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Cataracte	Une chirurgie sûre pour recouvrer la vue
La cataracte est la première cause de cécité dans le monde et sa prévalence augmentera dans les années à venir, avec l’augmentation de l’espérance de vie. Cette pathologie, qui touche plus de 50 % de la population âgée de plus de 75 ans, est en effet essentiellement liée au vieillissement. Sa prise en charge est aujourd’hui considérée comme un vrai problème de santé publique, sachant qu’au Maroc, le nombre de personnes atteintes de cataracte et en attente de chirurgie est estimé à 500 000 par certains professionnels avec une moyenne de 45 000 nouveaux cas chaque année.
Dr Mohamed asrarguis Ophtalmologue à Casablanca
Doctinews N° 43 Avril 2012
L a cataracte, acquise ou congénitale, correspond à l’opacification totale ou partielle du cristallin, lentille transparente et convergente située en arrière de l’iris et chargée de focaliser les images sur la rétine. Lorsque ce dernier s’opacifie, la lumière ne passe plus. Le cristallin renferme par ailleurs un tiers de la puissance réfractive de l’œil qui autorise l’accommodation, fonction également diminuée par l’opacification. La cataracte s’installe généralement assez lentement, sur plusieurs mois ou plusieurs années, et provoque une baisse progressive de la vision de l’un ou des deux yeux, de l’ordre de quelques dixièmes par an, variable selon la taille et le siège des opacités. Cependant, certaines formes évoluent plus rapidement, d’une année sur l’autre. Classiquement, la vision de loin est d’abord altérée (cataracte nucléaire), mais certaines cataractes affectent d’emblée la vision de près, en même temps que la vision de loin, notamment lorsque la capsule postérieure du cristallin s’opacifie (cataracte capsulaire postérieure). L’opacification complète du cristallin, ou cataracte blanche totale, provoque la cécité. À la baisse de l’acuité visuelle s’ajoutent d’autres symptômes tels que la photophobie, l’apparition d’une myopie appelée myopie d’indice et, plus rarement, l’apparition de halos (cercles) autour des lumières et le dédoublement de l’image (diplopie monoculaire).
Cataracte sénile, la plus courante
Si les troubles métaboliques à l’origine de la cataracte n’ont pas encore été identifiés, l’âge, ou plutôt le vieillissement tissulaire physiologique, est largement impliqué puisque la cataracte dite sénile (qui survient après 65 ans) est la plus fréquente. Cette forme de cataracte est bilatérale, avec ou sans traduction clinique, selon le degré d’opacité, et évolutive. Elle est décrite selon deux grands types anatomo-cliniques : la cataracte totale ou la cataracte partielle.
La cataracte s’installe assez lentement et provoque une baisse progressive de la vision de l’un ou des deux yeux.
La forme la plus évoluée, la cataracte totale, parfois visible à l’œil nu, s’étend sur tout le cristallin et provoque une diminution importante de l’acuité visuelle, moins de 1/20e. Elle est de moins en moins observée dans les pays développés où les patients consultent dès les premières gênes. En revanche, fréquente dans les pays où l’accès aux soins est limité, elle est source de complications telles qu’une cataracte dite morganienne, l’apparition d’un glaucome secondaire ou la survenue d’une uvéite phakoantigénique. La classification des cataractes partielles, parfois associées, repose sur le siège de l’opacité. La plus courante, la cataracte corticale, se manifeste par une opacification au niveau du cortex cristallinien. La baisse de l’acuité visuelle est très légère, au point que le patient ne la ressente pas, mais se plaigne d’éblouissements ou de dédoublement d’image. La cataracte nucléaire touche le noyau du cristallin et se traduit par une baisse de la vision de loin et une myopie d’indice. Enfin, la cataracte sous-capsulaire postérieure concerne la partie postérieure du cristallin et entraîne une baisse de l’acuité visuelle de près et de loin. Cette dernière est plus rare et peut être la conséquence d’un diabète ou de la prise de corticoïdes au long cours chez un sujet âgé de moins de 60 ans.
