text: Das Thema um die Qualität der medizinischen Versorgung nimmt in der aktuellen gesundheitspolitischen Debatte eine zentrale Rolle ein. Insbesondere durch die sogenannte Qualitätsoffensive im Gesundheitswesen hat die Bundesregierung in den letzten Jahren verschiedene Gesetzesvorlagen auf den Weg gebracht, welche weitreichende Veränderungen nach sich ziehen werden. Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FQWG) und dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) wurden die rechtlichen Grundlagen dafür geschaffen, dass zukünftig bei der Krankenhausplanung und der Vergütung medizinischer Leistungen Qualitätsaspekte berücksichtigen werden können. Zur Umsetzung dieses Vorhabens wurde im Jahr 2015 das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) gegründet. Dieses hat aktuell die Aufgabe ein Konzept zu den Qualitätsindikatoren auszuarbeiten, welche die Bundesländer künftig für ihre Krankenhausplanung verwenden können. In einem weiteren Schritt sollen zudem Bewertungskriterien festgelegt und geeignete Leistungsbereiche identifiziert werden, die eine qualitätsorientierte Vergütung ermöglichen. Dabei bilden jene Zielsetzungen aus jüngster Zeit nur die Spitze von einem Berg an Erwartungen, die mitlerweile über viele Jahre hinweg mit der Qualitätsmessung und Berichterstattung verbunden wurden.
  Qualitätsmessung dient Individualinteressen
  Die Qualitätsmessung und Berichterstattung soll es Krankenhäusern ermöglichen, Bereiche mit Verbesserungspotential zu identifizieren, Arbeitsabläufe zu reflektieren, leitliniengerechtes Arbeiten zu fördern, die geleistete Qualität für den Patienten sichtbar auszuweisen und so einen Qualitätswettbewerb ermöglichen zu können, wo ein fehlendes Preissignal und Informationsasymmetrien den Wettbewerb behindern, mit Indikationsindikatoren die Mengenausweitung von Leistungen begrenzen und selbstverständlich Missstände in der Patientenbetreuung aufdecken zu können. Über die Jahre hinweg haben somit die verschiedenen Interessengruppen die Qualitätsmessung für ihre Individualinteressen instrumentalisiert und letztendlich mit Aufgaben, für die sie dienlich sein soll, überfrachtet. Da dieser Prozess nun mit der Kopplung der beiden wichtigsten Steuerungsinstrumente in unserem Gesundheitssystem, nämlich der Krankenhausplanung und Vergütung, an die Ergebnisse von Qualitätsindikatoren eine neue Dimension erreicht hat, ist eine kritische Betrachtung des Verfahrens und der verwendeten Messinstrumente dringend erforderlich.
  Lässt sich Qualität in der Medizin überhaupt messen?
  Die hochgesteckten Ziele, die mit der Qualitätsmessung im Gesundheitswesen verbunden werden, basieren alle auf der Grundannahme, man könne medizinische Versorgungsqualität verlässlich messen. Aber ist dem so? Um sich hier einer Antwort zu nähern, gilt es sich zunächst zu vergegenwärtigen wie medizinische Qualität heute definiert und gemessen wird. Unter den vielen verschiedenen Qualitätsdefinitionen im Gesundheitswesen ist die Einteilung des Arztes Avedis Donabedian (*1919–†2000) noch immer am gebräuchlichsten. Durch seine Unterscheidung zwischen Struktur-, Prozess und Ergebnisqualität ermöglicht er eine für jedermann nachvollziehbare Differenzierung in der Qualitätsbetrachtung und -bewertung.
  Strukturqualität: Unter der Strukturqualität werden die Rahmenbedingungen verstanden, die verfügbar sein müssen, um eine qualitativ hochwertige Medizin anbieten zu können. Sie umfasst unter anderem die personellen, baulich-räumlichen, apparativ-technischen und finanziellen Voraussetzungen der gesundheitlichen Versorgung. Konkrete Beispiele wären die technische Ausstattung einer Klinik, aber auch die Qualifikation des Personals.
