text: Die OP als Therapieform im Krankenhaus. Logistische Anforderungen ...
  Akademische Arbeit 2008 39 Seiten
  1. Analyse eines Operationsprozesses
  2. Beeinflussung der Wertschöpfung eines OP-Prozesses
  3. Bauliche Gegebenheiten im Operationsbereich
  4.1 Betrachtung des Güterflusses
  4.2 Betrachtung des Informationsflusses
  4.3 Logistik als Führungsfunktion
  5. Analyse von Problemfeldern
  5.1 Problemfelder als Ergebnis einer Berichtsanalyse
  5.2 Problemfelder als Ergebnis durchgeführter Studien
  5.3 Die zielorientierte Koordination
  A.1 §12 SGB V
  A.2 §22 KrW/ AbfG
  A.3 §2 Abs. 1 AMG
  A.4 §43 Abs. 1 AMG
  A.5 §3 Nr. 1 MPG
  In der Bundesrepublik Deutschland ist seit Jahren ein Anstieg der Ausgaben im Gesundheitswesen zu verzeichnen. Im Zeitraum zwischen 1992 und 2005 stiegen die Ausgaben von 157,6 Mrd. € auf 239,4 Mrd. € an.1 Gemessen am Bruttoinlandsprodukt entspricht dies einer Ausgabensteigerung um 1,1 % auf 10,7 %.2 Gründe dafür sind auf der Angebotsseite in der Ausweitung von Leistungen durch neuartige Technologien und Diagnoseverfahren sowie neu angeschafften medizinischen Großgeräten zu sehen. Auf der Nachfrageseite bestimmen die demographische Entwicklung, eine veränderte Nachfrage der Patienten und das verstärkte Auftreten chronischer Krankheiten diese Entwicklung.3 Demgegenüber steht auf Seiten des Staates das Ziel, vorhandene Ressourcen wirtschaftlich einzusetzen. Dies hat zur Folge, dass das im §12 SGB V verankerte Wirtschaftlichkeitsprinzip zur Einschränkung der Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen eine immer höhere Priorität einnimmt.4
  Da der Operationsbereich zu den technisch hochwertigsten und personalintensivsten Betriebsstellen eines Krankenhauses gehört und darüber hinaus über zahlreiche Schnittstellen zu anderen Bereichen verfügt, kommt diesem Bereich eine besondere Relevanz zu. Die Tatsachen, dass bis zu 60 % der Krankenhauskosten eines Patienten am Tag seiner Operation entstehen können und 33 % der Gesamtkosten eines Krankenhauses auf die Personal- und Sachkosten im OP-Bereich entfallen, verweisen auf die hohe Bedeutung.5 Gleichzeitig repräsentiert der Operationsbereich aber auch einen Ort der Erlösgenerierung und offenbart die Notwendigkeit, im Operationsbereich vorhandene Ressourcen optimal einzusetzen und zugleich die medizinische Qualität zu sichern bzw. zu steigern.6 Zahlreiche Studien, Erfahrungsberichte und Simulationsmodelle widmen sich daher aus verschiedenen Perspektiven der zielgerichteten Steuerung des Operationsbereiches durch ein OP-Management.
  Zur Erbringung von Operationsleistungen erfolgt die Bereitstellung sowie Kombination von Einsatzfaktoren (Personal, Material, Infrastruktur, Informationen) durch logistische Prozesse.7 Dabei sind hinsichtlich der Prozesseffizienz die Parameter der Durchlaufzeit, der Qualität und der Kosten bedeutend.8 Die anzustrebende Optimierung dieser Größen9 erfolgt unter dem grundlegenden Ziel der Logistik, die richtigen Ressourcen in der richtigen Menge und Qualität zur richtigen Zeit am richtigen Ort zu den richtigen Kosten anzubieten.10 Auf Grund der hohen Ressourcendichte sowie der zentralen Stellung innerhalb der Wertschöpfungskette stellt der OP-Bereich einen denkbaren "Kristallisationspunkt vorhandener Mängel in Abläufen und Prozessen"11 dar. Dem OP-Management wird infolgedessen die Aufgabe zuteil, dem Koordinationsbedarf bzgl. der Patienten- und Ressourcenströme, der sich durch die funktionale Trennung der Leistungsbereiche in einem Krankenhaus ergibt, gerecht zu werden und zudem eine ganzheitliche Flussorientierung zu fördern.12 Folglich stehen die funktionalen Aufgaben des OP-Managements13 mit der Effizienz steigernden Optimierung von Logistikprozessen im engen Zusammenhang.