D’autres étiologies possibles
L’origine de la cataracte peut être traumatique. Ce type de cataracte est essentiellement unilatéral et plus fréquent chez l’adulte jeune et l’enfant. Elle peut survenir en réaction à une contusion car la modification de la perméabilité capsulaire engendre l’opacification. Elle est généralement corticale postérieure. Certains traumatismes peuvent provoquer une perforation de la capsule cristallinienne. Dans ce cas, le contact de l’humeur aqueuse avec les fibres cristalliniennes est responsable de l’opacification. En présence de corps étrangers, l’imprégnation métallique peut déclencher une cataracte sidérotique (corps étranger ferrique) ou chalcotique (corps étranger cuivreux). De nombreuses pathologies, oculaires ou métaboliques, sont également à l’origine de cataractes. Les pathologies oculaires les plus couramment impliquées sont les uvéites chroniques, la forte myopie, les décollements de rétine ou les glaucomes. L’hypoglycémie, l’hypothyroïdie, l’hypocalcémie, certaines carences alimentaires, et plus rarement la moytonie de Steinert, la trisomie 21 ou la dermatose atopique sont reconnues pour être la cause de cataractes. Mais la plus fréquente des pathologies métaboliques en cause reste le diabète insulinodépendant (cataracte sous-capsulaire postérieur). À ces causes multiples s’ajoutent des cataractes iatrogènes (corticothérapie au long cours, notamment), des cataractes héréditaires et des cataractes favorisées par les expositions prolongées aux rayons ultraviolets ou rayons X, la chaleur, l’électrisation, l’alcool, le tabac, l’hypertriglycéridémie…
Des examens indispensables
Le diagnostic de cataracte doit être réalisé par un ophtalmologiste grâce à l’interrogatoire, la mesure de l’acuité visuelle de loin et de près et à l’examen bio-microscopique à la lampe à fente. L’observation, en détail, des capsules, du cortex et du noyau, permettra de déterminer la forme de la cataracte et d’évaluer sa sévérité. Lorsque celle-ci est avérée, le praticien recherche une éventuelle pathologie oculaire associée comme le glaucome ou une hypertonie oculaire par le biais de la mesure du tonus oculaire et l’examen du nerf optique puis, par l’examen du fond de l’œil, il apprécie l’état de la rétine. S’il existe des lésions rétiniennes, celles-ci peuvent être à l’origine de la baisse de l’acuité visuelle. Elles freineront également la récupération visuelle si l’intervention chirurgicale est indiquée. L’ensemble des indications fournies par ces examens est essentiel, car cela permettra d’apprécier le pronostic visuel postopératoire.
La chirurgie, un acte maîtrisé
La chirurgie est le seul traitement de la cataracte car aujourd’hui, aucun traitement médicamenteux (collyres y compris) n’empêche son évolution. Elle est indiquée lorsque l’opacification du cristallin occasionne une gêne dans le quotidien du patient et consiste à retirer le cristallin opacifié pour le remplacer par un implant intraoculaire. Cette chirurgie est l’une des plus pratiquées dans le monde. À titre indicatif, en France, 600 000 personnes sont opérées chaque année. Elle est également considérée par l’OMS (Organisation mondiale de la santé) comme la première chirurgie parmi les cinq interventions en santé qui offrent le meilleur rapport coût/efficacité. Le bilan postopératoire comporte une consultation de pré-anesthésie complétée par une biométrie (échographie) pour mesurer les dimensions de l’œil et déterminer la puissance réfractive, données nécessaires au calcul de la puissance de l’implant qui sera introduit au cours de l’intervention. Réalisée sous anesthésie locale dans la majorité des cas, anesthésie par injection péri ou rétro bulbaire de produits anesthésiques ou anesthésie topique par administration de collyres, l’intervention se déroule en deux étapes. La technique la plus utilisée, la phakoexérèse extra-capsulaire permet dans un premier temps de retirer le cristallin (capsule antérieure, noyau et cortex) opacifié et de laisser en place la capsule postérieure. Ce qui facilite l’insertion du cristallin artificiel à la place exacte du cristallin cataracté, deuxième étape de l’intervention. L’extraction peut être manuelle, bien qu’elle soit de plus en plus pratiquée par phacoémulsification, c’est-à-dire à l’aide d’un appareil à ultrasons qui « découpe » le cristallin en petits fragments qui seront ensuite aspirés. Cette méthode présente l’avantage de ne nécessiter que de très fines incisions, de l’ordre de 3 mm, et sans sutures, dans la majorité des cas. Lorsque le cristallin cataracté est retiré, le praticien procède à la pose d’un implant intraoculaire souple et pliable à travers l’une des deux micro-incisions. Cette chirurgie