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Cost of treatment and follow up of breast cancer: a retrospective assessment in a comprehensive cancer centre
Bulletin du Cancer. Volume 89, Number 6, 635-42, Juin 2002, Articles originaux
Résumé Summary Author(s) : Hervé Lilliu, Denise Stevens, Catherine Brun, Julie Morel, Claude Le Pen, Julia Bonastre, Florence Bachelot, Christian Davesne, Annie Gentile, Éric Hirlimann, Jean-Christophe Sabourin, Jacques Berlie, Jacques Rouëssé, Centre René-Huguenin, 35, rue Dailly, 92210 Saint-Cloud..
Summary : Context: Breast cancer is one of the major causes of premature death for women. Its cost management is important for both the national health insurance and the individual health care providers. Objective: The objective of this study was to assess the global medical cost of breast cancer from diagnosis to follow up in one French medical centre: centre René-Huguenin, Saint-Cloud (92). Method: Duration of medical activities and other medical resources utilisations were collected from a retrospective cohort of 120 patients followed from January 1995 to February 2000. Unit costs were obtained from cost accounts of the Centre. Results: The mean medical cost per patient was FF 66,067 [60,318-7,815] (USD $ 10,744 [9,809-11,679]). The mean cost varied from FF 41,875 (UDS $ 6,810) to FF 81,020 (UDS $ 13,175) depending on choice of type of therapy. The initial treatment phase was the most expensive, costing FF 48,397 [46,176-50,617] (USD $ 7,870 [7,509-8,231]) which represented 73.3% of the global cost. Conclusion: This study has provided an estimate of the real global cost of managing patients with breast cancer in a single French Comprehensive Cancer Centre (CLCC). The study method used is readily transposable to other treatment contexts and to other types of cancer.	Keywords : breast cancer, direct cost, retrospective cohort.
En France, le cancer du sein est la première pathologie cancéreuse de la femme en fréquence, représentant un quart des nouveaux cancers. Il a été estimé, en 1995, qu'il avait affecté 33 867 femmes supplémentaires [1]. Il a, par ailleurs, provoqué 10 789 décès, soit 2 décès prématurés sur 5 avant 65 ans. Son incidence dans le monde est estimée à 500 000 cas annuels. Elle s'est constamment accrue au cours du siècle. L'augmentation du nombre de nouveaux cas a été, en France, de l'ordre de 60 % entre 1975 et 1995 [1]. En dépit de l'intérêt que revêt cette pathologie du point de vue de la santé publique, le coût de la prise en charge intégrale du cancer du sein, c'est-à-dire du diagnostic en passant par le traitement initial, la surveillance, les traitements des événements carcinologiques et non carcinologiques, n'a pas fait l'objet de travaux publiés en France. L'objectif de cet article est de présenter la méthode et les résultats d'une étude réalisée au Centre de lutte contre le cancer René-Huguenin (CLCC RH) de Saint-Cloud (92). Ce centre a pris en charge, en 1999, 2 415 nouvelles tumeurs malignes, dont 1 306 tumeurs du sein (54 %), ce qui représente 3,5 % de l'ensemble des tumeurs malignes du sein diagnostiquées en France cette année-là. Cette étude a consisté à évaluer, du point de vue de l'établissement hospitalier, le coût médical réel de prise en charge du cancer du sein entre 1995 et 2000 (en dehors des coûts directs externes à l'établissement, tels que les traitements médicaux, les transports, les consultations) et à détailler les composantes du coût (phase initiale, phase de suivi, événements carcinologiques et non carcinologiques). Les coûts estimés sont le reflet de la réalité de la prise en charge au CLCC. La phase initiale de prise en charge (diagnostic et traitement initial), dont le coût était élevé, a été plus particulièrement détaillée. Résultats Description de l'échantillon et du suivi L'âge moyen des patientes de la cohorte étudiée est de 56,7 ans (55,5 ans en médiane) ; 108 patientes présentaient des tumeurs invasives et 12 des tumeurs in situ (tableau I). Les caractéristiques démographiques à l'inclusion des patientes dont la tumeur était invasive sont présentées dans le tableau I. La durée médiane de suivi des sujets dans l'étude était de 4 ans et 4 mois. Dix pour cent des femmes ont été suivies moins de 15 mois, mais 75 % ont été suivies plus de 4 ans et 5 mois (figure 1). Le