Tumor del estroma gastrointestinal
# Tumor del estroma gastrointestinal

El tumor del estroma gastrointestinal, también llamado GIST (del inglés gastrointestinal stromal tumors), es uno de los tumores mesenquimales más frecuentes del tracto gastrointestinal (1-3% de todas los casos de cáncer gastrointestinal maligno). Estos suelen definirse como tumores cuyo comportamiento está inducido por mutaciones en el gen Kit del PDGFRA, y puede o no teñirse positivamente para el Kit.

## Signos y síntomas

Los pacientes presentan disfagia, hemorragia gastrointestinal o metástasis (principalmente en el hígado). La obstrucción intestinal es rara, debido a su patrón extraluminal de crecimiento. Con frecuencia, existe una historia de dolor abdominal vago o malestar y el tumor se hace mucho más grande por el tiempo que toma hacer el diagnóstico.

Generalmente el diagnóstico definitivo se lleva a cabo con una biopsia, que puede obtenerse por vía endoscópica, por vía percutánea dirigida por TAC o mediante ultrasonido o durante el procedimiento quirúrgico.

## Diagnóstico

Como parte de los estudios, también se realizan analíticas de sangre y tomografía axial computarizada (TAC).

Una muestra para biopsia puede analizarse con el microscopio. La histopatología identifica las características de los GIST (células fusiformes en el 70-80%, de aspecto epiteloide en el 20-30%). Pueden hallarse tumores más pequeños en la capa muscular propia de la pared intestinal. Los que presentan mayor crecimiento, lejos de la pared del intestino, llegan al punto de exceder el aporte de sangre y a necrosarse en el centro, formando una cavidad que puede llegar a comunicarse con el lumen del intestino.

Cuando existe sospecha de GIST, los patólogos pueden usar inmunohistoquímica (anticuerpos específicos que marcan la molécula CD117, también conocida como c-kit)). El 95 por ciento de los GIST son CD117 positivos (también pueden usarse, como marcadores, CD34, desmina, vimentina y otros). Otras células que muestran positividad para CD117 son los mastocitos.

Si el marcador CD117 es negativo y aún existen sospechas que el tumor es de tipo GIST, puede usarse entonces el nuevo anticuerpo DOG-1 (descubierto en GIST-1). También pueden usarse la secuenciación de Kit y PDGFRA para confirmar el diagnóstico.

## Radiología

Los exámenes fluoroscópicos con bario, de las vías digestivas altas y las vías digestivas bajas (tránsito intestinal) y el TAC son los más frecuentemente usados para el diagnóstico de pacientes con dolor abdominal superior. Ambos son adecuados para hacer el diagnóstico de GIST, sin embargo los tumores pequeños pueden permanecer ocultos, especialmente en casos de exámenes poco exhaustivos.

Los GISTs pequeños aparecen como masas intramurales. Cuando crecen (> 5 cm), la mayoría de ellos, lo hacen con mayor frecuencia hacia afuera del intestino. Pueden existir calcificaciones. Cuando disminuye el aporte sanguíneo para el tumor, este puede hacer necrosis interna, creando una cavidad central llena de fluido que eventualmente puede ulcerarse en el lúmen del intestino o el estómago.

El tumor puede invadir directamente estructuras en el abdomen. El sitio más común de extensión es al hígado. Extensión al peritoneo puede ser vista. A diferencia del adenocarcinoma gástrico o el linfoma gástrico o de intestino delgado, las adenopatías malignas (inflamación de nódulos linfáticos) son poco comunes (<10%).

## Patofisiología

Los GISTs son tumores del tejido conectivo, ej. sarcomas; a diferencia de la mayoría de los cánceres intestinales, no son de tipo epitelial. El 70% ocurre en el estómago, 20% en el intestino delgado y menos del 10% en el esófago. Los tumores pequeños son en general, benignos, especialmente cuando la tasa de mitosis es baja, pero los tumores grandes se diseminan al hígado, omento y cavidad peritoneal. Raramente invaden otros órganos abdominales.