  Prozessqualität: Die Prozessqualität legt den Fokus auf die Durchführung aller therapeutischen, diagnostischen und pflegerischen Maßnahmen. Hier wäre die leitlinientreue Behandlung einer Erkrankung als Beispiel zu nennen.
  Ergebnisqualität: Bei der Ergebnisqualität betrachtet man die Resultate, also die Veränderung des Gesundheitszustandes, die durch die Versorgung (meist von Pflegekräften und Ärzten) herbeigeführt wurde. Exemplarisch wäre hier die Dauer der Arbeitsunfähigkeit eines Patienten oder die Komplikationen nach einer Operation zu nennen. Darüber hinaus können aber auch andere wichtige Endpunkte wie die subjektive Lebensqualität der Patienten und ihre Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung zur Beurteilung der Ergebnisqualität herangezogen werden.
  Zwischen den genannten drei Qualitätsdimensionen besteht ein grundlegender Zusammenhang: strukturelle Voraussetzungen beeinflussen, wie etwas durchgeführt werden kann (Prozess), was wiederum Einfluss auf das Ergebnis (Outcome) hat.
  Dem von Donabedian eingeführten Schema zur Qualitätsbeurteilung in der Medizin folgend werden mit Qualitätsindikatoren Strukturen der Versorgung, Versorgungsprozesse und Versorgungsergebnisse abgebildet und anschließend beurteilt. Hierbei hat jeder Indikatortyp seine besonderen Vor- und Nachteile.
  Vor- und Nachteile der Indikatortypen
  Strukturindikatoren erheben einen Status, d.h. ob etwas vorhanden ist oder nicht und ggf. in welcher Menge. Aus der Tatsache, dass etwas vorhanden ist, schließt man auf einen positiven Einfluss auf die Versorgungsqualität. Aber: strukturelle Voraussetzungen ermöglichen zwar Qualität, ihr alleiniges Vorhandensein hat jedoch wenig Aussagekraft für das Ergebnis. Dieses Problem ist aus dem Alltag bekannt. Die meisten von uns würden auch in einer bestens ausgestatteten Küche keinem Sternekoch Konkurrenz machen.
  Prozessindikatoren sind diesbezüglich der Qualitätserfassung dienlicher. Doch auch sie haben ihre Schwächen. Bei der Prozessqualität kommt es darauf an, dass das Richtige rechtzeitig und gut getan wird. Aber was ist das "Richtige" für einen Patienten? Bei der Beantwortung dieser grundlegenden Frage hilft dem Arzt häufig ein Blick in medizinische Leitlinien, weshalb es sinnvoll ist, Prozessindikatoren an Behandlungsempfehlungen mit hoher Evidenz auszurichten. Anschließend kann überprüft werden, ob sich eine Behandlung an diesen Kriterien orientiert hat und die wichtigsten Aspekte berücksichtigt wurden. An Leitlinien orientierte Prozessindikatoren haben den Vorteil, dass sie Handlungen erfassen die meist – und das wissenschaftlich belegt – zu besseren Ergebnissen führen müssten. Zugleich tragen sie dazu bei, dass diese wichtigen Handlungsempfehlungen häufiger berücksichtigt werden und haben so auch eine Steuerungsfunktion. Ein Arzt oder ein Krankenhaus, die bei einer Qualitätsmessung gut abschneiden möchten, werden den Prozessen, die für die Qualitätsbewertung erfasst werden, auch mehr Aufmerksamkeit widmen.
