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Le Carcinome Épidermoïde Cutané
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Le Carcinome Basocelleulaire
La Kératose Actinique
L’ABCDE du Melanome
Naevus Dysplasiques Et Risque de Mélanome
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LE SECOND CANCER CUTANÉ LE PLUS FRÉQUENT
Le carcinome épidermoïde cutané (CE), également appelé carcinome spinocellulaire, vient au deuxième rang des cancers de la peau par ordre de fréquence, après le carcinome basocellulaire. Dans un pays comme les Etats-Unis, on estime à 450000 le nombre de nouveaux cas de CE par an.
Ce type de cancer de la peau se développe à partir des cellules de la couche épineuse de l’épiderme, qui est la couche superficielle de la peau. Les CE peuvent atteindre toutes les parties du corps, y compris la muqueuse buccale et génitale, mais ils sont plus fréquents sur les zones de peau exposées au soleil, comme le visage, les oreilles, la lèvre inférieure, le cuir chevelu chauve, le cou, le dos des mains, les bras et les jambes. Souvent, ces zones de peau révèlent des signes de dommages du soleil, comme la présence de rides, de taches brunes ou d’une perte d’élasticité.
QUI PEUT EN ÊTRE ATTEINT ?
Les personnes ayant une peau claire, des cheveux clairs et des yeux bleus, verts ou gris, ont plus de risques de développer un CE. Mais quiconque ayant été exposé au soleil de manière conséquente a également un risque accru. Les personnes dont le métier exige de longues heures de travail à l’extérieur et celles qui pratiquent des loisirs en extérieur sont particulièrement exposées. Les personnes ayant déjà présenté un carcinome basocellulaire ont aussi plus de risques d’avoir un CE, tout comme les personnes présentant des maladies génétiques particulières comme le xeroderma pigmentosum.
Les CE sont deux fois plus fréquents chez les hommes que chez les femmes. Ils apparaissent rarement avant 50 ans et sont surtout vus à partir de 70 ans.
La majorité des cancers cutanés chez les personnes à peau foncée sont des CE, qui surviennent habituellement sur des zones de peau où il existait auparavant une maladie inflammatoire de la peau ou une brûlure. Bien que les personnes ayant une peau foncée soient moins à risque que les personnes à peau claire d’avoir un cancer de la peau, il est tout de même essentiel qu’elles se protègent du soleil.
QUELLES EN SONT LES CAUSES ?
La plupart des cas de CE sont causés par une exposition chronique aux rayons du soleil. L’utilisation régulière de cabines de bronzage multiplie également le risque de CE ; en effet, les gens qui fréquentent ces cabines ont deux fois plus de risques de développer un CE. Cependant, les lésions cutanées préexistantes sont également un facteur de risque. Un CE peut survenir sur des brûlures, des cicatrices, des plaies chroniques ou sur des sites exposés à des irradiations ou à des produits chimiques (comme l’arsenic ou les produits à base de pétrole).
En outre, les inflammations ou les infections chroniques de la peau peuvent stimuler le développement d’un CE. Le HIV et d’autres situations qui diminuent les défenses immunitaires, comme certaines maladies, comme les traitements à type de chimiothérapies ou d’immunosuppresseurs, ou comme l’exposition excessive au soleil elle-même, rendent la peau moins apte à se défendre et plus à risque de développer des CE et d’autres cancers cutanés.
Il arrive parfois qu’un CE apparaisse spontanément sur ce qui semble de la peau normale, non lésée et non exposée au soleil. Certains chercheurs pensent que la prédisposition peut alors être héréditaire.
LES LÉSIONS PRÉ-CANCEREUSES : SOUVENT LE PREMIER STADE DES CE
Certaines lésions pré-cancéreuses, résultant en majorité des dommages de l’exposition solaire, peuvent être associées au développement ultérieur d’un CE.
LES KÉRATOSES ACTINIQUES
Les kératoses actiniques sont des lésions rugueuses, squameuses et légèrement saillantes, dont la couleur peut varier du brun au rouge et qui peuvent mesurer de 1 mm à quelques cm de diamètre. Elles apparaissent sur les zones du corps qui ont été fréquemment exposées au soleil, le plus souvent chez les personnes âgées. Elles peuvent être le premier stade sur la voie du développement d’un CE, et certains experts considèrent même qu’il s’agit du premier stade du CE. En effet, 2% des kératoses actiniques non traitées se transforment en CE, et 40 à 60% des CE commencent par des kératoses actiniques non traitées.
LA CHÉILITE ACTINIQUE
C’est une forme de kératose actinique qui survient classiquement sur la lèvre inférieure, la rendant sèche, craquelée, squameuse et pâle ou blanche. Elle atteint surtout la lèvre inférieure, car elle généralement plus exposée au soleil que la lèvre supérieure. Si elle n’est pas traitée efficacement, la chéilite actinique peut favoriser la survenue d’un CE de la lèvre.