avantageuse, qui nécessite un équipement moderne et la présence d’un praticien expérimenté, n’est pas toujours indiquée puisque certaines cataractes ne sont pas morcelables. Dans ce cas, le chirurgien effectue une extraction manuelle avec une incision plus importante (environ 8 mm) qui permettra l’expulsion du cristallin opacifié en un seul bloc. Le choix du cristallin artificiel repose sur les éléments qui ont été recueillis lors de la biométrie (puissance, courbure et longueur) et peut tenir compte des souhaits du patient dans la mesure où certains permettent de diminuer la correction optique après chirurgie. Il existe aujourd’hui des implants à bords carrés, à angulation postérieure, acryliques hydrophile ou hydrophobe, asphériques, progressifs multifocaux, toriques… mais tous ne sont pas suffisamment souples pour bénéficier d’une introduction grâce à une incision de 2 ou 3 mm. Le choix de la technique opératoire pourra donc être dicté par le type d’implant. L’intervention ne comporte aucun risque de rejet puisque le matériau utilisé pour la fabrication de l’implant est inerte. Il ne se dégrade pas, contrairement au cristallin naturel, et a une durée de vie nettement supérieure. Récupération visuelle rapide Même si l’intervention ne peut être considérée comme banale, elle offre d’excellents résultats lorsqu’elle est bien maîtrisée. Elle peut être réalisée en ambulatoire ou nécessiter un à deux jours d’hospitalisation au maximum, accompagnée de soins consistant en l’installation de collyres antibiotiques et anti-inflammatoires. Le pansement oculaire est retiré quelques heures après l’opération. Cependant, le patient doit éviter tout frottement et tout traumatisme de l’œil durant les deux semaines qui suivent. La récupération visuelle, lorsque la rétine et le nerf optique sont indemnes (pas de dégénérescence maculaire associée ou de glaucome), est excellente dans plus de 90 % des cas. Un délai d’une à deux semaines devra être observé pour envisager la correction des lunettes du patient, s’il en portait auparavant. De même, l’incision de la cornée peut provoquer un astigmatisme qui, lorsqu’il est supérieur à 1,50 dioptrie, devra être corrigé par une paire de lunettes.
Cataracte secondaire
Néanmoins, deux à trois ans après l’intervention, en général au maximum dans les cinq années suivantes, il est relativement fréquent de voir apparaître une cataracte dite secondaire (30 % des cas, environ) avec un risque majoré en fonction de l’âge (plus le patient est jeune et plus le risque d’apparition est augmenté), le type d’implant utilisé et sa forme. Elle correspond à l’opacification de la face postérieure du sac capsulaire laissé en place lors de l’extraction du cristallin opacifié. Le patient doit en être informé et invité à consulter dès qu’il ressent une baisse de l’acuité visuelle de loin. Dans ce cas, le traitement consiste en une intervention par laser, sous anesthésie topique. Le laser YAG permet l’ouverture du centre de la capsule postérieure pour libérer l’axe visuel et restituer l’acuité visuelle. Actuellement, la cataracte secondaire est la seule indication à l’utilisation du laser YAG.
Complications De plus en plus rares Comme pour toute intervention, des complications restent possibles, même si elles sont de plus en plus rares grâce aux progrès de la microchirurgie oculaire. L’infection intraoculaire, ou endophtalmie, qui concerne environ 1 à 3 cas sur 1000 interventions, provoque une douleur et une rougeur à l’œil. Elle est grave et nécessite une hospitalisation en urgence pour traiter l’infection à l’aide de perfusions intraveineuse ou d’injections intraoculaires d’antibiotiques. Le décollement de la rétine concerne environ 3 % des cas. Une intervention chirurgicale est nécessaire et la récupération visuelle dépend du degré de décollement. L’œdème maculaire, qui survient également dans environ 3 % des cas, en moyenne, se localise au niveau de la macula et régresse spontanément dans les deux tiers des cas.
Cataracte Pas toujours isolée « Nous demandons aux gouvernements de tous les pays d’organiser un enseignement des traitements de la douleur, de veiller à ce que leurs législations respectives contrôlant l’usage des opiacés n’empêchent pas les malades d’en bénéficier lorsqu’ils en ont besoin, d’adhérer au réseau de diffusion des connaissances concernant la douleur et son traitement, de diffuser les directives de l’OMS à ce sujet, de favoriser la diffusion dans les médias de l’information nécessaire afin que les malades et leurs familles puissent prendre conscience du fait que la douleur n’est pas inévitable et qu’elle est presque toujours maîtrisable. »
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