  Der Nachteil von Prozessindikatoren ist jedoch, dass sie die Behandlung von Patienten nicht allumfassend abbilden können. Nur in sehr seltenen Fällen erfolgt eine Behandlung lediglich durch eine einzelne Prozedur. Die Abfrage einzelner Prozesse fokussiert also immer einen einzelnen Aspekt eines Prozessbündels, welches aber nur in seiner Gesamtheit zu einer guten Ergebnisqualität führen kann. Eine Erfassung aller an einer Behandlung beteiligten Prozesse ist in der Praxis jedoch weder machbar noch sinnvoll. Ein weiterer Punkt ist, dass die empfohlenen Handlungen die durch einen Prozessindikator abgeprüft werden nicht für alle Patienten anwendbar sind. Schließlich bringt die wachsende Anzahl an multimorbiden Patienten die Leitlinienempfehlungen und somit die Prozessindikatoren an ihre Grenzen. Was für diese Patientengruppe das Richtige ist, muss jeweils individuell und unter Berücksichtigung möglicher Wechselwirkungen mit anderen Behandlungsmaßnahmen entschieden werden. Und es gilt auch zu bedenken, dass mithilfe eines Prozessindikators nur erfasst wird ob und wie oft eine Handlung stattgefunden hat oder nicht. Man erhält keine Information darüber wie gut und sicher sie durchgeführt wurde und auch nicht, welchen Einfluss sie letztendlich auf das Behandlungsergebnis hatte.
  Aufgrund der eingeschränkten Aussagekraft von Struktur- und Prozessindikatoren bevorzugen viele Experten wann immer es möglich und sinnvoll ist Ergebnisindikatoren zur Qualitätsbeurteilung. Diese messen schließlich das Ziel einer jeden Behandlung und eines jeden Qualitätssicherungsprogrammes im Sinne von besseren Versorgungsergebnissen bei Patienten. Dennoch: Es mag zwar sein, dass unter dem Strich die Ergebnisse das Wichtigste sind, aber die Frage wie man zu ihnen kommt ist nicht unerheblich. Auch Ergebnisindikatoren können von Störfaktoren beeinflusst werden. Einer der komplexesten Störfaktoren ist der Mensch selbst. Alle individuellen Eigenschaften und Merkmale eines Menschen können das Behandlungsergebnis mehr oder minder stark beeinflussen und das führt zu erheblichen Problemen bei der Vergleichbarkeit von Qualität. Eine methodische Lösung dieses Problems bietet die sogenannte Risikoadjustierung. Hierbei werden individuelle und von den Einrichtungen nicht beeinflussbare, patientenbezogene Risiken bei der Berechnung von Qualitätsindikatoren berücksichtigt. Mithilfe der Risikoadjustierung kompensiert man also Unterschiede im Patientenmix der verschiedenen Krankenhäuser. Bei Ergebnisindikatoren kann es außerdem dadurch Schwierigkeiten geben, dass mehrere Personen am Behandlungsprozess eines Patienten beteiligt waren und sich daher auch die Verantwortlichkeit für das Ergebnis auf mehrere Behandler verteilt. Sobald ein Ergebnis erst nach einem längeren Zeitraum beurteilt werden kann, erweitert sich der für das Ergebnis verantwortliche Personenkreis.
  Aber wer hat dann die Qualität erbracht? Die Fachabteilung des Krankenhauses? Die Reha-Einrichtung? Der Hausarzt? Ergebnisindikatoren brauchen darüber hinaus gewisse Fallzahlen, um aussagekräftig zu sein. Nehmen wir an, ein Indikator würde nur die Komplikation Lungenembolie nach einer Hüftprothesen-Implantation betrachten. Die Komplikation Lungenembolie betrifft ca. 0,4 bis 0,9 Prozent aller Patienten, die sich eine Hüftprothese einsetzen lassen. Das heißt in Krankenhäusern, in denen jährlich 100 Operationen dieser Art durchgeführt werden, erwartet man bei keinem oder maximal bei einem Patienten eine Lungenembolie. Bei diesen Größenordnungen lässt es sich also nicht einfach schlussfolgern, dass das Krankenhaus mit einer Komplikation besser ist als die Klinik ohne Komplikation. Der Ergebnisindikator hat hier bei kleineren Fallzahlen keine Aussagekraft. Die Werkzeuge zur Qualitätsmessung lassen sich also nicht unbedacht verwenden. Wer glaubt, anhand weniger Zahlen komplexe Versorgungszusammenhänge hinsichtlich ihres Qualitätsniveaus beurteilen zu können, unterliegt meist einem Irrglauben.
  Wie verhält es sich mit dem praktischen Ablauf der externen Qualitätssicherung der Krankenhäuser und auf welcher Datengrundlage erfolgt die Qualitätsmessung?