LA LEUCOPLASIE
Ces petites plaques blanches survenant sur la langue, les gencives, l’intérieur des joues ou ailleurs dans la bouche, peuvent potentiellement devenir des CE. La leucoplasie peut être causée par des irritations chroniques, comme la consommation régulière d’alcool ou de tabac, ou par le frottement des dents ou des couronnes dentaires. Elle peut aussi être causée par une habitude de mordillement de la lèvre inférieure ; cependant, les leucoplasies des lèvres sont principalement causées par le soleil.
MALADIE DE BOWEN
En général, on considère actuellement la maladie de Bowen comme un stade précoce et superficiel de CE. Elle se présente comme une plaque squameuse rouge-brune, persistante, qui peut ressembler à du psoriasis ou de l’eczéma. Si on ne la traite pas, la maladie de Bowen peut s’étendre en profondeur. Elle est souvent induite par l’exposition au soleil ou à l’arsenic, mais d’autres produits cancérogènes, des radiations, des maladies génétiques ou des traumatismes peuvent en être à l’origine. Le papillomavirus humain (HPV), très contagieux par contact sexuel, peut être à l’origine de maladie de Bowen affectant les organes génitaux. Un vaccin peut aujourd’hui être utilisé chez les jeunes filles pour prévenir l’infection par le HPV et ainsi réduire le risque de condylomes génitaux, de cancer du col de l’utérus et de maladie de Bowen.
Une plaque rouge squameuse, avec des bords irréguliers, qui persiste et peut former des croûtes ou saigner.
Une grosseur avec une dépression centrale, qui saigne occasionnellement. Une grosseur de ce type peut augmenter de taille très rapidement.
Une plaie ouverte qui saigne, forme des croûtes et persiste depuis plusieurs semaines.
Une grosseur ressemblant à une verrue, qui forme des croûtes et saigne occasionnellement.
En plus de signes de CE montrés ici, tout changement d’une lésion cutanée préexistante, toute plaie qui met du temps à cicatriser, ou toute nouvelle grosseur doit vous faire consulter un médecin rapidement.
OPTIONS THÉRAPEUTIQUES
Les CE détectés et traités précocement peuvent souvent être guéris et entraînent des risques minimes. Cependant, s’ils ne sont pas traités, ils peuvent s’étendre aux tissus sous-jacents et défigurer les patients. Un faible pourcentage des CE peut même s’étendre à d’autres organes et menacer le pronostic vital. Donc, toute lésion ou grosseur cutanée suspecte doit être vue par un médecin. Un prélèvement de peau (biopsie) de la lésion sera examiné au microscope pour confirmer le diagnostic. Si des cellules tumorales sont bien présentes, un traitement sera nécessaire.
Fort heureusement, il existe plusieurs techniques efficaces pour traiter un CE. Le choix du traitement dépend du type, de la taille, de la localisation et de la profondeur de la tumeur, ainsi que de l’âge et de l’état général du patient.
Le traitement peut presque toujours être effectué en consultation externe au cabinet du médecin ou dans une clinique. On utilise une anesthésie locale pour la plupart des interventions. La douleur et la gêne sont généralement minimes et le patient souffre rarement par la suite.
CHIRURGIE MICROGRAPHIQUE DE MOHS
En utilisant un bistouri ou une curette (instrument coupant en forme de cuillère), le chirurgien enlève la tumeur visible ainsi qu’une mince couche de tissu environnant. Cette couche de tissu est alors immédiatement examinée sur place au microscope. S’il reste des cellules cancéreuses sur les bords ou en profondeur, la procédure est répétée jusqu’à ce que la couche de tissu enlevée ne contienne plus aucune cellule cancéreuse et que la tumeur soit complètement éliminée. Cette méthode permet de sauvegarder le maximum de tissu sain, réduit le risque de récidive locale et présente le taux de guérison le plus élevé (estimé entre 94 et 99%). Elle est fréquemment utilisée pour les tumeurs ayant récidivé, pour celles qui sont mal délimitées, dans les zones où le résultat esthétique est important, ou pour les localisations difficiles, comme le nez, les oreilles, la bouche, autour des yeux, le cou, les mains et les pieds. Après la chirurgie, on laissera la plaie cicatriser naturellement ou on aidera à la cicatrisation avec des techniques de chirurgie reconstructrice.
EXCISION CHIRURGICALE CLASSIQUE
Le médecin enlève au bistouri l’intégralité de la tumeur visible, ainsi qu’une zone environnante de peau saine, pour avoir une « marge de sécurité ». La plaie est ensuite refermée par des points de suture. Le tissu enlevé est envoyé au laboratoire pour être examiné au microscope, afin de vérifier que toutes les cellules cancéreuses ont été enlevées. Le taux de réussite de cette technique utilisée en première intention est de 92% environ. Ce taux chute à 77% s’il s’agit d’une récidive.
