Botulismo
# Botulismo

Il botulismo è una malattia causata da un'intossicazione alimentare, provocata dall'ingestione di alimenti nei quali è presente la tossina del Clostridium botulinum, batterio Gram +, sporigeno.

Il quadro clinico è caratterizzato da pupille fisse, dilatate, mucose secche, paralisi muscolare discendente progressiva, che parte dal capo e va verso le braccia, ed elevata mortalità: i malati di botulismo muoiono per paralisi respiratoria.

Le possibilità di sopravvivenza dal botulismo aumentano in funzione dell'immediatezza con cui si fa ricorso ai soccorsi; l'antagonismo alla tossina botulinica è possibile con la somministrazione di un'antitossina nelle prime ore dalla comparsa dei sintomi. Quando compaiono gravi segni di rigidità cefalica e facciale è necessario un soccorso immediato, con ricovero d'urgenza in reparto di rianimazione, somministrando ossigeno in sovrapressione durante il tragitto (C-PAP), fino anche all'intubazione. Il recupero è molto lento e la maggior parte dei pazienti va incontro a guarigione dopo settimane o mesi.

È necessario sottolineare che esistono altre due forme principali di botulismo: il botulismo infantile, provocato dall'ingestione delle spore batteriche che successivamente si sviluppano nell'intestino e producono la tossina, e la forma più rara di botulismo causata dall'infezione delle ferite.

## Eziologia ed epidemiologia

Sono stati individuati sette ceppi immunologicamente distinti di Clostridium botulinum, denominati con le lettere dell'alfabeto da A a G. Ogni tipo elabora una tossina antigenicamente specifica. Le tossine di tipo A, B ed E sono responsabili delle intossicazioni che si sono avute negli Stati Uniti.

Il botulismo è una malattia relativamente rara. La prevalenza della malattia degli adulti negli USA tra il 1990 e il 2000 è stata di 263 casi (17-43 casi/anno); l'incidenza del botulismo infantile è 2,1/100.000 nati vivi. Si sono riscontrate due sole epidemie di botulismo. La prima nell'isola danese di Langeland a seguito dell'ingestione di paté di fegato; la seconda di tipo F, si è avuta in California e fu dovuta a carne di cervo essiccata. Il tipo C e D producono la malattia esclusivamente in animali, fra i quali uccelli acquatici, bovini, cavalli e visoni. Il cane e il gatto sono resistenti al botulismo.

Le spore di tipo A e B sono presenti nel terreno di tutto il mondo in gran quantità; di conseguenza le spore sono comunemente presenti sulla frutta e sui vegetali freschi. Le spore di tipo E sono state rinvenute nel fango e nella sabbia. Le spore di tipo F si trovano anch'esse nella sabbia del mare. Il contrasto tra la ubiquità delle spore e la relativa rarità del botulismo si spiega con il fatto che la capacità delle spore di assumere la forma vegetativa e di produrre tossine è dipendente da idonee condizioni ambientali (anaerobiosi, temperatura, pH, ecc.), per cui l'intossicazione alimentare degli adulti si verifica solo per ingestione di cibi conservati, specie se prodotti in casa; nei bambini di età inferiore a 1 anno è stato spesso chiamato in causa il miele. Le spore resistono alcune ore all'ebollizione, mentre le tossine sono denaturate in circa 15 minuti a 80 °C.

## L'azione della tossina

Una volta in circolo, la tossina espleta la sua funzione legandosi irreversibilmente alle sinapsi colinergiche periferiche.

In particolare idrolizza le proteine di fusione delle vescicole sinaptiche contenenti l'acetilcolina, impedendo così la formazione dei complessi SNARE con la membrana della terminazione nervosa e la liberazione del neurotrasmettitore nella giunzione neuromuscolare.

Bloccando il rilascio dell'acetilcolina, i muscoli interessati non possono contrarsi e questo produce la paralisi flaccida.

## Manifestazioni cliniche

Il botulismo può essere lieve con manifestazioni subcliniche oppure fulminante e portare alla morte nel giro di 24 ore. In generale più i sintomi compaiono precocemente più la malattia è grave. Il periodo di incubazione, con la conseguente comparsa dei sintomi, dipende dalla via di infezione. Per inalazione il reale periodo di incubazione non è noto, ma in tre casi clinici documentati si aggirava attorno alle 72 ore. Per via intestinale l'incubazione dura da 6 ore a 8 giorni, da ferite da 4 a 18 giorni dopo il contatto. Le sei diverse tossine, quelle prodotte dai ceppi indicati dalla lettera A fino alla F, provocano gli stessi effetti clinici. Il ceppo G non ha finora evidenziato effetto patogeno negli esseri umani.

I sintomi tipici della patologia in questione sono la visione doppia e distorta, la ptosi (abbassamento della palpebra superiore), una progressiva difficoltà nel parlare e la secchezza della bocca e della faringe, dovuti alla paralisi, muscolare (motoria) o ghiandolare (secretoria). In circa un terzo dei pazienti si presentano sintomi tipici dell'avvelenamento, con nausea e vomito. Sono pure sintomi precoci le vertigini, l'astenia e i capogiri, anche se non sono tipici. La particolarità è l'assenza di anomalie nelle analisi cliniche.

