Jeg vil også takke for en viktig interpellasjon, og jeg vil takke statsråden for et veldig godt svar. Jeg tror at disse stadig tilbakevendende temaene vi har om folk som har rettigheter og ikke får oppfylt dem, er nødt til å spore oss til en litt større diskusjon om hvilke styringsmetoder, hvilke organisasjonsmodeller vi velger, og hva slags filosofi vi har for styring av velferdstjenester. Jeg mener at vi har lagt oss for langt i tankegangen til «New Public Management» i mye av styringen av disse tjenestene. Jeg synes at innlegget til representanten fra Høyre på en måte viste veldig tydelig at styrene blir mer bekymret når det er problemer med penger, enn for at folk faktisk ikke får helsetjenester. Vi er ved kjernen av noe der. Jeg kom litt for sent til debatten fordi jeg satt i møte med pasientombudene. De har på en måte den andre siden av denne saken. Helsetilsynet har sine tilsyn. Det som pasientombudene kan melde i sin årsmelding fra 2009, er at de har flest saker innenfor psykisk helsevern. Det er flere der enn på andre områder. Det handler om alle ulike temaer, fra feilbehandling til mangel på behandling og fristbrudd – alt sammen, men det er altså mer på dette området enn på andre. Noe av det aller viktigste pasientombudene skriver i sin årsmelding, og som de også sa til oss som var så heldige å få ha dette møtet, er at noe av problemet er at når man oppdager feil, lærer ikke organisasjonen av feilene. Det blir på en måte enten en personifisert sak eller noe som blir behandlet på et eller annet nivå. Men det er ikke kultur for å lære av de feilene som blir begått. De skriver også i årsmeldingen noe som jeg synes har bredd seg som en ukultur, og det er at når man gjør en feil, beklager man brukerens opplevelse av den, men ikke feilen. Jeg synes det er en uting, som har spredd seg mange steder, at man er lei seg for det enkelte menneskets følelse av å ha vært i en lei situasjon, men ikke egentlig for det man har gjort. Pasient- og brukerombudene sier også i rapporten at de «er bekymret for mange tjenestesteders manglende vilje til å lære av egne og andres feil». Det å ha strukturer som gjør dette på en skikkelig måte, og som bidrar til at man får en kultur som har fokus på å gjøre de riktige tingene, er viktig. Det andre de peker på, og som jeg tror også kan bidra til at det blir mindre feil, er det å ha svært god informasjon til brukerne – en informasjon som brukerne kan forstå, og som på en måte blir en del av kvalitetssikringen av de behandlingsoppleggene som man faktisk får. Jeg tror at dette er uhyre viktig i hele helsetjenesten, spesielt viktig kanskje innenfor psykisk helsevern. Så sier de samtidig noe som jeg også tror er svært relevant for gruppen som trenger tjenester fra psykisk helsevern. Veldig mange pasienter mottar tjenester fra flere tjenestesteder, og de etterlyser konkret plassering av ansvaret for samordning av helsetilbudet. Dette ser vi i offentlig sektor, vi ser det når det gjelder familier med funksjonshemmede barn, og vi ser på veldig mange områder at mange trenger hjelp fra flere. Denne samordningen – den enkelte må på en måte være litt «Frøken Detektiv» sjøl og løpe rundt og koordinere offentlig sektor – er en tilleggsbelastning for mennesker som er syke som er utover enhver grense. Det gjør, tror jeg, at det skjer flere feil enn det hadde trengt å gjøre, og jeg mener at helsevesenet med tanke på ressursbruken der også hadde tjent enormt på det hvis noen hadde gjort dette. For jeg tror at det brukes store ressurser nå på en slags runddans som er for uplanlagt og ukoordinert. Så dette er viktig helt fra hvordan man behandler den enkelte pasient som ikke har fått den behandlingen han skal ha, til den helt store systemtenkningen rundt det. Jeg er svært glad for de signalene statsråden nå ga, og for hvor alvorlig hun tar denne meldingen fra Helsetilsynet. Vi må legge denne ved siden av det som pasient- og brukerombudene sier, og så må vi se på det helt fra styringsstrukturene ned til læringsstrukturene og hvilken kultur det er som får leve i disse organisasjonene.