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Mise en �uvre du programme national de lutte contre la tuberculose
Question orale sans d�bat
Claude Dilain
(Seine-Saint-Denis - SOC) publiée dans le JO Sénat du
M. Claude Dilain attire l'attention de Mme la secr�taire d'�tat charg�e de la sant� sur la recrudescence significative des cas de tuberculose ces derni�res semaines sur certains territoires fran�ais. Si l'incidence de la tuberculose en France est d'environ 9 cas pour 100 000 habitants, elle est estim�e � 30 pour 100 000 en Seine-Saint-Denis. Dans certains quartiers de ce d�partement, elle atteint jusqu'� 300 cas pour 100 000 !
Ces statistiques mettent en �vidence le probl�me des in�galit�s territoriales, tous les experts s'accordant pour dire de la tuberculose qu'elle est un marqueur social de pauvret�. Elles questionnent par ailleurs la strat�gie de la politique nationale de sant� publique de lutte contre la tuberculose, adopt�e en 2007. En Seine-Saint-Denis, la fr�quence de la tuberculose est �lev�e alors que pr�s de 99 % de la population est vaccin�e par le BCG, d�montrant le tr�s faible r�le du vaccin BCG dans la pr�vention de la tuberculose. C'est d'ailleurs l'esprit du programme national de lutte contre la tuberculose 2007 qui mettait fin � l'obligation vaccinale et pla�ait le d�pistage, le diagnostic pr�coce et le traitement adapt� comme une priorit� (axes 1 et 2 du programme de lutte contre la tuberculose). D'autres pays, tels que la Belgique ou l'Allemagne par exemple, ont adopt� cette m�me strat�gie, depuis plusieurs ann�es, avec efficacit�. Sur le terrain, le BCG reste malheureusement privil�gi�, au risque de n�gliger les actions de d�pistage et donc de traitement pr�coce. Comment peut-on accepter par exemple, que les enseignants ne b�n�ficient jamais de visites m�dicales professionnelles (ce qui est ill�gal) et donc jamais de d�pistage de la tuberculose, y compris dans les territoires � haut risque ?
Il lui demande quelles mesures elle envisage de prendre pour que l'axe 1 du plan devienne une r�alit� sur le terrain.
R�ponse du Secr�tariat d'�tat aupr�s de la ministre des solidarit�s et de la coh�sion sociale
M. Claude Dilain. Madame la secrétaire d'État, je souhaite attirer votre attention sur la recrudescence significative des cas de tuberculose observée ces dernières semaines sur certains territoires français. L'incidence de la tuberculose en France est d'environ 9 cas pour 100 000 habitants. Mais, en Seine-Saint-Denis, elle est estimée à 30 cas pour 100 000 habitants. Et, dans certains quartiers de ce département que je connais bien, elle atteint pour l'instant jusqu'à 300 cas pour 100 000 habitants ! je dis « pour l'instant », car les premiers résultats de la campagne de dépistage paraissent déjà extrêmement inquiétants...Ces statistiques mettent en évidence le problème des inégalités territoriales : tous les experts, en effet, s'accordent à dire que la tuberculose est un marqueur précis de la pauvreté.Cette recrudescence pose également le problème de la stratégie sur laquelle repose la politique nationale de santé publique de lutte contre la tuberculose, adoptée en 2007.En Seine-Saint-Denis, la fréquence de la tuberculose est élevée alors qu'une grande majorité de la population est vaccinée par le BCG - je crois même que ce département présente le meilleur taux de vaccination en France ! C'est la preuve que le BCG joue un rôle très faible dans la protection contre la tuberculose ; du reste, il s'agit d'une donnée médicale connue.D'ailleurs, l'esprit du programme national de lutte contre la tuberculose de 2007 consistait à mettre fin à l'obligation vaccinale et à prendre pour priorités le dépistage, le diagnostic précoce et le traitement des tuberculoses latentes : il s'agit des axes 1 et 2 de ce programme.D'autres pays, comme la Belgique ou l'Allemagne, ont adopté depuis plusieurs années cette stratégie - pas d'obligation vaccinale par le BCG -, qui s'est révélée efficace. En France, malheureusement, le BCG reste privilégié sur le terrain, au risque de négliger les actions de dépistage, et donc le traitement précoce.Ainsi, madame la secrétaire d'État, comment accepter que les enseignants ne bénéficient jamais de visites médicales professionnelles - c'est d'ailleurs illégal -, donc d'un dépistage annuel de la tuberculose, même dans les territoires à haut risque ?Madame la secrétaire d'État, quelles mesures envisagez-vous de prendre pour que l'axe 1 du programme national de lutte contre la tuberculose devienne une réalité sur le terrain ?M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d'État auprès de la ministre des solidarités et de la cohésion sociale. Monsieur le sénateur, je vous prie d'excuser l'absence de mon collègue Xavier Bertrand, qui