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Santé / Centres nationaux de référence et centres collaborateurs de l'OMS / Actualités - Rapports
Historique du paludisme et du CNR
Rapports d'activité du CNR
Résumé des activités de recherche
Epidémiologie du paludisme en Amazonie
Historique du paludisme et du CNR en Guyane Française
Si les trois départements d’outre-mer (DOM) de la région Antilles-Guyane ont une surmortalité par rapport à l’hexagone, c’est en Guyane française qu’elle est la plus élevée en particulier du fait des maladies infectieuses et parasitaires, au premier rang desquelles se situe le paludisme. Principale maladie à déclaration obligatoire dans le DOM, le paludisme local semble la conséquence d’une forte immigration aux frontières et d’une lutte antivectorielle qui s’essouffle (Guyane) ou s’arrête (rive surinamaise du Maroni depuis 1992). Parallèlement un changement de faciès épidémiologique a lieu depuis le début des années 80 et entraîne une modification des indices paludométriques (Esterre et al. 1990) : augmentation régulière de l’indice plasmodique à P. falciparum, importance croissante des infections à P. vivax sur l’Oyapock (épidémies à Saint-Georges en 1979, 1984 et 1985) puis en périphérie de Cayenne (période 1989-1992), réapparition de P. malariae sur le Maroni en 1990 et sur l’Oyapock en 1997. Le nombre de cas notifiés (2098 en 1996, 5307 cas en 1999, 4724 en 2000) s’est stabilisé à un niveau annuel élevé (de 3500 à 5000 cas avec 2 à 10 décès) gèré avec plus ou moins d’efficacité par le plan local de lutte (développé suite à une réflexion commune DASS, SDD et Institut Pasteur de Guyane) selon la zone considérée (littoral, intérieur du pays plus ou moins facilement accessible, fleuves-frontières). Du fait du rôle épidémiologique considérable joué par l’introduction régulière de souches brésiliennes (Juminer et al., 1981; Esterre et al., 1990), il est intéressant de rappeler la dégradation progressive de la situation dans le territoire voisin de l’Amapà (de 1000 cas annuels pendant la période 1980-84, on est passé à plus de 8000 cas en 1987, 12000 en 1994 et près de 28500 en 1999 !) comme de l’amazonie brésilienne en général (incidence multipliée par 3 pendant la dernière décennie, avec plus de 630 000 cas reportés en 1999 (données FUNASA, 2001). Le développement de la résistance des parasites responsables du paludisme (concerne P. falciparum et, plus récemment, P. vivax cf. Philipps et al. 1996) est l’un des problèmes de Santé Publique les plus préoccupant en zone tropicale (paludisme autochtone) ou non (paludisme d’importation). Cette résistance évolue plus vite que n’apparaisse de nouveaux médicaments sur le marché et un protocole rationnel prolongeant l’activité des molécules actuelles et limitant l’extension géographique du phénomène de chimiorésistance constitue un besoin urgent de Santé Publique. Le suivi de la prévalence de la résistance aux antipaludéens de première intention aux niveaux cellulaire (objectif des tests in vitro) et moléculaire (génétique des populations parasitaires) est nécessaire pour aider les autorités sanitaires à reformuler régulièrement leur politique médicamenteuse, pour l’instant uniquement basée sur une attitude empirique (changement de thérapeutique lorsque plus de 25% des souches locales sont résistantes à une molécule donnée) concernant des données de tests in vivo plus ou moins standardisés (et portant sur des populations biaisées, dans le sens où bon nombre d’accès palustres ont lieu à la maison et demeurent non rapportés) en zone d’endémie. La plupart des données actuelles concernant de potentiels "marqueurs moléculaires de résistance" proviennent d’études in vitro. Une synthèse récente de la question peut utilement être consultée (Bloland 2001) sur le site de l’OMS. En Guyane française, la résistance de certaines souches de Plasmodium (P.) falciparum à la chloroquine a été constatée in vitro dès les années 1970 par les travaux pionniers réalisés à l’Institut Pasteur de Cayenne (Dedet et al., 1988: 90% de souches résistantes in vitro mais seulement 22% in vivo). Au cours des années 1980, cette perte de sensibilité à la chloroquine s’est généralisée tandis qu’apparaissaient les premiers échecs thérapeutiques avec ce produit. Parallèlement aux changements épidémiologiques précédemment notés, la résistance à la chloroquine est complète, tant in vivo qu’ in vitro, depuis le début des années 1990 : la molécule, initialement préconisée en traitement de première intention des accès simples (première réunion de consensus en 1990) a été exclue par la suite (seconde réunion de consensus de 1995). Il en ira probablement de même avec l’halofantrine dans un proche avenir. Sur le plan technique, c’est le laboratoire de Biologie Moléculaire de l’Institut Pasteur de Guyane qui a historiquement développé un test