coût médical total et ses composantes Le coût médical de la prise en charge, entre 1995 et février 2000, de ces 120 femmes pour lesquelles une tumeur maligne a été diagnostiquée était au total de 7 927 981 francs français (F) (1 208 613 euros), soit en moyenne 66 067 F [60 318-71 815] par patiente ou 10 072 euros [9195-10 948] (tableau II). Ce coût est compris entre un minimum de 18 455 F (2 813 euros ) et un maximum de 237 258 F (cancer métastatique) (36 170 euros ), sa médiane est de 58 115 F (8 860 euros ). Vingt-cinq pour cent des femmes ont un coût de prise en charge inférieur à 50 000 F (7 622 euros ) et 10 % un coût supérieur à 105 000 F (16 007 euros ). La distribution du coût total est bi-modale, présentant un sommet autour de 60 000 F (9 146 euros ) et un autre autour de 100 000 F (15 243 euros ) (figure 2). Cette différence de coût total est liée à la présence ou non d'une chimiothérapie lors du traitement initial, dont certaines étaient des chimiothérapies adjuvantes à base d'anthracycline sans taxane (à base de FAC et FEC). La chimiothérapie elle-même ne représente cependant qu'une part du coût supplémentaire des prises en charge les plus coûteuses. Les coûts moyens sur l'ensemble de l'échantillon et la part du coût total attribuable aux différentes phases de prise en charge sont présentés dans le tableau II. La phase initiale de prise en charge de la tumeur, diagnostic et traitement initial, est la plus coûteuse. Son coût moyen est de 48 397 F [46 176-50 617], soit 7 378 euros , représentant 73,3 % du coût total de prise en charge. Une faible part (7,5 % du coût total) est attribuable au diagnostic. La surveillance des patientes après traitement initial et en dehors de tout événement compte pour une faible proportion (7,9 %) du coût total. La prise en charge des métastases constitue la deuxième composante du coût total (8,4 %), alors que seules 11 patientes étaient concernées. Enfin, la prise en charge des récidives mobilise 2,2 % des dépenses totales de l'échantillon, mais ne concernait que 4 patientes de la cohorte. Les coûts moyens pour les patientes concernées par les événements carcinologiques et événements non carcinologiques sont présentés à titre informatif dans le tableau III. Le coût des 11 patientes ayant présenté des métastases s'est élevé à 128 299 F (19 558 euros ) en moyenne, dont 66 444 F (10 122 euros , 47,3 % du coût total) consacrés aux seules métastases. De la même façon, parmi les 4 patientes ayant présenté une récidive, le coût moyen total s'est élevé à 117 043 F (17 842 euros ) dont 43 170 F attribuables aux récidives (6 581 euros , 37 % du coût total). Néanmoins, l'objectif de l'étude n'était pas d'évaluer le coût de ces événements. De plus, les faibles effectifs, notamment pour l'estimation du coût des événements carcinologiques, nuisent à la fiabilité de ces résultats. Phase initiale : caractéristiques et coûts Le diagnostic et le traitement initial durent, dans tous les cas, moins d'un an après la première consultation. Cette phase initiale se déroule sur 3 mois et demi en moyenne. Pour 90 % des femmes, sa durée est inférieure à 6 mois. Après le diagnostic, toutes les femmes ont été opérées. Pour chaque patiente, la décision d'opérer intervient en unité de décision thérapeutique (UDT), immédiatement après la première consultation. Il s'agit d'une décision collégiale qui se fonde sur les protocoles existant au Centre (disponibles sur l'intranet du Centre) et qui vise à couvrir le traitement de la situation initiale ainsi que celui d'éventuels événements carcinologiques. Quatre-vingt-huit femmes (73 %) ont ensuite été traitées par radiothérapie, 42 (35 %) par chimiothérapie et 9 (7,5 %) par curiethérapie. La part des dépenses induites par la recherche diagnostique est peu importante, quelles que soient les modalités de traitement des patientes. Elle représente entre 5,8 % et 11,3 % du coût de la phase initiale de prise en charge. La chirurgie mobilise la plus grande part des dépenses, quelles que soient les modalités de traitement mises en uvre. Sur l'ensemble de l'échantillon, elle atteint 71,3 % du coût de la phase initiale de prise en charge. La radiothérapie représente une part plus élevée (8,7 %) du coût initial que la chimiothérapie (5,6 %). Cela s'explique notamment par le fait que les femmes traitées par