II Departamento de Humanidades y Artes Cuadernos de Trabajo del Centro de Investigaciones Eticas Nro.11 Etica de la Investigacion Biomedica ACCESO POST INVESTIGACION OBLIGATORIO PARA LOS PARTICIPANTES DE LAS INVESTIGACIONES BIOMEDICAS: LA DISCUSION EN TORNO AL pARRAFO 30 DE LA DECLARACION DE HELSINKI' Ignacio Mastro/eo Breve Curriculum Vitae Ignacio Mastroleo es profesor en filosofia por la Universidad de Bueno Aires (UBA), doclorando de mesofia en la UBA, becario de CONICET y docente de Introducci6n al Pensamiento Cientifico de la USA. Ha participado desde el ana 2004 de proyectos de investigaci6n en el area de Bioelica bajo la direcciOn de la Ora. Florencia Luna. Ha publicado articulos en revistas especializadas en Argentina sobre lemas de elica de la investigaci6n y filosofia practiea. RESUMEN En el ana 2000, se realiza la quinta revisi6n de la Declaraci6n de Helsinki con el objetivo de responder a nuevos problemas elicos producidos en la ultima decada par las investigaciones biomedicas realizadas en parses en desarrollo. Una de las innovaciones mas importanles que presenta la Oeclaraci6n es la formulacion del principio elico de acceso post investigaci6n obligatorio para los participantes. En el presente trabajo, comienzo con la exposicion del estado del consenso intemacional sabre el caracter obligatorio del acceso post investigacion, de acuerdo con las gufas y documentos de palses desarrollados y en desarrollo. Luego, reconstruyo la justificaci6n etica del principio de acceso post invesligaci6n y disculo algunos argumentos que se han presenlado en su contra. De esta forma, defiendo la idea de que el acceso post investigaci6n a las inlervenciones probadas efectivas debe ser obligatorio siempre que los participantes se beneficien de las mismas y no tengan un acceso alternativo a elias. ------------------------------------ 'Acceso post investigaci6n obliga\orio para los participantes de las investigaciones biomedicas.' INTRODUCCION Natalia Garda ha decidido participar en un estudio elinico en el que se prueba un nuevo medicamento experimental como posible tratamiento a su enfermedad cr6nica. EI estudio se lIeva a cabo en Argentina y, antes de firmar el documento de consentimiento informado, Natalia lee el siguiente !exto, en rcja, recuadrado y en letras maytjsculas: AI firmar esle formulario usled esla aceplando participar de una investigaci6n medica en farmacologia clinica 0 tecnologia medica, de caracter experimental aulorizada par la AdministraciOn Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologla Medica (ANMAT). $1 liene alguna duda sobre 10 que Ie han explicado su med ico 0 el Comile de ttiea, antes de firmar, sepa que puede consultar a "Anmat responde": Linea gratuita 0800-333*1234, 0 al 011-4340-0800, de lunes a Yiemes de 8 a 17 hS.l Dos meses despues de que Natalia comenzo a tamar el medicamento experimental, se registraron los primeros resultados de su efeclividad, comprobandose el descenso de un indicador especffico de la enfermedad. Muy pronto, Natalia dice sentirse mejor y los indicadores de su enfermedad descienden de manera constante en cada intervalo del estudio. EI estudio finaliza, de acuerdo a 10 que estaba planeado en el protocolo. EI patrocinador presenta una solicitud ante la agencia reguladora para que el producto sea licenciado para la indicacion estudiada en el protocolo. En principia, todo parece indicar que Natalia se beneficiaria clinicamente de seguir recibiendo el medicamento experimental para su enfennedad.2 l.Existe una obligaci6n de seguir proveyendo a Natalia del producto que se ha mostrado efectivo? Esta pregunta esta en el coraz6n de uno de los problemas de justicia mas controvertidos que atraviesa la etica de la investigacion intemacional. En el presente trabajo, se intentara hacer una aproximaci6n al problema del acceso 0 provision post investigacion3 y se intentara dar una respuesta al interrogante de si este debe ser obligatorio en los palses en desarrollo. ! Administraci6n Nacional de Medicamentos, Alimenlos y Tecnoklgia Medica IANMAT], 'Requisito para 1a ioousi6n de consentimientos infarmadas en investigaciones experimentales ', circular no. 3, 7 de abri l de 2008, en http://www.anmal.gov.ar/comunlcadosJCirculacEnsayos_Clinicos.pdf 2 La presente introduccion es una traducci6n y adaptacion libre de la introducciOn del articulo Grady, C., 'The challenge of assuring continued post.trial access to beneficiallreatment', Yele Joumal of Health Policy, Law end Ethics, vol. 5, no, 1, 2005, pp. 425435. 3 Utilizo las expresiones 'acceso post in'leStigaci6n' y 'provisiOn post investigaciOn' de maMra indistinta a 10 largo de todo et trabate. 28 'Acceso post investigad6n obIigatorio para los partidpantes de las investigadooes biomedicas.' BREVE HISTORIA DEL ACCESO POST INVESTIGACION OBLIGATORIO PARA LOS PARTICIPANTES. EI principia elico de acceso obligalorio a las inlervenciones efeclivas4 una vez finalizadas las investigaciones es relalivamente recienle, Una de las primeras referencias que se tienen sobre el lema es la versi6n de 1993 de las Paulas Elicas Internacionales para la Investigaci6n Biomedica en Seres Humanos preparada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Medicas (CIOMS) en colaboraci6n con la Organizaci6n Mundial de la Salud (OMS)' Hasta principios de la decada del noventa, exislia la suposici6n ampliamente extend ida de que eJ unico requisito elico que un estudio clinico debia cumplir era que los participantes no estuvieran sometidos a riesgos excesivos, Sin embargo, a partir de las investigaciones sobre VIH/Sida, la forma de entender y realizar las investigaciones internacionales cambia radicalmenle, al menos en dos sentidos, En primer lugar, dada la naturaleza de la enfermedad (VIH/Sida), se toma conciencia de que es