  In der nachfolgenden Arbeit wird zunächst ein repräsentativer Prozess einer Operation dargestellt sowie Beteiligte und deren Tätigkeiten aufgezeigt, um anschließend die Möglichkeiten zur Beeinflussung der Wertschöpfung darzustellen. Folgend wird dieser Gesamtprozess im Kontext der räumlichen Gegebenheiten betrachtet, um darauf aufbauend die logistischen Herausforderungen hinsichtlich der Güter- und Informationsflüsse sowie deren Führung darzulegen. Abschließend werden vorherrschende Problemfelder des gesamten Zusammenspiels anhand verschiedener Erfahrungsberichte und Umfrageergebnisse erörtert und mit Hilfe der gewonnenen Erkenntnisse die Notwendigkeit einer Koordination des Operationsbereiches hergeleitet.
  Prozesse innerhalb eines Krankenhauses werden in der Literatur mit komplexen Prozessen produzierender Unternehmen und zudem mit Merkmalen der Luftfahrtindustrie in Verbindung gebracht.14 Wenn diese Vergleiche auch nicht bedingungslos zutreffen, so deuten sie dennoch auf das Zusammenwirken vielschichtiger Teilprozesse im Operationsbereich hin. Zudem sind in Gemeinsamkeit mit einem Produktionsprozess zur Erbringung eines krankenhaus-spezifischen Outputs die Inputfaktoren
  zur Leistungserbringung bereitzustellen.15 Die Prozesse16 zur Bereitstellung dieser logistischen Objekte lassen sich im Krankenhaus aus verschiedenen Perspektiven betrachten. Während die Betrachtung des gesamten Wertschöpfungsprozesses Kern- und Unterstützungsprozesse identifiziert, können durch Darstellungen der Ablauforganisation Prozesshierarchien, Prozessketten und Einzelprozesse betrachtet werden.
  Einen auf den gesamten Leistungsprozess bezogenen Ansatz liefert die Wertschöpfungs-kettenmodellierung nach Porter. Dabei identifizierte Kernprozesse bieten einen wahrnehmbaren Kundennutzen, sind nicht durch alternative Problemlösungen ersetzbar und demgemäß Grundlage strategischer Überlegungen. Unterstützungsprozesse dagegen dienen der störungsfreien Durchführung der Kernprozesse, wobei die Eigenerstellung nicht zwingend notwendig ist.17 Das Ergebnis einer Wertschöpfungsanalyse im Krankenhaus gibt die folgende Darstellung wieder (vgl. Abb. 1).
  Abb. 1: Wertschöpfende Prozesse aus Krankenhausperspektive18
  Die Abbildung verdeutlicht, dass Prozesse mit direktem Patienten-/ Kundenkontakt im Mittelpunkt der Aktivitäten stehen und gleichzeitig wertschöpfende Kernprozesse darstellen. Aufgaben des Managements, der Verwaltung sowie der Material- und Informationslogistik bilden den unterstützenden Rahmen. Auch Sidamgrotzki bestätigt diese Aussage mit seiner Analyse des Leistungsangebots eines Krankenhauses aus Patientensicht (vgl. Abb. 2). Die Operation als "chirurgischer Eingriff in den Körper des Kranken oder Verletzten zu diagnostischen und/oder therapeutischen Zwecken"19 ist als Ergebnis beider Analysen ein Teil des Kernprozesses eines Krankenhauses und besitzt infolgedessen eine strategische Bedeutung hinsichtlich von Kosten- und Erlösbetrachtungen.