m'a demandé de vous répondre.Comme vous l'avez précisé, la tendance à la baisse de la fréquence de la tuberculose en France est certaine sur le long terme : elle se manifeste par la diminution tant des taux de prévalence que du nombre des cas.De 60 cas pour 100 000 habitants en 1972, le taux de prévalence de la tuberculose est tombé à 32 cas en 1980, puis à 8,3 cas en 2009. En nombre de cas, la décroissance est similaire : 5 276 cas ont été déclarés en 2009, contre plus de 9 000 il y a quinze ans.Certes, cette diminution se poursuit aujourd'hui plus lentement. Mais nous restons bien dans un mouvement de diminution de l'incidence de cette maladie dans notre pays. C'est donc à tort que vous avez parlé de « recrudescence ».Il est connu depuis longtemps que la répartition de cette maladie sur le territoire est très inégale. La tuberculose frappe les plus fragiles, soit pour des raisons sociales, comme la proximité, la provenance de pays de forte endémie ou les séjours réguliers dans ces mêmes pays, soit pour des raisons médicales, comme les déficits immunitaires ou des traitements médicamenteux particuliers.C'est ainsi que, aujourd'hui, des départements dans lesquels la proportion de personnes défavorisées est significative, comme la Seine-Saint-Denis, Paris ou la Guyane, présentent des taux supérieurs à la moyenne nationale.C'est la raison pour laquelle nous continuons à concentrer les efforts de dépistage et de suivi des cas sur les populations les plus fragiles.Le BCG, il est vrai, ne protège pas totalement contre la tuberculose pulmonaire ; mais il serait dangereux de considérer qu'il est inutile. Si l'obligation vaccinale a été suspendue pour la population générale, ce vaccin reste vivement recommandé au sein, précisément, des populations les plus exposées aux risques, qu'il s'agisse des risques géographiques - en région parisienne, en Guyane ou en cas de provenance de pays à forte endémie -, professionnels ou sociaux.En l'absence de vaccin totalement efficace, il est préférable, plutôt que de laisser les populations à risque élevé démunies face à la maladie, de déployer ce moyen de prévention reconnu sur le plan international comme efficace contre les formes graves de tuberculose. Le BCG est d'ailleurs largement utilisé par l'Organisation mondiale de la santé dans les pays d'endémie élevée, dans le cadre du programme élargi de vaccination.En sus de cette prévention, les efforts d'interruption de la chaîne infectieuse par le traitement rigoureux et le dépistage actif de la tuberculose, notamment autour des cas identifiés, constituent le quotidien des services de lutte contre la tuberculose présents sur tout le territoire national.Il existe en effet au minimum un centre de lutte antituberculeux dans chaque département. Le maillage est bien entendu plus serré dans les départements de forte incidence, comme la Seine-Saint-Denis ou Paris. C'est grâce à l'action incessante de ces services de lutte contre la tuberculose que la maladie recule.Concernant enfin votre interrogation sur l'axe 1 du « plan tuberculose », je vous précise que ce plan est terminé depuis 2009. En revanche, les actions de prévention, de dépistage et de prise en charge se poursuivent, conformément aux recommandations du Haut Conseil de la santé publique.Monsieur le sénateur, le ministère de la santé ne considère pas la tuberculose comme une pathologie d'un autre temps ; il adapte sa réponse à la nouvelle situation épidémiologique de cette pathologie, qui apparaît aujourd'hui comme un marqueur social absolument inacceptable.M. le président. La parole est à M. Claude Dilain.M. Claude Dilain. Madame la secrétaire d'État, je vous remercie de votre réponse, même si celle-ci me laisse quelque peu sur ma faim.Vous dites qu'il serait dangereux d'arrêter la vaccination par le BCG ; je n'en suis pas certain, car, si cela était vrai, les cas de tuberculose en Belgique ou en Allemagne seraient alors bien plus nombreux qu'ils ne le sont chez nous. Or tel n'est pas le cas, bien au contraire.Il est tout aussi dangereux de faire croire à la population que la vaccination par le BCG assure une protection totale contre la tuberculose.En tant que médecin, je suis bien placé pour savoir que, sur le terrain, les actions de dépistage et de prévention sont peu nombreuses. En particulier - et vous n'avez pas répondu à ma question sur ce point, madame la secrétaire d'État -, les enseignants ne sont soumis à aucune visite médicale professionnelle, ce qui est illégal. À cet égard, je rappelle que les premiers cas de tuberculose découverts à Clichy-sous-Bois l'ont été parmi des enseignants en collège à qui n'avait jamais été administrée la moindre injection intradermique ou qui n'avaient jamais passé de radiographie pulmonaire.