et à Campylobacter, bactéries pathogènes se trouvant dans les aliments et les infections à Enterococcus, bactérie commensale (inoffensive chez les personnes et les animaux en bonne santé). Les recherches ont révélé que la résistance de ces bactéries résulte souvent de l’usage de certains antimicrobiens en agriculture.
Cependant, des études complémentaires devront être réalisées car on ignore toujours l’incidence de la diffusion étendue des antimicrobiens non métabolisés par les engrais et autres effluents dans l’environnement. On dispose en outre de très peu d’informations sur le type et la quantité d’antimicrobiens utilisés en aquaculture, secteur en expansion. D’après ce que nous ont appris les études sur des espèces terrestres, il est devenu urgent d’examiner les pratiques actuelles pour identifier les dangers potentiels. Cela s’applique également à d’autres usages d’antimicrobiens, dans la protection des plantes et dans l’industrie par exemple.
L’étal d’un boucher en République dominicaine. Les preuves s’accumulent sur les problèmes induits par l’ajout d’antimicrobiens dans la nourriture des animaux - Photo: OMS/OPS/A. Waak
Etendue de l’usage des antimicrobiens
On ne connaît pas précisément la quantité totale d’antimicrobiens utilisés sur les animaux destinés à l’alimentation mais on estime que la moitié environ des antimicrobiens produits dans le monde sont utilisés dans les exploitations agricoles, particulièrement dans les élevages de porcs et de volailles.
En Europe, toutes les catégories d’antimicrobiens mises sur le marché à des fins de thérapie humaine sont également enregistrées pour être administrées aux animaux. Cette situation est la même dans d’autres régions du monde, bien qu’il soit bien plus difficile d’obtenir des informations exhaustives sur les enregistrements. Seuls quelques pays disposent de statistiques nationales sur l’étendue et le mode d’utilisation des antimicrobiens, en médecine humaine ou dans d’autres applications.
Cent milligrammes en moyenne d’antimicrobiens sont administrés aux animaux en Europe pour produire un kilo de viande destinée à la consommation humaine. Les statistiques provenant d’autres régions sont rares mais un accroissement de la production de viande dans bon nombre de pays en développement est obtenu surtout grâce à l’intensification des élevages et est souvent associé à l’usage intensifié d’antimicrobiens pour traiter les maladies et activer la croissance.
Facteurs contribuant à l’abus des antimicrobiens
• Ceux qui prescrivent et distribuent les antimicrobiens manquent de connaissances sur la résistance aux antimicrobiens et sur l’usage prudent qu’il convient d’en faire. Or, dans de nombreux pays, les personnes qui les distribuent ne sont pas formées de façon satisfaisante. Une étude a révélé qu’en 1987, aux Etats Unis, plus de 90 % des médicaments administrés aux animaux n’ont pas été prescrits par un vétérinaire professionnel. Les médicaments sont souvent administrés aux animaux à des doses inadaptées ou en association avec d’autres médicaments. En outre, les antimicrobiens ajoutés à la nourriture du gros et du petit bétail sont administrés sans dosage précis et tous les animaux se trouvent donc inévitablement traités, quel que soit leur état de santé.
• Les traitements empiriques prédominent du fait de la pénurie de services diagnostiques, notamment dans les pays en développement. Dans de nombreux endroits, il n’est pas courant de soumettre des échantillons et des spécimens prélevés sur des animaux malades, à cause du coût que cela représente, du manque de temps et du nombre insuffisant de laboratoires.
• Dans certains pays, les ventes de médicaments sont une source importante de revenus pour les vétérinaires, ce qui peut conduire à des prescriptions injustifiées.
• Dans de nombreux pays y compris dans plusieurs pays développés, les antimicrobiens sont en vente libre et peuvent être achetés sans ordonnance.
• Des mécanismes de réglementation inefficaces ou mal appliqués, le manque d’assurance de la qualité et la commercialisation de médicaments ne répondant pas aux normes contribuent fortement à l’abus des antimicrobiens. Les écarts entre les dispositions réglementaires et les pratiques effectives de prescription et de distribution sont souvent plus importants qu’en médecine humaine.
• Les activateurs de croissance antimicrobiens n’entrent pas dans la catégorie des médicaments et sont déclarés, si tant est qu’ils le soient, comme compléments alimentaires.
• Comme en médecine humaine, la commercialisation des antimicrobiens par l’industrie pharmaceutique influence les méthodes de prescription des vétérinaires et les habitudes d’utilisation des éleveurs. Actuellement, peu de pays ont mis en place des codes industriels ou des réglementations officielles permettant une maîtrise des pratiques de promotion des antimicrobiens destinés à un usage non humain.
• Les élevages intensifs sont en nette progression, particulièrement dans les pays dont l’économie est en transition, et où tous les facteurs cités plus haut se cumulent. Lorsque l’usage d’antimicrobiens se révèle bénéfique à une production animale, des critères économiques peuvent l’emporter sur le risque de transfert de la résistance à l’homme et sur les conséquences néfastes qui peuvent en résulter sur la santé humaine.
Exemples de conséquences d’un usage abusif
• Peu après l’homologation du fluoroquinolone, un nouvel antimicrobien puissant, et son utilisation dans un élevage de volailles, Salmonella et Campylobacter résistants au fluoroquinolone ont été plus fréquemment isolés sur des animaux, puis, peu après, sur des humains. Des flambées de salmonellose et de campylobactériose résistant aux traitements à base de fluoroquinolone ont été depuis lors signalées dans plusieurs pays, à l’échelon communautaire et familial, ou en cas isolés.