CURETTAGE - ÉLECTROCOAGULATION
Le chirurgien enlève le tissu cancéreux en raclant la peau avec une curette puis il utilise une aiguille de cautérisation électrique pour brûler la tumeur résiduelle et stopper le saignement. Cette procédure est répétée plusieurs fois, des couches de plus en plus profondes étant enlevées et brûlées à chaque fois, pour s’assurer qu’il ne persiste pas de cellules tumorales. Cette technique peut avoir des taux de réussite proches de ceux de la chirurgie classique pour des CE superficiels à faible risque. Cependant, elle n’est pas considérée comme efficace pour les CE invasifs ou agressifs, pour les CE à haut risque ou dans les localisations difficiles, comme les paupières, les organes génitaux, les lèvres ou les oreilles.
CRYOCHIRURGIE
Le médecin détruit le tissu cancéreux en le congelant avec de l’azote liquide, à l’aide d’une sorte de coton tige ou d’un spray. Il n’y a pas de coupe ni de saignement, et aucune anesthésie n’est nécessaire. La technique peut être répétée plusieurs fois lors de la même session, pour augmenter les chances de destruction de l’intégralité des cellules cancéreuses. La peau va ensuite faire des croûtes, qui vont tomber en quelques semaines. Une rougeur, un gonflement ou des cloques peuvent survenir et dans quelques cas on peut voir une dépigmentation. Cette technique est bon-marché et facile à réaliser, et peut être un traitement de choix pour les patients avec des troubles de la coagulation ou une contre-indication à l’anesthésie locale. Cependant, la cryochirurgie présente un taux de guérison inférieur à celui des techniques chirurgicales. En fonction de l’expertise du médecin, le taux de guérison à 5 ans peut être d’au moins 95% pour certains CE superficiels ; mais pour des tumeurs plus invasives, cette technique n’est quasiment plus utilisée de nos jours car les portions les plus profondes de la tumeur peuvent être oubliées et parce que la cicatrice du traitement peut masquer une récidive.
RADIOTHÉRAPIE
Des faisceaux de rayons X sont dirigés sur la tumeur, sans qu’une coupe ou une anesthésie ne soit nécessaire. La destruction totale de la tumeur nécessite généralement plusieurs séances, plusieurs fois par semaine pendant une à quatre semaines, voire parfois une fois par jour pendant un mois. Les taux de réussite varient considérablement, d’environ 85 à 95%, et la technique peut entraîner des problèmes esthétiques à long terme et des risques liés à l’irradiation, et nécessite de nombreuses visites médicales. Pour ces raisons, ce traitement est réservé aux patients qui sont difficiles à traiter chirurgicalement, pour qui il existe une contre-indication à la chirurgie ou chez certains patients âgés ou en mauvais état général.
PHOTOTHÉRAPIE DYNAMIQUE (PDT)
La PDT est particulièrement utile pour les lésions du visage ou du cuir chevelu. Un produit photosensibilisant, comme le 5-ALA, est appliqué sur les lésions au cabinet du médecin ; il est absorbé par les cellules cancéreuses. Plus tard, les zones traitées sont exposées à une lumière qui active la crème photosensibilisante. Le traitement peut détruire sélectivement les CE, entrainant des dommages minimes au niveau de la peau environnante. Cependant, ce traitement n’est pour le moment pas approuvé pour le traitement des CE. Bien qu’elle puisse être efficace pour des CE précoces et non-invasifs, cette technique n’est pour le moment pas recommandée pour les CE invasifs, le taux de récidive variant considérablement (de 0 à 52% selon les études). Une rougeur et un gonflement sont des effets secondaires habituels. Après le traitement, les patients sont sensibles au soleil pendant 48h, à l’endroit où le produit a été appliqué, et ils doivent donc éviter le soleil.
La couche externe de la peau et certaines couches plus profondes sont enlevées grâce à un laser CO2 ou erbium YAG. Cette méthode a l’avantage de ne pas entrainer de saignements et donne au médecin un bon contrôle de la profondeur du tissu enlevé. Le rayon laser obture les vaisseaux sanguins qu’il sectionne, ce qui peut être très utile pour les patients présentant des risques d’hémorragie. Cette technique pourrait être utile quand les traitements classiques ont échoué, mais son utilisation dans le traitement des CE n’a pas été suffisamment étudiée et n’est pour le moment pas autorisée. Cependant, le risque de cicatrices et de dépigmentation est plus important avec le laser qu’avec les autres techniques, et les taux de récidive sont à peu près similaires à ceux de la PDT.