radiothérapie sont deux fois plus nombreuses (88 versus 42) ; le coût moyen de la radiothérapie est plus élevé que celui de la chimiothérapie : 4 209 F (642 euros) versus 2 727 F (461 euros), respectivement. Les dépenses engagées dans la phase initiale de traitement dépendent du schéma de prise en charge (tableau IV). Le coût moyen de la prise en charge initiale varie de 41 785 F (6 370 euros) pour la chirurgie seule à 81 020 F (12 351 euros) pour un traitement initial associant chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie et curiethérapie. Le coût du traitement initial augmente nettement lors de la réalisation d'une chimiothérapie. Cette augmentation n'est pas pour autant imputable à la seule chimiothérapie, puisque 41 des 42 femmes ayant bénéficié de cette modalité de traitement ont également été traitées par radiothérapie. L'augmentation du coût total de la prise en charge n'est pas seulement induite par les coûts liés au traitement initial, mais elle est également liée à l'augmentation du coût de la prise en charge postérieure (suivi, suspicion de récidives et de métastases, chirurgie plastique). Le coût de la prise en charge postérieure au traitement varie fortement selon la stratégie de prise en charge initiale de 8 541 F (1 302 euros) à 30 953 F (4 719 euros). Ce lien entre poids de la prise en charge initiale et prise en charge postérieure tient à la fois aux caractéristiques cliniques et anatomopathologiques de la tumeur, de la patiente et à l'efficacité des traitements à prévenir des événements postérieurs. Impact des paramètres physiologiques, cliniques et anatomopathologiques sur le coût de la prise en charge initiale Une analyse de régression multivariée a été mise en uvre afin d'explorer les facteurs prédictifs d'un coût médical élevé. La sélection des facteurs explicatifs s'est faite grâce à une méthode de sélection pas à pas parmi les variables suivantes : âge des patientes, T de la classification TNM, taille macroscopique de la tumeur (t), dosage des récepteurs d'strogènes (e), nombre de ganglions envahis, grade histopronostique de Scarff, Bloom et Richardson (sbr). Trois variables sont apparues significativement corrélées au coût de la prise en charge initiale des patientes. Il s'agit de l'âge (p < 0,0001), du nombre de ganglions envahis (p < 0,005) et du stade histopronostique de Scarff, Bloom et Richardson (p = 0,02). L'équation de régression exprimant le coût de la prise en charge initiale en fonction de ces composantes est : Coût du traitement initial = 63 691 - 356 x âge + 1 555 x N-hist-nb + 2 878 x sbr. Ainsi, du fait d'une prise en charge thérapeutique moins lourde, le coût est moins élevé pour les âges les plus avancés et plus élevé pour les stades sbr plus élevés et lorsqu'un plus grand nombre de ganglions est envahi. Discussion L'étude avait pour objectif d'évaluer, pour le centre René-Huguenin, le coût médical de diagnostic et de suivi du cancer du sein à partir des données rétrospectives d'une cohorte de 120 patientes suivies entre janvier 1995 et février 2000. Un recul de 5 ans devait permettre de couvrir le traitement initial des patientes, mais également la majorité des événements carcinologiques qu'elles peuvent connaître au cours de leur vie. Le coût moyen de cette prise en charge a été évalué à 66 100 F (10 077 euros) par patiente sur les 5 années étudiées. Le coût du diagnostic et du traitement initial constitue la composante principale du coût total de prise en charge : 48 400 F (7 378 euros) en moyenne, soit 73,3 % du coût total. Nos estimations monétaires dans cette étude sont proches de celles obtenues dans l'étude nationale des coûts [2]. En effet, le coût médical direct de la chirurgie initiale1 a été estimé dans notre étude à 31 668 F (4 828 euros) par séjour ; or le coût médical par séjour des groupes homogènes de malades (GHM) correspondants à cet acte1 varie entre 19 394 F à 30 200 F (2 957 à 4 604 euros). Le coût d'une séance de chimiothérapie adjuvante a été évalué à 1 948 F (297 euros) dans notre étude, cette estimation est proche des 1 793 F (273 euros) fournie par l'Étude nationale de coûts2. Bien que cette évaluation économique reste très attachée au contexte économique et aux spécificités de la prise en charge du cancer du sein au centre René-Huguenin, l'originalité de ce travail réside dans