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research in general practice Médecine. Volume 8, Number 1, 39-45, Janvier 2012, Vie professionnelle
DOI : 10.1684/med.2012.0788 Résumé Summary Author(s) : Irène Supper, René Écochard, Christophe Bois, Françoise Paumier, Nicole Bez, Laurent Letrilliart , Département de médecine générale, Université de Lyon 1 .
Summary : Background: The recruitment of doctors and patients is difficult for research in general practice. The main objective of the DRIM study was to evaluate the propensity of GPs to participate and to identify its determinants.
Method: Cross-sectional postal questionnaire and telephone follow-up to 452 GPs representative of the Rhône-Alpes area.
Results: From 284 responses (63%), 30% (25-35%) wished to participate as an investigator and 29% (24-35%) had already done it, especially if they were young (OR = 1.9 by 10 years) or tutors (OR = 2.3) or had participated in research projects (OR = 3.4); 55% had participated in clinical trials, of which only 20% wished to participate in the future, other expectations concerning descriptive (26%), etiologic (22%) and intervention studies (20%). The attractive fields of research were the preventive, diagnostic and therapeutic procedures as well as the quality of care. The preferred clinical themes were the cardiovascular, metabolic, musculoskeletal and respiratory themes. Doctors brought forward 3 conditions of participation: feedback, compensation, and relevance of the topic of the study and 2 major obstacles: lack of time and the burden of paper works for the project.
Conclusion: Nearly one in three GPs wish to participate in research projects in primary care, provided that there would be different types of projects (etiological studies, intervention trials...), different themes (musculoskeletal problems, obstetric and gynecology...), different fields (quality of care, diagnostic procedures...) and certainly different sources of funding. Keywords : family practice\; general practice\; health care surveys\; research activities
Une recherche active en soins primaires est essentielle, comme le montre largement le carré de White, qui souligne la nécessaire adéquation entre les besoins de santé des populations et une distribution appropriée des ressources pour la formation, les services et la recherche [1, 2]. La conférence d'Alma Ata en 1978 [3] et le rapport sur la santé dans le monde 2008 de l'OMS [4] ont mis en avant l'importance d'un investissement conséquent dans les soins primaires, incluant le champ de la recherche, afin d'apporter des données scientifiques à trois niveaux : médical, pour prévenir, soigner et surveiller les maladies, contextuel, pour permettre la mise en pratique des résultats de la recherche, et politique, pour réduire les inégalités [5]. En pratique, les projets de recherche sont souvent limités par des taux de recrutement faibles et de nombreux perdus de vue parmi les patients comme parmi les médecins [6, 7]. Il n'existe pas, pour autant, une « science du recrutement pour la recherche » qui permette de prévenir ces difficultés [8]. De nombreuses études observationnelles [9], interventionnelles [10] ou qualitatives [11] ont montré que l'intérêt des médecins généralistes pour le sujet d'une étude facilite leur recrutement. Mais elles ont surtout étudié les obstacles à la participation dans le cadre d'essais cliniques particuliers, ne permettant pas d'évaluer l'intérêt que présenteraient d'autres sujets ou protocoles d'études.
L'objectif principal de l'étude DRIM (isposition à la echerche dans l'nterrégion Rhône-Alpes des édecins généralistes) était d'évaluer la disposition des médecins généralistes à participer à des projets de recherche, ainsi que leurs attentes. L'objectif secondaire était d'identifier les déterminants de leur participation à ces projets. Méthode
Médecins recrutés
L'étude DRIM était une étude transversale par questionnaire papier, réalisée entre mars et septembre 2009 auprès d'un échantillon de médecins généralistes de la région Rhône-Alpes. À partir de la base de données de l'URML Rhône-Alpes, comportant 5 925 médecins généralistes, 700 médecins ont été tirés au sort, 452 inclus. Les critères d'exclusion étaient l'absence d'exercice clinique en cours, l'exercice d'une autre spécialité ou un mode d'exercice particulier. Recueil des données
Le questionnaire couvrait trois domaines d'intérêt à travers 32 questions. La première partie portait sur les données générales d'activité des médecins (informations personnelles et démographiques, type d'exercice, appartenance à des associations professionnelles, missions universitaires). La deuxième s'intéressait à la dernière expérience éventuelle d'un projet de recherche (participation, position, type d'étude, thème, titre, domaine, financement, retour d'information, indemnisation, informatisation, cadre de recherche, formation spécifique, publication des résultats, implication d'un étudiant). La troisième interrogeait le souhait des médecins de participer à de futurs projets de recherche, leurs attentes en termes de priorités de recherche (types d'étude, thèmes et domaines), ainsi que les conditions et les obstacles à leur participation. Un pré-test avait été réalisé auprès de dix médecins généralistes. Le questionnaire a été développé grâce au logiciel libre LimeSurvey sur un site internet dédié. Les 452 médecins inclus ont été contactés par courrier pour les inviter à répondre au questionnaire en ligne. En cas de non réponse, des relances ont été réalisées par courrier puis par téléphone. Analyse des données