  Abb. 2: Wertschöpfende Prozesse aus Patientenperspektive20
  In Analogie zur Luftfahrtindustrie sind ablauforientierte Prozessflüsse im Krankenhaus in Hinblick auf deren Variabilität zu modellieren.21 Während in der Luftfahrt variierende Wetterverhältnisse auf den weiteren Prozessverlauf wirken, können sich bezüglich der Behandlung von Patienten auf Grund von veränderten Krankheitscharakteristika oder medizinischen Notwendigkeiten Prozessflussverzweigungen mit einhergehenden Prozesszeitenänderungen ergeben. Der Behandlungsprozess unterliegt folglich bzgl. der Reihenfolge von Einzelprozessen und deren Zeit- sowie Ressourcenverbräuchen Zufällen und zeichnet sich daher durch einen stochastischen Charakter aus.22
  Zur Herstellung eines einheitlichen Verständnisses wird dennoch im Rahmen dieser Arbeit ein repräsentativer Operationsverlauf die Grundlage für das weitere Vorgehen bilden. Dafür lässt sich der Patientenfluss, d.h. von der Krankenhauseinweisung bis zur Entlassung, als Hauptprozess identifizieren. Dieser ist der folgenden Prozesskettendarstellung zu entnehmen (vgl. Abb. 3).
  Abb. 3: Prozessdarstellung mit Haupt- und Unterebene einer Behandlung aus Patientensicht23
  Wird bis zum Teilschritt der "Festlegung des Behandlungsziels" deutlich, dass eine invasive Therapieform erforderlich ist, durchläuft der Patient den dargestellten Subprozess einer Operation. Hierbei können die Interventionsarten eines elektiven Eingriffs und eines Notfalleingriffs unterschieden werden. Während Ersteres Behandlungen zusammenfasst, bei denen die Patientengesundheit nicht akut gefährdet ist und daher sowohl der Operationszeitpunkt als auch der wesentliche Verlauf planbar sind, sind letztgenannte Notfalleingriffe für Patienten vorgesehen, die sich in einem lebens-bedrohlichen Zustand befinden. Das Auftreten sowie der medizinische Verlauf dieser Operationen sind oftmals nicht planbar und im Moment des Eintretens unaufschiebbar.24 Im dargestellten Subprozess des Operierens bewirkt die Charakterisierung des Eingriffs keine Änderung des Prozessablaufs, währenddessen der Verlauf des präoperativen Hauptprozesses hinsichtlich der zeitlichen Abfolge und der Ressourceninanspruchnahme25 variiert.
  Der Operationsprozess ist in besonderem Maße durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen und einer großen Anzahl von Schnittstellen zu anderen Bereichen gekennzeichnet.26 Bezeichnend ist die enge Zusammenarbeit von Mitarbeitern des Pflegedienstes (PD) für OP- sowie Anästhesiepflege und des ärztlichen Dienstes (ÄD) der Chirurgie und Anästhesie während des Operationsverlaufs. In der Abbildung 4 wird ersichtlich, dass die Beteiligten in Abstimmung miteinander verschiedene Einzelprozesse zum Teil parallel bearbeiten und deren jeweilige Präsenz dabei zu unterschiedlichen Zeitpunkten erforderlich ist. Die durch die gestrichelten Geraden separierten Bereiche stellen Aufgabengebiete samt Aufgabenträger dar und zeigen gleichzeitig Schnittstellen auf.
  Abb. 4: Beispiel eines Prozessflusses im Operationsbereich27
  Der dargestellte Operationsprozess kann Ausgangspunkt einer systematischen Herausarbeitung von vorhandenen Stärken und Schwächen im Prozessablauf sein. Werden Ineffizienzen erkannt, können diese bspw. durch Methoden des Prozess-Benchmarking, basierend auf Literaturrecherche oder der Zusammenarbeit mit anderen Kliniken, abgeändert werden. Ferner lassen sich durch simuliertes bzw. reales Ausprobieren von veränderten Prozessabschnitten Umgestaltungsmaßnahmen herleiten.28 Dabei ist jedoch im Sinne der Flussorientierung29 sowie Ganzheitlichkeit30 die Einbindung des Operationsprozesses im gesamten Hauptprozess stets zu berücksichtigen.31
  Hinsichtlich der Effizienz eines OP-Prozesses sind die Durchlaufzeit, die Qualität und die Kosten bedeutende Parameter.32 Wird die Wertschöpfung des Operationsprozesses in Relation zu den genannten Prozessparametern gesehen, bestimmen sich daraus die grundlegenden, in Abbildung 5 aufgezeigten Handlungsrichtungen.