l'établissement d'une estimation du coût global de la pathologie. Cet objectif est relativement ambitieux dans la mesure où, comme nous l'avons décrit précédemment, de nombreux éléments de prise en charge étaient à prendre en compte, et ce pour chacune des phases. Peu de travaux publiés, tant en France qu'à l'étranger [3], ont porté sur le coût de la prise en charge globale de la pathologie. Le coût de traitement du cancer du sein au niveau national a été récemment estimé entre 4,2 et 7,4 milliards de francs [4]. Au niveau hospitalier, les évaluations ont plus fréquemment étudié une composante de la prise en charge de la pathologie telle que le diagnostic et le traitement initial [5], l'hospitalisation [6], la première année de suivi après traitement initial [7], la récidive [8]. Aux États-Unis, les études économiques visent généralement à évaluer le rapport coût/efficacité des stratégies de prévention [9] ou de traitement ou le coût de la pathologie pour les différents payeurs [10]. De même, en France, les études économiques ont surtout pour objectif l'évaluation du dépistage [11]. Les résultats de notre étude sont le reflet de la réalité de la pratique médicale, et c'est en ce sens que l'on parle de « coût réel ». L'objectif était de compléter les approches habituellement utilisées pour estimer les coûts réels de prise en charge d'une pathologie. Les résultats de l'Étude nationale de coûts, bien qu'ayant une portée nationale, présentent deux inconvénients : 1) la constitution de GHM et le système d'affectation des patients obligent parfois à regrouper des patients aux caractéristiques hétérogènes ; 2) l'absence de chaînage des données par patient limite l'analyse au seul coût du séjour et interdit l'estimation du coût de prise en charge des patients [12]. Autre source de données usuelles, la comptabilité analytique offre une démarche très faiblement médicalisée. Les dépenses y sont regroupées par poste selon des critères d'homogénéité physique (consommables, personnels, etc.) et non en fonction du motif d'hospitalisation. L'étude que nous avons menée, en revanche, est fondée sur la recherche d'un coût réel hospitalier de la pathologie. Néanmoins, l'évolution des coûts dans le temps constitue une limite de la présente étude. En effet, les patientes ont été incluses dans la cohorte étudiée en 1995 afin de disposer d'un recul suffisant pour estimer le coût de la prise en charge. Or, depuis cette date, les thérapies ont évolué, avec en particulier l'arrivée de produits de chimiothérapie plus efficaces et plus chers, tels que les taxanes [13]. Ces produits sont encore peu utilisés au cours du traitement initial mais risquent, tout comme d'autres médicaments ayant des caractéristiques similaires, d'augmenter le coût de prise en charge des métastases [14]. Bien que ne disposant pas de données quant à l'effet de ces traitements sur la dépense du Centre, on note que le budget alloué aux médicaments a été multiplié par 14 entre 1975 et 1999, alors que, dans le même temps, le budget de fonctionnement dans son ensemble a été multiplié par 5,5. On peut supposer néanmoins que l'évolution du coût de la prise en charge des carcinomes mammaires n'a pas été suffisamment importante entre 1995 et aujourd'hui pour amoindrir la fiabilité des estimations fournies par notre étude. Par ailleurs, le coût total et celui de la prise en charge postérieure étaient influencés par la durée de suivi de l'étude. Le coût moyen des métastases a été probablement sous-estimé, car la prise en charge de certaines des femmes qui en sont atteintes était toujours en cours à la fin de notre étude. L'estimation de ce coût de manière fiable ne pouvait entrer dans le cadre de ce travail. Il aurait, en effet, nécessité une évaluation de plus long terme du suivi post-chirurgical. L'étude a consisté à mobiliser des données généralement uniquement exploitées à des fins médicales, et à les valoriser pour en faire une lecture médico-économique. Cette méthodologie, contrairement à une enquête prospective ad hoc dans laquelle le relevé systématique de la consommation réelle de ressources aurait été effectué, présentait l'inconvénient de devoir recourir à des sources de valorisation hétérogènes exprimées en des unités physiques différentes (le patient, le séjour, le service, l'établissement). Il en est découlé