necesario, y no meramente optativo 0 econ6micamente eficienle, investigar en paises en desarrollo,s En segundo lugar, y debido al exilo de los ensayos de tralamienlos anlirrelrovirales y al impacto de los mismos en la salud publica, se incorpora como requisito etico en la evaluaci6n de las investigaciones la preocupaci6n por el acceso a los beneficios posl investigaci6n para los participantes y la comunidad en generalJ De esla forma, como seiiala Macklin, el principio etico de acceso post investigaci6n nace como una prolecci6n para impedir la explotaci6ns de los participantes y de la comunidad en el contexte de las investigaciones internacionales, especial mente en aquellos estudios patrocinados par agencias de paises desarrollados 0 por la industria farmaceutica, y lIevados a cabo en conlextos de escasez extrema,9 A su vez, desde 1997, la discusi6n etica sabre el • Con 'intervencioo' se hare referencia 'a la droga, vacuna, procedimiento, dispositivo U olro potencial tratamiento que es estudiado' en el estudio experimental: Na'OOnaIlnsli!ule cI Heath. Jnterventims, en http:JNMw.~.9C7.'~_ilstr 5 Consejo de Organizaciones Intemacionales de las Ciencias Medicas (en adelante CIOMS). Paulas Eticas Inlemacionales para /a InvestigaciOn Biombclica en Seres Humanos (desarrolladas en coIaboraci6n con la Drganizaci6n Mundial de la Salud), 1993, comentario a las paulas 8 (lrwesligaci6n en la que participan personas de comunidades subdesarrolladas) y 15 (Invesligaci6n patrocinada por una instituciOO exfranjera), en httpJIwwN.uchi!e.cIIbioeticaldoclexper.htrn. Cabe se~alar que CIOMS no considera obfigatorio et acceso post investigaci6n, e 'Algunas caracteristicas del VIHlSIDA justifican la participaci6n de personas de las comunidades subdesarrolladas en actividades de iwestigacioo [ ... 1. Esas caracterlsticas incluyen, entre otras, pruebas indicadores de que las modalidades de lransmisi6n de la infecci6n, y Ie historia natural de la enfermedad, plleden variar considerablemente enlre una comunidad y olra, Ademfis, las cepas del VIH son diferentes en d i~ersas regklnes de! mundo, y la interpretaci6n cienlifica actual es que las diversas cepas pueden responder en forma diferente a las vacunas y a los medicamentos'. Ibidem, p. 17. l'Ademas, en \os tittimos ailos, muchas pefSonas, tanto en !os paises desarrollados como en desarrollo, han comenzado a ver no s610 los aspectos amenazantes sino tambiE!fl fos beneficios de la investigaci6n, en seres humanos'. Ibidem, p, 3. I Siguiendo a Macklin: 'ocurre expIotaci6n cuando personas 0 agendas, ricas 0 poderosas, obHenen ventajas de la pobreza, debilidad 0 dependencia de oiros, usilndotos para servir a sus propios fines (los de los ricos 0 poderosos) sin beneficios ade<:uados para compensar a los individuos 0 grupos desaventajados 0 menos poderosos', Macklin, R., *t: ~ca de la iñesligaci6n intemacional: el problema de la justicia hacia \os paises menos desarrollados', Acta 8ioethica, vol. 10, no. 1, 2004, p. 32, en http://wwN.scieIo.clIscielo.php?scripl=sci_aItIext&pid=$1726-09X2004000100004&lng=es&nrm=iso ~ La preocupaci6n por el acceso a los beneficios post investigaci6n '[ ... 1 ha sido expresada principalmente en conexioo con la investigacioo Intemacional, en particular, en ensayos clinicos patrocinados por palses induslrializados 0 la industria y conducidos en paises con recursos limitados. Curiosamente, [ .•. J este aspecto ha sido en gran parte, sino comp!etamente, ignOfado en los Estados Unidos, donde una porci6n substancial de personas de escasos recuf$OS no pueden acceder a muchas medicaciones costosas que se 29 'Acceso post investigaci6n obligatooo para los participantes de las investigaciones b;omedicas.' acceso a los beneficios post investigacion se acenlua a partir del escandalo producido por los estudios realizados para prevenir la transmision vertical de VIH/Sida, lIevados a cabo principalmenle en Africa. 10 La quinta revision de la Declaracion de Helsinki, lIevada a cabo en el ario 2000, es produclo de esla discusi6n e incorpora por primera vez en su historia el principio etico de acceso post investigaci6n obligatorio en su parrafo 30.11 En el presente trabajo, me ocupare especificamente del debate en torno a la cuestion de si existe una obligaci6n post investigaci6n hacia los participantes de proveerles el producto probado efectivo, dejando de lado la cuesti6n del acceso post investigaci6n hacia la comunidad donde se !leva a cabo la investigacion.12 ESTADD ACTUAL DEL CONS EN SO SOBRE EL CARAcTER OBLIGATO RIO DEL ACCESO POST INVESTIGACI6N EN PAisES EN DESARROLLO Como seriala Zong, "es confuso para los patrocinadores de investigaciones, investigadores y miembros de comites de etica de la investigaci6n tratar con la provisi6n post investigaci6n [de intervenciones beneficiosas], dado que no hay un consenso en las guias y documentos en los que se hace referencia".t3 Para probar esto, el autor divide las guias y documentos que tratan sobre el tema en dos grupos, a saber, documenlos que consideran obligatoria la provisi6n post investigaci6n para los participantes -entre los que se encuentran aquellos producidos por Brasil, 14 1ndia,t5 Sudafrica16 y el parrafo 30 de la Declaraci6n de Helsinkiy documentos que no la consideran obligaloria, como los documenlos producidos por el Nuffield Council on Bioethics t7 (NCOB) del Reino Unido y la National Bioelhics Advisory Comission" (NBAC) de los Eslados Unidos. encuentran en et mercado'. Macklin, R, "The Belmont principle of justice: an idea whose time has come', APA News/ettar 011 Philosophy and Medicine, vol. 5, no. 2, 2006, p. 5, en httpJIY.ww.apaonline.orgldoctJments/publicationslv05n2_Medicine.pdf ID Annas, G.J. y Grodin, MA, 'Human rights and maternal*fetal HIV transmisSKln preventioo trials in Africa', American Joumal 01 Public Health, vol . 