in vitro au début des années 90, test utilisé ensuite en routine au sein du CNRCP. Pour obtenir une vue générale de l’activité des laboratoires de l’Institut Pasteur de Guyane, consulter le site Internet de l’Institut Pasteur de la Guyane. L’expérience acquise depuis plusieurs années permet de bien préciser l’intérêt des tests (actuels) de chimiosensibilité in vitro (OMS, 2000; Picot, 2001) : - pour le suivi des tendances temporelles et spatiales en matière de susceptibilité aux antipaludéens, indicateurs de futurs changement d’efficacité thérapeutique in vivo (exemples opposés de la chloroquine et de l’halofantrine en Guyane), - pour l’étude des profils de résistance croisée à différentes molécules (exemples opposés des groupes chloroquine/quinine et halofantrine/méfloquine en général); - pour la définition d’un niveau de base de la susceptibilité des parasites à de nouvelles drogues avant leur utilisation dans la région (cas de l’arthéméter et de ses associations en Guyane, par opposition au Brésil voisin). Références citées dans le résumé :
1. Bloland P.B. Drug resistance in malaria. Doc. WHO/CDS/CSR/DRS/2001.4, OMS, Genève, 2001, 32 pp. (en ligne sur le site de l’OMS). 2. Dedet J.P., Germanetto P., Cordoliani G., Bonnevie O., LeBras J. Note sur l’activité in vitro des divers antipaludéens (chloroquine, maodiaquine, quinine et méfloquine) contre 32 isolats de P. falciparum en Guyane française. Bull. Soc. Path. Exot. 1988, 81: 88-93. 3. Esterre P., Cordoliani G., Germanetto P. , Robin Y. Epidémiologie du paludisme en Guyane française. Bull. Soc. Path. Exot. 1990, 83: 193-205. 4. Juminer B., Robin Y., Pajot F.X., Eutrope R. Physionomie du paludisme en Guyane française. Bull. Soc. Path. exot. 1981, 74: 176-182. 5. OMS. Drug resistance of malaria parasites. In: WHO technical report series 892, Geneva, 2000, chapter 6, pp. 27-32. 6. Philipps E.J., Keystone J.S., Kain K.C. Failure of combined chloroquine and high-dose primaquine therapy for Plasmodium vivax malaria acquired in Guyana, South America. Clin. Inf. Dis. 1996, 23: 1171-1176. 7. Picot S. Méthodes d’étude de la chimiorésistance de Plasmodium falciparum aux quinoléines. Méd. Trop. 2001, 61: 15-20. Rapports d'activité du CNR
- 2007 Résumé des activités de recherche au sein de l'Unité de Parasitologie
En matière de paludisme, la recherche de marqueurs moléculaires de résistance est un domaine trés actif et a permis d’associer des mutations ponctuelles dans les gènes dhfr et dhps à la résistance respectivement, à la pyriméthamine et au proguanil, ainsi qu’à la sulfadoxine. D’autres marqueurs moléculaires sont en cours de validation (cg2 et mdr1 sont associés à la résistance à la chloroquine et étudiés avec l’unité d’Immunologie Moléculaire des Parasites, Institut Pasteur, Paris; le gène crt également). La trés faible diversité génétique observée en Guyane (Ariey et al. 1999) a déjà permis de caractériser un profil génotypique de virulence sur plusieurs souches responsables de paludisme grave (Ariey et al. 2001, travaux en cours à Cayenne). On espère aussi visualiser le flux génique (en étudiant les profils allèliques de loci polymorphes: MSP-1 et MSP-2) dans les zones frontières avec le Brésil et le Surinam, où une forte immigration clandestine a lieu en rapport avec la recherche d’or alluvial. Cette approche d’épidémiologie moléculaire ouvre des perspectives d’interventions stratégiques ciblant des facteurs de virulence du parasite, d’autant que sont attendus d’intéressants développements de génomique intégrée (Horrocks et al. 2000) utilisant la technologie des "puces à ADN" (intégrés dans un plan triennal d’activités 2002-2004 validées par le Ministère de la Santé et objet d’un projet de recherche international impliquant l’Institut Pasteur et pour lequel le CNRCP guyanais a été sollicité). Références citées dans le résumé :
1. Ariey, F, Chalvet W, Hommel D, Peneau C, Hulin A, Mercereau-Puijalon O, Duchemin JB, Sarthou JL, Reynes JM and Fandeur T. Plasmodium falciparum parasites in French Guiana : limited genetic diversity and hight selfing rate. Am J Trop Med Hyg , 1999, 61 : 978-985. 2. Ariey F., Hommel D., LeScanf C., Duchemin J.B., Peneau C., Hulin A., Sarthou J.L., Reynes J.M., Fandeur T., Mercereau-Puijalon O. Association of severe malaria with a specific Plasmodium falciparum genotype in French Guiana. J. Inf. Dis. 2001, 184: 237-241. 3. Horrocks P., Bowman S., Kyes S., Waters A.P., Craig A. Entering the post-genomic era of malaria research. Bull. OMS 2000, 78: 1424-1437. Voir aussi :
- Unité d’Immunologie moléculaire des parasites - Communiqué sur des études sur la biodiversité de P. falciparum Informations sur le paludisme en région amazonienne
Voir ici. Sites officiels
Institut de Veille Sanitaire
D.G.S. (alertes sanitaires)
O.M.S. (Centres collaborateurs)
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