All'esame clinico i pazienti sono coscienti anche nei casi gravi. La difficoltà a deglutire e a parlare è molto evidente. Le pupille sono dilatate e rigide. Le mucose sono secche e crostose. Man mano che la malattia progredisce, vengono interessati i muscoli del collo e degli arti superiori.

La triade classica dei sintomi nei casi di botulismo comprende la paralisi flaccida discendente (parte dai muscoli del collo interessando poi in seguito i muscoli facciali, il controllo della deglutizione e i muscoli respiratori, fino a proseguire al resto del corpo), l'assenza di febbre, e il mantenimento dello stato di coscienza da parte del paziente. I riflessi tendinei sono indenni. Si può osservare una distensione dell'addome e avere ritenzione urinaria, per paralisi spastica dello sfintere della vescica.

## Diagnosi differenziale

I sintomi del botulismo sono sufficientemente caratteristici per condurre alla giusta diagnosi.

La paralisi dei nervi cranici, la debolezza e la paralisi respiratoria può confondersi con la miastenia grave, la sindrome di Guillain-Barré, la poliomielite acuta e l'ictus.

In alcuni casi si è stati indotti in errore scambiando il botulismo per faringite virale o batterica.

Le pupille dilatate e la secchezza delle fauci e delle mucose ricordano l'avvelenamento da atropina o da belladonna.

## Terapia

Il trattamento farmacologico prevede la somministrazione di lassativi per eliminare la tossina non ancora assorbita e di un'antitossina specifica di tipo A e di tipo B e di tipo E in un'unica dose. Va eseguita la profilassi dei parenti contaminati anche se asintomatici. L'antitossina esplica la sua azione legandosi alla tossina ancora in circolo, complessandola e rendendola inattiva. Quest'azione non è però retroattiva, nel senso che, i recettori già occupati dalla tossina non sono coinvolti, così che la capacità di guarigione dipende dalla rigenerazione delle terminazioni sinaptiche colpite.

Poiché non ci sono prove che il Clostridio si moltiplichi nell'intestino, gli antibiotici si somministrano solo nel caso di complicazioni infettive.

Il botulismo è talmente grave che la funzione cardiorespiratoria deve essere tenuta costantemente sotto controllo in reparto di rianimazione e nei casi più gravi è necessaria la ventilazione meccanica.

I miglioramenti sono rapidi e si hanno entro una settimana, mentre la debolezza generale, la stitichezza e le anomalie oculari persistono per settimane e anche per parecchi mesi.

## Prognosi

Si ha una mortalità del 60-70% (elevata) nel botulismo di tipo A negli USA. In Europa è più presente il tipo E che ha una mortalità minore, del 10-30%. Però il tipo E ha prodotto epidemie che hanno colpito quelle popolazioni che consumano pesce crudo, alle latitudini nordiche come i giapponesi, i canadesi e gli Inuit, con una mortalità del 30-50% dei casi totali colpiti.

Con la diagnosi precoce, il trattamento intensivo e l'uso di antitossine polivalenti la mortalità viene ridotta. Quando il paziente ha superato la fase paralitica la prognosi per una guarigione completa è favorevole.

## Prevenzione

Per produrre conserve domestiche bisogna fare attenzione alle norme igieniche per evitare la presenza delle spore nelle varie fasi di preparazione.

Gli alimenti che devono essere conservati devono precedentemente essere sottoposti a salatura, acidificazione e bollitura per 3 minuti a 121 °C in pentola a pressione.

Le spore del Clostridio sopportano il riscaldamento a 100 °C, ma l'eliminazione della tossina è garantita con bollitura per 20 minuti prima della consumazione dell'alimento.

In alternativa basterebbe effettuare la sterilizzazione frazionata, ovvero la bollitura dei barattoli per 30 minuti effettuata per tre volte consecutivamente. In tal modo, con la prima bollitura si crea un ambiente favorevole per la germinazione delle spore e con le bolliture successive si determina l'eliminazione del batterio (poiché è termolabile).

Le conserve industriali vengono sottoposti ad autoclave, che permette di raggiungere temperature elevate.

Si tenga presente che i cibi inscatolati dall'industria non sono totalmente sicuri, infatti si sono verificate delle tossinfezioni alimentari a causa di cibi contaminati, quali il paté di fegato in scatola, un formaggio di tipo ignoto, il pesce affumicato tipo ghiozzo, e il tonno in scatola.

Mentre i ceppi di tipo A, B e C scindono le proteine e quindi fanno putrefare il cibo rendendolo sgradevole, il ceppo di tipo E non elabora enzimi proteolitici e i cibi possono avere un aspetto e un sapore gradevole, pur contenendo elevate quantità di botulino.