88, no. 4, 1998, pp. 560-63 Y Glantz, l.H., Annas, G.J., Grodin, MA y Mariner, WK, 'Research in developing countries: Taking 'benefit' Seriously", TIle Hastings Center Report, vol. 28, no. 6, 1998, pp. 3842. 11 Asociaci6n MMica Mundial (en adetante AMM), DecJaraci6n de Helsinki: Principios Eliros p8le la Investigeci6n Mlidica COIl Seres Humenos, 1964 sagun enmienda 2004, en http://Y.ww.wma.netJelpoIicyib3.hbn. 11 EI problema del acceso post irl'lestigaciOO a los benelicios para las comunidades \0 lrato en Mastroleo, I., 'Justicia global e investigaciOO biomedica: la obIigaci6n post investigaci6n hada la comunidad anfitriona', Perspectives Bioelicas, ai'lO 12, no. 23, 2007, pp. 76-92. \3 long, l , 'Should post*trial provision of beneficial experimeflial interventions be mandatory In developing countries?", JoomeJ of Medical Ethics, '101. 34, 2008, p. 189. 14 Consejo Naciorlal de Salud de Brasil, Diretrizes e Noonas Regulamentadoras de Pesquises Envolvendo Seres Humanos, Resoluci6n No. 196/96, 1996, en httpJIY.ww.ufrgs.bflbioeticalresl9696.htm I~ Indian Council of Medical Research, Etilical Guidelines for Biomedical Research on Humen Subjects, 2000, en http:lrlCrTlr.nie. ln/ethical.pdf I~ Clinical trial Worlting Group of the South Africa Department of Health, Guidelines for Good Prectice In the Conduct o( Clinical Trials in Human Participants In South Africe, 2000, en http://www.doh.gov.zaldocslpolicyltrialsJIrialsJ.resumble.hlml. 11 Nuffield Council on Bloethics, The ethics of research related to hea/thcere in developing countries, 2002, en htlp:/Iwww.nuffieldbioethlcs.orglfileLibrarylpdflerrtldc_fuli reportOO1.pdf y Nuffield Council on Bioethics, 'The ethics of research re lated to healthcare in developing countries: a follow-up', Discussion Paper, 2005, en http://www.nuffleldbloelhics.orglfileLibrary/pdfIHRROC _Fol low-up_Discussion_PaperOOl ,pdf 18 National Bioethics Advisory Commission (en adelante NBAC), Ethical and policy issues in intemationel research: clinical trials in developing counlnes, 2001 , en htlp:lrbioethics.georgetown.eduinbacJpubs.html 30 'Accese post investigaci6n obligatorio para los participantes da las investigaciones biomi!dicas: No es casualidad que tres de los cinco paises emergentes del Grupo de los Cinco l9 defiendan el caracter obligalorio del acceso post investigaci6n, mientras que Estados Unidos y Gran Bretaiia, donde se concentra la mayor cantidad de patrocinadores de las investigaciones intemacionales, hagan 10 contrario. Esta afirmacion coincide en principio con 10 que sostiene Schuklenk, a saber, que la evaluaci6n etica de la pregunta par el caracter obligatorio del acceso past investigaci6n "esla fuertemenle influenciada por factores econ6micos*. 2O A su vez, eslo puede ser inlerpretado como una muestra de la polarizaci6n de los intereses entre parses en desarrollo y parses desarrollados, a la vez que explicarla la falta de eonsenso etieo sabre el tema. Mas alia de la falta de consenso, es necesario reconocer que no lodas las guias y los documentos tienen el mismo valor desde el punta de vista elieo. Cuanto mas demoeralico y participativo es un proeeso para lIegar a los resultados, mayor validez se supone. En esle trabajo, me enfocare en la quinta revisi6n (2000) de la Declaraci6n de Helsinki, ya que esta versi6n introduce par primera vez el principio de acceso post investigaci6n obligatorio para los participanles. 21 . QUE DICE LA DECLARACION DE HELSINKI SOBRE EL ACCESO POST INVESTIGACION Y CUAL ES SU JUSTIFICACION ETICA? EI parrafo 30 de la Declaracion de Helsinki sostiene la obligatoriedad del acceso post investigacion de la siguiente manera: AI final de 1a invesligaci6n, lodos los pacientes que participan en al esludio deben tener la certeza de que contarim con los mejores metodos preventives, diagn6sticos y terapeuticos probados y existentes. identificados por el esludio.22 La juslificaci6n etica del p~lITafo 30 no esta explicitada, como oeurre en la mayoria de las declaraciones de principios etieos. No obstante, una reconstruccion plausible podria basarse en los 1~ EI Oamado Grupo de los Cinco (G5) esta formado pot China, Mexico, Brasil, India y Sudafrica y representa las mayores economias despues del Grupo de los Ocho (G8). l) Schuklenk, U., "Bioethics in the developing world', en Legal persPf1C/ives in bJoethics, litis, A.S., Johnson, S. A. Y Hinze, BA (eds.), New YOOt, ROtJtledge, 2008, pp. 274--291. 21 Como $chukJenk argumenta convincentemef1te en su articulo 'EI Debate sobre eI Estaooar de Cuidado: Contra eI Milo de la 'Opini6n del Consenso Intemacionaf', eI supuesto consenso intemacional al que hacen relerencia algunos autores para critlcar la Oeclaraci6n de Helsinki IX! es tal, sino que se sustenta en un conjunto de gulas y documef1tos producldos por agencias de paises desarrollados, en el que IX! estim democraliCamente representados !os inlereses de palses en desarrollo. V~ase: Schuklenk, U., 'The Standard of Care Debate: Againstlhe Myth of an 'International Consensus Opinion", Journal of Medical Ethics, vol. 30, 2004, pp. 194-197. Aqui el autor responde los ataques de: lie. RK., Emanuel, E .. Grady, C. y Wendler, D., 'The Standard of Care Debate: the Declaration of Helsinki versus the International Consensus Opinion', Journal of Medical Ethics. vol. 30. pp. 190-193. 22 AMM, Decferaci6n de Helsinki: Principios tticos para la Investigaci6n Medica con Seres Humanos. op. cit.. En el ario 2004 la AMM sac6 una nota de clarfficaci6n del parrafo 30 debido a las criticas realizadas par los Estados Unldos y la Industria farmaceutica. Vease: Forster, H.P., Emanuel, E., Grady. C .. "The 2000 Revision of the Declaration of Helsinki: A Step Forward or More Confusion?', Lancet, vol. 358, 2001, pp. 1449-53. No obstante, la nola de clarificaci6n reafirma la posici6n de que 'es necesario durante el prcceso de planmcaci6n del estudkl idenlificar el aceeso despues del ensayo de los participantes en el estudio a procedimientos preventivDS, diagn6sticos y lerapeuticos que han resultado beneficiosos en eI estudio 0 el acceso a olra atenci6n apropiada". 