une technique de valorisation variant d'une composante à l'autre. Par ailleurs, il est apparu difficile de valoriser les séjours d'hospitalisation classique à partir des ressources consommées. Nous avons donc fait le choix de substituer une approche macroéconomique à l'approche microéconomique de l'étude, en estimant un coût moyen de la journée d'hospitalisation à partir des données de comptabilité du centre. Néanmoins, notre méthodologie présente l'avantage d'être transposable à d'autres centres et à d'autres types de cancers. Méthode Méthodologie générale Le coût médical de la prise en charge du cancer du sein au centre René-Huguenin a été évalué à partir d'une cohorte rétrospective de patientes traitées et suivies au centre entre le 1er janvier 1995 et le 28 février 2000. La période d'inclusion s'est déroulée sur 1 an (1995) afin de permettre un suivi d'au moins 5 ans des patientes. L'ensemble des actes et des examens médicaux réalisés pour ces patientes ont été répertoriés puis valorisés [15, 16]. Plusieurs phases ont été distinguées dans l'ensemble de la prise en charge : la phase initiale (diagnostic et traitement initial), le suivi sans événement après traitement initial, les événements « non carcinologiques » (chirurgie plastique, suspicion de récidive et suspicion de métastase) et les événements carcinologiques : récidives et métastases (figure 3). Le coût médical se compose des dépenses directement repérables, telles que les salaires des médecins et des personnels soignants, les dépenses de consommables et les dépenses d'amortissement et de maintenance des équipements médicaux. La méthodologie a consisté à collecter des informations permettant d'évaluer le coût des phases de la prise en charge. Le recueil d'informations à partir de dossiers-patients et de la collecte des coûts unitaires a permis une valorisation des composantes de coût identifiées (personnel, équipement, consommables, coût de l'environnement paraclinique, durées de séjour, etc.). L'évaluation a été menée selon une perspective hospitalière ; du point de vue du Centre, les seuls coûts pris en compte étaient ceux reflétant une charge réelle pour l'établissement. Les coûts des machines et des traitements médicamenteux correspondaient au prix réel d'acquisition par l'établissement et non à un prix tarif. Sélection de l'échantillon La création de l'échantillon a été réalisée à partir du fichier statistique « sein » du centre René-Huguenin (Medicod) répertoriant l'ensemble des tumeurs du sein prises en charge dans l'établissement depuis 1959. L'échantillon retenu pour l'étude est constitué des patientes prises en charge au centre pour une tumeur maligne du sein entre le 1er janvier et le 31 décembre 1995 afin d'avoir une période de suivi d'au moins 5 années. Seules les tumeurs neuves (« première main ») traitées au centre en premier lieu ont été prises en compte. Le cancer du sein pris en charge était unilatéral et constituait la première tumeur maligne dans la vie des patientes. Les femmes porteuses de tumeurs métastatiques d'emblée, de formes inflammatoires de cancer du sein (pev2 et pev31) et les femmes ayant contracté par la suite une deuxième tumeur maligne, quelle qu'en soit la localisation (sein controlatéral, cancer du côlon, etc.), ont été exclues de l'étude. Parmi les 549 femmes répondant aux critères d'inclusion, 120 (soit un peu plus de 20 %) ont été retenues par tirage au sort aléatoire sans remise. Ce tirage au sort a été réalisé à partir d'une base de données créée avec le logiciel SEM1 [17] et répertoriant les patients pris en charge (thérapeutique et surveillance) au centre René-Huguenin. Recueil des données médicales Le recueil de tous les actes et examens réalisés pour chaque patiente tout au long de la période d'étude a été effectué à partir du dossier médical informatisé, équivalent du dossier médical « papier » des patientes. L'ensemble des actes a été colligé au sein d'un « dictionnaire de costing », disponible sur demande auprès des auteurs. Ce recueil d'informations a permis de valoriser chaque phase et chaque modalité de traitement. La phase initiale comportait les éléments du diagnostic (consultations et examens) et les stratégies thérapeutiques du traitement initial (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie et curiethérapie) [18]. La chirurgie a