Volo Atlasjet 4203
# Volo Atlasjet 4203

Il volo Atlasjet 4203 era un volo di linea della compagnia turca Atlasjet tra Istanbul e Isparta operato da World Focus Airlines con un McDonnell Douglas MD-83 che il 30 novembre 2007 si è schiantato contro un rilievo montuoso durante la fase di avvicinamento all'aeroporto di Isparta, causando la morte di tutti i 50 passeggeri e i 7 membri dell'equipaggio.

## Aeromobile ed equipaggio

Il velivolo coinvolto era un McDonnell Douglas MD-83 prodotto nel 1994. L'aereo è stato consegnato nel settembre 1994 a Reno Air, dove ha operato fino ad agosto 1999, quando la compagnia venne assorbita da American Airlines, nella quale è rimasto in servizio fino al 2001, quando venne acquistato dalla compagnia turca Freebird Airlines e presso cui è rimasto in servizio fino a maggio 2005. Nel maggio 2005 l'aereo è stato acquistato da World Focus Airlines ed ha ricevuto la registrazione TC-AKM. Negli anni seguenti l'MD-83 è stato ceduto in leasing a Turkish Airlines nel novembre 2005 e ad Atlasjet a luglio 2007.

L'equipaggio era costituito da due piloti, da un tecnico di manutenzione e quattro assistenti di cabina: i piloti, il tecnico e un'assistente di volo erano di World Focus Airlines, tre assistenti di volo erano di Atlasjet.

Il comandante Muhammet Serhat Özdemir, di 48 anni e pilota della Türk Hava Kuvvetleri fino al 1987, aveva alle spalle 9 100 ore di volo, di cui 434 con World Focus Airlines.

Il primo ufficiale Mehmet Tahir Aksoy, di 55 anni e anch'esso pilota dell'aeronautica turca fino al 2003, era stato assunto dalla compagnia tre mesi prima dell'incidente ed aveva alle spalle 3 141 ore di volo di cui 158 in World Focus Airlines, di cui solo 14 sull'MD-83.

A causa della mancanza di registrazioni del Cockpit Voice Recorder è impossibile stabilire con certezza chi fosse il pilot flying, ma riascoltando le registrazioni delle comunicazioni con il controllo del traffico aereo registrate a terra gli investigatori hanno stabilito che il primo ufficiale fosse ai comandi del velivolo.

## L'incidente

Il volo 4203 ha ricevuto l'autorizzazione al decollo dall'aeroporto di Istanbul-Atatürk alle 00:54 ora locale (22:54 UTC), in ritardo di un'ora e mezza a causa del ritardo accumulato dopo un volo da Pristina. Alle 01:28 il comandante Özdemir contattò il controllo del traffico aereo richiedendo un avvicinamento VOR-DME per la pista 05 dell'aeroporto di Isparta e il controllo del traffico aereo autorizzò il volo a scendere a 8 000 ft. L'ultimo contatto radio, nel quale l'equipaggio riporta al controllo del traffico aereo di Isparta di essere in avvicinamento, avvenne alle 01:35 locali.

Dopo che il volo 4203 non è stato visto giungere a destinazione, dove era previsto che arrivasse intorno alle 01:40, il controllo del traffico aereo di Isparta provò a contattare il volo 4203 tra le 01:46 e le 01:52 senza successo, contattò il controllo del traffico aereo di Antalya alle 01:46 e contattò alcuni voli in zona per richiedere di entrare in contatto con l'aereo scomparso. Non ottenendo risultati il controllo del traffico aereo di Isparta dichiarò l'emergenza alle 01:53 e vennero avviate le operazioni di ricerca. A causa dell'oscurità le ricerche risultarono difficoltose e il relitto dell'aereo venne ritrovato alle 05:42 locali sul monte Türbetepe, a 12 km a ovest dell'aeroporto di Isparta e 6 km a sud-ovest della città di Keçiborlu, a 1 800 m slm. Il relitto dell'aereo era spezzato in tre parti, con la fusoliera 150 metri più in basso rispetto alla coda e ai motori e la sezione del cockpit distante 50 metri dalla fusoliera. I detriti erano sparsi su una superficie di 5 000 metri quadrati e nessuno degli occupanti venne ritrovato in vita.

Tra i passeggeri del volo 4203 figuravano la fisica Engin Arık e altri 5 accademici, diretti a Isparta per partecipare a una conferenza.

## Le indagini

Subito dopo il ritrovamento del velivolo, l'amministratore delegato di Atlasjet Tuncay Doğaner dichiarò che l'incidente avvenne a causa dell'errore dei piloti e che non vi è stato un guasto sull'aereo. Analogamente Ali Arıduru, direttore generale della Direzione Generale dell'Aviazione Civile, l'autorità dell'aviazione civile turca, dichiarò che non vi furono problemi nella manutenzione e che fosse evidente che l'aereo si fosse schiantato a causa di errore umano. Entrambe le dichiarazioni vennero contestate in quanto fatte in una fase in cui era impossibile trarre conclusioni in base alle valutazioni svolte.