31 "Acceso post investigacion obligalorio para los participantes de las invesligaciolles biomedicas: principios de beneficencia y no maleficencia (calculo entre riesgos y beneficios esperados) y en el principio de justicia. Como se sei'ia!6 en la Introducci6n, Natalia Garcia se beneficiaria cl1nicamente con fa continuaci6n del tratamiento experimental y la interrupci6n de dicho tratamiento Ie generaria un dano, ya que estaria peor de 10 que estaba durante la investigaci6n. Es asi que el diseno de un protocolo de investigaci6n que previsiblemente generara este tipo de dane a Natalia, 0 a cualquier otro participante en su situaci6n, fallaria en mini mizar los riesgos y en maximizar los beneficios potenciales. Con respecto al principio de justicia, se puede brindar una justificaci6n etica del parrafo 30 sobre la base de la noci6n de justicia como reciprocidad 0 intercambio equitativo. 23 Esta nocion de justicia esta fuertemente ligada a las ideas de proporcionalidad y merecimiento: aquellos que hacen una contribucion a la sociedad merecen recibir una recompensa proporcional a dicha contribucion.24 En este caso, la contribuci6n indispensable y significaliva de los participantes del estudio al desarrollo del conocimiento y a la produccion de nuevos medicamentos, justifica la provision post investigacion obligaloria del tralamiento probado. 2s De esta manera, es la contribuci6n particular de Natalia Garcia ala empresa investigativa y los riesgos potenciales a los que se ha sometido, 10 que Ie da derecho al acceso post investigaci6n a la intervenci6n probada efectiva. Antes de continuar con el examen de la justificaci6n €ltica del caracter obligatorio del acceso post invesligaci6n es ulil distinguir al menos dos contextos donde se utiliza la expresi6n "justificaci6n elica". *En el contexto practico cotidiano, se uliliza la expresi6n "justificaci6n" 0 "jusl ificaci6n €ltica" en oraciones como 'Ia Declaraci6n Universal de Derechos Humanos justifica el acceso a los productos de la ciencia en su articulo 27"26 0 "EI parrafo 30 de la Declaraci6n de Helsinki da una justificaci6n €ltica para la obligaloriedad del acceso post investigaci6n a procedimienlos preventivos, diagn6sticos y terap€luticos que han resultado beneficiosos en el estudio". En esle contexto, los principios €lticos contenidos en las declaraciones los cuales se alcanzarian mediante un proceso de discusi6n, argumentaci6n y consensoson aplicados para evaluar las practicas cotidianas, sin que la validez de estos principios sea puesta en duda. Tanto la Declaraci6n Universal de Derechos Humanos como la Declaraci6n de Helsinki, expresarian principios €lticos ultimos, los cuales se utilizan como un estimdar normativo para eva)uar, por ejemplo, la justicia de las legislaciones y regulaciones nacionales (Oeclaraci6n Universal) 0 un protocolo de invesligaci6n cl1nica (Oeclaraci6n de Helsinki). 2:l No es la (lnica concepcion de justicia que puede utilizarse pero sl una de las mas usuaies, especialmente ell relaci61l al ac<:eso post investigaci61l de los participantes. 14 Wolff, J., "Models of distributive justice", ell Empathy and Fairness, Novartis Foundation, 2006, pp. 165-170, en http:ltwww.homepa{les.ucl.ac.ukJ-uctyjowIMDJ.doc 15 Como seMla NBAC: "EI concepto de justicia como reciproci<Jad determina 10 que las personas merecen en funci6n de 10 que han conlribuido a una empresa 0 sociedad y los riesgos relacionados a los que se han sometido', Ethical and policy issues in intemational research; clinical trials in developing countries, op. cit., p. 61 . 2S Declaraci6n Universal de Derechos humanos, 1948, art. 27, illc. 1: "Toda persona tiene derecho a tomar parte Jibremente en la vida cultural de la comullidac, a gozar de las artes y a participar en el progreso cien\ifico y en los beneficios que de el resu lten". 32 'Acceso post invesligaci6n obligalorio para los partidpanles de las investigaciones biomedicas.' Sin embargo, existe un segundo sentido de la expresi6n "justificaci6n etica" que se utiliza en 10 que se podria lIamar el 'contexto practico metateorico". En este contexto, surge la pregunta por la justificacion etica de los propios principios contenidos en las declaraciones, en esle caso particular, por la justificacion etica del caracter obligatorio del acceso post investigacion Ital como es expresado en el parrafo 30 de Helsinki. Exista 0 no consenso sobre dicho principio -y como se selialo, no 10 haysu justificacion puede ser puesta en duda. Pero como senalaba Wittgenstein, tanto para dudar como para creer es necesario tener razones y argumentos concretos. SI no, la duda seria, en el mejor de los cas9s, ociosa y estaria ella misma injustificada. Si asi fuera, hariamos bien en volver al contexto praclico colidiano y enfocar nueslra atencion a problemas realmenle importantes.27 Quienes ponen en duda la justificacion elica del parrafo 30 de Helsinki presentan distinlos argumentos, a los cuales es necesario dar una respuesta. A continuacion, presenlo algunos de los argumentos en contra del caracter obligatorio del acceso post investigacion, ordenados de menor a mayor segun la importancia y complejidad de los mismos. Un primer argumento afirma que es un error sostener que los beneficios post investigaci6n deben ser obligatorios28 para que las investigaciones sean Micas, ya que no todas las investigaciones producen beneficios directos para los participantes 0 no 10 hacen inmediatamente. Una posible respuesta es seiialar que