  Im Rahmen der externen Qualitätssicherung sind die Krankenhäuser dazu aufgefordert, nach festgelegten bundeseinheitlichen Qualitätsindikatoren gesondert Daten für diesen Zweck zu erheben und diese an das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz (IQTiG) bzw. die Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung (LQS) zur Auswertung weiterzuleiten. Von besonderer Relevanz sind hierbei jene Daten die Qualitätsindikatoren betreffen, welche mit einem Referenzbereich versehen sind, da ein Unter- oder Überschreiten des Referenzbereiches einen möglichen qualitativen Mangel in dem vom Indikator erfassten Bereich anzeigen soll. Stellt eine der bundes- oder landesbeauftragten Stelle bei der Auswertung der Daten fest, dass ein Krankenhaus in einem Indikator den vorgesehenen Referenzbereich verfehlt hat, kommt es zum sogenannten "Strukturierten Dialog". Der "Strukturierte Dialog" stellt hierbei ein Verfahren dar, in dem die rechnerischen Auffälligkeiten hinterfragt werden, um festzustellen ob es sich dabei wirklich um qualitative Mängel von Seiten des Krankenhauses handelt. Dies geschieht durch eine Aufforderung zur Stellungnahme der betroffenen Einrichtung zu der vom Indikator erfassten Auffälligkeit. Die Stellungnahme des Krankenhauses bildet hierbei die Grundlage für die Auffälligkeitsbeurteilung durch eine von Experten besetzte Arbeitsgruppe. Im Rahmen dieses ressourcenaufwendigen Prüfverfahrens wird ein beachtlicher Teil der statistisch auffälligen Ergebnisse durch die entsprechende Arbeitsgruppe als unauffällig oder aufgrund fehlerhafter Dokumentation als nicht beurteilbar eingeschätzt. Von den bundesweit erfassten 19.440 rechnerischen Auffälligkeiten im Erfassungsjahr 2012 erwiesen sich nur 10,2 % als qualitativ auffällig.
  Soweit lässt sich der formelle Ablauf und die Ergebnisse des strukturierten Dialoges beschreiben. Es lohnt sich jedoch auch ein Blick auf die Datengrundlage zu werfen. Sie ist schließlich die Basis auf der die Auswertungen des IQTiG bzw. der LQS beruhen. Die Datenvalidität ist hierbei keineswegs unkritisch zu betrachten, denn vor allem im Bereich der postoperativen Komplikationen lässt sich feststellen, dass diese in den Qualitätssicherungsdaten deutlich seltener erfasst sind als in den Patientenakten. In manchen Bereichen taucht jede zweite bis dritte Komplikation, die in der Patientenakte zu finden ist, nicht in den Qualitätssicherungsdaten auf und ist somit für IQTIG, LQS und letztendlich auch den Patienten nicht erkennbar. Noch problematischer wird dieser Fakt, wenn man berücksichtigt, dass es keine gleichverteilte Unterdokumentation im Sinne einer Niveauverschiebung gibt (d.h. alle Kliniken dokumentieren so), sondern dass die Fehldokumentation zwischen den Kliniken sehr schwankt, was sich daher erheblich auf deren Vergleichbarkeit auswirkt. Neben den Übertragungsfehlern zwischen Patientenakte und der Dokumentation für die externe Qualitätssicherung gibt es jedoch noch weitere Einflussmöglichkeiten auf den Datensatz. Der Gesetzgeber sieht nämlich bei den Übermittlungsraten vor, dass erst bei einer Dokumentationsrate eines Leistungsbereiches von unter 95 Prozent eine Strafzahlung für jeden nicht dokumentierten Datensatz fällig wird. Die 95-Prozent-Regelung wird zwar einerseits der Tatsache gerecht, dass bei einer dünnen Personaldecke auch mal ein Qualitätsbogen unausgefüllt bleiben kann, andererseits ermöglicht sie das gezielte Zurückhalten von problematischen Qualitätsdaten.