été décomposée en distinguant l'acte chirurgical de l'hospitalisation attachée à cet acte. L'acte chirurgical revêtait de nombreuses modalités (mastectomie/tumorectomie, avec/sans curage, avec/sans extemporané, etc.) qui ont fait l'objet d'une valorisation spécifique. La radiothérapie externe s'effectuait sous la forme de séances ambulatoires. Trois modalités ont été distinguées : irradiation sein seul après tumorectomie, irradiation sein et aire sus-claviculaire après tumorectomie et irradiation sein et aire sus-claviculaire après mastectomie. La chimiothérapie s'effectuait généralement en hospitalisation de jour, à l'exclusion de quelques rares cas d'hospitalisations complètes. Sept protocoles distincts ont été évalués pour le traitement initial. Enfin, la curiethérapie se caractérisait, comme la chirurgie, par un acte opératoire accompagné d'une hospitalisation. L'hormonothérapie n'a pas été valorisée car, l'analyse économique étant faite selon la perspective du centre René-Huguenin, elle n'engendrait pas une consommation de ressources spécifique pour le centre. Le suivi des patientes hors événement était constitué de consultations et d'examens de contrôle. La phase de suivi avec événements distinguait les événements non carcinologiques des événements carcinologiques. Les événements non carcinologiques correspondaient à la chirurgie réparatrice et aux suspicions de récidives ou de métastases. Ces suspicions donnaient lieu à des consultations et à des examens, le cas échéant une intervention chirurgicale d'investigation pouvait avoir lieu. La liste des ressources médicales mobilisées par les différentes modalités de prise en charge a été établie par un travail d'observation et de recueil auprès des personnels soignants affectés dans les services de consultations externes, le bloc opératoire, le service de radiothérapie, l'hôpital de jour et dans le bloc de curiethérapie. Il a permis d'établir avec précision la liste des ressources consommées. Pour chaque type d'acte, la nature, le nombre et le temps de mobilisation des personnels ont été relevés. Les locaux et le matériel amortissable utilisés ont été recensés. Enfin, un recueil de la nature et du nombre de matériaux à usage unique ainsi que des prescriptions médicamenteuses a été réalisé. Valorisation économique des ressources médicales consommées Le calcul du coût médical de chaque stratégie de prise en charge hors hospitalisation, quelle que soit la phase de traitement - protocoles de chimiothérapie, de radiothérapie ou de curiethérapie, actes chirurgicaux -, a consisté à valoriser trois composantes décrivant la consommation de ressources induite par les actes effectués : le personnel, les consommables et l'équipement. Les données économiques ont été obtenues auprès des services comptables et administratifs du centre René-Huguenin et auprès de la pharmacie (prix d'achat des médicaments et des consommables pharmaceutiques). Les principaux documents exploités concernaient l'exercice 1999, il s'agit de la comptabilité analytique et de la grille de salaires des personnels détaillée par statut et par service. Le coût de personnel a été calculé à partir du coût salarial et du volume horaire annuel effectif des catégories de personnel concernées ainsi que du temps affecté à chaque acte. La valorisation des consommables a été effectuée en fonction de la stratégie concernée et des informations mobilisables. Elle a consisté d'une part à recenser exhaustivement le matériel et les produits utilisés et à les valoriser individuellement (produits de chimiothérapie, fil d'iridium en curiethérapie), d'autre part à utiliser des données agrégées de comptabilité analytique qui ont été rapportées au nombre d'actes du même type réalisés au centre. Enfin, le coût des équipements a été évalué à partir de leur valeur d'amortissement issue de la comptabilité analytique du centre, les coûts de maintenance étant négligés. Le coût des journées d'hospitalisation a été évalué séparément des stratégies thérapeutiques et a consisté à diviser les dépenses annuelles d'hospitalisation affectées en comptabilité analytique au service d'hospitalisation par le nombre annuel de journées d'hospitalisation correspondant afin d'obtenir un coût moyen de la journée d'hospitalisation [19]. Le coût des consultations était composé uniquement d'un