el hecho de que la provision post invesligaci6n de intervenciones efectivas a los participantes sea innecesaria en a[gunas situaciones, no la hace menos obligatoria en los casos en que resulla necesaria. Zong, que defiende e[ caracter ob[igalorio de la provision post investigaci6n en paises en desarrollo, reconoce que no todos [os estudios pueden producir intervenciones efectivas ni lodos los participanles necesitaran del acceso a beneficios post investigaci6n.29 Asi, e[ autor presenla dislinlas situacionesJO en las que [a provision post investigaci6n seria innecesaria, las cua[es ordeno segun [os siguientes tres criterios: 1) No todos los estudios tendrian como resuftado intervenciones efectivas inmediatas. Segun Zong, "[ ... ] [os ensayos clinicos fase [, [os estudios epidemio[6gicos y la investigaci6n enfocada en conocimiento cientifico basico no dan inmediatamente como resu[tado tratamientos efectivos ni se traducen en e[ desarrollo de nuevos medicamentos 0 vacunas".31 Los ensayos de fase I se realizan en voluntarios sanos y suelen buscar toxicidad y dosis apropiada, pero no darlan lugar a obligaciones post investigaci6n. Es mas, el pago que suelen recibir los participantes no se entrega al finalizar el estudio, sino que se distribuye a 10 [argo del mismo, de forma tal de evitar lI' Wittgenstein, L, Sabre 18 cartez8, Barcekma, Gedisa, 1988. zs Es decir, deben ser una condici6n necesaria de justicia a beneffcencia para real izar las investigaciones. 211 Zong, Z" 'Should post*trial provision of beneficial experimenta l interven tions be mandatory in developing countries?" Journal of Medical Ethics, vol. 34, 2008, pp. 188*192, XI La lisla de situaciones no pretende ser exhaustiva, sino que recoge algunos de los casos mas comunes. 31 Ibidem, p. 189. 33 'Acceso post investigaci6n obligatorio para los participantes de las investigaciones biomedicas: que funcione como un incentiv~ indebido. Con respecto a los estudios epidemiologicos -por ejemplo, un estudio sobre conductas de riesgo en poblacion adolescente sexualmente activa-, pueden tener como resuitado conocimientos practicos uWes para los participantes y la comunidad donde se realiza, pero es poco probable que este conocimiento se traduzca en un tratamiento 0 medicamento. Per ultimo, la investigaci6n basica biomedica puede tener grandes perspectivas de desarrollo de nuevos procedimientos de diagnostico y tratamiento de muchas enfermedades. No obstante, como senala Kitcher acerca del Proyecto Genoma Humano, los resultados practicos producidos par el avance en el conocimiento molecular de las causas de las enfermedades podrian tardar decadas 0 inciuso un siglo en alcanzarse.J2 2) No todas las intervenciones efectivas deber/an utilizarse inmediatamente. long reconoce que "[ ... ] en ciertas circunstancias, aun cuando nuevos tratamientos (por ejemplo, agentes antimic61icos [antimicrobial agents]) resuitasen altamente eficaces y seguros* su uso pod ria ser restringido, a! menos "[ ... ] mientras las terapias actuales resu!tan todavia efectivas, con el objetivo de retardar el desarrollo de resistencias a los nuevos Iratamientos".33 3) No todos los parlicipantes necesitarian el acceso post investigacion. long distingue diferentes casos en las que los participantes no necesitarian del acceso post investigacion: a) Los parlicipantes no tienen una respuesta positiva a la intervencion experimental. Segun long, "[ ... ] no lodos los participantes tendran una respuesta positiva a la intervenci6n experimental y en consecuencia no se beneficiarian de la provision post investigaci6n".34 b) Los parlicipantes sufren de una condicion aguda y no crOnica. Para long, "[ ... ] los pacientes con enfermedades agudas a sub*agudas usualmente no necesilan tratamiento post investigaci6n".35 Un ejemplo de ~ste tipo de condici6n seria el sind rome de distres respiratorio agudo (SORA) en recien nacidos y la investigaci6n con suriactantes, cuyo estudio puede ser ilustrado per el disculido caso de Suriaxin. 36 En cambio, los pacientes con padecimientos 0 enfermedades cr6nicas (VIH/Sida, diabetes, trastornos psiquialricos, etc.) serian candidatos ideales para la provision post investigaci6n. J2 Kitcher senata a ta anemia fatciforme como ejemplo de 10 seilalado arriba: 'Los detalles moleculares subyacentes a la anemia falciforme se conocen hace mas de medio siglo sin que hayan producido ninguna estrategia exitosa para Iratar esla enfermedad". Kitcher, P. Science, truth and democracy, Oxford, Oxford University Press, 2001, p. 5. 33 Ibidem, p. 189 . .).0 Ibidem, p. 189. 35 Ibidem, p. 189. 36 Para una referencla en castel lano al caso de Surfaxin, vease Pogge, T., 'Probando drogas para paises ricos en poblaciones pobres de paises en desarrol lo", Perspectivas Bioeticas, Julieta Arosleguy y Pablo Siafforini (Irads.), ~ol. 8, no. 15, 2003, pp. 11-43. 34 'Acceso pest investigaci6n obtigatorio par::! tos partidpantes de tas invesligadones biomedicas: c) Los participantes no son ef objetivo especifico de fa inteNencion probada, A veces, los participantes no forman parte del grupo al que esta dirigida la inlervencion experimental. Zong ilustra este caso con un ensayo donde se prueba un medicamento contra la malaria severa fatal, en el cual se reclutan participantes con la enfermedad severa moderada, d) Los participantes son vofuntarios sanDs, Los voluntarios sanos que se prestan para realizar los ensayos tam poco necesitaran del acceso post investigaci6n al producto probado, Una vez que se reeonoee que la provision post investigacion obligatoria no es necesaria37 en todos los casas, Zong propane agregar, en las gulas y documentos que traten sobre el lema, la clausula "si fuera neeesario*, tal como figura en las guias desarrolladas par India,38 Un segundo argumento en contra del