  Abb. 5: Einflussfaktoren bzgl. eines Wertschöpfungsprozesses33
  Diese Erwägungen befinden sich im Einklang mit den Anreizen des pauschalierten Vergütungssystem (DRG-System) für stationäre Leistungen. Demgemäß kann die Kosten- und/ oder Zeitreduktion im Operationsbereich einen positiven Effekt auf die gesamte Ertragssituation im Krankenhaus ausüben. Die dargestellten Optimierungsziele bezüglich eines Operationsprozesses stehen in einer konträren Beziehung zueinander, die eine synchrone Realisation nicht ermöglicht. Da die im §137 SGB V geforderte Qualitätssicherung dem Krankenhaus, und damit auch dem Operationsbereich, ein Qualitätsniveau34 vorgibt, können sich die prozessualen Optimierungsüberlegungen der Reduktion von Zeit und/ oder Kosten bei gegebener Qualität widmen.35
  Bauliche Gegebenheiten innerhalb eines Krankenhauses fungieren oftmals als organisatorische und strukturelle Rahmenbedingungen der Prozessabläufe, da die Lebensdauer eines fertig gestellten Krankenhauses etwa 50 Jahre beträgt und Umbauten nur langfristig und kostenintensiv umgesetzt werden können.36 Infolgedessen können architektonische Gegebenheiten auch als "eine in Stein gehauene Organisation"37 verstanden werden.
  Hinsichtlich des in dieser Arbeit zu untersuchenden Operationsbereiches sind die Anordnung im Klinikum versus die baulichen Gegebenheiten innerhalb einer Operationseinheit von Bedeutung. Bezüglich ihrer historisch gewachsenen Anordnung können dezentrale und zentrale Strukturen unterschieden werden. Während vor allem in größeren Kliniken dezentrale Operationseinheiten einzelner Fachdisziplinen vorzufinden sind, sind kleinere Einrichtungen zumeist mit zentralen OP-Bereichen zur Nutzung durch alle chirurgischen Abteilungen ausgestattet.38 Beide Strukturformen können in Abhängigkeit der Stationsörtlichkeiten einen Patiententransport machen.39
  Die baulichen Gegebenheiten sollen prinzipiell eine Trennung der Operationseinheiten gegenüber den restlichen Krankenhausbereichen gewährleisten, um eine Einschleppung von Krankheitserregern durch Menschen oder Material zu unterbinden.40 Die "Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention" bildet die Grundlage hygieneorientierter Anforderungen im OP-Bereich für bauliche Maßnahmen und notwendige Personaldisziplin.41 Eine in den 70er und 80er Jahren geforderte Trennung von aseptischen und septischen Operationsabteilungen spiegelt sich zum Teil noch heute in der baulichen Anordnung von Operationssälen wider.42 Die 1990 revidierte Empfehlung lässt heute jedoch eine flexible Raumnutzung unter Sicherstellung der Keimfreiheit für jeden Patienten zu.43 Der Revision zufolge ist es nicht mehr notwendig, reine und unreine Wege in und aus dem OP-Saal heraus konsequent zu trennen. Daher können Raumarten, -dimensionen und deren Anordnung nach den individuellen Ansprüchen sowie Gegebenheiten ausgestaltet werden, sofern dies im Rahmen der dualen Finanzierung gefördert wird.44 Wie in Abbildung 6 dargestellt, besteht ein klassischer OP-Bereich, bedingt durch die aufgezeigte Entwicklung, heute noch aus meist drei Kernbereichen: So verfügten untersuchte Kliniken nach einer im Jahr 2004 durchgeführten Umfrage
  - in 94,8 % aller Fälle dominierte der OP-Saal mit einem Tisch.45
  Abb. 6: Beispielhafter Aufbau einer klassischen Operationseinheit46
  Die Umfrageergebnisse spiegeln die einsetzende Tendenz zur Abkehr vom klassischen Raumkonzept wider: Die Einleitungsphase findet hauptsächlich in den eingerichteten Räumlichkeiten statt, der aber bereits in 11,4 % der Fälle eine sog. "Holding Area"47 vorgeschaltet wird.48 Die Narkose wird dagegen vermehrt direkt im Operationssaal ausgeleitet und Ausleitungsräume können infolgedessen parallel als Aufwacheinheit fungieren.49
  Die vorgestellte, klassische Aufteilung bietet die Möglichkeit, Prozesse der Narkoseeinleitung und OP-Saalvorbereitung (Säuberung, Vorbereitung des Instrumentiertisches) parallel zu gestalten, Patienten außerhalb des OPs nachzubeobachten und durch die Integration weiterer Nebenräume den Prozessablauf durch kurze Wege zu unterstützen. Nachteilig wirken dahingegen mehrfach vorgehaltene Geräte im Einleitungs-, Operations- und Ausleitungsbereich sowie durch den Transport des Patienten entstehende apparative Überwachungslücken. Letztere können heute jedoch mittels beweglicher Geräte und technischer Hilfsmittel deutlich reduziert werden.50
