text: "Schwanger mit Multipler Sklerose" - mit Dr. Undine Proschmann * Neurologie
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  Welche Besonderheiten hat eine Schwangerschaft für die Therapie und den Verlauf einer Multiplen Sklerose?
  Schwanger mit Multipler Sklerose (MS)
  Herzlich Willkommen zu einer neuen Podcastfolge von Klinisch Relevant!
  Heute sprechen wir mit Frau Dr. med. Undine Proschmann aus dem Multiple Sklerose (MS) Zentrum des Universitätsklinikums in Dresden über das Thema "Schwanger mit MS". Die Multiple Sklerose ist eine autoimmune Erkrankung des zentralen Nervensystems und tritt vor allem zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf. Wir haben für euch in Erfahrung gebracht, warum das Thema überhaupt klinisch relevant ist, über welche wesentlichen Aspekte man die Patientinnen aufklären muss, was es bei verschiedenen Therapien zu beachten gilt und wie das Monitoring postpartal erfolgen sollte. Wir wünschen euch viele neue Erkenntnisse und natürlich viel Spaß beim Zuhören.
  **Warum ist das Thema "Schwanger mit MS" klinisch relevant? **
  Die Multiple Sklerose (MS) tritt in der Regel im Alter zwischen 20 und 40 Jahren auf und betrifft mehr Frauen als Männer (Verhältnis 3:1). Die Diagnose wird in einem Alter gestellt, in dem sich die Patientinnen aktiv mit dem Kinderwunsch und der Familienplanung beschäftigen. Für die Therapieentscheidung muss in Erfahrung gebracht werden, ob ein Kinderwunsch für die nächste Zeit besteht. In Studien hat sich gezeigt, dass bei den Patientinnen ein hoher Informationsbedarf vorliegt und dass sie sich hinsichtlich der Therapien schlecht informiert gefühlt haben.
  ** Krankheitsverlauf und Schubtherapie während einer Schwangerschaft**
  Schubaktivität in der Schwangerschaft nimmt, insbesondere im 3. Trimester, deutlich ab. Diese ist im 3. Trimester, im Vergleich zum Jahr vor der Schwangerschaft, um 80 % reduziert. Man geht davon aus, dass diese mit immunologischen Veränderungen im Rahmen der Schwangerschaft zusammenhängen. Nach der Schwangerschaft kommt es i. d. R. zu einem Schubanstieg. Die Häufigkeit der Schübe unterscheidet sich langfristig allerdings nicht von der Schubfrequenz, die vor der Schwangerschaft aufgetreten ist. Die meisten Patientinnen entwickeln während der Schwangerschaft keine Schübe. Patientinnen mit hochaktivem Verlauf neigen dagegen auch während der Schwangerschaft zu Schüben. Indikationsstellung zur Schubtherapie mit Methylprednisolon (Stoßtherapie, 1000mg für 3 – 5 Tage) sollte streng gehalten werden. Im ersten Trimester sollte möglichst auf eine Behandlung verzichtet werden. Es ist nach wie vor unklar, ob Kortikosteroide möglicherweise schwach teratogen sind. Insbesondere zwischen der 8. und 11. SSW kann das Risiko für eine Lippen-Kiefer-Gaumenspalte durch eine Kortikosteroid-Behandlung erhöht sein. Weitere Risiken durch multiple Kortisongaben: Intrauterine Wachstumsretardierung Anpassungsstörungen beim Neugeborenen (Hypotonie, Hypoglykämie, Elektrolystörungen) Welche Therapien sind für Patientinnen mit Kinderwunsch geeignet?
  Bei Patienten mit mildem und moderatem Verlauf lässt sich der Kinderwunsch mit Interferonen oder Glatirameracetat gut vereinen. Beide Therapien dürfen bis zum Beginn der Schwangerschaft fortgeführt werden. Nach Risiko-Nutzen-Abwägung dürfen die Interferone auch während der Schwangerschaft gegeben werden. Da die Patientinnen, die mit Interferonen behandelt werden, eher eine milde Verlaufsform haben und das Schubrisiko in der Schwangerschaft verringert ist, kann man hier auf eine Therapie verzichten. Dimethylfumarat: Kann bis zum Beginn der Schwangerschaft genommen werden. Teriflunomid: Effektive Kontrazeption essentiell. Sollte ein Kinderwunsch vorliegen, muss das Medikament aktiv ausgewaschen werden. Dies geschieht mit Colestyramin oder Aktivkohle. Nach dem Auswaschen muss der Plasmaspiegel zwei Mal bestimmt werden und die Konzentration unter 0,02 mg/l liegen, damit der Patientin das "Go" für die Schwangerschaft gegeben werden kann. Spingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulatoren (Fingolimod, Ozanimod): Effektive Kontrazeption nötig. Das Medikament muss bei Kinderwunsch abgesetzt und die Kontrazeption anschließend für 2 bzw. 3 Monate fortgeführt werden. Patienten mit hochaktivem Verlauf: Natalizumab darf nach Risiko-Nutzen-Abwägung auch während der Schwangerschaft gegeben werden. Die Patientin sollte über mögliche hämatologische Auffälligkeiten (Anämie, Thrombozytopenie) beim Kind aufgeklärt werden. Diese sind in der Regel vollständig regredient und bedürfen keiner weiteren Therapie. In Ausnahmefällen kann eine Transfusion nötig werden. Es wird den werdenden Müttern empfohlen, in einer Klinik mit Gynäkologie und Pädiatrie zu entbinden, damit die Kinder auf hämatologische Auffälligkeiten gescreent werden können. Patienten mit hochaktivem Verlauf und keinem unmittelbaren Kinderwunsch: Alemtuzumab: 4 Monate nach Therapiezyklus kann eine Schwangerschaft begonnen werden. Ocrelizumab: 12 Monate (6 Monate in den USA) nach Therapiezyklus wäre eine Schwangerschaft möglich (Europa). Cladribin: 6 Monate nach Einnahme wäre eine Schwangerschaft möglich. Hier müssen auch die Männer verhüten, da Cladribin in die DNA-Synthese eingreift.