caracter obligalorio de la provisi6n post investigacion se encuentra en el clasico articulo de Emanuel et al. sabre investigacion en palses en desarrollo y aceeso post investigacion,39 donde los autores presentan 10 que dan en lIamar el "modelo de beneficios justos" [fair benefitsj, En su interpretaci6n mas fuerte, el modele de beneficios juslos postularia que la provision post investigacion de la intervenci6n efecliva no deberia funcionar como un limite moral, obligacion 0 condici6n necesaria para realizar la investigacion, como ocurre con el parrafo 30 de la Declaraci6n de Helsinki. En el modelo desarrollado per Emanuel et aI., para establecer el nivel de beneficios justo y eliminar la explotaci6n, 5610 se necesita que haya una discusi6n y acuerdo --es decir, una negociacion40entre los participantes, la comunidad y el patrocinador, con respecto a "un amplio rango de cargas y beneficios",41 Entre el "amplio rango de beneficios" los auteres contabilizan el desarrollo de capacidades en materia de investigacion y el mejoramiento en el entrenamiento de los comites de etica provisto a la comunidad, ya que beneficiarian de manera indirecta a los participantes y, por 10 tanto, deberian entrar denlro del balance de los "beneficios justos' recibidos, En consecuencia, para el modelo de beneficios justos, aunque Natalia Garcia no reciba el tratamiento que presenta un claro beneficio para su salud, la investigacion a(m puede considerarse eticamente correcla si cuenta con el consentimiento de ella y de su comunidad, Frente a este planteo, se pueden hacer al menos tres criticas, En primer lugar, seria un eufemismo por parte de Emanuel et a!. lIamar "beneficios justos indirectos para los participantes" al 11 Z. Songo propone una lisla de criterios para establecer cuando la provision post investigacion es necesaria 0 no, pero no discuUre aqui estos crilerios, ya que hacerlo excederia el propOs ito de este trabajo, Vease: Zong, Z,' 'Should post-trial prõision of beneficial experimental interventions be mandatory in developing countries?', op. cil. , p. 190. 31! Indian Council of Medical Research, Ethical Guidelines for Biomedical Research on Human Subjects, op. cil. 39 The Participants in the 2001 Conference On Ethical Aspects 01 Research In De~eloping Countries (en adelanle Emanuel et al.), 'Moral Standards for Research in De~eloping Countries: from 'Reasonable Availability' to 'Fair Benefits", The Hastings Center Report, vol. 34, no. 3, 2004, pp. 17-27. 40 Seg(m Emanuel et al. para garantizar la transparencia de la negociacion, deberia haber un repesilorio de acceso publico a los acuerdos de beneficios post investigaci6n, establecido y operado per una organizaci6n independiente, como la Organizaci6n Mundial de la Salud. Ibidem, p, 23. 41 Ibidem, p. 26. 35 'Acceso post irwestigaci6n obligatorio para los participantes de las investigaciones biomedicas." entrenamiento de los investigadores y de los comites de etica de investigacion, al mejoramiento de las instalaciones, al apoyo a los servicios de salud ya otros servicios sanitarios 0 incluso, en algunos casos, ia provision de vacunas 0 medicamentos distintos de la intervencion probada efectiva, Esto se debe a que, en general, estas medidas no tienen como objetivo principal el beneficio del participante sino que, como seiiala Cecchetto, son exigidas por "obligaciones metodologicas fijadas desde el inicio por los patrocinadores de los ensayos y los investigadores a cargo"42 para poder localizar el protocolo de investigacion en un sitio particular.43 Par ejemplo, si los criterios de seleccion de los participantes exigen un nivel de colesterol determinado, el investigador puede ofrecerle a la pobJacion de posibles participantes la provision gratuita del medicamento para la presion arterial, de manera tal de poder incorporarlos al estudio, No obstante, considerar esto como un "beneficia justa" serla incurrir en una doble contabilidad: las mismas practicas se anotarlan en un libro como medidas cientificas necesarias para lIevar adelante el estudio y en otro como "beneficios justos" para los participantes, La mismo ocurre, can la capacitacion de los comites de etica de investigacion, el mejoramiento de las instalaciones a el entrenamiento de los investigadores, En segundo lugar, el modelo de beneficios justos presenta una concepcion de justicia procedimental, en la cual la distribucion justa de los beneficios se determina caso par caso sin un estandar normativo independiente, sino apelando al consentimiento real de parte de Natalia, el resto de los participantes del estudio y su comunidad,44 Esto se vuelve un problema porque, como senala Ballantyne, "en la ausencia de un principio normativo robusto de justicia, Ja explotacion colapsa en un debate acerca del consenso",45 Y como reconocen Emanuel et aI., "ni el consenso de los participantes ni el consenso de la comunidad anfitriona son suficientes para excluir la posibilidad de explotacion",46 De esta forma, hay casos de explotacion con consenlimienlo que no pueden ser detectados por el modele de los beneficios justos, ya que no existe un principia normativo de justicia externo al acuerdo informado por las partes, La que nos lIeva a la concepcion de justicia supuesta en el modelo de beneficios justos, En tercer lugar, se puede objetar que la nocion de justicia que supone Emanuel et al. no es atinente para el contexte social y la practica cientifica de la investigacion en paises en desarrollo, Es importante senalar aqui que los autores asumen una nocion de justicia distinta de la nocion de justicia como reciprocidad dada para el parrafo 30 de la Declaracion de Helsinki. A la base del modelo de beneficios justos, par el contrario, se encuentra la nocion de justicia como ventaja mutua, 42 Cecchetto, 5" 'Et derecho de los pacienles reclulados en investigaciones farmacol6gicas', 2008, en prensa, fj Torno el ooncepto de ' localizaci6n de los protocolos de iñestigaci6n' de la tesis de doctorado de Joñallen, P., Testing pills, enacting obesity: the wotk of localizing tools in 8 clinical/rial, Department of Technology and Social Chang9, Linkoping, Linkopings Universitet, 2005, p. 195, en http://www . diva-portaLorgld iva/getDocument?urn_nbn_seJ i u_diva51321~ful ItexLpdf .. Ballantyne, A., "Fair benefits' accounts 0/ exploitation require a normatve principle of fairness: response to Gbadegesin and Wendler, and Emmanuel et al.', Bioelhk;s , vol. 22, no. 4, 2008, pp. 239-244. -IS Ibidem, p. 241 . .w Ibidem, p, 241. 