Algunos tumores del estómago e intestino delgado llamados leiomiosarcomas (tumores malignos del músculo liso) podrían se reclasificados más frecuentemente como GISTs, basados en los marcadores inmunohistoquímicos.

Los GISTs son originados a partir de las células intersticiales de Cajal, las cuales normalmente forman parte del sistema nervioso autónomo del intestino, funcionando como mensajeras para el control de la motilidad intestinal.

La mayor parte de los GISTs, entre el (50-80%), se originan en una mutación en el gen llamado c-kit. Este gen codifica un receptor trasmembrana de un factor de crecimiento llamado scf (factor de células madre). El receptorc-kit/CD117 es expresado por las células intesticiales de Cajal y una gran cantidad de otras células, principalmente de la médula ósea, mastocitos, melanocitos y algunas otras. En el intestino, sin embargo, una masa que marque positiva para CD117 probablemente es un GIST, originado de las células intersticiales de Cajal.

La molécula c-kit comprende un gran dominio extracelular, un segmento trasmembrana, y una porción intracelular. Las mutaciones generalmente ocurren en el ADN codificado en la parte intracelular (exon 11), el cual actúa como una tirosina quinasa para activar otras enzimas. Las mutaciones hacen la función de la c-kit independiente de la activación por scf, propiciado una alta tasa de división celular y posiblemente inestabilidad del genoma. Es probable que mutaciones adicionales sean «requeridas» por una célula con una mutación c-kit para convertirse en un GIST, pero tal mutación de c-kit es probablemente el primer paso dentro del proceso.

La función de la tirosina quinasa de c-kit es vital para la terapia del GISTs.

## Tratamiento

El tamaño del tumor, la tasa de mitosis, y la localización pueden ser usados para predecir el riesgo de recurrencia en los pacientes con GISTs. Los tumores menores de 2 cm con una tasa de mitosis de 5/50 HPF han mostrado tener menor riesgo de recurrencia que aquellos más grandes o más agresivos. no obstante, a todos los GISTs podría considerárseles con potencial de malignidad y los tumores no GIST pueden ser correctamente clasificados como «benignos».

La cirugía es la base del tratamiento el GISTs no metastásico. Las metástasis en nódulos linfáticos es rara y la remoción de rutina de los nódulos linfáticos usualmente no es necesaria. La resección de márgenes amplias tampoco es necesaria. La cirugía laparoscópica ha mostrado se efectiva para la resección de estos tumores sin requerir grandes incisiones.

Hasta hace poco tiempo, los GISTs eran notorios por ser resistentes a la quimioterapia, con un porcentaje de éxito menor al 5%. Recientemente los c-kit inhibidores de tirosina quinasa como el imatinib (Glivec/Gleevec), un medicamento inicialmente comercializado para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica, demostró ser útil para el tratamiento de los GISTs, elevando a un 40-70% el porcentaje de respuesta de metástasis o casos inoperables.

Datos presentados en 2007 mostraron que el tratamiento con imatinib subsiguiente a la resección quirúrgica del GISTs, puede reducir significativamente el riesgo de recurrencia de la enfermedad (6% de recurrencia con Imatinib vs. 17% sin tratamiento en 12 meses). La duración óptima del tratamiento abyudante es actualmente desconocida; los estudios actuales están evaluando la duración de los tratamiento por 1, 2, y 3 años.

Los pacientes que desarrollan resistencia al imatinib pueden responder a inhibidores múltiples de la tirosina quinasa como el sunitinib (comercializado como sutent).

La efectividad del imatinib y el sunitinib depende del genotipo.

## Epidemiología

Los GIST se presentan en aproximadamente 10-20 casos por cada millón de habitantes. La verdadera incidencia podría ser más alta, en la medida que los nuevos métodos de laboratorio sean mucho más sensibles para el diagnóstico del GIST. En general, hay 3500-5000 casos de GIST por año en los Estados Unidos. Por ello, se considera que el GIST el tipo más común de sarcoma, los cuales conforman un grupo de más de 70 tipos de cáncer, pero en todas sus formas constituyen menos del 1 por ciento de los tumores.