coût de personnel. Les examens ont été valorisés selon la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) de l'Union des caisses nationales de sécurité sociale (UCANSS) [20], l'année de référence pour la valeur des lettres clés étant 1999. Les examens d'anatomopathologie ont été valorisés à partir de leur cotation en lettre-clé Bp et de leur cotation en lettre-clé hors nomenclature BpHN2 afin de prendre en compte l'ensemble de l'activité requise par ces examens. Cette méthode originale, fondée sur la valorisation des actes à partir de l'activité effectivement réalisée et non habituellement prise en compte dans la nomenclature, semble une approche intéressante, offrant une estimation du coût de l'acte proche de la réalité. Cette approche fera l'objet d'une publication détaillée dans une revue spécialisée. 1 Le coût moyen de la chirurgie initiale, coût de diagnostic inclus, est estimé à 41 785 F. Cette estimation peut inclure, le cas échéant, deux séjours successifs pour une même patiente. L'estimation ne portant que sur un séjour par patiente conduit à un coût médical moyen de 31 668 F par séjour. 1 Le coût médical de séjour était obtenu en soustrayant les coûts de logistique et de structure au coût total. L'étude nationale des coûts au CRH fournissait, pour 1999, les estimations du coût médical suivantes : - 30 200 F pour le GHM 368 : mastectomies totales pour tumeur maligne, âge > 69 ans et/ou CMA ; - 27 738 F pour le GHM 369 : mastectomies totales pour tumeur maligne, âge < 70 ans sans CMA ; - 25 656 F pour le GHM 370 : mastectomies subtotales pour tumeur maligne, âge < 69 ans et/ou CMA ; - 19 394 F pour le GHM 371 : mastectomies subtotales pour tumeur maligne, âge > 70 ans sans CMA. 2 La chimiothérapie ambulatoire apparaissait dans le GHM 681. 1 Les formes pev2 pev3 désignaient respectivement un aspect inflammatoire du sein limité à une partie du sein (pev2) ou atteignant la totalité du sein (pev3). Les formes pev1 correspondant à un accroissement rapide du volume tumoral sans aspect inflammatoire ont été retenues.1 SEM (Statistique Épidémiologie et Médecine) est un logiciel de traitement des données statistiques élaboré par F. Kwiatkowski pour le Centre de lutte contre le cancer Jean-Perrin de Clermont-Ferrand. 2 Le Bp est la lettre clé de l'anatomopathologie. Le BpHN est son équivalent hors nomenclature. Il est utilisé pour valoriser l'activité supplémentaire réalisée mais non prise en compte par l'UCANSS. CONCLUSION Les résultats de cette évaluation économique montrent que le coût du diagnostic et du traitement initial évalué en moyenne à 48 400 F (7 378 euros) par patiente constitue la composante principale (73 %) du coût total de prise en charge du cancer du sein au centre René-Huguenin. Le coût moyen d'une récidive ou d'une métastase a été évalué à respectivement 43 170 et 60 644 F (6 581 et 9 245 euros). Bien que calculés sur 4 et 11 patientes respectivement, il est intéressant de noter que ces coûts sont voisins de ceux observés pour une prise en charge initiale. Aussi, il est important de comparer l'investissement financier à consentir à un temps (t) en termes d'examens, actes et traitements aux économies potentielles issues de cet investissement au temps (t + 1), c'est-à-dire métastases, récidives évitées. En effet, une prise en charge efficiente de la maladie dans sa phase initiale permet un meilleur contrôle de cette maladie et d'éviter des complications dont la prise en charge est à la fois préjudiciable pour le patient et coûteuse pour la société. Dans un contexte de ressources limitées, il convient, non pas de s'attacher au seul coût direct des stratégies thérapeutiques, mais de considérer la prise en charge de la maladie dans sa globalité. On fera ainsi le choix des stratégies thérapeutiques les plus judicieuses qui, même si elles apparaissent coûteuses au départ permettront d'éviter des coûts à long terme. Remerciements. Nous tenons à remercier l'ensemble du personnel du centre René-Huguenin qui, par sa collaboration active, a permis la réalisation de ce projet. Cette étude a permis de sensibiliser tous les acteurs de santé du centre à l'apport de la connaissance économique au sein de leur activité médicale. Article reçu le 22 octobre 2001, accepté le 11 février 2002. REFERENCES
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