Wat stelt Graham Twigg voor over de verspreiding van ziekten?
Er zijn verschillende alternatieven voor de Y. pestis naar voren gebracht. Twigg suggereerde dat de oorzaak een vorm van miltvuur was, en Norman Cantor (2001) dacht dat het een combinatie was van miltvuur en andere pandemieën. Scott en Duncan hebben betoogd dat de pandemie een vorm van infectieziekte was die wordt gekenmerkt als een hemorragische plaag vergelijkbaar met ebola. Archeoloog Barney Sloane heeft betoogd dat er onvoldoende bewijs is van het uitsterven van een groot aantal ratten in het archeologische archief van de middeleeuwse waterkant in Londen en dat de pest zich te snel verspreidde om de stelling te ondersteunen dat de Y. pestis werd verspreid door vlooien op ratten; hij stelt dat de overdracht van persoon tot persoon moet zijn geweest. Geen enkele alternatieve oplossing heeft echter brede acceptatie gekregen. Veel geleerden die beweren dat de Y. pestis de belangrijkste veroorzaker van de pandemie is, suggereren dat de omvang en symptomen kunnen worden verklaard door een combinatie van builenpest met andere ziekten, waaronder tyfus, pokken en luchtweginfecties. Naast de buileninfectie wijzen anderen op aanvullende septicemische (een soort "bloedvergiftiging") en pneumonische (een via de lucht verspreide plaag die de longen aanvalt vóór de rest van het lichaam) vormen van de pest, die de duur van uitbraken verlengen over de seizoenen en mede verantwoordelijk zijn voor het hoge sterftecijfer en de extra geregistreerde symptomen. In 2014 maakten wetenschappers van Public Health England de resultaten bekend van een onderzoek van 25 lichamen die waren opgegraven in de wijk Clerkenwell in Londen, evenals van testamenten die in die periode in Londen waren geregistreerd, wat de longhypothese ondersteunde.
een vorm van miltvuur