Il Flight Data Recorder e il Cockpit Voice Recorder sono stati recuperati nel pomeriggio dopo l'incidente e sono stati inviati al Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung per essere analizzati. Le analisi del CVR e del FDR risultarono infruttuose perché venne stabilito che l'ultima registrazione del CVR risaliva a un volo tra Istanbul e Kerki del 21 novembre mentre il FDR aveva registrato solamente i primi 14 minuti del volo.

Sebbene l'aereo coinvolto fosse dotato di Enhanced Ground Proximity Warning System, gli investigatori hanno determinato che il sistema non fosse funzionante al momento dell'incidente a causa di un guasto al canale audio; lo stesso sistema ha avuto malfunzionamenti in almeno 85 degli ultimi 234 voli dell'aereo e in 33 autotest effettuati molti non sono stati completati con successo a causa di avarie.

A causa dell'impossibilità di analizzare il FDR e il CVR gli investigatori si sono focalizzati sulla traccia radar del volo 4203 e sui rottami dell'aereo. È stato osservato che l'aereo procedeva con una deviazione di 30° rispetto alla rotta di avvicinamento alla pista 05 di Isparta. La rotta prevedeva l'avvicinamento con prua a 223° e una successiva virata a destra di 180° per allinearsi alla pista ma il volo 4203 procedeva con prua di 253°. Nonostante la direzione errata l'equipaggio continuò l'avvicinamento supponendo di essere sulla corretta traiettoria di volo e virò di 180° a destra impattando poco dopo contro il monte Türbetepe. Al momento dell'incidente le condizioni meteo erano buone e la visibilità non era limitata, i motori funzionavano correttamente, gli slat erano estesi, i flap non erano estesi, i carrelli erano stati estratti e i piloti non erano sotto l'effetto di sostanze alteranti.

Nel rapporto finale, emesso nel novembre 2008 e condiviso inizialmente solo con le persone e autorità coinvolte nelle investigazioni ma successivamente divulgato dalla stampa, è stato determinato che l'incidente è stato causato dai seguenti fattori:

* incapacità dei piloti di seguire il corretto percorso di avvicinamento alla pista 05
* incapacità dei piloti di valutare la propria posizione e i rilievi circostanti
* mancato utilizzo dei Terrain Awareness Display
* carenza di addestramento dei piloti
* ritardo nel prendere decisioni e reagire per evitare l'impatto dell'aereo contro il terreno

Altri fattori che hanno contribuito all'avvenimento sono:

* assenza di disposizioni in caso di guasto del GPWS in volo, assenza di addestramento sulle funzioni dell'EGPWS e mancanza di abitudine ad utilizzare il Terrain Awareness Display, soprattutto in voli notturni
* volo notturno in ambiente ad alto rischio di volo controllato contro il suolo e mancanza di analisi dei rischi di World Focus Airlines per l'aeroporto di Isparta
* possibile avaria ai flap e conseguente stress per i piloti
* mancanza di formazione sul volo controllato contro il suolo all'equipaggio
* mancanza di formazione Crew Resource Management
* insufficienza della documentazione addestrativa per l'equipaggio e accesso limitato alla documentazione in base alle necessità dei piloti
* entrambi i piloti avevano scarsa esperienza sul tipo di aeromobile
* per entrambi i piloti il volo 4203 costituiva il primo atterraggio all'aeroporto di Isparta
* avaria al canale audio dell'EGPWS, la cui causa non è stata identificata; secondo la Minimum Equipment List, in caso di EGPWS difettoso, la riparazione deve essere fatta entro 2 giorni dalla segnalazione del difetto
* avvicinamento condotto manualmente in quanto l'equipaggio non aveva inserito nel Flight Management System né la Standard Instrument Departure né la Standard Terminal Arrival Route

## Conseguenze

Nel gennaio 2015 l'amministratore delegato di World Focus Airlines Aydın Kızıltan, il proprietario Yavuz Çizmeci e il direttore dell'addestramento İsmail Taşdelen sono stati dichiarati colpevoli di omicidio per avere ceduto in leasing un aereo non idoneo al volo e con guasti noti e condannati a 11 anni e 8 mesi. Il direttore della manutenzione ha ricevuto una condanna a 5 anni e 10 mesi. L'ex direttore generale della Direzione Generale dell'Aviazione Civile Ali Arıduru e il suo vice Oktay Erdağı sono stati condannati a 1 anno e 8 mesi per negligenza.