  3 Vgl. Schmidt u.a. 2006, S. 4.
  4 Vgl. den Gesetzestext in Anhang A.1.
  5 Vgl. Siegmund u.a. 2006, S. 743; Neubauer 2007, S. 23.
  6 Vgl. Busse 2005, S. 3.
  7 Vgl. Brettel 1999, S. 767.
  8 Vgl. Schulte-Zurhausen 2005, S. 74.
  9 Da sich die genannten Größen in einem betriebswirtschaftlichen "Spannungsdreieck" befinden, ist eine globale Optimierung nicht möglich. Vielmehr muss eine unternehmensabhängige Priorisierung der Zielgrößen stattfinden.
  10 Vgl. Siepermann 2004, S. 13.
  11 Gebhard u.a. 2002, S. 262.
  12 Vgl. Brettel 1999, S. 765; Weber 1999, S. 7ff.
  13 Diese umfassen die Teilprozesse der Zielbildung, Planung, Entscheidung, Durchführung und Kontrolle.
  14 Vgl. Alon u.a. 1999, S. 689; Marco u.a. 2001, S. 2f; Busse 2005, S. 73f.
  15 Vgl. Brettel 1999, S. 767; Eichhorn u.a. 2000, S. 505.
  16 Für eine Begriffsbestimmung vgl. das Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden..
  17 Vgl. Staehle 1999, S. 752f.
  18 In Anlehnung an Töpfer u.a. 2006, S. 121.
  19 Meyers Lexikonverlag 2007.
  20 Vgl. Sidamgrotzki 1994, S. 54.
  21 Vgl. Marsolek u.a. 2001, S. 31.
  22 Vgl. Fleßa 2007, S. 268f.
  23 In Anlehnung an Sidamgrotzki 1994, S. 263ff.
  24 Vgl. Freytag u.a. 2005, S. 72.
  25 Für eine Auflistung typischer Mehrkosten einer Notfalloperation vgl. Busse 2004, S. 87.
  26 Vgl. Gebhard u.a. 2003, S. 1062.
  27 In Anlehnung an Smits u.a. 2005, S. 12.
  28 Vgl. Marsolek u.a. 2001, S. 36; Isenmann u.a. 2004, S. 8f.
  29 Für eine Begriffsbestimmung vgl. das Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden..
  30 Für eine Begriffsbestimmung vgl. das Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden..
  31 Vgl. Alon u.a. 1999, S. 691f.
  32 Vgl. Schulte-Zurhausen 2005, S. 74.
  34 Der §135a Abs. 1 SGB V definiert die Qualität einer medizinischen Leistung als dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechend und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht.
  35 Vgl. Eichhorn u.a. 2000, S. 309.
  36 Vgl. Weiss u.a. 2002, S. 174.
  37 Radke u.a. 2001, S. 66.
  38 Vgl. Schilling u.a. 2006, S. 86.
  39 Vgl. Bauer u.a. 2007, S. 324.
  40 Vgl. Arbeitskreis Krankenhaus- & Praxishygiene der AWMF 2004, S. 47ff.
  41 Herausgeber: ehemals Bundesgesundheitsamt, heute Robert-Koch-Institut. Vgl. Arbeitskreis Krankenhaus- & Praxishygiene der AWMF 2004, S. 47.
  42 Vgl. Radke u.a. 2001, S. 66.
  43 Siehe dazu beispielsweise die "Baulichen Leitlinien zu Operationsabteilungen im Freistaat Sachsen". Vgl. Radke u.a. 2001, S. 66.
  44 Vgl. Weiss u.a. 2002, S. 174.
  45 Vgl. Matern u.a. 2006, S. 394.
  46 In Anlehnung an Weiss u.a. 2002, S. 175.
  47 Für eine Begriffsbestimmung vgl. das Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden..
  48 Vgl. Sieber u.a. 2002, S. 418.
  49 Dies wird bspw. durch verbesserte Substanzen und Anästhesieverfahren ermöglicht. Vgl. Geiger 1999, S. 16.