  Marktbereinigung statt Qualitätsverbesserung
  Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die grundlegenden Probleme der Qualitätsmessung nicht gelöst erscheinen und sich vermutlich deutlich verschärfen, wenn ein finanzieller oder planungsrelevanter Anreiz hinzukommt. Zudem ist auch kaum vorstellbar, dass unter Anbetracht der dargelegten Schwächen rechtwirksame Sanktionen getroffen werden können. Sollten deutsche Gerichte die drohenden Sanktionen jedoch als rechtwirksam erklären, würde eine qualitätsabhänge Krankenhausplanung oder leistungsabhängige Vergütung vermutlich eher zu einer Marktbereinigung im Krankenhaussektor führen als zu einer wirklichen Qualitätsverbesserung. Aktuell ist jede Krankenhausschließung noch ein regionales Politikum und verstimmt die Wählerschaft. Wenn in Zukunft Krankenhäuser schließen müssen, weil sie vermeintlich schlechte Qualität erbringen, wären sie selbst schnell als Schuldige ausgemacht. In Wirklichkeit gerieten aber nur die Krankenhäuser in Schieflage, welche die Lücken im System langsamer erkennen würden und die geltenden Regelungen weniger dreist ausreizten als ihre Konkurrenten. Mit einem wirklichen Qualitätswettbewerb im Gesundheitswesen hätte dies wenig zu tun. Offen bleibt auch ob die Länder überhaupt von ihrem Recht, Qualitätsaspekte für die Landeskrankenhausplanung zu berücksichtigen, Gebrauch machen werden. Krankenhausplanung ist Ländersache. Würden nun Konzepte und Indikatoren benutzt, die von einem Institut auf Bundesebene entworfen worden sind, würden die Länder indirekt ihre Kompetenzen an die Bundesebene abgeben was auf Länderebene sicherlich nicht überall auf Zustimmung stößt.
  Um in Zukunft also die Möglichkeiten der Qualitätsmessung im Gesundheitswesen sinnvoll zu nutzen, bedarf es noch einiger Arbeit. Die verfügbaren Werkzeuge, die Qualitätsindikatoren, müssen ohne zusätzlichen Dokumentationsaufwand zu generieren, soweit verbessert werden, sodass ihre individuellen Schwächen nicht mehr so stark zum Tragen kommen und die Versorgungsqualität verlässlicher abgebildet wird. Danach gilt es durch eine gezielte Gestaltung von Pay-for-Performance-Projekten das steuernde Potenzial finanzieller Anreize in eine nachhaltige Verbesserung der Versorgungsqualität und Versorgungseffizienz umzumünzen. Im Anschluss wäre es die Aufgabe der Versorgungsforschung zu zeigen, ob dies tatsächlich gelungen ist oder selbst optimale Projekte in der Routine letztlich unwirksam bleiben. Erst danach sollte über eine Einführung qualitätsabhängiger Krankenhausplanung oder Vergütung in das deutsche Gesundheitssystem entschieden werden.
  Dieser Beitrag basiert auf dem kürzlich erschienenen Buch "Heal Your Hospital. Studierende für neue Wege der Gesundheitsversorgung" (ISBN: 978-3863212407). Wie sähe ein Gesundheitssystem aus, in dem der Patient im Mittelpunkt steht? Wie können Krankenhäuser und ihre Beschäftigten die Selbstheilungskräfte effektiver stärken? Welches Vergütungssystem erfasst die Qualität medizinischer (Be-)Handlung am besten? Diese und andere Fragen diskutierten Studierende der Universität Witten/Herdecke zwei Semester lang im Rahmen eines interdisziplinären 'Studium fundamentale'. Ein AutorInnenteam hat die Ergebnisse wissenschaftlich untermauert und bezieht sie auch auf die eigene Praxis in Gesundheits- und Krankenpflege, Rettungsdienst und anderen Gesundheitsbereichen im In- und Ausland. Das Buch macht deutlich, wie kritisch und kreativ manche Gesundheits-'Profis' von morgen über ihr Berufsfeld denken. Auch wenn nicht alle Visionen Wirklichkeit werden – 'Heal Your Hospital' wirft Schlaglichter auf die Zukunft des Gesundheitswesens.