TRAITEMENTS LOCAUX
Le 5-fluorouracil (5-FU) et l’imiquimod, deux crèmes utilisées pour le traitement des kératoses actiniques et des carcinomes basocellulaires superficiels, ont aussi été testées pour le traitement de quelques CE superficiels. L’efficacité de ces deux produits a été rapportée dans la maladie de Bowen, une forme non invasive de CE. Cependant, pour les CE invasifs, le 5-FU ne doit pas être utilisé. Concernant l’imiquimod, certaines études ont montré qu’il pouvait être efficace dans le traitement de certains CE invasifs, mais son utilisation n’est pas encore approuvée pour cette indication. L’imiquimod stimule le système immunitaire pour qu’il produise de l’interféron, une molécule qui détruit les cellules cancéreuses et précancéreuses.
CE QU’IL FAUT SAVOIR
Le CE reste généralement confiné à l’épiderme (la couche superficielle de la peau) au début de son évolution. Cependant, plus la tumeur grossit, plus le traitement doit être large. Les CE peuvent éventuellement pénétrer les tissus sous-jacents, ce qui peut défigurer les patients, entraînant même parfois la perte du nez d’un œil ou d’une oreille. Un petit pourcentage de CE, estimé entre 2 et 10%, s’étend (métastase) à des organes ou des tissus distants. Quand cela se produit, les CE peuvent menacer le pronostic vital. On comptabilise environ 2500 décès annuels résultant de l’évolution de CE graves dans un pays comme les États-Unis.
Les métastases cutanées surviennent principalement quand le CE atteint une zone de maladie de peau chronique, les oreilles, le nez, les lèvres, les muqueuses comme la bouche, les narines, les organes génitaux, l’anus ou la membrane des organes internes.
Puisque la majorité des options thérapeutiques nécessite une chirurgie, le patient doit s’attendre à avoir des cicatrices. Le plus souvent, celles-ci sont esthétiquement acceptables quand la tumeur est petite, mais l’ablation d’une tumeur de grande taille nécessite souvent une chirurgie reconstructrice, de type greffe de peau ou lambeau (fragment de peau et de tissu sous-cutané sain déplacé sur la plaie) pour recouvrir la plaie.
QUAND LE CE RÉCIDIVE
Tout individu qui a eu un CE a davantage de chances d’en avoir un autre, particulièrement dans la même zone que le premier ou à proximité. C’est parce que le soleil a endommagé la peau de manière irréversible. Les récidives surviennent habituellement dans les deux premières années après le traitement du CE. Un CE peut récidiver, même s’il a été bien traité la première fois. Ainsi, il est crucial de porter une attention particulière à la surveillance des sites déjà atteints par un CE, et tout changement à cet endroit doit être montré immédiatement à un médecin. Les CE du nez, des oreilles ou des lèvres présentent des risques de récidive plus importants.
Même si aucun signe d’alerte n’est noté, la programmation régulière de consultations médicales de suivi, incluant un examen de toute la peau, est une partie essentielle des soins. Si la tumeur récidivait, le médecin pourrait vous recommander un traitement différent du traitement utilisé initialement; certaines méthodes, comme la chirurgie micrographique de Mohs, peuvent être très efficaces en cas de récidive.
PRÉVENIR LES CANCERS DE LA PEAU
Même si les CE et les autres cancers de la peau peuvent presque toujours être guéris quand ils sont détectés et traités précocement, il est mieux de prévenir leur survenue. Voici quelques conseils de protection solaire, à mettre en œuvre tous les jours :
Recherchez l’ombre, tout particulièrement entre midi et 16h.
Ne prenez pas de coups de soleil.
Évitez de prendre des bains de soleil ou de fréquenter les cabines à UV.
Protégez-vous du soleil avec des vêtements, y compris un chapeau à bords larges et des lunettes de soleil.
Utilisez tous les jours une crème solaire avec un SPF (indice de protection) de 15 ou plus.
Appliquez l’équivalent de 2 cuillers à soupe de crème solaire sur votre corps environ 30 minutes avant de sortir dehors. Appliquez-en à nouveau toutes les 2 heures ou après un bain ou un effort physique.
Gardez les nouveau-nés à l’abri du soleil. Les crèmes solaires doivent être utilisées chez les bébés à partir de 6 mois.
Examinez votre peau de la tête aux pieds une fois par mois.
Allez voir votre médecin une fois par an pour un examen cutané complet.
Examinateurs médicaux
Perry Robins, MD
Alfred W. Kopf, MD
Ronald G. Wheeland, MD
Examinateurs médicaux de la traduction
Carole Poiraud, MD
Brigitte Dréno, MD, PhD Réseau Mélanome Ouest
Photographies originales de
William A. Crutcher, MD
Mark Lebwohl, MD
Ashfaq Marghoob, MD
Leonard J. Swinyer, MD
Une publication de The Skin Cancer Foundation
Pour plus d’informations ou d’autres brochures, contactez :
www.SkinCancer.org
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