La saisie des données a été réalisée soit par le médecin lui-même sur le site internet, soit par la coordinatrice de l'étude si un questionnaire papier avait été utilisé. Les réponses portant sur les domaines et les types d'études ont été classifiées selon la Classification Internationale des Soins Primaires (ICPC-2) [13]. L'analyse multivariée a été réalisée selon un modèle de régression logistique en incluant toutes les variables associées avec un p inférieur à 0,10 en analyse univariée. Éthique
La confidentialité des données était préservée grâce au recours obligatoire à un code d'invitation pour remplir le questionnaire en ligne. Cette étude était couverte par une déclaration auprès de la Commission Nationale Informatique et Liberté (CNIL, dossier no 1089806). Résultats
L'expérience en termes de recherche
Au total, 284 réponses complètes ont été reçues, correspondant à un taux de réponse de 62,8 %. Leurs caractéristiques sont présentées dans le tableau 1. Parmi eux, 83 médecins (29,2 %, IC 95 23,9-34,5) avaient déjà participé au moins une fois à un projet de recherche. Les médecins ayant déjà eu une expérience de recherche avaient surtout expérimenté un essai thérapeutique (55 %) ou une étude descriptive (18 %) (figure 1). Plus de la moitié des médecins avaient participé à des études sur les procédures thérapeutiques (51 %) et 15 % sur des procédures préventives. Néanmoins, aucun médecin n'a rapporté d'expérience dans les domaines de l'éthique, des questions médico-légales, des médecines alternatives ou de la pédagogie. Ces recherches portaient principalement sur des problèmes cardio-vasculaires (42 %), neurologiques (8 %), endocrinologiques, métaboliques et nutritionnels (8 %) ou respiratoires (7 %) (figure 2). Les études avaient été financées le plus souvent par l'industrie pharmaceutique (63 %), parfois par des organismes professionnels (10 %) ou des institutions publiques (7 %). Les médecins avaient rarement reçu une formation pour participer à l'étude (18 %). Une faible proportion d'entre eux (7 %) avait participé en tant que chercheur. Près d'un tiers des études (30 %) avait été réalisé dans le cadre de réseaux de recherche structurés. Seuls 21 répondeurs (25 %) avaient connaissance de la publication des résultats de l'étude à laquelle ils avaient participé, mais 69 % avaient bénéficié d'un retour d'information. Une indemnisation financière avait été versée dans 71 % des cas. Seules 13 % des études avaient bénéficié d'un support informatique. Les attentes pour de futures recherches
Parmi les répondeurs, 85 médecins généralistes (29,9 % ; 24,6-35,3) souhaitaient participer à des projets de recherche comme investigateur et 12,0 % comme chercheur (8,2-15,7). Seuls 20 % des médecins souhaitant participer à des recherches à l'avenir étaient intéressés par l'essai thérapeutique, les autres attentes concernant les études descriptives (26 %), étiologiques (22 %) et interventionnelles (20 %) (figure 1). Les procédures préventives (13 %), diagnostiques (11 %), thérapeutiques (11 %) et la qualité des soins (10 %) étaient les domaines qui intéressaient le plus les médecins pour l'avenir. Les thèmes cardiovasculaires (17 %), endocriniens/ métaboliques/ nutritionnels (9 %), ostéo-articulaires (9 %) et respiratoires (8 %) étaient les plus attendus (figure 2). En particulier, le diabète, l'hypertension artérielle et l'asthme étaient les trois sujets les plus cités. En analyse multivariée, un âge jeune (OR = 1,9 tous les 10 ans), le statut de maître de stage (OR = 2,3) et la participation antérieure à des projets de recherche (OR = 3,3) étaient associés au souhait de participer à de futurs projets comme investigateurs (tableau 1). Conditions et obstacles à la participation
La volonté de participer dépendait essentiellement de l'indemnisation (19 %), du retour d'information (19 %) et de l'intérêt du sujet pour la pratique (18 %) (figure 3). Le manque de temps (40 %) et la lourdeur administrative (25 %) étaient les principaux obstacles rapportés (figure 4). Discussion
La recherche, un défi pour les médecins généralistes