36 'Acceso post investigacion obligatorio para los panicipanles de las investigaciones biomedicas,' Esta puede ser entendida de la siguiente manera: si cada individuo actua par si mismo, lograra un resultado particular. Pero si lodos los individuos cooperan, se lograra un resultado mejor, con 10 cual se obtendra un excedente, producta de la cooperacion entre los individuas. La justicia coma ventaja mutua consiste entonces en encontrar las reg las para la division del beneficia excedenle que resulta de la cooperacion.47 Si la concepci6n de juslicia camo reciprocidad estaba relacionada con la idea de proporcionaJidad, la concepci6n de justicia como ventaja mutua se encuentra fuertemente relacionada con la idea de negociacion. As!, el resullado de una negociacion es justo cuando "aquellos que tienen un mayor poder de negociacion reciben mas".48 Y, como senala Wolff, "el poder de negociacion no esta determinado por la medida de la conlribucion de uno, sino par cuanlo el acuerdo de uno es necesilado por los otroS".49 Aplicado a nuestro caso, los participantes de un esludio lienen menor poder de negociacion que los palrocinadores, especialmente en los palses en desarrollo, ya que las situaciones de injusticia de trasfondo restringen sus oportunidades de acceso a una alencion de salud adecuada. Si 10 que una persona tiene para ofrecer (su participacion en el esludio) puede ser ofrecida por muchas otras personas, su poder de negociacion y los beneficios que oblendra de la negociacion seran menores. Y aunque los patrocinadores de las investigaciones necesiten una cantidad determinada de participanles que cum plan ciertas caracleristicas para lIevar adelante los estudios, en genera!, no necesitan de ningun participante en particular y, por 10 tanto, tienen mayor poder de negociacion. En principio, esla asimelria en e! poder de negociacion, que se evidencia especialmente en los ensayos reaJizados en paises en desarrollo, vuelve sospechosa la idea de que el concepto de juslicia como ventaja mutua puede servir para proteger a los participantes de los estudios. Esto no quiere decir que la nocion de justicia como ventaja mutua no sea aceptable en algunos conlextos, especialmenle en aquellos en los que el beneficia a distribuir es dinero y los actores que intervienen lienen un poder de negociaci6n similar y no hay ninguna relaci6n especial entre ellos (por ejemplo, diferentes tipos de transacciones financieras y comerciales). EI heche de que un concepto de justicia sea aceptable 0 no se debe a que el contexto social, el tipo de practica y los bienes a distribuir son un componente suslantivo e integral de la definicion de justicia que se debe aplicar.5o Si eslo es asi, aplicar el concepto de juslicia como venlaja mutua al contexto de la invesligacion en paises en desarrollo no parece ser 10 mas adecuado, ya que los beneficios a distribuir no siempre pueden ser (7 Wotff. J" 'Models of distributive justice', op. cit. 'Illbidem. 49 Ibidem, 50 Esta idea me fue sugerida por la lectura de Sabbagh, C., 'The Dimension of Social Solidarity in Distributive Justice', Social Science Inf0lffi8tion. vol. 42. no. 2, 2003, pp. 255-276. Es importante no confundir mi contextualismo respecto a la nocion de justicia y a la influencia de ciertos elementos sustanciales y no meramente formales con la idea relaUvista de que cada cultura 0 contexto sociat se da su propja concepcion de iusticia y, por to tanto, esto alcanza para que sea valida, 37 'Acceso post investigaci6n obHgatorio para los participantes de las investigaciones biomedicas: reemplazados por equivalentes monetarios, repercuten en la salud de los participantes y de la comunidad anfitriona de la investigacion y existe una relacion especial entre los medicos invesligadores y los participantes. En consecuencia, el modelo de beneficios justos propuesto por Emanuel et at no es el mas apropiado para evaluar eticamente las investigaciones que se realizan en paises en desarrollo. Hasta aqui, he intentado defender el principio atico de acceso post investigaci6n obligatorio, plasmado en el pfmafo 30 de la Declaraci6n de Helsinki, frente a los argumentos esgrimidos en el contexto metate6rico. Aun si estas respuestas resultan convincentes, todavia es necesario responder muchos interroganles en el contexto de la aplicacion practica de esle principia. ALGUNAS RESPUESTAS A LOS PROBLEMAS QUE PRESENTA EL ACCESO POST INVESTIGACION OBLIGATORIO PARA LOS PARTICIPANTES Resulta util intentar responder, aunque mas no sea de forma tentativa, a algunas de las preguntas que se plantean al aplicar el principio de acceso post investigaci6n obligatorio: i Quitm es responsable de cubrir los costos financieros del acceso post investigacion? 