• Devant l’émergence de souches de Staphylococcus et d’Entérococcus résistantes à la vancomycine dans de nombreux hôpitaux du monde, on s’est demandé si l’usage de ces agents antimicrobiens en agriculture aurait pu contribuer à aggraver le problème. L’Entérococcus résistant à la vancomycine a été isolé sur des animaux, dans des aliments et sur des volontaires non traités, dans des pays où la vancomycine est également utilisée comme activateur de croissance sur les animaux. En 1997, tous les pays européens avaient interdit la vancomycine. Depuis lors, le taux d’Entérococcus résistants chez les animaux et dans les aliments, notamment dans la viande de volaille, a fortement chuté.
Comment s’attaquer au problème
L’OMS, la FAO, l’Office International des Epizooties et 14 autres organisations internationales gouvernementales et non gouvernementales ainsi que des sociétés professionnelles ont élaboré un cadre de recommandations pour réduire l’abus et le mauvais usage des antimicrobiens sur les animaux destinés à l’alimentation dans le but de protéger la santé humaine. (Pour de plus amples informations, consultez le site: http://www.who.int/emc/diseases/zoo/wo_global_principles.html).
Ce que doivent faire les diverses parties prenantes
Responsabilités des autorités de réglementation et des autres organismes concernés
Tous les antimicrobiens administrés aux animaux destinés à l’alimentation devraient faire l’objet de nouvelles analyses pour évaluer leur propension à provoquer la résistance des bactéries transmissibles à l’homme. La priorité devrait être donnée aux produits considérés comme essentiels en médecine humaine.
Après la mise sur le marché des antimicrobiens vétérinaires, il faudrait effectuer une surveillance de la résistance microbienne appartenant à des catégories jugées importantes en médecine humaine. De cette façon, l’émergence d’une résistance aux antimicrobiens sera détectée à temps et permettra la mise en application de stratégies correctrices, éléments d’une étude post-homologation efficace.
Les autorités devraient veiller à ce que tous les antimicrobiens destinés à traiter les maladies animales entrent dans la catégorie des médicaments délivrés uniquement sur ordonnance.
Distribution/Vente/Commercialisation
Des politiques coercitives devraient être conçues pour garantir le respect des lois et des réglementations dans les procédures d’autorisation, dans la distribution, la vente et l’usage des antimicrobiens. Elles devraient avoir pour objectif d’empêcher la fabrication, l’importation et la vente illicites d’antimicrobiens et d’en contrôler la distribution et l’usage.
La distribution et la vente d’antimicrobiens vétérinaires contrefaits, inefficaces et mal étiquetés devraient faire l’objet d’une attention toute particulière. Des mesures coercitives devraient être prises pour que les autorités compétentes mettent un terme à ce type de distribution et de vente, en coordination avec le pays exportateur, le cas échéant.
Les activateurs de croissance antimicrobiens
L’utilisation d’activateurs de croissance antimicrobiens appartenant à des catégories d’agents antimicrobiens utilisés (ou soumis pour approbation) en médecine humaine et vétérinaire devra être interrompue ou éliminée progressivement, en l’absence d’études d’évaluation des risques.
Surveillance de la résistance microbienne
Les programmes de surveillance de la résistance des microbes pathogènes, des agents zoonosiques (Salmonella spp. et Campylobacter spp. par exemple), et des bactéries connues pour être des indicateurs de résistance microbienne (Escherichia coli et Enterococcus faecium, notamment) devraient être appliqués aux bactéries issues des animaux, des aliments d’origine animale et des humains.
Surveillance de l’usage des antimicrobiens
Les informations sur les quantités d’antimicrobiens administrées aux animaux destinés à l’alimentation devraient être rendues publiques périodiquement, être comparées aux données obtenues dans les programmes de surveillance de la résistance microbienne et être structurées de façon à permettre d’autres analyses épidémiologiques.
Usage prophylactique des antimicrobiens
L’utilisation d’antimicrobiens à des fins de prévention ne peut se justifier que lorsque l’on peut démontrer qu’une maladie particulière est présente ou est susceptible de se déclarer. L’usage prophylactique systématique des antimicrobiens ne devra jamais se substituer à une bonne gestion sanitaire animale.
Il faudra évaluer régulièrement l’usage prophylactique des antimicrobiens dans les programmes de traitement pour en vérifier l’efficacité et déterminer s’il peut être diminué ou arrêté. Les efforts pour prévenir les maladies devront être permanents et seront menés dans le but de réduire le besoin d’antimicrobiens à des fins prophylactiques.
Enseignement et formation
Il faut évaluer les programmes d’enseignement vétérinaire universitaire et postuniversitaire et les programmes de formation continue pour veiller à ce qu’une priorité absolue soit accordée à la médecine préventive, à l’usage prudent des antimicrobiens et à la résistance microbienne. L’efficacité de cette formation devra être contrôlée en permanence.
Il faut élaborer et appliquer des stratégies d’enseignement qui mettent l’accent sur l’importance et les avantages des principes de prudence, pour fournir aux producteurs et aux parties prenantes des informations appropriées sur la résistance aux antimicrobiens. Il faut également insister sur le fait qu’il est important de favoriser la santé animale en appliquant des programmes de prévention et de bonnes pratiques de prise en charge des maladies.
Le public doit être tenu informé de l’incidence que l’administration d’antimicrobiens aux animaux destinés à l’alimentation peut avoir sur la santé humaine, afin qu’il puisse soutenir les efforts de lutte contre la résistance microbienne.
Les parties prenantes doivent identifier les priorités de recherche pour traiter les problèmes de santé publique liés à la résistance microbienne en partant de l’usage des antimicrobiens dans les élevages. Soutenir la recherche dans ces domaines doit être considéré par les gouvernements, les universités, les fondations de recherche et l’industrie comme une priorité absolue.