  Wie werden Patientinnen mit Kinderwunsch aufgeklärt?
  Welche Therapie hat die Patientin und muss diese ggf. abgesetzt werden (s. oben)? Hat die Patientin noch eine symptomatische Therapie? Patienten mit MS können häufiger mal eine Depression oder Angststörung aufweisen. Weiterhin wären vorbestehende Therapien, beispielsweise zur Verbesserung der Gehfähigkeit (Fampridin) oder gegen neuropathische Schmerzen, möglich. Fampridin: Sollten bei Eintreten der Schwangerschaft abgesetzt werden. Antidepressiva: Sertralin bei Schwangeren Patientinnen möglich. Antiepileptika? www.embryotox.de www.kompetenznetz-multiplesklerose.de Physiotherapie und Sport sind absolut zu empfehlen. Periduralanästhesie und vaginale Entbindung möglich, sofern keine schwere Fatigue oder Spastik vorliegt. Vitamin D: Es gibt keine einheitliche Empfehlung hinsichtlich des Präparats oder der Art der Einnahme. Die amerikanischen Gesellschaften empfehlen die Einnahme von 1 x 1000 I.E. pro Tag.
  Gibt es im Rahmen der Schwangerschaft eine erhöhte Komplikationsrate bei MS-Patienten?
  Die MS-Erkrankung steht nicht mit einer erhöhten Komplikationsrate in Verbindung. Falls die Patientin unter der Therapie mit Fingolimod akzidentiell schwanger geworden ist, empfiehlt sich eine intensivierte Schwangerschafts-Beratung bei einer Gynäkologin. Ansonsten verläuft die Schwangerschaft bei MS-Patientinnen genauso wie bei gesunden Patientinnen.
  Wie ist der Krankheitsverlauf postpartal?
  Postpartal können vermehrt Schübe auftreten. Nach der Geburt sollte geprüft werden, ob es zu einer radiologischen Aktivität gekommen ist. Im 1. bzw. 2. postpartalen Monat sollte ein MRT durchgeführt werden. Sollten während der Schwangerschaft keine Schübe aufgetreten sein und sich im Kontroll-MRT postpartal keine neuen Läsionen zeigen, können die Mütter problemlos stillen. Das Stillen hat sowohl positive Effekte auf das Kind als auch auf die Mutter. Ob das Stillen die postpartale Schubrate beeinflusst ist aktuell noch nicht klar und wird kontrovers diskutiert. Es wird vermutet, dass das ausschließliche Stillen eine positive Wirkung haben könnte. Ab dem 6. Monat macht es Sinn wieder eine Therapie zu beginnen. Patientinnen mit einem hochaktiven Verlauf während und nach der Schwangerschaft sollten so schnell wie möglich wieder mit einer Therapie beginnen. Dies muss individuell mit den Patientinnen besprochen werden. Bei MS-Patientinnen liegt ein höheres Risiko für eine postpartale Depression vor. Daran sollte man als behandelnde/r Arzt/Ärztin auf jeden Fall denken und die Patientinnen ggf. direkt darauf ansprechen. Wenn es während des Stillens zu Schüben kommt, können diese mit Methylprednisolon behandelt werden. Die früher empfohlene Stillkarenz (4 h) nach einer Schubtherapie ist heute obsolet. Die max. Konzentration wird nach 1 h erreicht und fällt dann schnell ab. Wenn sich die Mütter wohler fühlen, können sie 1 h warten, bevor sie stillen.
  Hier der Link zu unserer Live-Online-Fortbildung am 12.5.2021:
  https://fortbildung.klinisch-relevant.de/s/klinischrelevant/morbus-parkinson-was-ist-klinisch-relevant?