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- Les lasers
Le laser simple (argon, krypton ou le laser à colorants) est utilisé dans la forme exsudative pour coaguler les néovaisseaux et stopper ainsi, les saignements et les complications. En cas de succès on note une cicatrice rétinienne avec la persistance d’un scotome (zone noire du champ visuel) définitif. Plusieurs séances sont souvent indispensables, soit en cas de récidive, soit en cas d’insuffisance de traitement. L’efficacité du traitement est jugée par la réalisation d’angiographies (à la fluorescéine ou bien au vert d’indocyanine).
La photothérapie dynamique est une technique ne s’adressant qu’à certaines formes des DMLA exsudatives (néovaisseaux non occultes). On utilise un laser spécial.
PDT ou photothérapie dynamique :
On injecte une ampoule de Visudyne™ (verteporfine) au patient qui présente la DMLA. Ce colorant va se fixer électivement sur l’endothélium des néovaisseaux rétiniens ; le médecin utilise alors un laser rouge particulier pour éclairer la rétine de la personne, ce qui va entraîner une réaction biochimique au niveau de l’endothélium des néovaisseaux. Ainsi la Visudyne activée va entraîner la formation de radicaux libres qui vont altérer les cellules endothéliales des néovaisseaux. Il y aura formation d’agrégats plaquettaires et de trombus avec occlusion des néovaisseaux qui vont disparaître.
La dose de Visudyne nécessaire est fonction de la surface corporelle du patient et est injectée par une perfusion de 10 minutes. L’efficacité est à 6 mg/m2
Cinq minutes après la fin de la perfusion, la Visudyne est activée par un rayonnement émis par un laser diode non thermique durant 83 secondes.
Il faut que ce soient des néovaisseaux visibles, non occultes, rétrofovéaux et que l’acuité visuelle soit assez bien conservée, entre 2 et 5/10ème. S’il y a des néovaisseaux occultes associés, il faut que leur proportion soit inférieure à 50% ; plus ce pourcentage sera faible et plus le traitement pourra être efficace.
Tout ceci sert à stopper l’évolution de la maladie ; on a assisté à des stabilisations de la vision et même à des améliorations.
Contre-indications de la PDT
Résultats de la PDT
Néovaisseaux occultes
Myopie forte
La radiothérapie a été essayée mais les résultats n’ayant pas été très concluants, cette technique est peu utilisée en France.
La translocation maculaire est une chirurgie qui consiste à provoquer un décollement de rétine pour déplacer la macula et ainsi pouvoir lasériser les néovaisseaux choroïdiens sans léser la fovéola. Cette technique est récente mais sa réalisation délicate la réserve à quelques centres ophtalmologiques très spécialisés.
Le MACUGEN . Le Macugen (pegaptanib sodium) est un oligonucléotide anti-VEGF qui va se fixer sur le VEGF circulant pour éviter qu’il ne s’active et ne se lie au récepteur qui se situe sur la cellule endothéliale. Cette molécule a montré une certaine activité dans des modèles in vitro et in vivo, bloquant les néovascularisations.
Elle présenterait aussi une action contre les fuites vasculaires responsables des oedèmes maculaires du diabétique.
Il agit en bloquant une des isoformes du VEGF qui est un facteur de croissance des néovaisseaux choroïdiens maculaires.
Ainsi le Macugen agirait surtout en empêchant la croissance et la repousse des néovaisseaux. Les études internationales, multicentriques avec tirage au sort ont démontré l’efficacité du Macugen pour empêcher la baisse d’acuité visuelle quelque soit la forme des néovaisseaux de la DMLA avec dans un petit nombre de cas particuliers, une amélioration de l’acuité visuelle.
Avantages du Macugen la possibilité de traiter certaines formes de néovaisseaux, comme par exemple les néovaisseaux occultes prédominants et décollement de l’épithélium pigmentaire néovascularisé.
Absence d’élévation de la tension intraoculaire après injection.
Déroulement du traitement :
Le MACUGEN est administré par injection intravitréenne directement dans l’œil au bloc opératoire dans des conditions d’asepsie chirurgicale. Après préparation par un traitement par collyre antiseptique dans les deux yeux, trois jours avant l’injection, le patient est allongé au bloc opératoire, on réalise une désinfection de la région autour de l’œil, un drap stérile est posé sur le visage avec mise en place d’un écarteur de paupière.
L’injection est rapide et peu douloureuse. Un collyre antibiotique doit être administré 3 fois par jour dans l’œil traité pendant 8 jours.
Comme tout acte chirurgical, le risque zéro n’existe pas. Les complications sont rares mais peuvent être graves.
Le LUCENTIS
Lucentis est un fragment d’anticorps humanisé développé chez Genentech, conçu pour se lier au facteur de croissance vasculaire endothélial A (VEGF-A), une protéine qui joue un rôle primordial dans l’angiogenèse (la formation de nouveaux vaisseaux sanguins), et bloquer ainsi son action. Lucentis empêche la croissance et la perméabilité de nouveaux vaisseaux sanguins pouvant entraîner la progression de la DMLA exsudative et la perte de la vue.
Les données préliminaires de phase III révèlent que Lucentis™conserve ou améliore la vision chez près de 95% des patients atteints de la forme exsudative de la dégénérescence maculaire liée à l’âge
Le Rhu-Fab
Le RhuFab est un anticorps anti-VEGF du laboratoire Genentech qui va également se lier au VEGF pour bloquer son activité.
Ce traitement, encore en phase Ib/II, est également administré par des injections intravitréennes.
Les inhibiteurs des métalloprotéinases (MMP)
Les membranes néovasculaires expriment les MMP-9 et MMP-2. L’injection, dans le vitré du rat, d’inhibiteurs des métalloprotéinases inhibe la formation des néovaisseaux induits.
Les inhibiteurs des intégrines
On décrit les intégrines alpha v bêta 3 et alpha v bêta 5 qui jouent un rôle important dans l’angiogénèse. L’administration d’inhibiteurs de ces intégrines réduit la néovascularisation chez la souris.
L’acétate d’anécortave
Une voie est explorée par l’acétate d’anecortave, qui inhibe la migration des cellules endothéliales et leur prolifération. On l’a utilisé en collyre pour traiter les ptérygions avec des expérimentations animales tout à fait démonstratives.
Cette molécule, nommée initialement AL-3789, ressemble chimiquement à un corticoïde mais n’en a pas les propriétés.
Elle correspond à un stéroïde modifié qui, contrairement aux anti-VEGF, n’a pas d’action sur les sites d’action cellulaire du VEGF mais agit en aval de sa formation, à un niveau intracellulaire. Cela bloque la prolifération et la migration des cellules endothéliales.
Environ 200 patients en Europe participeront à cet essai thérapeutique. En téléchargement, les nouveaux traitements pour la D.M.L.A
Traitements pour la DMLA Site Accessible