8i aplicamos el principia de justicia como reciprocidad, el patrocinador del estudio es el actor que debe cargar con el mayor peso economico, ya que es el destinatario de los mayores beneficios, en el caso de que la intervencion probada resulte efectiva. No obstante, el Estado tambien tiene un rol insustituible en el acceso post investigacion, ya que es el responsable ultimo de salisfacer el derecho a la salud de sus ciudadanos. Las agencias inlernacionales y los fondos de ayuda, como la Fundacion Bill y Melinda Gates, son actores importantes que pueden tener una influencia decisiva en el acceso post investigacion. i Como debe proporeionarse e/ aeeeso post investigacion? No es suficiente can cubrir 105 costos de la intervenci6n experimental para cumplir con el acceso post investigacion obligatorio, En el caso de que se trate de un producto experimental, es necesario realizar un protocolo de extensi6n que incluya a los participantes que han tenido una respuesta positiva. Eslo implica que un com ita de etica debe aprobar e1 acceso post investigacion y los resultados deben ser monitoreados como en cualquier olro protocolo. Ademas, es necesario que los participantes den un nuevo consentimiento inform ado "aceptando recibir la intervencion una vez comprendidos los riesgos y beneficios potenciales a largo plazo que esto presenta".51 ,Durante eutmto tiempo se debe proporcionar el acceso post investigaci6n? Can todas las reservas mas arriba mencionadas, coincido con Zong en que el aeeeso post investigaci6n deberia ser 51 Zong, l . 'Should post*trial provision of beneficial experimental interventions be mandatory in developing countries?", op. cit, p. 190. 38 'Acceso post invesugaci6n obligatorio para los participantes de las investigaciones biomedicas,' obligatorio, "mientras los participantes se beneficien de la intervenci6n experimental y no tengan un acceso alternativo a la mismã.52 Esto es especialmente importante en los parses en desarrollo y en las poblaciones empobrecidas de los parses desarrollados que participan en los estudios experimentales. i Que ocurre con el principia de acceso post investigaci6n en {as investigaciones preventivas? A diferencia de las investigaciones terapeuticas, las investigaciones preventivas, como los ensayos de vacunas contra el VIHfSida 0 microbicidas, no estarian contempladas en la formulaci6n del principio de acceso post investigaci6n tal cual fue redactado en el parrafo 30 de Helsinki. En la medida que *solo se debe proveer a los sujetos de investigaci6n con las drogas "identificadas por el estudio* [Declaraci6n de Helsinki, parrafo 30J, y [os ensayos preventivos de vacunas no identifican ningun tratamiento, la Dedaraci6n no requiere que los sujetos infectados duranle un ensayo de vacuna sean provistos con medicacion esencial".53 Aunque [a Deciaraci6n de Helsinki permanezca en silencio sabre esle lema, el principio de justicia como reciprocidad a la base del acceso post investigacion permite pensar que los participantes infeclados durante un estudio deberian ser provistos con el acceso a los medicamenlos esenciales -tratamiento con antirretrovirales en el caso del VIH/Sidamientras se beneflcien y no tengan un acceso alternativo a los mismos,54 No son estos todos los interroganles que se pueden plantear can respeclo al acceso post invesligaci6n, y las respueslas no esperan haber agotado las pregunlas formuladas. Sin embargo, es suficienle, al menos por ahora, haber dado un paso mas en la investigaci6n del lema. CONCLUSION Prodamar el acceso post investigaci6n obligatorio como un principio elico no es utopico, pera pod ria serlo si no se reconocen las condiciones objetivas para su aplicaci6n. Mas alia de la volunlad de los individuos, existen grupos de interes muy poderosos que no ven con buenos ojos esle principio. La tendencia es que a mayor regulaci6n de la investigacion cienlifica para proteger a los participanles, mayor es el incremento en los costos econ6micos de lIevar adelanle los esludios y menores son los beneficios economicos netos a obtener. las sociedades con mayores recursos suelen ser las primeras en aplicar estas regulaciones. Si se suma esto a la vasta desigualdad en recursos y acceso a la salud entre parses en desarrollo y paises desarrollados, se obliene como resultado el lIamado "doble estandar" en la investigaci6n: los participanles de los parses desarrollados lienen sus derechos mejor protegidos y cuentan con el 52 Ibidem, p. 190 53 Schuklenk, U., 'Helsinki Declaration Revisions', Indian Journal of Medical Ethics, vol. 9 no. 1, 2001 , en http://www.i$Suesinmedicaleth ics.orgi091re029.hlm 54 Para una discusi6n y jusUficaci6n mas desarrollada de este punto, VElaSe Schuklenk, U., 'Sioethics in the Developing World" op. cit., pp,284-291 . 39 'Acceso post investigaci6n obligatorio para los participantes de las investigaciooes biOl'lledicas: acceso a las intervenciones probadas efectivas, ya que sus Estados pueden coslearlas, mientras que los participantes de los paises en desarrollo no. Estos faclores no pueden dejar de reconocerse en una evaluaci6n realista del principio de acceso post investigaci6n. Pero tambien debe reconocerse que a pesar del incremento de las regulaciones en muchos paises en desarrollo Brasil, India y Sudafrica par citar a los ya mencionados-, la investigaci6n biomedica sigue creciendo e incluso saturando centros de investigaci6n, entre los cuales se encuentran los sitios mejor calificados de Argentina.55 Este crecimiento se debe principalmente a la necesidad de reducir tiempos y costos por parte de los patrocinadores y a la saturacion de la reserva de posibles participantes en los paises desarrollados. Por 10 tanto, aquellos que argumentan a favor de [a desregulaci6n de la investigaci6n no pueden argumentar que una mayor regulaci6n en paises en desarrollo funcionara como un incentivo para no realizar estudios experimentales. La investigaci6n biomedica multinacional es hoy un hecho. Queda par convertir en un hecho que los derechos de los participantes sean respetados de la misma manera en los paises en desarrollo y los paises desarrollados. 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