La proportion de médecins généralistes ayant déjà participé à des projets de recherche (29,2 %) était proche de celle des médecins qui souhaitaient participer à des projets de recherche à l'avenir (29,9 %), même si 39 médecins seulement (13,7 %) appartenaient aux deux groupes. La proportion de médecins généralistes qui souhaitaient participer à des projets de recherche était équivalente aux estimations de deux études australiennes antérieures (29 % et 33,7 %) [14, 15] Les principaux obstacles à la participation des médecins étaient le manque de temps et les contraintes administratives, conformément aux études antérieures [16, 17]. Leurs principales conditions étaient l'existence d'une indemnité financière, un retour d'information et la pertinence du sujet pour la pratique. Ces conditions permettent aux médecins généralistes de se sentir concernés et reconnus dans le cadre d'un projet de recherche [18]. Afin de permettre une indemnisation des médecins, les projets de recherche en soins primaires doivent donc être financés de manière appropriée [19]. L'appartenance à un réseau de recherche était une condition pour participer à un projet de recherche. Outre le rôle dissuasif de l'isolement géographique et professionnel des médecins généralistes au sein du système de soins [18], l'absence de réseau de recherche constitué ne permet pas aux médecins généralistes investigateurs de bénéficier des conseils et du soutien de chercheurs expérimentés [15]. Le manque d'assistance informatique a aussi été cité comme un obstacle, sachant l'importance de systèmes d'information appropriés comme solution pour limiter la charge de travail [19]. Des travaux qualitatifs ont montré que, pour certains médecins généralistes, la recherche manquait de valeur intrinsèque, clinique ou professionnelle, ou était perçue comme incompatible avec des soins centrés sur la personne [20]. Pour motiver les médecins généralistes, il est souhaitable de les impliquer le plus tôt possible dans les projets de recherche, idéalement dès la définition du sujet, en prenant en considération leurs attentes spécifiques et en utilisant, au moins pour partie, une approche bottom-up [21,22]. Dans des pays comme la France, la reconnaissance récente par les institutions de la recherche en médecine générale dans le cadre de la filière universitaire de la spécialité, devrait aussi contribuer à améliorer la perception des médecins [18]. Diversifier les protocoles de recherche
Alors que les essais thérapeutiques représentaient 63 % des études expérimentées par les médecins généralistes français, les types d'études les plus attendus correspondaient aux études observationnelles (48 %), incluant les études descriptives et étiologiques, avant les études expérimentales (40 %), incluant les essais thérapeutiques et interventionnels. L'évolution de leurs attentes pourrait être influencée par le sentiment que les essais cliniques randomisés ne permettent pas toujours de diminuer l'impact global de la maladie [23, 24], particulièrement dans le domaine de l'évaluation du médicament [15]. La recherche observationnelle ne devrait pas être négligée, car elle peut apporter des connaissances notamment sur le diagnostic et l'histoire naturelle des problèmes de santé qu'ils prennent en charge [25, 26]. La nécessité de fonder les recherches en soins primaires sur un vaste choix de méthodes [27, 28], incluant des combinaisons de méthodes (notamment quantitatives et qualitatives), est reconnue internationalement [29, 30]. Dans notre étude, les procédures cliniques, intégrant les procédures préventives, diagnostiques, et thérapeutiques ont été les premiers domaines cités (35 %), avant d'autres problèmes comme la qualité des soins (10 %), l'organisation de la médecine générale (9 %) ou la relation médecin-patient (9 %). L'importance des procédures cliniques comme socle de la recherche en médecine générale est aussi défendue par les experts, à côté de l'épidémiologie et de la pédagogie [19]. Les problèmes cardiovasculaires, endocriniens et ostéoarticulaires étaient les principaux sujets d'intérêt, représentant 43 % des thèmes cliniques attendus. Jusqu'à présent, les thèmes ostéoarticulaires et gynéco-obstétricaux ont été peu étudiés, contrairement aux attentes des médecins. Des études ont pourtant montré que le traitement hormonal de la ménopause ou la contraception étaient des sujets de recherche d'intérêt majeur pour les médecins généralistes [31]. Les thèmes spécifiques les plus attendus dans l'étude DRIM étaient le diabète, l'hypertension artérielle et l'asthme. Ils correspondent à des problèmes chroniques courants en pratique clinique, proches de ceux identifiés dans d'autres études (maladies cardio-vasculaires, hypertension artérielle et infections respiratoires) [32]. La diversification des schémas d'études en médecine de famille a augmenté dans la dernière décennie, contribuant à accroître la visibilité de notre discipline dans la littérature [33]. La prise en compte des attentes des médecins généralistes devrait renforcer cette dynamique. Structurer les ressources pour la recherche
Nous avons trouvé un intérêt plus important de la part des jeunes médecins généralistes (OR = 1,9 pour 10 années de moins), ce qui était déjà connu [14] même si cela n'a pas été retrouvé dans le contexte de la participation à un essai clinique randomisé [34]. Sans surprise, le statut de maître de stage (OR = 2,3) était un facteur prédictif d'intérêt vis-à-vis de la recherche [17]. Aucune différence n'a été trouvée pour l'appartenance à une société savante, peut-être parce que ces sociétés sont plus orientées vers la formation médicale continue. La participation antérieure était fortement associée à une participation ultérieure (OR = 3,3). L'association de l'expérience pratique à des connaissances théoriques, par l'intermédiaire d'un enseignement sur les méthodes de recherche, a montré son intérêt pour aider les médecins à pratiquer une médecine fondée sur les preuves mais aussi pour recruter d'éventuels participants à des projets de recherche [35]. Il est donc nécessaire de former les médecins à la recherche et de mettre en place des réseaux de recherche en soins primaires afin de développer une recherche plus académique et plus professionnelle. Les réseaux déjà existant à l'étranger améliorent la productivité de la recherche et produisent des données scientifiques utiles à l'exercice des soins primaires [22]. Ils favorisent aussi les collaborations multidisciplinaires entre chercheurs [21]. Notre étude confirme les résultats d'études précédentes selon lesquelles le souhait de participer n'était pas corrélé au genre [14, 15] à l'exception d'une étude qui avait mis en évidence un intérêt plus important des hommes médecins généralistes pour la recherche sur la qualité des soins [17]. Nous n'avons pas retrouvé d'association concernant le lieu d'exercice, contrairement à une étude australienne dans laquelle les médecins travaillant en milieu rural et semi-urbain présentaient un intérêt supérieur à celui de leurs confrères exerçant en milieu urbain [15]. L'absence d'influence du genre ou de la localisation du cabinet est un élément plutôt rassurant pour la représentativité des recherches réalisées avec des médecins généralistes volontaires [17]. Validité de l'étude
Du fait de la randomisation et du taux de participation élevé (63 %), les médecins généralistes participant à cette étude étaient relativement représentatifs des médecins généralistes de la Région Rhône-Alpes. De plus, ils étaient comparables à l'ensemble des généralistes français pour le sexe, l'âge et le secteur d'exercice. Nous ne pouvons cependant exclure que les médecins répondeurs aient été plus intéressés vis-à-vis de la recherche, avec un risque de surestimation de leur disposition à participer. Néanmoins, selon l'hypothèse que tous les non-répondeurs ne seraient pas intéressés par des projets de recherche, la proportion minimale de médecins généralistes souhaitant participer serait encore de 18,8 % (85/452). Les domaines d'intérêt personnel des médecins peuvent être différents des priorités perçues pour la recherche en soins primaires. Par exemple, Robinson et al. ont trouvé que les maladies chroniques et les mesures d'efficacité étaient les principaux domaines d'intérêt personnel des médecins, alors que les priorités perçues pour la recherche étaient les maladies chroniques, l'organisation des soins primaires et les comportements des patients [31]. En outre, notre étude était déclarative et, sans doute, les médecins ayant répondu être a priori intéressés pour participer à la recherche en médecine générale n'accepteraient pas systématiquement de participer à une étude, voire de recruter finalement des patients [36, 37]. Conclusion
Cette étude montre que près d'un tiers des médecins généralistes sont prêts à participer à des projets de recherche dans leur discipline, particulièrement ceux qui ont déjà participé à de tels projets, ceux qui sont enseignants, et les plus jeunes. Cette estimation apparaît stable en termes quantitatifs par rapport à leur participation antérieure dans ce domaine, mais il existe une évolution qualitative de leurs attentes. Les médecins souhaitent participer davantage que par le passé à des études de types variés (études étiologiques, essais d'intervention..., au-delà des seuls essais cliniques médicamenteux), sur des thèmes variés (problèmes ostéoarticulaires, gynéco-obstétricaux...), et dans des domaines variés (qualité des soins, procédures diagnostiques...). La diversification des projets de recherche devrait s'accompagner d'un effort de formation des investigateurs aux bonnes pratiques de recherche clinique et au développement de réseaux formalisés de recherche, disposant de financements. Ce qui était connu ­ La nécessité de données scientifiques spécifique aux soins primaires à trois niveaux : médical, pour prévenir, soigner et surveiller les maladies, contextuel, pour permettre la mise en pratique des résultats de la recherche, et politique, pour réduire les inégalités. ­ La difficulté de recrutement de médecins généralistes et de patients pour une telle recherche. ­ Les obstacles habituels du manque de temps et de rémunération pour ce type d'activité. Ce que cette étude apporte ­ Près d'un tiers des médecins généralistes sont prêts à participer à des projets de recherche dans leur discipline, particulièrement ceux qui ont déjà participé à de tels projets, ceux qui sont enseignants, et les plus jeunes. ­ Ils sont en attente d'études de types, thèmes et domaines variés. Les zones d'incertitude ­ La diversification des projets de recherche devrait s'accompagner d'un effort de formation des investigateurs et de développement de réseaux formalisés de recherche, disposant des financements appropriés. Références
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